ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА БОЛИ В СПИНЕ КФКГМА Валужене Е.И.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА БОЛИ В СПИНЕ КФКГМА Валужене Е.И. 601 группа

ФАКТОРЫ РИСКА: Индивидуальные физические факторы (большие нагрузки и противоестественное положение тела, стереотипные движения и др.) Возрастные изменения организма Увеличивающееся время сидения у телевизора, низкие физические нагрузки, занятия конкурирующими видами спорта, единоборствами, компьютеризированный образ жизни; Нерациональное питание, нерегулярные занятия спортом Психосоциальные факторы Профессиональные (тяжелая физическая работа, статические нагрузки на позвоночник, поднятие тяжестей)

Классификация боли по течению Острая боль < 6 недель Подострая боль 6 –12 нед Хроническая боль > 12 нед -Персистирующая -Рецидивирующая

Классификация по МКБ-10 Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани Дорсопатии М40-М54 (83) Болезни мягких тканей М60-М79 (112) Остеопатии и хондропатии М80-М94 (107) 1.Деформирующие дп -кифоз, лордоз, сколиоз -остеохондроз -спондилолиз -спондилолистез -атланто-аксиальный подвывих 2.Спондилопатии -анкилозирующий спондилит -спинальный стеноз -туберкулёз позвоночнка 3.Другие дп -дорсалгия -поражения межпозвоночных дисков 1.Болезни мышц -миозит -кальцификация и оссификация Мышц 2.Поражения синовиальных оболочек и сухожилий -синовиты -бурситы 3.Другие 1.Нарушения плотности и структуры кости -остеопороз -остеомаляция 2.Другие остеопатии -остеомиелит -остеонекроз -болезнь Педжета 3.Хондропатии -юношеская остеохондропатия

БОЛЬ В СПИНЕ Спондилогенная Неспондтлогенная Причина – патология позвоночника Психогенная, висцерогенная, миофасциальный болевой синдром, миозит и т.д. Таким образом, спондилогенные боли занимают не первое место среди причин боли в спине, чаще всего боль вызвана причинами, лежащими вне позвоночника – патология мышц, психогенные нарушения, внутренние болезни.

Дегенеративные (дорсопатии) Метаболические Структурные Опухолевые Воспалительные инфекционные Воспалительные неинфекционные Патология мягких тканей Заболевания внутренних органов Этиологическая классификация

1. Дегенеративные (дорсопатии)

Остеохондроз. Самая частая причина острой боли в спине – остеохондроз. Причина боли – дегенеративное повреждение межпозвоночных дисков, что в дальнейшем приводит к изменению межпозвоночных суставов и связок. При поражении поясничных межпозвоночных дисков пульпозное ядро диска через трещины в фиброзном кольце выпячивается в форме грыжи в заднебоковом направлении в сторону заднебоковой связки, которая является наиболее слабой, сдавливая корешки спинномозговых нервов. В анамнезе у таких пациентов, как правило, уже наблюдались подобные приступы.

Радикулопатия вследствие грыжи диска: -Боль в ноге (ягодичной складке), более выражена чем боль в спине -Боль усиливается при движении в спине или определенной позе -Боль носит постоянный характер при движении или изменении положения тела -Корешковые симптомы раздражения или выпадения Ядро диска может выпячиваться и в сторону позвоночного канала, что приводит к появлению поясничной боли, однако сдавления нервных корешков при этом обычно не происходит.

Грыжа межпозвонкового диска без компрессии корешка: -Боль в спине или ягодице сильнее боли в ноге -Постоянная или перемежающаяся боль -Усиление боли при сгибании спины -Усиление/уменьшение боли при разгибании спины -Отсутствие корешковых симптомов

Синдром сдавления элементов конского хвоста характеризуется тупой болью в верхних сакральных отделах парестезии в ягодицах, половых органах или области бедра нарушение функции кишечника и мочевого пузыря.

