ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАҐНОСТИКА СЕЧОВОГО І НЕФРОТИЧНОГО СИНДРОМІВ Доцент кафедри

ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАҐНОСТИКА СЕЧОВОГО І НЕФРОТИЧНОГО СИНДРОМІВ Доцент кафедри шпитальної терапії Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького канд. мед. наук Пронів Леся Миколаївна

Вивчення характеру сечового осаду відіграє важливу роль у діаґностиці як ренальної, так і екстраренальної патолоґії, дає змогу проґнозувати перебіг патолоґічного процесу, а у випадку ґломерулонефриту (ҐН) – і оцінювати ефективність патоґенетичного лікування.

Протеїнурія Концентрація білка в сечі і його якісні характеристики залежать від функціонального стану ґломерулярного бар’єру та канальцевого апарату, а також ниркової гемодинаміки, концентрації протеїнів у плазмі та їхнього якісного складу. У нормі за добу екскретується 20,0–40,0 мг низькомолекулярних білків і пептидів. Крім того, за добу з сечею також виводиться майже 40,0-60,0 мг білка, до складу якого входять протеїни, секретовані епітелієм сечових шляхів: ґлікопротеїн Тамма–Горсфалла, секреторний ІgА та ІgG.

Протеїнурія Розрізняємо інтермітуючу і персистуючу протеїнурію. Інтермітуюча протеїнурія може бути : а) функціональною; б) ідіопатичною; в) ортостатичною. Функціональній протеїнурії передують лихоманка, фізичне перевантаження, застійна серцева недостатність, переохолодження, психоемоційні стреси та інші гіперадренерґічні стани. Протеїнурія зникає після припинення дії чинника, що її ініціював.

Ідіопатична протеїнурія спостерігається у частини здорових дітей і людей молодого віку. Вона вважається функціональною. Рівень її мінімальний, осад сечі нормальний. Необхідно диференціювати з латентною нефропатією. У випадку ортостатичної протеїнурії протеїн виявляють у сечі після тривалого перебування людини в положенні стоячи. Для диференційної діаґностики проводиться ортостатична проба. Ґенез ортостатичної протеїнурії пов’язують з гемодинамічними механізмами. Протеїнурія

“Персистуюча протеїнурія” – цим терміном позначається постійна екскреція із сечею, що має діаґностичне значення кількості білка незалежно від фізичної активності хворого, його положення і функціонального стану різних систем орґанізму. Залежно від патофізіолоґічних механізмів виділяють персистуючу ренальну протеїнурію (клубочкову, канальцеву, змішану), а також супраренальну (протеїнурію переповнення) та інфраренальну. Клубочкова спостерігається у випадках ҐН, діабетичної нефропатії (ДН) і амілоїдозу нирок. Змішана – у випадках ҐН, ДН, пієлонефриту (ПН), амілоїдозу нирок. Протеїнурія

Супраренальна (переповнення) – у випадку мієломної хвороби, хвороби Вальденстрема, злоякісних лімфом, коли в плазмі крові нагромаджуються низькомолекулярні парапротеїни, що легко фільтруються через неушкоджений клубочковий бар’єр. Інфраренальна (секреторна) протеїнурія зумовлюється підвищеною секрецією різних білків, клітинами тубулярного епітелію, а також слизової оболонки і залоз сечових і статевих орґанів, що спостерігається за умов ПН, інтерстиційного нефриту (ІН) і простатиту (зазвичай не перевищує 1,0-2,0 г/за добу). Слід враховувати можливість позитивної реакції на білок у випадку дослідження висококонцентрованої сечі, лікування сульфаніламідами, деякими антибіотиками, а також після застосування рентґеноконтрастних речовин. Протеїнурія

Протеїнурія Розрізняємо: мінімальну протеїнурію (добова екскреція менш 1,0 г); помірну (1,0-3,0 г); масивну (понад 3,0-3,5 г). Протеїнурію з високим вмістом альбуміну та близьких йому фракцій називають селективною. Мікроальбумінурія (рівень альбуміну приблизно 30,0–300,0 мг за добу). Мікроальбумінурію розглядають як чинник ризику розвитку ниркової недостатності, уражень серцево-судинної системи.

