ДИАГНОСТИКА ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ У

ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ С ПОЗИЦИИ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ Зав. кафедрой детских болезней № 1 АО «МУА» Моренко М. А.

Актуальность проблемы Инфекции дыхательных путей занимают лидирующие места по всем мире (по г. Астане – 2 место) среди причин смертности (ВОЗ) Группы риска – возраст до 5 лет и после 65 лет, а также больные с иммунной несостоятельностью.

Анатомо-физиологические особенности органов дыхания у детей раннего возраста гиперплазии железистой ткани секреция преимущественно вязкой мокроты относительная узость дыхательных путей меньший объем гладких мышц низкая коллатеральная вентиляция недостаточность местного иммунитета особенности строения диафрагмы.

Удельный вес ОРВИ в структуре инфекционной заболеваемости респираторного тракта Грипп ОРВИ Другие инфекции

Возбудители внебольничных инфекций дыхательных путей и ЛОР-органов Типичные бактерии: Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis «Атипичные» микроорганизмы: Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae Legionella pneumophila Относительно редкие микроорганизмы: Staphylococcus spp. Streptococcus spp. (кроме пневмококков) представители семейства Enterobacteriaceae

Главный враг– Streptococcus pyogenes Относится к грамположительным, то есть «честным» возбудителям, вызывая клинически очерченные, острые процессы; «Живет» в ротоглотке, перемещаясь при патологическом процессе наверх в ухо или вниз – в легкое.

Особенности стрептококка группы А Так как М-протеин легко мутирует, иммунитет неполный, и у одного и того же человека в течение жизни стрептококк вызывает десятки заболеваний. Одних только ангин при ХТ может быть более 10 за год! Капсула придает резистентность к фагоцитозу. Не обойтись БЕЗ антибиотика! Ферментный состав позволяет разрушать клетки хозяина; M-protein обладает адгезивными свойствами – отсюда легкое возникновение ангин, синуитов, отитов и других поражений в ЛОР-органах.

Лакунарная –Лакунарная или фолликулярная ангина Температура + боли в горле и при глотании; Очевидный тонзиллит при фарингоскопии с гнойными очажками; Увеличение лимфоузлов; Относительная легкость инфицирования среднего уха.

Следующий по частоте враг педиатра и оториноларинголога - Streptococcus pneumoniae ; Чаще всего является вторичным возбудителем после вирусной инфекции (особенно после гриппа).

Streptococcus pneumoniae Грамположительная бактерия 1 Часть нормальной микрофлоры носоглотки здорового человека 3, 4 Обычно упоминается как «пневмококк» 2 Streptococcus pneumoniae Такое явление известно как «носительство» и имеет место практически у всех детей в определенный момент времени 5, 6 1. World He Organization. Pneumococcal conjugate vaccine for childhood immunization - WHO position paper. Wkly Epidemiol Rec 2007; 82: 93 -104. 2. European Centre for Disease Prevention and Control. Pneumococcal infection. Factsheet for health professionals. Available at: http: //www. ecdc. europa. eu/en/healthtopics/pneum 3. 4. 5. 6. Accessed October 2010. Peter G, Klein JO. In: Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases. 3 rd ed. Churchill Livingstone Elsevier; 2008: 725 -733. Murray PR, et al. In: Medical Microbiology. 6 th ed. Philadelphia, PA: Mosby Elsevier; 2009: 225 -242. Pier GB. In: Harrison’s Principles of Internal Medicine. 17 th ed. New York, NY: Mc. Graw Hill Medical; 2008: 753 -760. European Medicines Agency. Assessment Report for Prevenar 13. Procedure No. EMA/798877/2009.

