Дифференциальная диагностика при дефиците массы тела. Заболевания, вызывающие

Дифференциальная диагностика при дефиците массы тела. Заболевания, вызывающие дефицит массы тела.

Индекс массы тела (англ. body mass index (BMI), ИМТ) — величина, позволяющая оценить степень соответствия массы человека и его роста и тем самым косвенно оценить, является ли масса недостаточной, нормальной или избыточной. Важен при определении показаний для необходимости лечения. Индекс массы тела рассчитывается по формуле: где: m — масса тела в килограммах h — рост в метрах, и измеряется в кг/м². Например, масса человека = 85 кг, рост = 164 см. Следовательно, индекс массы тела в этом случае равен: ИМТ = 85 : (1,64x1,64) = 31,6

Различают следующие варианты снижения массы тела: Худоба, характеризующаяся длительным, на протяжении лет неизменяющимся снижением массы тела — в пределах 20—25 % от нормальной массы. 2. Похудение — снижение массы тела на 5-20 % за определенный промежуток времени. 3. Истощение (кахексия) — резко выраженная нарастающая худоба, сопровождающаяся развитием необратимых дистрофических изменений при потере массы, достигающей 40-45 %. Внешний вид при худобе типичен. У человека отсутствует жировая ткань в традиционных местах ее отложения: на щеках, шее, грудной клетке, передней и боковых стенках живота, бедрах, ягодицах. О толщине подкожной основы можно судить по данным осмотра тела и оценке складки кожи, образованной при ее захвате и дубликатуре. При ходьбе хорошо видны углубления дельтовидно-грудного треугольника и надключичных ямок, исхудание туловища и конечностей, контуры костей. По степени растягивания кожи, ее свисанию можно судить, обладал ли ранее пациент избыточной массой. Истощение представляет собой крайнюю форму снижения массы тела, сопровождающуюся развитием дистрофии тканей, общей слабостью, низким тургором и отсутствием естественного цвета кожи, появлением на ней трофических изменений, отсутствием аппетита, расстройством пищеварения, в поздний период — возникновением припухлости кожи вследствие отеков, особенно на лице и нижних конечностях. Истощению всегда предшествует худоба, нарастающая со временем.

Похудание имеет важное прогностическое значение. Поэтому во всех случаях, при которых документировано уменьшение массы тела, показано доскональное общее физикальное обследование. У 25% больных отсутствовали видимые причины снижения массы тела, а 10% имели психические заболевания. У остальных 65% больных похудание было обусловлено органическими причинами, среди которых на долю рака пришлось 30%, а на долю желудочно-кишечных заболеваний — 22%. Причины снижения массы тела эмоциональные нагрузки и тревожность, низкокалорийное питание (диета, алкоголизм). злокачественные новообразования, сахарный диабет, тиреотоксикоз, хронические инфекции (например, туберкулёз). Масса тела зависит от баланса между поступлением и расходованием энергии. Всем больным, у которых определить причину снижения массы тела сразу не удаётся, можно рекомендовать следующий план обследования: Общий анализ крови и общий анализ мочи. Рентгенография органов грудной клетки. Многопрофильный биохимический анализ крови, включая оценку функции печени и уровень гликемии. Тиреотропный гормон. Серологические маркёры ВИЧ. ФГС, ректороманоскопия, колоноскопия.

1. Недостаточное потребление или усвоение пищи Практически любое тяжёлое психическое заболевание может приводить к уменьшению потребления пищи. Например, один из критериев постановки диагноза «нервная анорексия» — это потеря не менее 25% массы тела. Нервная анорексия широко распространена и встречается приблизительно у 1 из 200 девушек 12-20 лет. Нервная анорексия — это синдром, характеризующийся неправильными представлениями о собственном телосложении (дисморфомания), сверхценными идеями собственной полноты и необходимости похудания. Классическими проявлениями нервной анорексии являются истощение, аменорея, запоры, артериальная гипертензия, брадикардия и гипотермия. Уменьшение потребления пищи и похудание может вызвать любая тяжёлая патология, которая сопровождается снижением аппетита. В эту группу входят злокачественные опухоли, хронические инфекционные заболевания, хроническая сердечная недостаточность (в последнем случае похудание выявляется после компенсации и устранении отёков). Уменьшение потребления пищи у пожилых лиц может быть обусловлено заболеваниями полости рта, отсутствием зубов или неправильно подобранными протезами (чаще всего), ограничением подвижности вследствие инвалидности. Пациент может меньше есть и в результате механического препятствия (опухоль пищевода, стеноз привратника желудка).

