ДИАГНОСТИКА и КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ НАРУШЕНИЙ ВНУТРИЖЕЛУДОЧКОВОЙ ПРОВОДИМОСТИ

  • Размер: 58.0 Мб
  • Автор:
  • Количество слайдов: 135

Описание презентации ДИАГНОСТИКА и КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ НАРУШЕНИЙ ВНУТРИЖЕЛУДОЧКОВОЙ ПРОВОДИМОСТИ по слайдам

ДИАГНОСТИКА и КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ НАРУШЕНИЙ ВНУТРИЖЕЛУДОЧКОВОЙ ПРОВОДИМОСТИ ДИАГНОСТИКА и КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ НАРУШЕНИЙ ВНУТРИЖЕЛУДОЧКОВОЙ ПРОВОДИМОСТИ

Распространение электрических процессов в миокарде желудочков « + » «-» Распространение электрических процессов в миокарде желудочков « + » «-»

Анатомические особенности проводящей системы левого желудочка Анатомические особенности проводящей системы левого желудочка

  БЛОКАДА НОЖЕК ПУЧКА ГИСА – замедление или полное прекращение проведения возбуждения по одной, БЛОКАДА НОЖЕК ПУЧКА ГИСА – замедление или полное прекращение проведения возбуждения по одной, двум или трем ветвям пучка Гиса вследствие органических или преходящих причин Аберрантное проведение – проведение импульса по ножкам пучка Гиса, когда одна из них еще не вышла из состояния рефрактерности (зависит от неодинакового рефрактерного периода ножек пучка Гиса). Приводит к уширению комплекса QRS.

Ведущее место в диагностике занимает ЭКГ- метод! КЛАССИФИКАЦИЯ нарушений проводимости в системе Гиса-Пуркинье:  По местуВедущее место в диагностике занимает ЭКГ- метод! КЛАССИФИКАЦИЯ нарушений проводимости в системе Гиса-Пуркинье: По месту (уровню) Степени (тяжести) Устойчивости (постоянству) Суправентрикулярный ритм Отсутствие укорочения интервала PQ

По месту  ( уровню ) 1. Односторонние нарушения проводимости в левом желудочке:  • БлокадаПо месту ( уровню ) 1. Односторонние нарушения проводимости в левом желудочке: • Блокада ЛНПГ (двухпучковая) (Б, В) • Блокада передне-верхнего разветвления ЛНПГ ( однопучковая ) (Г) • Блокада задне-нижнего РЛНПГ ( однопучковая ) (Д) • Блокада ЛНПГ в сочетании с блокадой ПВРЛНПГ (З) • Блокада срединного РЛНПГ ( однопучковая ) Г

По уровню (месту) 2. Односторонние нарушения проводимости в правом желудочке:  • Блокада правой ножки ПГПо уровню (месту) 2. Односторонние нарушения проводимости в правом желудочке: • Блокада правой ножки ПГ ( однопучковая )

По уровню (месту) 3. Двусторонние нарушения проводимости – I. ДВУХПУЧКОВЫЕ БЛОКАДЫ: 1. БПНПГ+ПВРЛНПГ  (Е) 2.По уровню (месту) 3. Двусторонние нарушения проводимости – I. ДВУХПУЧКОВЫЕ БЛОКАДЫ: 1. БПНПГ+ПВРЛНПГ (Е) 2. БПНПГ+ЗНРЛНПГ (Ж) II. ТРЕХПУЧКОВЫЕ БЛОКАДЫ: 1. Билатеральная блокада (к) 2. БПНПГ+БПВРЛНПГ+ +БЗНРЛНПГ (л ) A. с неполной АВ блокадой B. с полной АВ блокадой

По уровню (месту) 4. Блокада периферической проводящей системы • Очаговая блокада в системе определенного разветвления НПГПо уровню (месту) 4. Блокада периферической проводящей системы • Очаговая блокада в системе определенного разветвления НПГ • Очаговая блокада неопределенной локализации • Периинфарктная блокада (и интраинфарктная)

По степени (тяжести) • Неполная блокада НПГ ( QRS ? -11 1  мс) • ПолнаяПо степени (тяжести) • Неполная блокада НПГ ( QRS ? -11 1 мс) • Полная блокада НПГ ( QRS ≥ 120 мс)