Серотипы S. pneumoniae Известно 93 серотипа S. pneumoniae 1 Их дифференцируют по полисахаридной капсуле 2, 3 • Полисахаридная капсула S. pneumoniae предохраняет клетку от иммунных защитных реакций хозяина 2 -4 • Вирулентность серотипа в значительной степени определяется составом капсулы 2, 3 • Серотипы, обладающие большей способностью к колонизации, более устойчивы к защитным реакциям иммунной системы5 1. 2. 3. 4. 5. Gladstone RA, et al. J Med Microbiol Press. 2010. doi: 10. 1099/jmm. 0. 020016 -0. Peter G, Klein JO. In: Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases. 3 rd ed. Churchill Livingstone Elsevier; 2008: 725 -733. Dagan R, et al. In: Textbook of Pediatric Infectious Diseases. Vol 1. 5 th ed. Saunders Elsevier; 2004: 1204 -1258. Tortora GJ, et al. In: Microbiology - An Introduction. 9 th ed. San Francisco, CA: Pearson Benjamin Cummings; 2007: 77 -113. Weinberger DM, et al. PLo. S Pathog 2009; 5(6): e 10000476. doi: 10. 1371/journal. ppat. 1000476.

S. pneumoniae – нормальный житель нашей носоглотки 1 В носоглотке у 45% взрослых и до 85% здоровых детей в течение всего календарного года могут обнаруживаться пневмококки Асимптоматическое носительство в носоглотке Отит Заражен ие других людей воздуш нокапельн ым 1. Hull MW, et al. Infect Dis Clin North Am. путем Синусит Пневмония Бактериеми я Менингит

Смертельно опасная пневмококковая инфекция слизистых оболочек Основная причина смертей в раннем детском и пожилом возрасте Среди детей младше 5 лет пневмония убивает больше детей, чем любое другое заболевание: = больше чем СПИД, малярия и корь вместе взятые (UNISEF 2011) «Вопросы современной педиатрии» , № 2, том 8, февраль 2009, UNISEF 2011

Острый бронхит Вирусы поражают клетки слизистой бронхов и: Развивается воспаление Увеличивается чувствительность нервных окончаний к потоку воздуха Появляется сухой кашель Увеличивается секреция слизи Нарушается работа мукоцилиарного транспорта Сужается просвет бронхов Кашель становится влажным Нормальн ая слизь Здоровая слизистая Здоровый бронх Воспаленная слизистая Больной бронх Увеличенн ое количеств о вязкой слизи

Структура слизистой бронха Реснитчатые клетки: • по 200 мерцательных ресничек диаметром 0, 1 -0, 3 мкм, длиной 5 -6 мкм • 15 -16 колебаний в сек • перемещение слоя слизи со скоростью 4 -10 мм в сек Реснитчатые клетки 10 Бокаловидные клетки = 1 Реснитчатые клетки Бокаловидные клетки

Scanning electron micrograph of human bronchus, showing mucus (M), appearing as “rafts” and strands, resting on cilia (C). (Courtesy of Peter K Jeffery, Department of Gene Therapy, Royal Brompton Hospital, Imperial College London, United Kingdom, 2007

Бокаловидная клетка, вырабатывающая секрет

Принципы терапии ОРВИ/ОРЗ Противовирусные средства: Анаферон, Арбидол, Виферон, Генферон Противомикробны е средства: Защищенные пеницилины, Макролиды, Цефалоспорины Бронхолитики: Беродуал, Сальбутамол, эуфиллин Препараты восстанавливающи е МЦК: Лазолван, Халиксол, Амброксол и др. Иммунные средства: Бактериальные иммуномодуляторы, фитопрепараты, Иммуноглобулины

Муколитические препараты (бромгексин, амброксол, ацетилцистеин) s s S S s s s S S s s • Разжижают мокроту, разрывая дисульфидные связи между волокнами мокроты, облегчает выделение мокроты • Предотвращают застой и инфицирование мокроты

Особенности течения пневмоний у детей Классификация Морфологическая форма: Очаговая Сегментарная Крупозная Интерстициальная По этиологии: Внебольничная Внутрибольничная Перинатальная При иммунодефиците

Классификация пневмонии Морфологическая форма: Очаговая Сегментарная Крупозная Интерстициальная По этиологии: Внебольничная Внутрибольничная Перинатальная При иммунодефиците

Классификация По течению: Острая Затяжная По наличию осложнений: Неосложненная Осложненная Осложнения: Легочные: плевриты, легочная деструкция, абсцесс легкого, пневмоторакс, пиопневмоторакс Внелегочные: инфекционно-токсический шок, ДВС-синдром, сердечно-сосудистая недостаточность

Этиология Зависит от места возникновения и возраста: Внебольничные пневмонии Дети первых 6 мес. жизни: - Стафилококк, кишечная палочка и др. кишечная флора - Хламидии, уреаплазмы –заражение от матери - Пневмонии могут быть началом муковисцидоза, аспирации