Здорова людина екскретує з сечю за 1 хв (у 1,0 мл сечі) приблизно 500,0-2000,0 еритроцитів. Наявність 2-3 еритроцитів у полі зору або понад 2000,0 в 1,0 мл сечі розглядають як патолоґію. Джерелом еритроцитурії можуть бути нирки і будь-який із відділів сечових шляхів. Еритроцитурія

Причини гематурії

Еритроцитурія, як і протеїнурія, за походженням може мати супраренальний, ренальний, або постренальний характер. Виявлення в 1,0 мл сечі до 50 000,0–100 000,0 еритроцитів кваліфікують як мікрогематурію. Ґломерулярні, або змінені, еритроцити мають неправильну форму, малий об’єм і низький вміст Нв. Якщо в осаді сечі є більше 80,0% змінених еритроцитів, то існує висока ймовірність їхнього ґломерулярного походження. Еритроцитурія

Неґломерулярні, незмінені еритроцити – це клітини правильної округлої форми з об’ємом, що наближається до об’єму еритроцитів периферійної крові. Якщо вміст незмінених еритроцитів у осаді становить більше 80,0%, є висока ймовірність неґломерулярного походження. Якщо не встановлено суттєвої переваги змінених чи незмінених еритроцитів (змішана еритроцитурія), не можна точно встановити походження еритроцитурії, оскільки це може бути як за умов ҐН, так і у випадку пухлинних і туберкульозних процесів, полікістозі нирок, ПН. Еритроцитурія

Здорова людина екскретує з сечею за 1 хв (в 1,0 мл сечі) приблизно 500,0 –4000,0 лейкоцитів. Лейкоцитурія може бути представлена різними видами клітин: поліморфноядерними лейкоцитами, еозинофілами, лімфоцитами. Вивчення особливостей лейкоцитарного профілю сечі має важливе значення у діаґностиці хвороб нирок і сечових шляхів. Переважання поліморфноядерних лейкоцитів має місце при первинних і вториних ПН. Поряд із цим виявляють до 5,0% еозинофілів. У хворих ҐН серед лейкоцитів переважають лімфоцити. Збільшення кількості поліморфноядерних лейкоцитів в осаді сечі хворих на ҐН, які отримують імунодепресивне лікування, свідчить про інфекційний процес у сечових шляхах. Лейкоцитурія

Важливого клінічного значення надають виявленню циліндрів у сечі і вивченню їхніх особливостей. Циліндри осаду сечі відрізняються за діаметром, довжиною і клітинним складом. ГІАЛІНОВІ ЦИЛІНДРИ – компактні утворення фібрилярної структури, які майже повністю складаються з мукопротеїну Тамма-Горсфалла. Вони можуть бути у здорових людей після фізичного навантаження, у хворих на ҐН, ІН, із застійною серцевою недостатністю, дегідратацією.

Ґранулярні циліндри свідчать про патолоґію нирок. Воскоподібні циліндри характерні для хворих з нирковою недостатністю, з нефротичним синдромом (НС), у хворих з швидкопроґресивним ґломерулонефритом (ШПҐН). Залежно від клітинного складу розрізняють еритроцитарні, лейкоцитарні та тубулярні циліндри. Наявність еритроцитарних або гемоґлобінових циліндрів в осаді сечі (навіть поодиноких) є маркером ґломерулярного походження гематурії. Тубулярноклітинні циліндри виявляють у хворих з нефротичним та нефритичним синдромами, гострим тубулярним некрозом. Жирові циліндри характерні для НС.

НЕФРОТИЧНИЙ СИНДРОМ – клініко-лабораторний симптомокомплекс, який характеризується високою протеїнурією (більше 3,5 г на добу), порушенням білкового, ліпідного та водно-сольового обміну з гіпопротеїнемією, диспротеїне-мією, гіперліпідемією, ліпідурією і масивними набряками. ВИЗНАЧЕННЯ