По устойчивости: 1. постоянные  (фиксированные) 2. преходящие 3. перемежающиеся (интермиттирующие) 4. альтернирующие 5. латентные По устойчивости: 1. постоянные (фиксированные) 2. преходящие 3. перемежающиеся (интермиттирующие) 4. альтернирующие 5. латентные

Интермиттирующая БЛНПГ Интермиттирующая БЛНПГ

По устойчивости: 1. постоянные  (фиксированные) 2. преходящие 3. перемежающиеся (интермиттирующие) 4. альтернирующие 5. латентные По устойчивости: 1. постоянные (фиксированные) 2. преходящие 3. перемежающиеся (интермиттирующие) 4. альтернирующие 5. латентные

По устойчивости: 1. постоянные  (фиксированные) 2. преходящие 3. перемежающиеся (интермиттирующие) 4. альтернирующие 5. латентные По устойчивости: 1. постоянные (фиксированные) 2. преходящие 3. перемежающиеся (интермиттирующие) 4. альтернирующие 5. латентные

Формирование широких комплексов QRS в соответствии с длиной предшествующего RR  интервала Короткий предшествующий RR ;Формирование широких комплексов QRS в соответствии с длиной предшествующего RR интервала Короткий предшествующий RR ;

Тахизависимая блокада ЛНПГ Тахизависимая блокада ЛНПГ

Фрагменты холтеровского мониторирования ЭКГ ,  тахизависимая блокада ЛНПГ Фрагменты холтеровского мониторирования ЭКГ , тахизависимая блокада ЛНПГ

Аберрантные предсердные экстрасистолы Аберрантные предсердные экстрасистолы

ФЕНОМЕН АШМАНА II V 2 V 5 = ФЕНОМЕН АШМАНА II V 2 V 5 =

ФЕНОМЕН АШМАНА ФЕНОМЕН АШМАНА

Аберрантное проведение при фибрилляции предсердий (феномен Ашмана; возможно, наличие скрытого межфасцикулярного проведения) L Eckardt, G BreithardtАберрантное проведение при фибрилляции предсердий (феномен Ашмана; возможно, наличие скрытого межфасцикулярного проведения) L Eckardt, G Breithardt and P Kirchhof Approach to wide complex tachycardias in patients without structural heart disease. Heart 2006; 92; 704 —

Формирование широких комплексов QRS в соответствии с длиной предшествующего RR  интервала Короткий предшествующий RR ;Формирование широких комплексов QRS в соответствии с длиной предшествующего RR интервала Короткий предшествующий RR ; Длинный предшествующий RR ;

Брадизависимая блокада ЛНПГ  Chest.  1973; 64: 114 -116 . (после введения атропина)  уменьшениеБрадизависимая блокада ЛНПГ Chest. 1973; 64: 114 -116 . (после введения атропина) уменьшение потенциала покоя (гипополяризация мембраны), ускоренная диастолическая деполяризация, изменение порогового потенциала (смещение к нулю).

Тахизависимая блокада ЛНПГ,  ассоциированная с брадизависимой БЛНПГ ( Circulation.  1973; 48: 216. ) Тахизависимая блокада ЛНПГ, ассоциированная с брадизависимой БЛНПГ ( Circulation. 1973; 48: 216. )

ОДНАКО… ОДНАКО…

Формирование широких комплексов QRS в соответствии с длиной предшествующего RR  интервала Короткий предшествующий RR ;Формирование широких комплексов QRS в соответствии с длиной предшествующего RR интервала Короткий предшествующий RR ; Длинный предшествующий RR ; Длина предшествующего RR остается неизмененной – связано со скрытым проведением желудочковых преждевременных комплексов, исходящих из пучка Гиса

Формирование широких комплексов QRS в соответствии с длиной предшествующего RR  интервала Короткий предшествующий RR ;Формирование широких комплексов QRS в соответствии с длиной предшествующего RR интервала Короткий предшествующий RR ; Длинный предшествующий RR ; Длина предшествующего RR остается неизмененной; Широкие QRS никак не связаны с длиной предшествующего RR (антеро- и ретроградное скрытое проведение).

