КОМЫ.ppt
- Количество слайдов: 18
Дифференциальная диагностика ком Докладчик: ординатор кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики, Овсянникова К. С.
Определение: n Кома (коматозное состояние) (от греч. κῶμα — глубокий сон) — остро или постепенно развивающееся тяжёлое патологическое состояние, характеризующееся прогрессирующим угнетением функций ЦНС с утратой сознания, нарушением реакции на внешние раздражители, нарастающими расстройствами дыхания, кровообращения и других функций жизнеобеспечения организма.
Виды ком: n n n Деструктивная кома: связана с органическим поражением мозга — острым (инсульт, черепно-мозговая травма, энцефалит, менингит и др. ) или хроническим при его декомпенсации (опухоль, гематома и др. ). Дисметаболическая (эндотоксическая) кома: печеночная, уремическая, диабетическая, гипогликемическая, тиреотоксическая и др. Токсическая (экзотоксическая) кома: алкогольная, при медикаментозном отравлении (транквилизаторами, нейролептиками, барбитуратами и пр. ), при бытовых отравлениях (инсектицидами, лакокрасочными материалами и др. ). Эпилептическая кома: кома после единичного генерализованного эпилептического припадка или серии припадков; Другие виды ком: при перегревании, солнечном ударе, замерзании и пр.
Классификация ком: I. Первично церебрального генеза: n апоплектическая; n травматическая; n эпилептическая; n инфекционная; n опухолевая; II. Вторичного генеза: n при заболеваниях внутренних органов (уремическая, печеночная, панкреатическая и т. д. ); n при эндокринной патологии (диабетическая, гипогликемическая, тиреотоксическая и т. д. ); n токсическая (алкогольная, барбитуровая и т. д. ).
2. Осмотр пациента: n 1. Опрос очевидцев (или больного, если он пришел в - голова и лицо: наличие травматических повреждений; - нос и уши: выделение гноя, крови, ликвора, цианоз; сознание): - глаза: конъюктивы (кровоизлияние, бледность или желтуха), зрачки n время дня, когда возникла потеря сознания; (размеры, фотореакция, анизокория); n место, где произошла потеря сознания; - шея: ригидность затылочных мышц, пульсация сонных артерий; - язык: сухой или влажный, следы свежих прикусов или рубцы; n провоцирующий фактор (жара, волнение, боль, перемена - дыхание: ритм и глубина дыхания, запах ацетона, аммиака, алкоголя и пр. ; положения тела, физическая нагрузка, сильное чувство - грудная клетка: деформации, симметричность, отставание одной половины в холода и пр. ; акте дыхания; аускультативная оценка проводимости дыхания, патологических шумов, перкуссия; n исходное положение тела больного (до потери сознания): - кожа: влажная, сухая, бледность, желтушность, цианоз, высыпания, стоя, сидя, лежа; гиперемия, холодная, горячая; n цвет кожи (бледность, гиперемия, цианоз); - живот: размеры, вздут, запавший, ассиметричный, размеры печени, n судороги (есть, нет); селезенки, почек, наличие перистальтических шумов; - руки: парезы, параличи, следы инъекций, АД, пульс (частота, ритм и n получение травмы при падении; наполнение) n непроизвольное мочеиспускание; - ноги: парезы, параличи, подошвенные рефлексы, следы инъекций; - органы мочеполовой системы: задержка мочи или самопроизвольное n длительность потери сознания мочеиспускание; Последовательность диагностического поиска при поступлении больного с продолжительной потерей сознания:
СОПОР – выключение сознания с отсутствием Кома I степени – умеренная. словесного контакта при сохранности Кома II степени – глубокая Оглушение: «Неразбудимость» . Защитные реакции не координированных защитных реакций на болевые Кома III степени - запредельная. Отсутствие защитных реакция на боль. Полное координированы, не направлены на устранение сонливость, частичное выключение сознания с раздражения. Двусторонний мидриаз, глазные яблоки отсутствие спонтанных движений. Мышечный раздражителя. Глаза на боль не открываются. сохранностью словесного контакта на фоне неподвижны. Тотальная арефлексия, тонус: от децеребрационной ригидности до Зрачковые и роговичные рефлексы сохранены. повышения порога восприятия всех внешних Контакта нет. Команды не выполняет. Неподвижность диффузная мышечная атония. Грубейшие Брюшные рефлексы угнетены. Сухожильные мышечной гипотонии. Гипорефлексия или автоматизированные рефлекторные движения. раздражителей и снижения собственной нарушения витальных функций – чаще повышены. Рефлексы орального арефлексия без двустороннего мидриаза. Координированные защитные движения на болевые расстройства частоты и ритма дыхания или активности. автоматизма и патологические стопные. Сохранение спонтанного дыхания и сердечнораздражения. Неосмысленное открывание глаз на апное, резкая тахикардия, АД критическое Ведущий признак: частичная (или полная Глотание резко затруднено. Защитные рефлексы сосудистой деятельности при выраженных их боль, резкий звук. Поверхностные и глубокие либо не определяется. верхних дыхательных путей относительно дезориентировка) в месте, времени, ситуации; рефлексы сохранены. Контроль над сфинктерами нарушениях. Ведущий признак: сохранены. Контроль над сфинктерами нарушен. глубокая сонливость, замедленное выполнение нарушен. Витальные функции сохранны. Ведущий признак: неразбудимость, Дыхание и сердечно-сосудистая деятельность катастрофическое состояние команд (от простых до сложных ). Ведущие признаки: тотальное невыполнение сравнительно стабильны, без резких отклонений. отсутствие защитных реакций на боль. витальных функций. команд, координированные защитные движения.
