Дифференциальная диагностика кашля Выполнила: интерн Ахмедова А.Е г.

Дифференциальная диагностика кашля Выполнила: интерн Ахмедова А.Е г. Архангельск 2016 Северный государственный медицинский университет Кафедра инфекционных болезней

Кашель это - - Важный защитный механизм , способствующий очищению дыхательных путей при : попадании в дыхательные пути большого колическтва инородных частиц (сажа. Пыль, дым и т.д.) скопления в дыхательных путях значительного количества слизи в результате гиперсекреции и/или нарушенного мукоцилиарного клиренса скопления в дыхательных путях значительного количества патологического содержимого (экссудат, кровь, гной) Фактор, способствующий распространению инфекции Фактор, способный удерживать пациента в сознании во время жизнеугражающих аритмий и/или способствующий восстановлению нормального ритма

Классификация (1) По длительности: Острый (менее 3 недель) Хронический (более 8 недель) Продукция мокроты: Сухой (непродуктивный) Влажный (продуктивный) По времени возникновения: ночной утренний вечерний сезонный (весенний, летний)

Классификация (2) По характеру лающий кашель со стридором битональный (низкий, затем высокий тоны, при сдавлении трахеи из вне) стаккатный (дробный) кашель Ситуационный кашель кашель при приеме пищи Кашель при глубоком вдохе Кашель при физической нагрузке Кашель с синкопами

Причины кашля (Чучалин А.Г. 2000) (1) Вдыхание раздражающих веществ (дым, пыль,газ ) Аспирация инородного тела отделяемого верхних ДП ( синдром постназального затекания/ PNDS) содержимого желудка (в результате длительного раздражения развивается воспаление слизистой ДП, повышается ее чувствительность и усиливается кашель) Воспаление и инфильтрация слизистой ДП их сдавление и бронхоспазм Воспаление (инфекционное ) при ОРВИ, бронхиты, бронхоэктазия Коклюш Бронхиальная астма Инфильтрация при раке легкого, карциноиде, саркоидозе, туберкулезе Сдавление трахеи и бронхов увеличенными лимфоузлами, опухолью средостения, аневризмой аорты

Причины кашля (Чучалин А.Г. 2000) (2) Паренхиматозные заболевания легких: пневмония, абсцесс легкого, интерстициальные болезни легких Сердечная недостаточность (интерстициальный и перибронхиальный отек легких) Побочное действие лекарственных препаратов (иАПФ, ирритативный эффект аэрозолей и др.) Психогенный (невротический) кашель Рефлекторный кашель при патологии наружного (серные пробки) и среднего уха

Острый кашель (1) ОРВИ – кашель, как правило сухой, не сильный, сопровождается симптомами ринита, заложенностью носа, першением в горле, повышением температуры тела. При поражении гортани кашель лающий, отмечается осиплость голоса. Бронхит – кашель наиболее ранний симптом, в начале заболевания сухой, затем становиться продуктивным. Пневмония – кашель в начале бывает сухим, а затем становится продуктивным, с умеренным количеством мокроты, характер которой зависит от возбудителя.

Острый кашель (2) Стоккато - кашель при хламидийной пневмонии у детей первых месяцев жизни: непродуктивный, отрывистый,звонкий, следует приступами, но без реприз Аспирация инородного тела – сопровождается приступом сильного, доходящего до рвоты, кашля и удушьем; если инородное тело не было извлечено кашель становиться хроническим, приступы удушья напоминают таковые при БА.