Поражени е ЛНПГ в стволе ПГ Поражени е основного ствола ЛНПГ до ее разветвле ния ОдновременнПоражени е ЛНПГ в стволе ПГ Поражени е основного ствола ЛНПГ до ее разветвле ния Одновременн ое поражение передней и задней ветвей Поражени е левой половины МЖП с вовлечени ем в процесс обеих ветвей. Диффузные изменения ЛЖ с поражением перифериче ских разветвлени й

Drs. Andres Ricardo Perez Riera, Antoni Bayes-Genis, Antoni Bayes de Luna, Augusto Hiroshi Uchida. Drs. Andres Ricardo Perez Riera, Antoni Bayes-Genis, Antoni Bayes de Luna, Augusto Hiroshi Uchida.

Drs. Andres Ricardo Perez Riera, Antoni Bayes-Genis, Antoni Bayes de Luna, Augusto Hiroshi Uchida. Drs. Andres Ricardo Perez Riera, Antoni Bayes-Genis, Antoni Bayes de Luna, Augusto Hiroshi Uchida.

ПБЛНПГ ( время активации ) Время внутреннего отклонения.  В N   0, 05 сПБЛНПГ ( время активации ) Время внутреннего отклонения. В N < 0, 05 с (в V 6 ). При БЛНПГ — ↑

Интермиттирующая БЛНПГ (полная/неполная) Интермиттирующая БЛНПГ (полная/неполная)

Критерии при гипертрофии отделов миокарда на фоне блокады ЛНПГ Диагностика гипертрофии ЛЖ :   Критерии при гипертрофии отделов миокарда на фоне блокады ЛНПГ Диагностика гипертрофии ЛЖ : зубец R в V 5, V 6, I отв. широкий ( QRS>0. 12 ) и увеличен по амплитуде и R в V 5, V 6 > R V 4 ; зубец S в V 1, V 2, III отв. широкий и глубокий Диагностика гипертрофии ПЖ на основании одной ЭКГ невозможна

RI  RIII SII  RII  SIII  RIII SIII  SII R AVR ≥Q(S)RI > RIII SII > RII SIII > RIII SIII > SII R AVR ≥Q(S) AVR QRS ≤ 0, 10 -0, 11 с1 2 < <

Признаки выраженной гипертрофии ЛЖ с блокадой передне-верхнего разветвления ЛНПГ Глубокий S в III отв.  Признаки выраженной гипертрофии ЛЖ с блокадой передне-верхнего разветвления ЛНПГ Глубокий S в III отв. > 15 мм – характерно для сочетания с ГЛЖ

III  Полная блокада передней ветви ЛНПГ – угол ά  ≤ - 60°  НеполнаяIII Полная блокада передней ветви ЛНПГ – угол ά ≤ — 60° Неполная блокада передней ветви ЛНПГ — угол ά = — 45 ° – — 60 °. Может проявлять себя в аберрантных экстрасистолах или в аберрантных комплексах или в динамике смещение оси влево более, чем на 40 ° угол ά = — 30 ° – — 45 ° — резкое отклонение оси сердца влево

R III  R I , S I  R I , R AVR ≥Q(S) AVRR III > R I , S I > R I , R AVR ≥Q(S) AVR

  Полная блокада задней ветви ЛНПГ – угол ά  ≥  +120 ° Неполная Полная блокада задней ветви ЛНПГ – угол ά ≥ +120 ° Неполная блокада задней ветви ЛНПГ – угол ά = + 90 ° – +120 °. Может проявлять себя в аберрантных экстрасистолах или в аберрантных комплексах или в динамике смещение оси вправо более, чем на 40 °

(передних ее ветвей) (передних ее ветвей)

Нарушения проводимос ти в основном стволе ПНПГ Поражен ие ПНПГ в стволе ПГ Выраженн ые измененияНарушения проводимос ти в основном стволе ПНПГ Поражен ие ПНПГ в стволе ПГ Выраженн ые изменения миокарда ПЖ Поражени е правой половины МЖП

М. б. в норме !R R ' М. б. в норме !R R ‘

Варианты комплекса QRS при неполной БПНПГ Варианты комплекса QRS при неполной БПНПГ

Альтернирующая БПНПГ (полная/неполная) Альтернирующая БПНПГ (полная/неполная)

Интермиттирующая БПНПГ Интермиттирующая БПНПГ

? ? ? ? ? ?