Усвоение пищи зависит от адекватного переваривания и всасывания. Синдромы мальассимиляции разнообразны по своему происхождению: Нарушение переваривания пищи в просвете желудочно-кишечного тракта (полостное пищеварение). Например, внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы, недостаточность желчевыделения, избыток секреции соляной кислоты при синдроме Золингера-Эллисона. Нарушение всасывания в слизистой оболочке тонкого кишечника (мембранное пищеварение) из-за атрофических или воспалительных изменений слизистой оболочки тонкого кишечника, паразитарных и инфекционных инвазий, резекции кишечника, наследственных ферментопатий. Нарушение функции транспортных систем, например, обструкция лимфатических сосудов вследствие туберкулёза или кровеносных сосудов вследствие атеросклероза. 2. Энергетические потери В большинстве случаев похудание сопровождается сниженным аппетитом. Но бывают и исключения. Классическими примерами, при которых в результате повышенного метаболизма отмечается похудание на фоне повышенного аппетита, являются тиреотоксикоз и сахарный диабет. Хронические инфекционные заболевания приводят к повышению метаболизма и похуданию. Лихорадка сама по себе может вызывать снижение массы тела. При повышении температуры тела на 0,50 С уровень метаб. процессов возрастает на 7%.

Опухоль является "ловушкой" аминокислот, глюкозы и липидов, используя их для получения энергии, синтеза белков — ферментов, нуклеиновых кислот. Высокая "конкурентоспособность" опухоли, связанная с особым изоферментным составом клеток, лишает неопухолевые ткани данных субстратов. В результате в тканях, например миокарде, печени и скелетных мышцах, развивается бурая атрофия, а в целом происходит истощение больного. Опухоль не только активно поглощает пластические и энергетические источники, но и перестраивает регуляцию обмена веществ в организме таким образом, чтобы эти субстраты присутствовали в крови в достаточном количестве, но не поглощались другими тканями. Считается, что в организме-опухоленосителе обычно имеет место увеличение уровня глюкокортикоидов стрессорного происхождения. Стресс и избыточная инкреция стероидов могут быть следствием не только психоэмоционального напряжения, но и гипогликемии из-за усиленного поглощения опухолью глюкозы, раковой интоксикации, гемической гипоксии и других факторов. При этом возможна и эктопическая продукция АКТГ, а также глюкокортикоидов. Глюкокортикоиды усиливают глюконеогенез в печени и мышцах, способствуя таким образом поступлению глюкозы в кровь, увеличивают распад белков и жиров в тканях (мышцы, печень, жировое депо), участвуя в развитии кахексии. Токсическое действие опухоли на организм может реализоваться макрофагами, в том числе в самой опухолевой ткани; при опухолевой болезни эти клетки усиленно продуцируют фактор некроза опухолей (ФНОа), вызывающий распад липидов в жировом депо и способствующий развитию кахексии. Нарушению обмена веществ в неопухолевых тканях могут способствовать также анемия, гипоальбуминемия и диспротеинемия, нарушения КОС, лихорадка, другие отклонения гомеостаза.

Клиническая оценка больного с похуданием Многочисленные симптомы, которые сопровождают похудание, можно объединить в ряд симптомокомплексов. 1. Психические причины снижения массы тела. Классическим заболеванием, относящимся к этой категории, является нервная анорексия. Похудание в результате эмоциональных причин наблюдается также у пациентов с тревогой, депрессией или переживающих стрессовые ситуации. Степень снижения массы тела обычно соответствует тяжести депрессии. 2. Нарушение функции пищеварительного тракта. Сочетание снижения массы тела, дискомфорта в животе и изменений функции кишечника подозрительно в плане желудочно-кишечной патологии. В первую очередь исключают язвенную болезнь и целиакию. 3. Сахарный диабет. Почти всегда на это заболевание указывает характерная триада симптомов: потребление больших количеств пищи, жажда и полиурия на фоне снижения массы тела. 4. Тиреотоксикоз.Похудание сочетается с тремором, повышенной потливостью, экзофтальмом, увеличением щитовидной желез, гиперрефлексией. Аппетит при тиреотоксикозе не снижается, что отличает его от психических нарушений.

5. Злокачественные опухоли. Чаще всего, когда пациент предъявляет жалобы на похудание, врач думает об онкологическом заболевании, как возможной причине снижения массы тела. Исследования показывают, что среди лиц с жалобами на похудание 25% оказываются больны раком. Похудание при злокачественных новообразованиях возникает за счёт снижения аппетита, нарушения всасывания пищи или повышения уровня метаболических процессов в организме. Необходимо целенаправленное обследование для выявления опухоли лёгких, рака желудка, толстого кишечника, поджелудочной железы или печени, а также онкогематологических заболеваний. 6. Инфекционные заболевания. Субфебрильное повышение температуры тела, утомляемость, похудание, покашливание могут направить внимание врача в сторону туберкулёза. Диагноз подтверждается с помощью рентгенологического исследования и бактериологического исследования мокроты.