Шкала Глазго для определения степени угнетения сознания (по G. Teasdale и B. Jennet, 1974) 15 баллов соответствует 15 состоянию ясного сознания, 13 -14 – оглушению, 13 -14 9 -12 –сопору, 9 -12 4 -8 – коме, 4 -8 3 – смерти мозга.
Необходимый минимум диагностических тестов: ОАК с подсчетом числа тромбоцитов, ОАМ, n уровень глюкозы в крови, электролиты плазмы (К, Na и др. ), n уровень гематокрита, n уровень мочевины и креатинина, n фибриногена, активированное частичное тромбопластиновое время, n газы крови, n РКТ или МРТ головного мозга, n ЭКГ, n рентгенография органов грудной клетки; n люмбальная пункция; • определение наличия психоактивных веществ в слюне или моче с помощью тест-полосок. n
Диабетические комы: а) Гипергликемическая кетоацидотическая кома. n n n Анамнестические данные: Развитию комы могут Анамнестические данные предшествовать голодание, инфекции, инфаркт миокарда, инсульт, физические или психические травмы, беременность, прекращение сахароснижающей терапии. Развитие постепенное. Объективно: признаки дегидратации; общая Объективно бледность и локальная гиперемия в области скуловых дуг, подбородка, лба; кожа холодная, но возможен субфебрилитет; мышечная гипотония; артериальная гипотензия; тахипноэ или большое шумное дыхание Куссмауля; резкие боли в животе; запах ацетона.
б) Гипергликемическая некетоацидотическая гиперосмолярная кома. Группа риска: пациенты с легким сахарным диабетом или нарушением Объективно: признаки глюкозе; толерантности к дегидратации, артериальная гипотензия вплоть до провоцируется: рвотой, диареей, гиповолемического шока, поверхностное дыхание, полиурией, гипертермией, ожогами, возможны гипертермия, мышечный гипертонус, приемом генерализованные судороги, фокальные илидиуретиков, а также большихнарушения, менингеальные знаки и доз глюкокортикоидов, бульбарные введением гипертонических афазия при неглубоком угнетении сознания; растворов. запах ацетона отсутствует.
Гипогликемическая кома. n n n Могут быть указания на получение сахароснижающих препаратов; Острое начало либо короткий период предвестников: слабость, потливость, сердцебиение, дрожь во всем теле, острое чувство голода, страх, возбуждение. Объективно: выраженная бледность кожи при неизмененном цвете слизистых гипотермия гипергидроз мышечный гипертонус, сменяемый гипотонией мышц тахикардия, артериальная гипотензия дыхание не изменено. тонико-клонические судороги
Цереброваскулярная кома Характерно развитие на фоне артериальной гипертензии и сосудистых заболеваний, хотя указания на гипертонический анамнез, атеросклероз, васкулиты, аневризмы мозговых артерий могут отсутствовать. Общемозговая и очаговая неврологическая, менингеальная симптоматика на фоне вариабельных расстройств гемодинамики.
Уремическая кома. n Развитие постепенное • В начале: слабость, вялость, головная боль, тошнота, кожный зуд, бессонница; беспокойство и агрессивность переходят в безразличие и сонливость. ОБЪЕКТИВНО: Бледность и сухость кожных покровов, следы расчесов Отёки лица, век, конечностей Запах аммиака изо рта Рот сухой, слизистая с кровоизлияниями Фибриллярные подергивания мышц, иногда судороги Сухожильные рефлексы повышены Глубокое шумное дыхание, вплоть до дыхания типа Чейн-Стокса Тахикардия, АД ↑↑↑ Олигурия, анурия
Алкогольная кома n n n Данные анамнеза: первичное употребление алкоголя; хронический алкоголизм. Развитие постепенное либо внезапное начало с судорожного припадка; с судорожного припадка Объективно: непостоянство неврологической Объективно симптоматики - чередование снижения и повышения рефлексов, диаметра зрачков (более характерен миоз), плавающие движения глаз. В ряде случаев: нестойкая анизокория; гиперсаливация и умеренная бронхорея, возможна аспирация рвотных масс.
Опиатная кома При диагностике опиатной комы необходимо учитывать, что употребление наркотических веществ нередко скрывается от медицинских работников. Относительно быстро развивающееся наркотическое опьянение трансформируется в кому. ОБЪЕКТИВНО цианоз кожных покровов, гипотермия, брадикардия, возможна артериальная гипотензия вплоть до коллапса угнетение дыхания (дыхание поверхностное, аритмичное), дыхание типа Чейн-Стокса, апноэ «дорожка наркомана» и другие признаки применения наркотических средств точечный зрачок
Травматическая кома n n n Обязателен осмотр пациента в перчатках! Чаще всего развивается мгновенно, однако возможно наличие "светлого промежутка", время которого могут отмечаться резкая головная боль, тошнота, рвота, психомоторное возбуждение. Общемозговая симптоматика может сочетаться с менингеальными знаками и признаками очагового поражения головного мозга; брадикардия и редкое дыхание сменяется на поздних стадиях тахикардией и тахипноэ.
Тактика врача приемного отделения: Осмотр пациента Оценка уровня сознания Сомноленция Сопор Опрос очевидцев Оценка тяжести состояния больного Кома II II Кома III Лабораторная диагностика, инструментальные исследования ОАК, Thr ОАМ электролиты ЭКГ КТ/МРТ ГМ ЛП Глюкоза крови Мочевина, креатинин Экспресс-тесты на алкоголь, опиаты Определение вида комы Реанимационные мероприятия АЧТВ
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!