Дифференциальная диагностика при одышке и удушье(инородное тело, истерическая

Дифференциальная диагностика при одышке и удушье(инородное тело, истерическая астма, ГЭРБ, пневмония, ХОБЛ, ассцесс легких, бронхоэктатическая болезнь, туберкулез бронхолегочной системы, синуситы, сердечная недостаточность). Оказание экстренной и скорой неотложной помощи на догоспитальном этапе при приступе удушья. ВОП интерны 613гр.: Барақова Ж. Махатова М.

Инородные тела в дыхательных путях Инородные тела верхних дыхательных путей, не вызывающие полной обтурации просвета, всегда вызывают приступообразный рефлекторный кашель, шумное дыхание. При застревании инородных тел между голосовыми складками часто наблюдается охриплость голоса (вплоть до полного исчезновения). Могут появиться признаки дыхательной недостаточности: раздувание крыльев носа, втягивание межреберных промежутков, посинение кожи и видимых слизистых оболочек. Характерно беспокойное поведение пострадавшего. При полной обтурации гортани человек не может вдохнуть воздух, исчезает голос, очень быстро наступает потеря сознания.

Дифференциальная диагностика бронхиальной астмы Астмоидный синдром наблюдается при опухолях и инородных телах бронхов, однако аускультативная симптоматика выражена на одной стороне, отсутствуют какие-либо признаки аллергии. Диагноз уточняется при РСК и бронхоскопии. Изредка астмоидный синдром встречается при узелковом периартериите, он может предшествовать основным симптомам болезни. При сердечной астме затруднен не только выдох, но и вдох; мокрота жидкая, нередко с примесью крови; аускультативно отмечают преобладание влажных хрипов в нижних отделах легких. При остром инфаркте миокарда одышка также смешанного типа, АД снижается, отмечается "холодный" акроцианоз, аритмии и блокады сердца. Одышка при уремии не даст столь очерченной картины приступа, если нет отека легких; характерный внешний вид больного (отеки), исходящий от него запах, симптомы заболевания почек.

При медиастинальном синдроме, т.е. увеличении лимфатических узлов средостения при опухолевых или воспалительных процессах (лимфогранулематоз, ТБК-бронхоаденит и др.), кроме периодически наступающего удушья, наблюдаются признаки сдавления верхней полой вены - набухание вены шеи, цианоз лица, расширенные подкожные вены на плечах. Приступы одышки - очень частый симптом при истеро-невротичсских состояниях, в частности на фоне климакса. Однако такая "истерическая астма" протекает без ортопноэ (больные могут лежать) и вообще без существенного нарушения общего состояния. В легких не выслушиваются хрипы, выдох не удлинен. Характерная жалоба таких больных - неудовлетворенность вдохом. Почти всегда такой приступ развертывается "при свидетелях" и спонтанно заканчивается, если больной предоставлен самому себе.

Объем помощи больным в астматическом состоянии на догоспитальном этапе зависит от стадии астмы. В I стадии: 1. Внутривенно капельно вводят 400— 800 мл полиглюкина (реополиглюкина) или 400—800 мл изотонического раствора хлорида натрия. Цель введе­ния — разжижение и облегчение эвакуации мокроты, борьба с обезвоживанием организма. 2. Внутривенно струйно 60—90 мг преднизолона, 2—4 мг дексаметазона, 100—200 мг гидрокортизона с целью десенсибилизации, уменьшения клеточной проницаемости, потенцирования эффекта адреномиметиков и антигистаминных средств. 3. Внутривенно капельно 4% раствор гидрокарбоната натрия (200 мл) для борьбы с ацидозом. Во II стадии: 1. Повторно внутривенно струйно вво­дят 180—360 мг преднизолона, 4—8 мг дексаметазона. 2-. Перевод больного на управляемое дыхание под нар­козом с помощью гексенала (3—5 мл 10% раствора внутривенно медленно или 3—10 мл 10% раствора внутримышечно) с последующим промыванием бронхов теплым раствором бикарбоната натрия и разжижением мокроты ферментными препаратами. В III стадии астматического состояния необходим перевод больного на управляемое дыхание с проведе­нием всех мероприятий, показанных при I и II стадиях заболевания. Госпитализации подлежат больные с впервые диагно­стированными, некупирующимися и тяжелыми приступа­ми бронхиальной астмы.

