Скачать презентацию Дифференциальная диагностика ком Докладчик ординатор кафедры неврологии нейрохирургии Скачать презентацию Дифференциальная диагностика ком Докладчик ординатор кафедры неврологии нейрохирургии

КОМЫ.ppt

  • Количество слайдов: 18

Дифференциальная диагностика ком Докладчик: ординатор кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики, Овсянникова К. С. Дифференциальная диагностика ком Докладчик: ординатор кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики, Овсянникова К. С.

Определение: n Кома (коматозное состояние) (от греч. κῶμα — глубокий сон) — остро или Определение: n Кома (коматозное состояние) (от греч. κῶμα — глубокий сон) — остро или постепенно развивающееся тяжёлое патологическое состояние, характеризующееся прогрессирующим угнетением функций ЦНС с утратой сознания, нарушением реакции на внешние раздражители, нарастающими расстройствами дыхания, кровообращения и других функций жизнеобеспечения организма.

Виды ком: n n n Деструктивная кома: связана с органическим поражением мозга — острым Виды ком: n n n Деструктивная кома: связана с органическим поражением мозга — острым (инсульт, черепно-мозговая травма, энцефалит, менингит и др. ) или хроническим при его декомпенсации (опухоль, гематома и др. ). Дисметаболическая (эндотоксическая) кома: печеночная, уремическая, диабетическая, гипогликемическая, тиреотоксическая и др. Токсическая (экзотоксическая) кома: алкогольная, при медикаментозном отравлении (транквилизаторами, нейролептиками, барбитуратами и пр. ), при бытовых отравлениях (инсектицидами, лакокрасочными материалами и др. ). Эпилептическая кома: кома после единичного генерализованного эпилептического припадка или серии припадков; Другие виды ком: при перегревании, солнечном ударе, замерзании и пр.

Классификация ком: I. Первично церебрального генеза: n апоплектическая; n травматическая; n эпилептическая; n инфекционная; Классификация ком: I. Первично церебрального генеза: n апоплектическая; n травматическая; n эпилептическая; n инфекционная; n опухолевая; II. Вторичного генеза: n при заболеваниях внутренних органов (уремическая, печеночная, панкреатическая и т. д. ); n при эндокринной патологии (диабетическая, гипогликемическая, тиреотоксическая и т. д. ); n токсическая (алкогольная, барбитуровая и т. д. ).

2. Осмотр пациента: n 1. Опрос очевидцев (или больного, если он пришел в - 2. Осмотр пациента: n 1. Опрос очевидцев (или больного, если он пришел в - голова и лицо: наличие травматических повреждений; - нос и уши: выделение гноя, крови, ликвора, цианоз; сознание): - глаза: конъюктивы (кровоизлияние, бледность или желтуха), зрачки n время дня, когда возникла потеря сознания; (размеры, фотореакция, анизокория); n место, где произошла потеря сознания; - шея: ригидность затылочных мышц, пульсация сонных артерий; - язык: сухой или влажный, следы свежих прикусов или рубцы; n провоцирующий фактор (жара, волнение, боль, перемена - дыхание: ритм и глубина дыхания, запах ацетона, аммиака, алкоголя и пр. ; положения тела, физическая нагрузка, сильное чувство - грудная клетка: деформации, симметричность, отставание одной половины в холода и пр. ; акте дыхания; аускультативная оценка проводимости дыхания, патологических шумов, перкуссия; n исходное положение тела больного (до потери сознания): - кожа: влажная, сухая, бледность, желтушность, цианоз, высыпания, стоя, сидя, лежа; гиперемия, холодная, горячая; n цвет кожи (бледность, гиперемия, цианоз); - живот: размеры, вздут, запавший, ассиметричный, размеры печени, n судороги (есть, нет); селезенки, почек, наличие перистальтических шумов; - руки: парезы, параличи, следы инъекций, АД, пульс (частота, ритм и n получение травмы при падении; наполнение) n непроизвольное мочеиспускание; - ноги: парезы, параличи, подошвенные рефлексы, следы инъекций; - органы мочеполовой системы: задержка мочи или самопроизвольное n длительность потери сознания мочеиспускание; Последовательность диагностического поиска при поступлении больного с продолжительной потерей сознания:

СОПОР – выключение сознания с отсутствием Кома I степени – умеренная. словесного контакта при СОПОР – выключение сознания с отсутствием Кома I степени – умеренная. словесного контакта при сохранности Кома II степени – глубокая Оглушение: «Неразбудимость» . Защитные реакции не координированных защитных реакций на болевые Кома III степени - запредельная. Отсутствие защитных реакция на боль. Полное координированы, не направлены на устранение сонливость, частичное выключение сознания с раздражения. Двусторонний мидриаз, глазные яблоки отсутствие спонтанных движений. Мышечный раздражителя. Глаза на боль не открываются. сохранностью словесного контакта на фоне неподвижны. Тотальная арефлексия, тонус: от децеребрационной ригидности до Зрачковые и роговичные рефлексы сохранены. повышения порога восприятия всех внешних Контакта нет. Команды не выполняет. Неподвижность диффузная мышечная атония. Грубейшие Брюшные рефлексы угнетены. Сухожильные мышечной гипотонии. Гипорефлексия или автоматизированные рефлекторные движения. раздражителей и снижения собственной нарушения витальных функций – чаще повышены. Рефлексы орального арефлексия без двустороннего мидриаза. Координированные защитные движения на болевые расстройства частоты и ритма дыхания или активности. автоматизма и патологические стопные. Сохранение спонтанного дыхания и сердечнораздражения. Неосмысленное открывание глаз на апное, резкая тахикардия, АД критическое Ведущий признак: частичная (или полная Глотание резко затруднено. Защитные рефлексы сосудистой деятельности при выраженных их боль, резкий звук. Поверхностные и глубокие либо не определяется. верхних дыхательных путей относительно дезориентировка) в месте, времени, ситуации; рефлексы сохранены. Контроль над сфинктерами нарушениях. Ведущий признак: сохранены. Контроль над сфинктерами нарушен. глубокая сонливость, замедленное выполнение нарушен. Витальные функции сохранны. Ведущий признак: неразбудимость, Дыхание и сердечно-сосудистая деятельность катастрофическое состояние команд (от простых до сложных ). Ведущие признаки: тотальное невыполнение сравнительно стабильны, без резких отклонений. отсутствие защитных реакций на боль. витальных функций. команд, координированные защитные движения.

Шкала Глазго для определения степени угнетения сознания (по G. Teasdale и B. Jennet, 1974) Шкала Глазго для определения степени угнетения сознания (по G. Teasdale и B. Jennet, 1974) 15 баллов соответствует 15 состоянию ясного сознания, 13 -14 – оглушению, 13 -14 9 -12 –сопору, 9 -12 4 -8 – коме, 4 -8 3 – смерти мозга.

Необходимый минимум диагностических тестов: ОАК с подсчетом числа тромбоцитов, ОАМ, n уровень глюкозы в Необходимый минимум диагностических тестов: ОАК с подсчетом числа тромбоцитов, ОАМ, n уровень глюкозы в крови, электролиты плазмы (К, Na и др. ), n уровень гематокрита, n уровень мочевины и креатинина, n фибриногена, активированное частичное тромбопластиновое время, n газы крови, n РКТ или МРТ головного мозга, n ЭКГ, n рентгенография органов грудной клетки; n люмбальная пункция; • определение наличия психоактивных веществ в слюне или моче с помощью тест-полосок. n

Диабетические комы: а) Гипергликемическая кетоацидотическая кома. n n n Анамнестические данные: Развитию комы могут Диабетические комы: а) Гипергликемическая кетоацидотическая кома. n n n Анамнестические данные: Развитию комы могут Анамнестические данные предшествовать голодание, инфекции, инфаркт миокарда, инсульт, физические или психические травмы, беременность, прекращение сахароснижающей терапии. Развитие постепенное. Объективно: признаки дегидратации; общая Объективно бледность и локальная гиперемия в области скуловых дуг, подбородка, лба; кожа холодная, но возможен субфебрилитет; мышечная гипотония; артериальная гипотензия; тахипноэ или большое шумное дыхание Куссмауля; резкие боли в животе; запах ацетона.

б) Гипергликемическая некетоацидотическая гиперосмолярная кома. Группа риска: пациенты с легким сахарным диабетом или нарушением б) Гипергликемическая некетоацидотическая гиперосмолярная кома. Группа риска: пациенты с легким сахарным диабетом или нарушением Объективно: признаки глюкозе; толерантности к дегидратации, артериальная гипотензия вплоть до провоцируется: рвотой, диареей, гиповолемического шока, поверхностное дыхание, полиурией, гипертермией, ожогами, возможны гипертермия, мышечный гипертонус, приемом генерализованные судороги, фокальные илидиуретиков, а также большихнарушения, менингеальные знаки и доз глюкокортикоидов, бульбарные введением гипертонических афазия при неглубоком угнетении сознания; растворов. запах ацетона отсутствует.