Хвороби, які супроводжуються НС

Найчастіше першою ознакою НС є пінистість сечі. Маніфестація супроводжується анорексією, болем у животі, набряками та загальною слабістю. Набряки з’являються переважно вранці на повіках, у другій половині дня – на нижніх кінцівках. Нерідко розвиваються анасарка, асцит, гідроторакс, що супроводжується скаргами на утруднене дихання, біль за грудиною, опухання колін, мошонки, збільшення живота. Іноді з’являються білі смуги на нігтьових ложах пальців рук. Швидко виникає атрофія м'язів, яка маскується набряком. Набряки у випадку НС найчастіше пухкі, легко переміщуються в залежності від положення тіла. Великі набряки призводять до розтягування шкіри, утворюються striae distensae. АТ може бути зниженим, підвищеним або нормальним. Розвивається оліґурія або анурія. Симптоматика НС зумовлена його тривалістю, функціональним станом нирок, появою ускладнень. Клінічні ознаки

Клінічні ознаки За характером перебігу можна виділити 3-и варіанти НС: епізодичний, який спостерігається на початку основного захворювання з переходом в ремісію, або рецидивний (у 20,0% хворих), коли рецидиви НС чергуються зі спонтан-ними або медикаментозними ремісіями. персистуючий варіант (у 50,4 % хворих), коли НС збері-гається впродовж 5-8 років, незважаючи на активне лікування. проґресуючий (і швидкопроґресуючий) варіант перебігу НС з переходом в стадію хронічної ниркової недостатності (ХНН) (у 29,6% хворих). Він спостерігається у випадку екстракапілярного ҐН, мезанґіокапілярного, фокально-сеґментарному ґломерулосклерозі.

Інфекції (бактерійна, вірусна, грибкова). Гіповолемічна нефротична криза (шок). Набряк мозку, сітківки. Судинні ускладнення. Алерґійні прояви. Ускладнення НС : Проґноз у випадку НС залежить від : Віку хворих (кращий у молодих). Характеру основного захворювання. Клінічних особливостей нефропатії. Тривалості хвороби і НС. Морфолоґічних особливостей ҐН. Адекватності застосування медикаментозних препаратів.

Причини смерті у хворих з НС: активність нефропатії, гіповолемічний шок, інфекційні ускладнення (пневмонії, емпієма плеври, сепсис, апостематозний нефрит, нашарування на ҐН гострого пієлонефриту), ниркова недостатність, тромбози, тромбоемболії, інфаркти міокарда; ятроґенні причини: аґранулоцитоз. Кровотечі з шлунково-кишкового каналу, проґресуючий сироватковий гепатит. Клінічні ознаки

1. Загальний аналіз крові: – гіпохромна анемія; – прискорення ШОЕ (до 50,0-60,0 мм/год). 2. Загальний аналіз сечі: – масивна протеїнурія (більше 3,5 г/добу); – циліндрурія; – мікрогематурія; – лейкоцитурія; – питома вага сечі – висока (з виникненням ХНН знижується). Лабораторні дослідження :

3. Біохімічний аналіз крові: – гіпопротеїнемія; – гіпоальбумінемія; – підвищення α2- та γ-ґлобулінів; – α2-макроґлобулінемія; – підвищення триґліцеридів; – підвищення беталіпопротеїдів; – гіперхолестеринемія; – якщо є ХНН – підвищення рівнів креатиніну, сечовини. 4. Проба Реберґа-Тареєва: – клубочкова фільтрація знижена: – канальцева реабсорбція підвищена. 5. Найбільш достовірна верифікація діаґнозу – біопсія нирки. Лабораторні дослідження :

НС потрібно диференціювати з:  гостронефритичним синдромом;  недостатністю кровообігу;  мікседемою;  набряком Квінке. ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАҐНОСТИКА

Консервативне: 1. Режим – визначається важкістю стану та вираженістю набрякового синдрому; якщо є помірно виражені набряки – дозований руховий режим; якщо є виражений набряковий синдром – ліжковий режим. 2. Дієта – стіл №7. 3. Медикаментозне: 3.1. Патоґенетичне, виходячи з нозолоґічної основи НС: ґлюкокор- тикоїди, цитостатики, антикоаґулянти, дезаґреґанти. 3.2. Симптоматичне: інгібітори АПФ (якщо рівень креатиніну менше 0,4 ммоль/л); корекція порушень білкового обміну (в/в краплинно 100,0-150,0 мл 20,0% розчину альбуміну); ретаболіл – 1,0 мл 1 раз/тиж (4-5 ін’єкцій на курс лікування); діуретини у випадку набрякового синдрому за умов відсутнос- ті гіповолемії (гіпотіазид, фуросемід, уреґіт); плазмафарез. 3.3. Санаторно-курортне лікування – якщо є досягнення ремісії та збереження функції нирок – курорти південного берегу Криму. ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ

Раніше загальноприйнятої класифікації хвороб нирок не було. На сьогоднійший день є класифікація, запропонована інститутом нефролоґії АМН України та прийнята 2-м національним з’їздом нефролоґів України (м.Харків, 23-24 вересня 2005 р.). Вона узгоджена з міжнародною статистичною класифікацією хвороб МКХ-10.