Одышка при обструкции дыхательных путей Обструкция дыхательных путей может возникнуть на любом уровне, от внегрудных дыхательных путей до бронхиол . Обструкция внегрудных дыхательных путей может наступить внезапно, например при аспирациипищи или инородного тела, ангионевротическом отеке гортани ( отеке Квинке ) и т. п. Заподозрить аспирацию можно на основании некоторых косвенных признаков и рассказа очевидцев происшествия; аллергия в анамнезе и обнаружение элементов крапивницы при осмотре должны навести на мысль об отеке гортани. Острая обструкция верхних дыхательных путей требует экстренного вмешательства. Хроническая обструкция может быть обусловлена новообразованиями или стенозом , возникшим вследствиетрахеостомии или длительной интубации трахеи . Независимо от причины основная жалоба - одышка, а характерные симптомы - стридор изападение надключичных ямок на вдохе . Обструкция внутригрудных дыхательных путей может быть острой преходящей, с одной стороны, и хронической, усиливающейся при инфекции дыхательных путей - с другой. Острая преходящая обструкция, сопровождающаяся свистящим дыханием , типична для бронхиальной астмы .Постоянный кашель с мокротой характерен для хронического бронхита и бронхоэктазов . Чаще всего при этом выявляются удлинение выдоха , среднепузырчатые хрипы и крупнопузырчатые хрипы ; при хроническом бронхите они рассеянные, при бронхоэктазах могут быть локализованными. При инфекции усиливаются кашель, одышка, увеличивается количество гнойной мокроты. В это время иногда возникают ночные приступы удушья , сопровождающиесясвистящим дыханием ; откашливание мокроты приносит облегчение. Несмотря на то что эти заболевания характеризуются выраженным уменьшением скорости выдоха и увеличением ФОБ и остаточного объема легких, больные часто описывают свои ощущения не как затрудненный выдох , а как невозможность глубоко вдохнуть . Если в картине заболевания преобладает эмфизема легких , то наблюдается медленное прогрессирование одышки; вначале она появляется лишь при нагрузке и лишь через несколько лет - в покое. Несмотря на то что по определению эмфизема легких - паренхиматозное заболевание , она неизменно сопровождается обструкцией дыхательных путей.

Одышка при паренхиматозных заболеваниях легких Эта категория включает большое количество заболеваний, начиная с острой пневмонии и кончая такими хроническими заболеваниями, как саркоидоз и пневмокониоз . Диагноз зачастую можно установить на основании анамнеза, физикального исследования и рентгенографии грудной клетки. Часто отмечаются тахипноэ , уменьшение РаО2 и РаСО2 . При нагрузке РаО2 еще больше снижается. Происходит также уменьшение легочных объемов, уменьшение легочных емкостей, а также уменьшение податливости легк

Одышка при заболеваниях сердца При заболеваниях сердца одышка, связанная с нагрузкой, обычно обусловлена повышением давления в легочных капиллярах, что, в свою очередь, может быть результатом нарушения сократимости левого желудочка, результатом нарушения диастолического расслабления левого желудочка или митрального стеноза . Повышение гидростатического давления в легочных сосудах приводит к нарушению фильтрационно-реабсорбционного равновесия, транссудации жидкости в интерстициальную ткань , уменьшению податливости легких и стимуляцииюкстакапиллярных рецепторов ( J-рецепторов ) в интерстициальной ткани. При длительном повышении давления в легочных венах стенки мелких сосудов утолщаются, вокруг них разрастается соединительная ткань, что ведет к дальнейшему уменьшению податливости легких. Сосуды и интерстициальная жидкость сдавливают мелкие дыхательные пути, увеличивая их аэродинамическое сопротивление. В результате уменьшения податливости легких и увеличения сопротивления дыхательных путей работа дыхания увеличивается. При тяжелой сердечной недостаточности , проявляющейся как легочной гипертензией , так и повышением венозного давления в большом круге кровообращения , может появитьсяплевральный выпот , который еще больше нарушает дыхание и усиливает одышку.