Гипогликемическая кома. n n n Могут быть указания на получение сахароснижающих препаратов; Острое начало Гипогликемическая кома. n n n Могут быть указания на получение сахароснижающих препаратов; Острое начало либо короткий период предвестников: слабость, потливость, сердцебиение, дрожь во всем теле, острое чувство голода, страх, возбуждение. Объективно: выраженная бледность кожи при неизмененном цвете слизистых гипотермия гипергидроз мышечный гипертонус, сменяемый гипотонией мышц тахикардия, артериальная гипотензия дыхание не изменено. тонико-клонические судороги

Цереброваскулярная кома Характерно развитие на фоне артериальной гипертензии и сосудистых заболеваний, хотя указания на Цереброваскулярная кома Характерно развитие на фоне артериальной гипертензии и сосудистых заболеваний, хотя указания на гипертонический анамнез, атеросклероз, васкулиты, аневризмы мозговых артерий могут отсутствовать. Общемозговая и очаговая неврологическая, менингеальная симптоматика на фоне вариабельных расстройств гемодинамики.

Уремическая кома. n Развитие постепенное • В начале: слабость, вялость, головная боль, тошнота, кожный Уремическая кома. n Развитие постепенное • В начале: слабость, вялость, головная боль, тошнота, кожный зуд, бессонница; беспокойство и агрессивность переходят в безразличие и сонливость. ОБЪЕКТИВНО: Бледность и сухость кожных покровов, следы расчесов Отёки лица, век, конечностей Запах аммиака изо рта Рот сухой, слизистая с кровоизлияниями Фибриллярные подергивания мышц, иногда судороги Сухожильные рефлексы повышены Глубокое шумное дыхание, вплоть до дыхания типа Чейн-Стокса Тахикардия, АД ↑↑↑ Олигурия, анурия

Алкогольная кома n n n Данные анамнеза: первичное употребление алкоголя; хронический алкоголизм. Развитие постепенное Алкогольная кома n n n Данные анамнеза: первичное употребление алкоголя; хронический алкоголизм. Развитие постепенное либо внезапное начало с судорожного припадка; с судорожного припадка Объективно: непостоянство неврологической Объективно симптоматики - чередование снижения и повышения рефлексов, диаметра зрачков (более характерен миоз), плавающие движения глаз. В ряде случаев: нестойкая анизокория; гиперсаливация и умеренная бронхорея, возможна аспирация рвотных масс.

Опиатная кома При диагностике опиатной комы необходимо учитывать, что употребление наркотических веществ нередко скрывается Опиатная кома При диагностике опиатной комы необходимо учитывать, что употребление наркотических веществ нередко скрывается от медицинских работников. Относительно быстро развивающееся наркотическое опьянение трансформируется в кому. ОБЪЕКТИВНО цианоз кожных покровов, гипотермия, брадикардия, возможна артериальная гипотензия вплоть до коллапса угнетение дыхания (дыхание поверхностное, аритмичное), дыхание типа Чейн-Стокса, апноэ «дорожка наркомана» и другие признаки применения наркотических средств точечный зрачок

Травматическая кома n n n Обязателен осмотр пациента в перчатках! Чаще всего развивается мгновенно, Травматическая кома n n n Обязателен осмотр пациента в перчатках! Чаще всего развивается мгновенно, однако возможно наличие "светлого промежутка", время которого могут отмечаться резкая головная боль, тошнота, рвота, психомоторное возбуждение. Общемозговая симптоматика может сочетаться с менингеальными знаками и признаками очагового поражения головного мозга; брадикардия и редкое дыхание сменяется на поздних стадиях тахикардией и тахипноэ.

Тактика врача приемного отделения: Осмотр пациента Оценка уровня сознания Сомноленция Сопор Опрос очевидцев Оценка Тактика врача приемного отделения: Осмотр пациента Оценка уровня сознания Сомноленция Сопор Опрос очевидцев Оценка тяжести состояния больного Кома II II Кома III Лабораторная диагностика, инструментальные исследования ОАК, Thr ОАМ электролиты ЭКГ КТ/МРТ ГМ ЛП Глюкоза крови Мочевина, креатинин Экспресс-тесты на алкоголь, опиаты Определение вида комы Реанимационные мероприятия АЧТВ

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ! СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!