Спондилёз Это уплотнение или фиксация позвонков в результате патологических изменений в позвоночнике. Спондилез вызван дегенеративными изменениями в позвоночнике, такими как образование остеофитов (костных шипов) и дегенеративно-дистрофическими изменениями в межпозвонковых дисках. Спондилез может затрагивать все отделы позвоночника (шейный грудной поясничный),но наиболее распространенными является спондилез шейного и поясничного отделов позвоночника.

Грудной спондилез часто не вызывает симптомов. Пальпация остистых отростков безболезненна. Локализованная боль в области спондилеза, как правило, в пояснице или шее. Если грыжа межпозвоночного диска вызывает компрессию нерва, то боль может иррадиировать в конечности. Например, большие грыжи диска в поясничном отделе позвоночника могут приводить к компрессии нерва и вызывать боль, которая возникает в пояснице, а затем спускается вниз одну ногу и стопу. Боли в спине усиливаются в конце дня и могут нарушать ночной сон.

Нарушение осанки Причиной боли в спине может быть нарушение осанки. К признакам, подтверждающим наличие Сколиоза, относятся: видимая деформация остистых отростков позвонков; асимметрия плеч, лопаток и складок на талии, которые не исчезают в положении сидя; асимметрия параспинальных мышц; чрезмерный грудной кифоз и деформации в сагиттальной плоскости.

Лордоз почти всегда носит вторичный характер и обусловлен либо наклоном таза вперед, либо изменениями в тазобедренных суставах. Искривления позвоночника могут интерпретироваться как функциональные или анатомические. Функциональные встречаются при мышечном спазме или коротких ногах у ребенка. Анатомические же искривления бывают признаками врожденной или приобретенной патологии.

Привычные атланто-аксиальные подвывихи. Жалобы на болевые ощущения в области шейного отдела позвоночника, надплечий, нарушение осанки. Жалобы на быструю утомляемость во время занятий в школе, офисной работе, периодические головные боли различной локализации, часто сопровождающиеся тошнотой, а при их высокой интенсивности и рвотой, носовые кровотечения, снижение остроты зрения. В неврологической симптоматике преобладают признаки хронической вертебро-базилярной недостаточности (обратимое нарушение функций мозга, вызванное уменьшением кровоснабжения области, питаемой позвоночными и основной артериями.

Спондилоартроз Изменения в межпозвоночных (фасеточных) суставах, приводящие к выраженному ограничению движений. Боль в поясничном отделе позвоночника локализуется паравертебрально, тупая, ноющая, провоцируется и усиливается при физической или длительной статической нагрузке (сидением, стоянием), ослабевает в положении лежа, сидя. При сгибании боль не изменяется или ослабляется, но не усиливается, усиливается при разгибании и ротации Боль в спине и ягодице сильнее боли в ноге, при этом может наблюдаться перемежающаяся хромота.

Спондилолистез Смещение позвонка кпереди относительно нижележащего позвонка (обычно позвонок L5 смещается кпереди относительно позвонка S1). Жалобы на боль, которая локализуются в поясничной области, по задней поверхности бедра и ниже, по ходу нижней конечности. Физическая активность усиливает боль. Спондилолистез является очень частой причиной боли в спине у пациентов в возрасте до 26 лет и легко поддается диагностике при помощи обычной рентгенографии.

Люмбальный стеноз Это сужение спинномозгового канала, которое приводит к ишемии нервных корешков и способствует развитию нейрогенной хромоты. Избыточная нагрузка на функционально неполноценные межпозвоночные диски может способствовать образованию больших остеофитов. Межпозвоночные суставы гипертрофируются, растущий остеофит деформирует их, а желтая связка утолщается. В результате этих изменений спинномозговой канал и позвоночные отверстия суживаются. Жалобы на постоянную боль в поясничной области, которая иногда принимает сверлящий характер и иррадиирует вниз, вызывая боль и онемение в ногах, ложная хромоту. Боль усиливается в стоя и при ходьбе, может иметь перемежающийся кратковременный характер, уменьшается при наклоне туловища, наблюдаются корешковые симптомы раздражения или выпадения.