Ночные приступы сердечной астмы - это удушье , возникающее ночью и приводящее к тому, что больной просыпается. Развитию приступа способствуют факторы, усугубляющие застой в легких, в частности увеличение ОЦК , происходящее ночью в положении лежа в результате рассасывания гидростатических отеков. Во сне больные способны переносить относительно выраженный застой в легких, и иногда они просыпаются только при развитии настоящего отека легких и бронхоспазма , сопровождающихся удушьем и экспираторной одышкой. Существуют еще две формы ночной одышки , которые необходимо отличать от сердечной астмы .Хронический бронхит характеризуется обильной секрецией мокроты ; за несколько часов сна мокрота накапливается, вызывая экспираторную одышку. После откашливания она исчезает. Прибронхиальной астме степень обструкции дыхательных путей неодинакова в разное время суток. Она достигает максимума в 1-2 ч ночи и может быть достаточно тяжелой: больной просыпается с ощущением удушья и сильнейшей экспираторной одышкой. В основе таких приступов лежит преимущественно воспалительный компонент, но ингаляция бронходилататоров обычно быстро улучшает состояние.

Центральный рак легкого Центральный рак легкого характеризуется поражением главного, долево- го, промежуточного и сегментарных бронхов. В зависимости от характера роста выделяют три анатомические формы: 1. Эндобронхиальный рак. Опухоль растет в просвет бронха, вызывает сужение его просвета и нарушение вентиляции. 2. Перибронхиальный рак. Рост опухоли происходит кнаружи от стенки бронха. Нарушение вентиляции возникает за счет сдавливания бронхиальной стенки извне, или отсутствует. 3. Смешанная форма. Опухоль развивается как со стороны слизистой бронха, так и кнаружи от его стенки.

Первичные (локальные) симптомы наблюдаются у больных центральным раком легкого. К первой группе симптомов относятся кашель, боль в грудной клетке, кровохаркание, одышка и повышение температуры тела. В начале за- болевания кашель сухой, интенсивный, позднее сопровождается выделением слизистой или слизисто-гнойной мокроты. Кровохаркание встречается в 30-50% случаев в виде прожилок крови или густого окрашивания мокроты кровью. Иногда мокрота имеет цвет малинового желе. Причинами кровохаркания могут быть: распад опухоли, изъязвление слизистой бронхов и деструктивные изме- нения в ателектазе. Аррозия бронхиальных сосудов или ветвей легочной арте- рии может привести к массивному кровотечению. Боль в грудной клетке – ча- стый симптом рака легкого, возникающий вследствие ателектаза, смещения средостения и раздражения париетальной плевры. Характер и интенсивность болевых ощущений бывает различной: покалывание в грудной клетке, остро возникающая боль, иррадиирующая в область сердца, плечо, лопатку, мышцы живота. Одышка развивается у 30-60% больных раком легкого в связи с ате- лектазом и смещением средостения, нарушением кровообращения, плевритом. Примерно у 30% больных центральным раком начало болезни острое или подо- строе вследствие развития обструктивного пневмонита: повышение темпера- туры тела до высоких цифр, озноб и проливной пот, усиление кашля, одышки, увеличение количества мокроты.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ СИНДРОМЕ БРОНИХИАЛЬНОЙ ОБСТРУКЦИИ Клинические симптомы, составляющие синдром бронхиальной обструкции:  одышка экспираторного или смешанного характера;  приступы удушья;  кашель, сухой или с отделением мокроты, характер которой зависит от основного патологического процесса;  жесткое дыхание;  сухие хрипы.