Этиология - Дети старше 6 месяцев: Пневмококк – ведущий возбудитель Капсульная форма гемофильной палочки типа b (чувствителен к ЦС 3 поколения) Реже – стафилококк, стрептококк Среди детей старше 5 лет- микоплазмы, хламидии ОРВИ предшествуют в 1/3, 1/2 случаев всех острых пневмоний. -

Этиология Внутрибольничные пневмонии Больничная флора (клебсиелла, протей, синегнойная палочка) Аутофлора носо- и ротоглотки больного: У детей, не получавших накануне развития ОП а/б, причиной м. б. обычная флора, чувствительная к противококковым препаратам У детей, получавших противококковые препараты, повышается высеваемость стафилококков, резистентных к пенициллинам После лечения препаратами широкого спектра действия или их комбинацией повышается вероятность грам- флоры

Клинические и параклинические критерии ОП 1. Абсолютные симптомы Токсикоз Одышка с раздуванием крыльев носа Бледность и цианоз, усиливающиеся при крике, плаче, сосании груди Соотношение Р: Д (1: 2 или 1: 1, 5) (в N 1: 3) ДН рестриктивного или чаще смешанного характера Локальность физикальных данных

Клинические и параклинические критерии ОП 1. Симптомы, которые могут встречаться при острой пневмонии: Жесткое дыхание на ограниченном участке Ослабленное дыхание и м/п, крепитирующие хрипы Катаральные явления ВДП Симптомы разлитого бронхита Обструктивный синдром В анализе крови – лейкоцитоз со сдвигом влево, анемия

Клиническая диагностика ОП Температура – более 3 суток, фебрильная Одышка – по ВОЗ (при отсутствии бронхиальной обструкции и стридора) Возраст меньше 2 мес. – более 60 в мин. , 2 -12 мес. – более 50 в мин. , 1 -5 лет – более 40 в мин. Втяжение уступчивых мест (при отсутствии бронхиальной обструкции) Кряхтящее дыхание Локальная физикальная симптоматика Хрипы – при их выраженной асимметрии Цианоз Токсикоз Изменения в анализах крови

Диагностика ОП в условиях поликлиники Группа немедленной госпитализации: дети с угрожающими симптомами. Дети с одним или несколькими симптомами ОП – рентген или лечение по поводу ОП. При длительности заболевания менее 3 дней дети с фебрильной t -тела направляются на Rграфию или госпитализацию при выраженных признаках токсикоза или изменений крови. За остальными детьми устанавливается наблюдение. Дети с t тела ниже 38 OС, с рассеянными влажными или сухими хрипами, обструкцией получают симптоматическое лечение и наблюдаются.

Инородные тела бронхов Из архива к. м. н. А. Б. Левина,

Из архива к. м. н. А. Б. Левина

Тимомегалия Динамика ч/з 2 недели

«Критические» периоды развития ИС 1 -й критический период до 29 -го дня жизни. Организм ребенка защищен исключительно материнскими At (плацента, гр. молоко). 2 -й критический период – 4 - 6 мес. (утраты материнских защитных АТ ) 3 -й критический период – 2 -й год жизни. (расширение контактов ребенка с внешним миром).

«Критические» периоды развития ИС 4 -й критический период - 6 -7 -й год жизни (период 2 перекреста в содержании форменных элементов крови). 5 -й критический период – подростковый период (дев. – с 12 -13 л. , мал. - с 14 -15 л. ) Период полового созревания называют – периодом острого биологического стресса (секреция половых гормонов приводит к супрессии клеточного иммунитета).

Лечение острых пневмоний (ОП) Неосложненные формы лечатся амбулаторно. При госпитализации по достижении эффекта больные могут переводиться на домашний стационар со 2 -4 дня лечения Осложненные ОП лечатся стационарно до окончания острых проявлений Выбор стартового а/б зависит от вероятной этиологии

Инфекционные заболевания верхних дыхательных путей - Кокрановский обзор Прием витамина С при первых признаках простуды уменьшал длительность симптомов примерно на 0, 5 суток по сравнению с плацебо. Данные 3 РКИ Применение НПВС (парацетамол, аспирин) способствует уменьшению боли в горле при фарингите в среднем через 2 дня применения. На фоне приема аспирина повышается риск возникновения тяжелого кровотечения.