2. Патология мягких тканей

МБС Одной из частых причин боли в спине является миофасциальный болевой синдром, который может осложнять практически любого характера вертеброгенную боль или наблюдаться вне зависимости от нее. МБС характеризуется хроническими болевыми ощущениями, которые имеют место в различных триггерных точечных участках мышечной и фасциальной ткани. При этом пациенты жалуются на резкую боль вдоль локальных зон болезненности, которая часто иррадиирует. Данную патологию иногда путают с радикулопатией (корешковой болью). Триггерные точечные участки наиболее часто локализуются в верхних участках трапециевидной мышцы, на поверхности мышц-разгибателей спины, в мышечной ткани нижних отделов паравертебральных мышц и в ягодичных мышцах. Установление причин боли в спине основывается на результатах клинического обследования, данных лучевой диагностики и других параклинических методов исследования.

Фибромиалгия Фибромиалгию следует рассматривать как отдельную нозологическую форму с первичным поражением мышц. Ф. может быть врожденной, чаще встречается у женщин и может развиться на фоне физической или эмоциональной травмы. Жалобы на разлитую боль, пальпаторно определяются болезненные зоны, симптомы не менее 3 месяцев. Различные психологические расстройства могут отмечаться у 25% процентов пациентов с фибромиалгией. Локализация типичных болевых триггерных точек при фибромиалгии

3. Структурные

Компрессионный перелом тела позвонка (остеопоретической или метастатической природы). У пациентов пожилого и старческого возраста после подъема тяжести или наклона вперед развивается интенсивная боль в спине, зачастую иррадиирующая в переднебоковые отделы грудной клетки, брюшную полость или верхние отделы бедра; иногда сильная боль развивается постепенно в течение 1-2 дней без видимой причины. Попытка встать, кашель, чихание, натуживание при дефекации усиливают боль; остистые отростки позвонков, подвергшихся компрессии (как правило нижнегрудные и/или верхнепоясничные), резко болезненны, выраженный спазм паравертебральных мышц; осевая нагрузка на позвоночник усиливает боль; при остеопорозе усилен грудной кифоз; рентгенографические признаки компрессии тела позвонка.

Перелом ребер (остеопоротической или метастатической природы) Интенсивная боль в заднебоковых отделах грудной клетки на стороне поражения, которая развилась в результате воздействия умеренного травмирующего фактора или после сильного кашля. Боль усиливается при глубоком дыхании, кашле, движениях туловища; выраженная болезненность при осторожном сдавлении грудной клетки и при пальпации области боли; рентгенографические признаки.

4. Метаболические

Болезнь Педжета Заболевание скелета, при котором наблюдается поражение одной или нескольких костей в результате патологической перестройки костной ткани. Симптомы включают боль вокруг поврежденной кости и остеоартрит, если болезнь возникает около сустава кости. Боль непрерывная, тупая, ноющая и в отличие от остеоартрита, часто усиливается в покое и после отдыха. Скованность, ограничение подвижности в пораженных суставах также усиливаются после отдыха. При поражении позвоночника больных беспокоят боли, может развиться компрессия корешков или спинного мозга. Диагноз устанавливают преимущественно на основании данных рентгенологического исследования.

Остеопороз Состояние, характеризующееся снижением костной массы, нарушением микроархитектоники кости с последующим повышением хрупкости костей и учащением риска их переломов. Жалобы на боль в спине, которая может быть эпизодической и связанной либо с неловким движением, либо с поднятием тяжести. Часто пациенты предъявляют жалобы на "утомляемость и ноющие боли в спине" после вынужденного пребывания в одном положении или ходьбы. Их беспокоит "ощущение тяжести" между лопатками, необходимость многократного отдыха в течение дня, желательно в положении лежа.