ХОБЛ Хронический кашель: беспокоит больного постоянно или периодически. В основном наблюдается в течение всего дня, реже только ночью.  Хроническая продукция мокроты: в начале заболевания количество мок- роты небольшое, она имеет слизистый характер и выделяется преимуще- ственно в утренние часы.  Одышка: прогрессирующая, персистирующая (ежедневная), пациентами описывается как «затруднение, тяжесть при дыхании, нехватка воздуха», усиливается при нагрузке, и респираторных инфекциях.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ УДУШЬЕ Удушье – крайняя степень выраженности одышки, сопровождающейся обычно мучительным чувством недостатка воздуха. Классификация. По механизму возникновения выделяют: 1. Удушье, обусловленное нарушением проходимости верхних дыхательных путей. 2. Удушье, обусловленное бронхиальной обструкцией. 3. Удушье при отеке легких. 4. Удушье при быстром уменьшении респираторной части легкого. 5. Удушье при заболеваниях диафрагмы. 6. Удушье при нарушении нервной регуляции ритма дыхания.

Механизмами развития удушья при нарушении проходимости верхних ды- хательных путей являются непосредственное воздействие аллергенов, вирусных и бактериальных токсинов, сдавление извне и обтурация инородным телом. Скопление воспалительного экссудата, отек, фибринозные наложения, наруше- ние эластичности и тонуса мембранозной части трахеи уменьшают просвет ды- хательных путей, вплоть до обструкции. Механизмами развития удушья при бронхиальной обструкции являются бронхоспазм, отек слизистой оболочки бронхиол, гиперсекреция слизи и по- вышение ее вязкости

Развитие удушья при отеке легких обусловлено декомпенсацией левоже- лудочковой недостаточности, при которой повышается венозное и капиллярное давление в системе малого круга кровообращения. В результате этого увеличи- вается внутригрудной объем крови и повышается легочный венозный и капил- лярный объем, что в свою очередь уменьшает жизненную емкость легких. До- полнительным фактором, способствующим возникновению удушья, является повышение уровня стояния диафрагмы, что приводит к уменьшению остаточ- ного объема легких. Это приводит к выраженному нарушению газообмена между альвеолами и капиллярами. При развитии некардиогенного отека легких имеют значение гипергидратация, повышение капиллярной проницаемости в альвеолах под влиянием токсинов и метаболических расстройств.

Возникновение удушья в результате уменьшения респираторной части легкого обусловлено сочетанием ряда факторов: выключением большого объема легочной ткани из газообмена (при субтотальной пневмонии); несоответствием между вентиляцией и перфузией из-за гиперсекреции и бронхоспазма, шунтированием крови в легких. В основе удушья при нарушении нервной регуляции ритма дыхания лежит дискоординация автоматизма дыхательного центра и собственного ритма работы дыхательных мышц (при органических поражениях ЦНС), а также ней- ральной активации (реакции восприятия удушья), как результата стимуляции периферических рецепторов при гипервентиляционном синдроме.

Болезни сердца и одышка Сердечная одышка может иметь различный механизм возникновения. По первому пути идут изменения, связанные первоначально с патологией органов дыхания и вовлечением позже системы кровообращения. Нарастающая гипоксия способствует отложению коллагена в легочной ткани и развитию пневмосклероза, который, в свою очередь, приводит еще к большей гипоксии, усугубляющей его. Порочный круг замыкается с формированием необратимых процессов.

Правому желудочку становится невероятно трудно в таких условиях протолкнуть кровь в малый круг. Сначала правый желудочек сердца гипертрофируется, чтобы как-то справиться и компенсировать кровообращение. Однако, поскольку сердечная и дыхательная системы неразрывны, с течением времени правой отдел расширяется. Как следствие подобных изменений, наступает стадия декомпенсации сердечной деятельности с развитием сердечно-легочной (правожелудочковой) недостаточности, называемой «легочным сердцем». Подобное состояние часто является провокатором нарушения ритма с развитием тахикардии имерцательной аритмии.

Почему не хватает воздуха, если с сердцем все нормально? Одышка при сердечной недостаточности весьма свойственна и связана, в основном, с органическими поражениями органов сердечно-сосудистой системы, она носит преимущественно инспираторный характер, то есть, проявляется на вдохе. Сердечная одышка, в общем-то, прерогатива преклонного возраста, хотя не только при тяжелыхврожденных пороках сердца, но и при пролапсе митрального клапана она может запросто присутствовать и у ребенка. Особенно, если ребенок-ваготоник, который подвержен влияниюпсиховегетативных кризов или панических атак.