Критерии при гипертрофии отделов миокарда на фоне блокады ПНПГ Диагностика гипертрофии ПЖ :  зубец R’Критерии при гипертрофии отделов миокарда на фоне блокады ПНПГ Диагностика гипертрофии ПЖ : зубец R’ V 1>8 мм при неполной блокаде и > 12 мм при полной, глубокий S в V 5, V 6. Диагностика гипертрофии ЛЖ : высокий R V 5, V 6 и глубокий S V 1, V 2 → ЭКГ в V 1, V 2 имеет вид r. SR’ , а в V 5, V 6 – q. RS с высоким R ; положительный Т в V 1, V

ЭКГ пациента Б. 72 лет. Признаки выраженной гипертрофии ПЖ на фоне ГКМП.  Эхо. КГ: МЖПЭКГ пациента Б. 72 лет. Признаки выраженной гипертрофии ПЖ на фоне ГКМП. Эхо. КГ: МЖП – 20/24 ЛЖ – 50/35 ЗС ЛЖ – 15/17 ПП – 70 ПЖ – 36 ФВ – 71% Р ЛА – 60 мм рт. ст. ТН II ст. , МН II ст.

Трехпучковые блокады 1. Полная поперечная 3 -х пучковая блокада с идиовентрикулярным ритмом 2. Полная БЛНПГ +Трехпучковые блокады 1. Полная поперечная 3 -х пучковая блокада с идиовентрикулярным ритмом 2. Полная БЛНПГ + неполная БПНПГ 3. Полная БПНПГ + БПВРЛНПГ + нарушения АВ проведения (АВ бл. ) за счет БЗНРЛНПГ 4. Полная БПНПГ + БЗНРЛНПГ + нарушения АВ проведения (АВ бл. ) за счет БПВРЛНПГ 5. Интермиттирующая блокада всех 3 -х ветвей ПГ

Интермиттирующая АВ-блокада     ( II степени I типа 3: 2, 2: 1 –Интермиттирующая АВ-блокада ( II степени I типа 3: 2, 2: 1 – дистальная)

Фрагменты ХМЭКГ пациентки Б. 52 лет с полифокусной предсердной тахикардией с ЧССср.  139 уд/мин. Фрагменты ХМЭКГ пациентки Б. 52 лет с полифокусной предсердной тахикардией с ЧССср. 139 уд/мин.

Желудочковая экстрасистолия ? Аберрантный комплекс? Желудочковая экстрасистолия ? Аберрантный комплекс?

Одиночная желудочковая экстрасистолия 1 типа  Одиночная желудочковая экстрасистолия 1 типа

Одиночная желудочковая экстрасистолия 1 типа (а не аберрантный комплекс)  Одиночная желудочковая экстрасистолия 1 типа (а не аберрантный комплекс)

Парные аберрантные комплексы Парные аберрантные комплексы

Одиночная желудочковая экстрасистолия 2 типа  Одиночная желудочковая экстрасистолия 2 типа

Одиночная желудочковая экстрасистолия 3 типа Одиночная желудочковая экстрасистолия 3 типа

Этиология 80 – органические заболевания  1.  ИБС – 50 (СН, ОИМ - м. б.Этиология 80% – органические заболевания 1. ИБС – 50% (СН, ОИМ — м. б. преходящими) 2. АГ 3. Кардиомиопатии и дистрофии миокарда – 15% 4. О. ревматизм, ревматические и врожденные пороки сердца (в т. ч. оперированные), кальциноз клапанов – 19 -20% 5. Хр. и о. миокардиты 6. Генетически детерминированные; 7. Идиопатические (? ), болезни Лева и Ленегра — 15 -20% – 1. Гиперкалиемия 2. Яды, наркотики 3. Интоксикация при инфекционных заболеваниях 4. Передозировка Digitalis , IA и IC кл. ААТ 5. Травмы грудной клетки • Неполная БПНПГ м. б. у здоровых людей • Неполная БПНПГ как проявление ГПЖ • Полная БПНПГ – при поражении ПЖ при пневмосклерозе с развитием легочного сердца, при МС, ТН, ЛГ, ВПС. • Внезапная БПНПГ – при острой дилатации ПЖ, ТЭЛА. • Изредка БПНПГ – при стрессе, испуге.