Снижение высоты тел позвонков и увеличение переднезадней кривизны в месте перелома приводит к увеличению поясничного лордоза. Компрессионные переломы позвонков и ползучая деформация неизбежно ведут к снижению роста и выраженному грудному кифозу, что является причиной боли от давления на ребра, гребни подвздошных костей, межвертебральные суставные поверхности. Такие пациенты годами живут с тупой хронической болью в спине, ребрах, тазовых костях. Они имеют характерную походку — идут медленно и осторожно, с видимым трудом поднимаются по ступенькам, входят в городской транспорт. Боль увеличивается при ходьбе, любой физической нагрузке. Может быть опоясывающая псевдорадикулярная боль в грудной клетке, брюшной полости, ребрах. У многих пациентов прослеживается определенная чувствительность к сотрясению и они жалуются на боль "во всех костях". Прогрессирующие изменения осанки приводят и к укорочению параспинальной мускулатуры, которая активно сокращается, вызывая боли от мышечного перенапряжения. Это одна из главных причин хронической боли в спине. Такая боль часто локализуется не в самом позвоночнике, а паравертебрально. Боль усиливается при длительном стоянии и ослабевает при ходьбе.

5. Воспалительные неинфекционные

Анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева) Системное заболевание, характеризующееся воспалительными процессами в суставах позвоночника и хрящевых суставах реберно-грудинных, грудинно-ключичных и крестцово-подвздошных сочленений, конституциональными симптомами и передним увеитом. Боль в спине часто возникает ночью и варьирует по интенсивности, со временем становится более постоянной. Утренняя скованность, обычно уменьшающаяся при активности, и спазм паравертебральных мышц развиваются постепенно. Сгибание тела или поза с наклоном вперед облегчает боль и параспинальный мышечный спазм. Таким образом, кифоз часто встречается у нелеченных пациентов. Может развиться тяжелый артрит тазобедренного сустава. На поздних стадиях у пациентов отмечается усиленный кифоз, исчезновение поясничного лордоза, поза с фиксированным наклоном вперед, который нарушает вентиляционную способность легких и делает невозможным лежание на спине. Возможно развитие деформирующего артроза и тендинита ахиллова сухожилия.

Артрит при неспецифическом язвенном колите, болезни Крона Артрит отмечается с одинаковой частотой у мужчин и женщин; у детей суставы поражаются так же часто, как и у взрослых. Как правило, начинается остро, носит мигрирующий, асимметричный или олигосуставной характер. В большинстве случаев явления артрита затухают через 1-2 месяца, не оставляя рентгенологических изменений или деформаций. Клинические особенности и течение артрита суставов позвоночника напоминают таковые при анкилозирующем спондилите. Чаще встречается у мужчин, чем у женщин. Характерны жалобы на боль в спине и длительную скованность, особенно по ночам и осле пробуждения. Скованность уменьшается при движении и выполнении упражнений. При объективном обследовании выявляются болезненность крестцово-подвздошных суставов, выраженное нарушение подвижности позвоночника и иногда – уменьшение дыхательных экскурсий грудной клетки. Начало сакроилеита (спондилита) может предшествовать, совпадать или отставать от начала болезни Крона или неспецифического язвенного колита,

6. Инфекционные

Остеомиелит позвоночника. Путь заражения - гематогенный. Заболевание начинается остро, с высокой температуры. На первый план выступает болевой синдром в пораженном отделе позвоночника. Иногда симптомы остеомиелита позвоночника развиваются медленно и незаметно, боли имеют разлитой характер. Отмечается напряжение паравертебральных мышц. В грудном отделе позвоночника боли напоминают плеврит или пневмонию. Боли в нижнегрудном и поясничном отделах позвоночника имитируют острый живот, динамическую непроходимость, гнойный процесс, паранефрит, парапроктит, остеохондроз. Пальпация и перкуссия по линии остистых отростков позвонков в паравертебральной области вызывает резкую болезненность на уровне поражения. Больные ошибочно лечатся у других специалистов с различными диагнозами: остеохондроз, пневмония, плеврит, урологическая и гинекологическая патологии. Первые рентгенологические признаки выявляются лишь к концу третьей недели от начала заболевания. Более чувствительным методом диагностики является КТ, МРТ.