Кроме того, причины одышки могут скрываться за множеством других патологических состояний, дающих симптомы удушья и нехватки воздуха, но не связанных с нарушением сердечной деятельности. Например, довольно распространенное заболевание детского возраста – стеноз гортани (ларингоспазм) вызывает значительное расстройство дыхания (инспираторная одышка), которое может быстро привести к летальному исходу, если медицинская помощь вовремя не подоспеет. Однако все по порядку.

Инспираторную одышку, характеризуемуюзатрудненным вдохом. Она свойственна сердечной недостаточности (сердечная одышка) и поражениям органов дыхания (верхние дыхательные пути, трахея, крупные бронхи, плевра, диафрагма) и указывает на их плохую проходимость, которая может быть вызвана: бронхоспазмом, отеком слизистой оболочки дыхательных путей, инородным телом, скоплением патологического секрета, аномалиями развития, опухолями, сдавливающими дыхательные пути, абсцессами и др.

Экспираторную одышку, свидетельствующую о препятствиях, затрудняющих проходимость мелких бронхов и вызванных бронхоспазмом, обусловленным сужением бронхиол, скоплением в них секрета и набуханием слизистой оболочки. Экспираторная одышка сопровождает такие заболевания, как бронхиальная астма, бронхиолит;

Смешанный тип одышки является характерным признаком паренхиматозной острой дыхательной недостаточности (ОДН). Очевидно, что наиболее частой причиной одышки является бронхо-легочная патология, начиная от детского ларингоспазма и заканчивая острой дыхательной недостаточностью и отеком легких. Разумеется, в этом списке будут значиться и другие заболевания (бронхит,бронхиальная астма, пневмосклероз), приводящие к ХОБЛ и, соответственно, к хронической дыхательной недостаточности. Лечение каждого вида диспноэ должно быть направлено на ликвидацию или снижение негативного влияния основного заболевания, симптомом которого является одышки.

Что делать при удушье (асфиксии): При приступе бронхиальной или сердечной астмы, больного нужно усадить (если он сам не в состоянии это сделать), обеспечить приток свежего воздуха, поместить его ноги в емкость с горячей водой (по щиколотки), или использовать грелки, поставить горчичники на грудь и на спину ниже лопаток, дать принять эуфиллин (по инструкции) или, если умеете, сделать подкожную инъекцию ареналина (0,2-0,5 мл 0,1% раствора); При аллергическом отеке гортани нужно немедленно вызвать врача, а до этого принять антигистаминный препарат (димедрол, супрастин, тавегил – в том числе инъекционно, выпить 1/4 ст. раствора хлористого или глюконата кальция) в тяжелых случаях внутримышечно ввести 2 мл. преднизолона; Если удушье связано с попаданием инородного тела в гортань, попытаться вытащить его. Если инородное тело не видно, или уже находится в дыхательных путях, нужно наклонить больного вперед, толчкообразно прижимать к себе руками по нижней линии ребер, чтобы воздух, который остался в легких, вытолкнул инородное тело наружу. После успешного извлечения нужно обязательно показаться врачу, чтобы он мог осмотреть больного и назначить курс антибиотиков для предотвращения развития воспалительных процессов в легких. При насильственном удушении тело пострадавшего нужно как можно быстрее освободить от предметов, не позволяющих ему дышать, вызвать врача, дать питье (если вы уверены, что ребра целы, легкие не повреждены – т.е. удушение коснулось только шеи).

Спасибо за внимение!

ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ Одышка развивается при различных формах туберкулеза, связана одышка с нарушением легочной вентиляции. Одышка в покое воз- никает при остром милиарном туберкулезе легких наряду с высокой лихорадкой и признаками интоксикации. Отмечаются бледность кожных покровов, укорочение перкуторного звука с тимпаническим оттенком, жесткое дыхание. Одышка является частым признаком хронического фиброзно-кавернозного туберкулеза легких.