Класифікація, запропонована Інститутом нефролоґії АМН України (2005 р.) І. Хронічна хвороба нирок. 1. Первинні ґломерулярні ураження. 2. Вторинні ґломерулярні ураження, зумовлені: а) системними хворобами сполучної тканини; б) системними васкулітами; в) цукровим діабетом І-го або ІІ-го типу; г) первинним або вторинним амілоїдозом; ґ) вірусним гепатитом В або С, СНІДом; д) артеріальною гіпертензією будь-якого ґенезу; е) пізнім гестозом; є) іншими причинами. 3. Спадкові нефропатії: а) ґломерулярні. б) тубулярні. в) кістозні. 4. Хронічні неінфекційні тубулоінтерстиціальні хвороби нирок. 5. Хронічний пієлонефрит: а) ускладнений; б) неускладнений. 6. Хронічні ураження (хвороби) трансплантованої нирки.

Класифікація, запропонована Інститутом нефролоґії АМН України (2005 р.) II. Гострі ураження нирок. 1. Гострий ґломерулонефрит. 2. Гострий пієлонефрит: а) ускладнений; б) неускладнений. 3. Гострий тубулоінтерстиціальний нефрит. 4. Гостра ниркова недостатність. а) преренальна; б) ренальна; в) постренальна. III. Швидкопроґресуючі ураження нирок. 1. Швидкопроґресуючий ґломерулонефрит. 2. Вторинні. IV. Інфекції сечовивідних шляхів. 1. Інфекції сечовивідних шляхів без визначення топіки: а) ускладнені; б) неускладнені. 2. Гострий та хронічний цистит: а) ускладнений; б) неускладнений. 3. Уретрит, уретральний синдром. V. Безсимптомні зміни в сечі: 1. Безсимптомна бактеріурія. 2. Безсимптомна протеїнурія та/або еритроцитурія.

Хронічна хвороба нирок (ХХН) – наявність ознак ураження нирок та/або зниження швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ) < 60,0 мл/хв впродовж 3-х і більше місяців, незалежно від їх причини. (140 – вік (роки))  маса тіла (кг) CCr = ––––––––––––––––––––––––––––––––––– 810  креатинін сироватки (ммоль/л) Є 5 стадій ХХН. Основним показником стадії ХХН є величина ШКФ, яка точно та просто (одне числове значення) характеризує функціональний стан нирок; для її визначення (серед дорослих) можна застосовувати формулу Cocroft – Gault:

Характеристика стадій ХХН за ШКФ та рекомендації

У випадку первинного хронічного ураження нирок в діаґнозі визначають стадію ХХН, її нозолоґічну основу (морфолоґічно з датою нефробіопсії) або клінічну (за відсутності морфолоґічної верифікації), вказують наявність нефротичного або нефритичного синдрому, АГ, анемії, ускладнень та супутньої патолоґії. У випадку вторинного хронічного ураження нирок спочатку формулюється нозолоґічна основа виникнення ХХН, далі стадія ХХН, найменування хвороби нирок (з морфолоґічною верифікацією, якщо така є), вказується наявність нефротичного або нефритичного синдрому, АГ, анемії, ускладнень та супутньої патолоґії. У випадках, коли визначити нозолоґічну основу первинного чи вторинного хронічного ураження нирок неможливо, встановлюється діаґноз хронічної хвороби нирок; далі в діаґнозі вказується наявність нефротичного або нефритичного синдрому, АГ, анемії, ускладнень та супутньої патолоґії. Ураження нирок тривалістю менше 3-х місяців, проявами якого є структурні або функціональні порушення орґану з наявністю/відсутністю зниження ШКФ, розцінюють як гострий процес. Формулюючи діаґноз гострих уражень орґанів сечової системи, послідовно вказують: назву хвороби за номенклатурою, морфолоґічну верифікацію (якщо вона є), наявність нефротичного синдрому, гіпертензії, порушення функції нирок, ускладнення, супутню патолоґію. Порядок формулювання діаґнозу