1. Желудочковая диссинхронизация  снижение ФВ ЛЖ  ХСН; 2. Прогрессирование В / Ж блокад создает1. Желудочковая диссинхронизация снижение ФВ ЛЖ ХСН; 2. Прогрессирование В / Ж блокад создает опасность развития полной АВ блокады – (ВСС); 3. Возникает активация эктопических центров в желудочках – желудочковые аритмии – (ФЖ) (ВСС); Клиническое значение в / ж блокад

Желудочковая диссинхрония Электрическая : внутри- или межжелудочковые задержки проведения,  типично проявляющиеся как блокада ЛНПГ ;Желудочковая диссинхрония Электрическая : внутри- или межжелудочковые задержки проведения, типично проявляющиеся как блокада ЛНПГ ; Структурная : повреждение миокардиального коллагенового матрикса, нарушающее электрическое проведение и механическую деятельность; Механическая : региональные нарушения движения сердечной стенки с увеличением миокардиальной нагрузки, нарушающие желудочковую механику.

Блокада ЛНПГ у больных с ХСНАСИНХРОННОЕ СОКРАЩЕНИЕ ЖЕЛУДОЧКОВ •  СИСТОЛИЧЕСКАЯ  ДИСФУНКЦИЯ (асинхрония сокращения различныхБлокада ЛНПГ у больных с ХСНАСИНХРОННОЕ СОКРАЩЕНИЕ ЖЕЛУДОЧКОВ • СИСТОЛИЧЕСКАЯ ДИСФУНКЦИЯ (асинхрония сокращения различных отделов миокарда ЛЖ); • ДИАСТОЛИЧЕСКАЯ ДИСФУНКЦИИ (укороченное диастолическое наполнение ЛЖ) МИТРАЛЬНАЯ РЕГУРГИТАЦИИ

Соотношение фаз цикла желудочков ПЖ – фаза изгнания ПЖ - фаза наполнения ЛЖ – фаза изгнанияСоотношение фаз цикла желудочков ПЖ – фаза изгнания ПЖ — фаза наполнения ЛЖ – фаза изгнания ЛЖ – фаза наполнения норм а БЛПН ГЛО ЛЗ ТЗ ТО АО АЗ МЗ МО Ревишвили А. Ш. СЕРДЕЧНАЯ РЕСИНХРОНИЗИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ В ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ. ВА №

1. Желудочковая диссинхронизация приводит к снижению ФВ ЛЖ – (ХСН); 2. Прогрессирование В / Ж блокад1. Желудочковая диссинхронизация приводит к снижению ФВ ЛЖ – (ХСН); 2. Прогрессирование В / Ж блокад опасность развития полной АВ блокады высокий риск ВСС; 3. Возникает активация эктопических центров в желудочках желудочковые аритмии высокий риск ФЖ и ВСС. Клиническое значение в / ж блокад

Принципы лечения Лечение основного заболевания,  компенсирование явлений ХСН (сердечные гликозиды, бета-блокаторы, верапамил – не противопоказаны,Принципы лечения Лечение основного заболевания, компенсирование явлений ХСН (сердечные гликозиды, бета-блокаторы, верапамил – не противопоказаны, но – наблюдение !); Бессимптомные в/ж блокады – диспансерное наблюдение (контроль PR, HV, QRS, степени и уровня блокады); АВ бл. II ст. тип II ПЭКС; Преходящая дистальная АВ бл. III ст. при ЧПЭКС ниже 130 ‘ ПЭКС; Кардиоресинхронизирующая терапия ( QRS > 120 мсек).