• Инфекционные заболевания ВДП – (Кокрановский обзор) Применение антигистаминных препаратов в первые два дня способствует небольшому уменьшению насморка и чихания (Данные сист. обзора) Эффективность не установлена - Препараты цинка. - Применение препаратов Echinacea с лечебной целью. - Применение препаратов Echinacea с профилактической целью. - Паровые ингаляции.

Инфекционные заболевания верхних дыхательных путей - Кокрановский обзор Неэффективность или вред доказаны Применение антибиотиков при простуде, кашле и боли в горле, когда возбудитель заболевания не установлен. Применение противоотечных препаратов для длительного облегчения симптомов, обусловленных отеком слизистых оболочек.

Инфекционные заболевания верхних дыхательных путей - Кокрановский обзор Эффективность доказана Применение антибиотиков для профилактики осложнений (возникающих крайне редко) при фарингите, вызванном бета -гемолитическим стрептококком группы А.

Типичные ошибки в назначении противобактериальных препаратов Назначение гентамицина при внебольничной пневмонии Аминогликозиды неактивны в отношении пневмококка и атипичных микроорганизмов. Это препарат для комплексной терапии аспирационных и нозокомиальных пневмоний.

Типичные ошибки в назначении противобактериальных препаратов Ципрофлоксацин при пневмококковых пневмониях Ципрофлоксацин обладает недостаточной активностью в отношении S. pneumoniae

Типичные ошибки в назначении противобактериальных препаратов Ко-тримоксазол при внебольничной пневмонии Распространенность в Казахстане резистентных S. pneumoniae и H. influenzae, частые кожные аллергические реакции, наличие более безопасных препаратов

Типичные ошибки в назначении противобактериальных препаратов Ампициллин внутрь при внебольничной пневмонии Низкая биодоступность приеме внутрь

Типичные ошибки в назначении противобактериальных препаратов Антибиотики + нистатин Отсутствие доказательств клинической эффективности нистатина при кандидозе у пациентов без иммунодефицита, необоснованные экономические затраты

Типичные ошибки в назначении противобактериальных препаратов Частая смена антибиотиков в процессе лечения, "объясняемая" опасностью развития резистентности Показания для замены антибиотиков: а) клиническая неэффективность, о которой можно судить через 48 -72 ч терапии; б) развитие серьезных нежелательных явлений, требующих отмены антибиотика.

Типичные ошибки в назначении противобактериальных препаратов Продолжение антибиотикотерапии при сохранении отдельных рентгенологических и/или лабораторных изменений вплоть до их полного исчезновения Основным критерием отмены антибиотиков является регресс клинических симптомов. Сохранение отдельных лабораторных и/или рентгенологических изменений не является абсолютным показанием к продолжению антибиотикотерапии

Выбор а/б при внебольничной ОП Дети I-го полугодия жизни -а/б широкого спектра действия (цефалоспорины) - При подозрении на хламидиоз (диссеминированные, афебрильные процессы) – макролиды

Выбор антибиотиков при внебольничной ОП Дети от 6 месяцев до 4 лет: - Противопневмококковые препараты защищенные пенициллины, макролиды, цефалоспорины - При осложненной ОП –цефалоспорины - При подозрении на микоплазму (негомогенная атипичная тень) макролиды

Выбор а/б при внебольничной ОП У детей старше 4 лет повышена вероятность микоплазмы или хламидий - макролиды

Критерии эффективности лечения пневмоний Полный эффект: падение т-ры ниже 38° в течение 24 -48 часов при неосложненной ОП и 3 -4 суток при осложненной, сопровождающееся улучшением состояния аппетита, уменьшением одышки Частичный эффект: сохранение фебрилитета выше сроков при клиническом улучшении – не требуется смена антибиотика Отсутствие эффекта: сохраняется фебрилитет, ухудшается клиника – смена а/б через 24 -36 часов от начала лечения

Другие виды терапии Питание и режим Отхаркивающая терапия По показаниям - бронхоспазмолитики Лечение осложнений

Благодарю за внимание!