Затяжной кашель Чаще всего постинфекционный, у реконвалесцентов ОРВИ, при отсутствии рентгенографических изменений. Патофизиологическая основа – гиперреактивность бронхов и гиперпродукция бронхиального секрета Затяжной кашель характерен и для коклюша, он постепенно усиливается, приобретает специфический характер

Коклюш Кашлевые толчки следуют один за другим, доводя до изнеможения и заканчиваясь типичными репризами – звуковым феноменом, связанным с поступлением воздуха на вдохе через спазмированную голосовую щель. Приступ кашля может заканчиваться рвотой У старших детей, подростков, взрослых старше 60 лет сильный затяжной кашель может указывать на коклюш, даже у привитых, поскольку поствакцинальныйй иммунитет держится не более 5-7 лет

Хронический кашель Постназальный затек 41,5% Астма 24% ГЭРБ 21% ХБ/ХОБЛ 7% Другие причины* 9% * Другие причины (сердечная недостаточность, прием лекарственных препаратов, бронхоэктазии, рак бронха, саркоидоз)

Синдром постназального затекания (postnasal drip syndrome - PNDS) Обусловлен стеканием назального секрета в гортань и глотку. Кашель может быть продуктивным. Может сопровождаться жалобами на «першение в горле», «ощущение стекания в горло», потребность в частой «прочистке горла» (откашливание), скопление слизи в полости носа Наблюдается у больных с различными формами ринитов, синуситов, в т.ч. полипозной риносинусопатией.

Бронхиальная астма Кашель при БА сопровождается дистантными хрипами, одышкой с преимущественно затрудненным выдохом Кашель чаще непродуктивный или малопродуктивный, приступообразный, возникает после контакта с причинно-значимым аллергеном, провоцируется холодным воздухом, резкими запахами, гипервентиляцией Характерен ночной кашель Характерен ночной кашель Возможен кашлевой вариант астмы, при котором приступы кашля являются эквивалентом удушья

ГЭРБ Кашель может быть одним из симптомов гастроэзофагеального рефлюкса наряду с изжогой, регургитацией, кислым вкусом во рту, осиплостью голоса, ощущением кома в горле Кашель возникает после приема пищи и в положении лежа, непродуктивный

Хронический бронхит/ХОБЛ В начале утренний малопродуктивный кашель – «утренний туалет бронхов». Постепенно кашель становится постоянным, усиливаясь в холодное и сырое время, мокрота приобретает гнойный характер. Кашель сопровождается нарастающей постепенно одышкой При изменении характера кашля и появления кровохаркания необходима дифференциаьная диагностика для исключения рака бронха, формирования бронхоэктазов

Другие причины Сердечная недостаточность – кашель обусловлен интерстициальным и перибронхиальным отеком. Кашель провоцируется физической активностью, горизонтальным положением Интерстициальные болезни легких – кашель может не беспокоить вплоть до терминальных стадий; кашель непродуктивный, сопровождается прогрессирующей одышкой. Муковисцидоз – кашель связан со скоплением вязкой липкой мокроты; кашель постоянный с прогрессирующей дыхательной недостаточностью, формированием бронхоэктазов, пневмофиброза и эмфиземы легких. При осмотре гипотрофия, бочкообразная грудная клетка, барабанные палочки. Прием лекарственных препаратов (иАПФ, в-блокаторы, цитостатики, кордарон) – кашель непродуктивный, может развиваться уже на первой неделе приема препарата, прекращается после отмены препарата.

Алгоритм диагностики при хроническом кашле (1) Анамнез Рентгенография Нормальная рентгенограмма нет Курильщик? Прием иАПФ? да Постназальный затек, ГЭРБ, Астма? Прекращение курения, приема ЛС 4 недели Исследование мокроты, ФБС, ЭХОКГ и др. Установлен Дз, терапия Кашель прошел? Кашель прошел? Установлен Дз, терапия нет нет да нет нет

Алгоритм диагностики при хроническом кашле (2) нет ФБС, Рг-граф. пищевода и желудка с барием, КТ грудной клетки, неинвазивные исследования сердца Установлен Дз, терапия Кашель прошел? да Учесть возможные диагностические «ловушки» нет

Алгоритм диагностики кашля (1)

Алгоритм диагностики кашля (2)

Алгоритм диагностики кашля (3)

Алгоритм диагностики кашля (4)

Благодарю за внимание!