Туберкулез позвоночника (туберкулезный спондилит) Наиболее частая и тяжелая форма костного туберкулеза. Заболевают чаще дети в возрасте до 5 лет. Источником инфекции является легочный очаг, путь – гематогенный. Туберкулезные бугорки по мере роста вызывают разрушение костной ткани. Разрушаются и оседают позвонки и межпозвоночные хрящи, образуются костные секвестры. В начальном периоде - небольшие боли опоясывающего характера в пораженной части позвоночника, иррадиирующие в конечности. Активные движения ограничены вследствие контрактуры позвоночника, поэтому предмет с пола больные могут поднять, только присев на корточки. Поднимается больной с трудом, упираясь ладонями в согнутые колени. При обследовании позвоночника может определяться выстоящий и болезненный остистый отросток. Температура тела субфебрильная. При дальнейшем развитии заболевания наступает кифотическая деформация позвоночника. Горб становится заметен при разрушении не менее двух позвонков. При разрушении тела позвонка выше и ниже расположенные позвонки сближаются. Туберкулезный спондилит может осложняться образованием холодных натечных абсцессов, которые служат первыми проявлениями туберкулеза позвоночника.

7. Опухолевые

Для всех злокачественных новообразований характерна постоянная, глубокая боль в позвоночнике, интенсивность которой не меняется в течение суток. Миеломная болезнь – опухолевое заболевание кроветворной ткани. Заболевание обычно начинается в возрасте 50–60 лет и сопровождается болью в позвоночнике и других костях. Выраженное разрушение кости в результате развития опухоли может приводить к спонтанным переломам. Метастазы в позвоночник чаще всего наблюдаются при раке легкого, молочной и предстательной желез. При первичных опухолях позвоночника симптомы появляются, когда опухоль сдавливает или прорастает спинномозговые корешки. Помимо выраженного болевого синдрома наблюдается изменение чувствительности, двигательные нарушения, которые неуклонно прогрессируют. Как правило, пациент с болью в спине, сначала обращается к терапевту или врачу общей практики. На этом этапе следует уделить внимание дифференциации боли в спине вертеброгенной природы от висцеральной патологии, проявляющейся сходным симптомокомплексом.

8. Заболевания внутренних органов и сосудов

8. Заболевания внутренних органов и сосудов Заболевания органов малого таза. Почечная колика Сердечно-сосудистые заболевания. Разрыв аневризмы брюшной аорты или кровоизлияние в забрюшинную клетчатку Расслаивающая аневризма грудного отдела аорты Тромбоз почечной артерии Заболевания ЖКТ Пенетрирующая язва (в поджелудочную железу, сальник и желчную систему) Острый холецистит Острый панкреатит

9. Другие

Опоясывающий лишай (herpes zoster). Интенсивная постоянная режущая боль в грудной клетке или пояснице и брюшной стенке опоясывающего характера на фоне умеренных проявлений инфекционного заболевания. Боль усиливается при движениях туловища, дыхании; на 3—4 день заболевания обнаруживаются на коже высыпания пузырьков на гиперемированном основании по ходу межреберного нерва; в области боли — гиперестезия, гипералгезия; умеренные проявления общей интоксикации

Боли в спине (поиск причины) Анамнез Общий осмотр Неврологический осмотр Лабораторная диагностика Визуализация (КТ, МРТ) Нейрофизиологическое исследование (ЭНМГ) Соматическое исследование ( УЗИ)

Благодарю за внимание!