ПРИКЛАДИ ДІАҐНОЗУ: ХХН ІІ стадія: ФСҐС (дата нефробіопсії), нефротичний синдром, АГ, анемія (ступінь). ХХН ІІІ стадія: тубулоінтерстиціальний нефрит, анемія (ступінь). СЧВ, ХХН V стадія: люпус-нефрит, АГ, анемія (ступінь). Вторинний системний амілоїдоз, ХХН ІІІ стадія: амілоїдоз нирок, нефротичний синдром, анемія (ступінь). Ґранульоматоз Веґенера, ХХН ІІІ стадія: ҐН з півмісяцями (дата нефробіопсії), артеріальна гіпертензія, анемія. Гіпертонічна хвороба, ХХН ІІІ стадії: гіпертензивна нефропатія, анемія (ступінь). Гострий ґломерулонефрит, нефритичний синдром. Гострий тубулоінтерстиціальний нефрит, з порушенням функції нирок, анемія.

Артеріальна гіпертензія встановлюється відповідно до рекомен-дацій ВООЗ та Міжнародної асоціації гіпертензії (1999 p.): І ступінь: AT систолічний 140-159 мм рт.ст., AT діастоліч- ний 90-99 мм рт. ст.; II ступінь: AT систолічний 160-179 мм рт.ст., AT діастоліч- ний 100-109 мм рт. ст.; IІІ ступінь: AT систолічний >180 мм рт.ст., AT діастолічний > 110 мм рт. ст. Ступені важкості анемій

ЛІКУВАННЯ ХХН Залежить від стадії. Починаючи з ІІ стадії до лікування основного захворювання додаються заходи щодо сповільнення швидкості проґресування ХХН. Найважливішими факторами, які визначають швидкість проґресування хронічних захворювань нирок є: активність захворювання, яке лежить в основі ХХН; АГ; протеїнурія, персистуюча тривалий час; анемія; порушення балансу прооксидантної та антиоксидантної систем; метаболічний ацидоз; гіпер-ґлікемія; гіперліпідемія; порушення фосфорно-кальцієвого обміну. Шляхи сповільнення проґресування ХХН Корекція АТ: АТ не повинен перевищувати 120/80 мм рт. ст., особливо за наявності протеїнурії та ЦД. Застосування інгібіторів анґіотензинперетворювального ферменту та/або антаґіоністів рецепторів анґіотензину-ІІ: Ця група препаратів призначається за рівнем креатиніну нижче 300,0 мкмоль/л. Якщо протягом 1-2 тижнів рівень креатиніну збільшився більш, ніж на 20,0% від вихідного – препарат відміняють. Перевагу слід надавати препаратам з печінковим або подвійним шляхом виведення.

ЛІКУВАННЯ ХХН Обмеження надходження білку з їжею: ХХН II стадії – добове споживання білка 1,0 г/кг/добу; ХХН III стадії – добове споживання білка 0,8 г/кг/добу; ХХН IV стадії – добове споживання білка 0,6 г/кг/добу. Корекція анемії: гемотрансфузії; застосування рекомбінантного людського еритропоетину. Раннє призначення еритропоетину збільшує додіалізний період, уповільнює зниження функції нирок, підвищує якість і тривалість життя за рахунок орґанопротекції інших орґанів, в першу чергу серця і головного мозку (зниження ризику виникнення серцево-судинної захворюваності і пов’язаної з нею смертності). Цільовим рівнем Hb у цієї катеґорії пацієнтів є 110,0 г/л. Можливі шляхи впливу на гіперліпідемію: Малобілкова дієта (МБД). Збільшення споживання ненасичених жирних кислот типу Омеґа 3, Омеґа 6. Гіпохолестеринова дієта менше 200,0-300,0 мг на добу. Гіполіпідемічні препарати: статини, фібрати, секвестранти жовчних кислот.