Medtronic. Руководство для врачей, 2006 АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНАЯ РЕСИНХРОНИЗАЦИЯ МЕЖЖЕЛУДОЧКОВАЯ РЕСИНХРОНИЗАЦИЯ ВНУТРИЖЕЛУДОЧКОВ АЯ РЕСИНХРОНИЗАЦИЯ ОБРАТНОЕ РЕМОДЕЛИРОВАНИЕ Medtronic. Руководство для врачей, 2006 АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНАЯ РЕСИНХРОНИЗАЦИЯ МЕЖЖЕЛУДОЧКОВАЯ РЕСИНХРОНИЗАЦИЯ ВНУТРИЖЕЛУДОЧКОВ АЯ РЕСИНХРОНИЗАЦИЯ ОБРАТНОЕ РЕМОДЕЛИРОВАНИЕ

Критерии отбора больных  для ресинхронизирующей терапии 1.  Хроническая сердечная недостаточность ( III - IVКритерии отбора больных для ресинхронизирующей терапии 1. Хроническая сердечная недостаточность ( III — IV ф. кл. ( NYHA )) 2. Дилатация ЛЖ ( ФВ ЛЖ 55 -60 мм) 3. Оптимальная медикаментозная терапия 4. Желудочковая диссинхрония • QRS > 120 мс • QRS 140 мс 2. Межжелудочковая задержка > 40 мс 3. Поздняя активация заднебоковой стенки ЛЖ Дополнительные критерии 1. Синусовый ритм 2. Митральная регургитация эксцентричным потоком II-III степени 3. Незначительная дилатация фиброзного кольца МК 4. Легочная гипертензия не > 50 мм рт. ст.

Динамика длительности комплекса QRS  при использовании бивентрикулярной системы ресинхронизации Лебедев Д. С. Имплантируемые устройства вДинамика длительности комплекса QRS при использовании бивентрикулярной системы ресинхронизации Лебедев Д. С. Имплантируемые устройства в лечении желудочковых тахиаритмий и сердечной недостаточности, СПб,

 «Свой»  QRS – 160 мсек Бивентрикулярная стимуляция,  QRS – 110 мсек «Свой» QRS – 160 мсек Бивентрикулярная стимуляция, QRS – 110 мсек

ХМЭКГ при РСТ ХМЭКГ при РСТ

Алгоритмы дифференциальной диагностики тахикардий с широкими комплексами QRSQRS Алгоритмы дифференциальной диагностики тахикардий с широкими комплексами QRSQRS

Регулярная тахикардия с широкими QRS Желудочковая тахикардия Суправентрикулярная тахикардия С фиксированной или функциональной блокадой НПГ ПриРегулярная тахикардия с широкими QRS Желудочковая тахикардия Суправентрикулярная тахикардия С фиксированной или функциональной блокадой НПГ При наличии ДПП (1 -5%) Ортодромная тахикардия с блокадой НПГ Антидромная тахикардия

Тахикардия с широкими QRS - 1 Тахикардия с широкими QRS —

Тахикардия с широкими QRS - 2 Тахикардия с широкими QRS —

Тахикардия с широкими QRS - 3 Тахикардия с широкими QRS —

Алгоритм П. Бругада по дифференциальной диагностике регулярной тахикардии с широкими комплексами QRS. Brugada P, et al:Алгоритм П. Бругада по дифференциальной диагностике регулярной тахикардии с широкими комплексами QRS. Brugada P, et al: A new Approach to the Differential Diagnosis of a Regular Tachycardia With a Wide QRS Complex. Circulation

Алгоритм по Drew и Scheinman на основании морфологических критериев для дифференциальной диагностики тахикардии с широкими QRSАлгоритм по Drew и Scheinman на основании морфологических критериев для дифференциальной диагностики тахикардии с широкими QRS

Недостатки вышеуказанных алгоритмов  • Сохранение сложного морфологического критерия, затрудняющего автоматический способ дифференциальной диагностики;  •Недостатки вышеуказанных алгоритмов • Сохранение сложного морфологического критерия, затрудняющего автоматический способ дифференциальной диагностики; • ААП 1 класса и амиодарон, а также предсуществующая блокада НПГ при суправентрикулярной тахикардии могут увеличивать RS интервал > 100 мс; • RS интервал при идиопатической интрафасцикулярной тахикардии – 60 -80 мс.

Алгоритм дифференциальной диагностики тахикардии с широкими комплексами QRS     НАЛИЧИЕ АВ ДИССОЦИАЦИИ Алгоритм дифференциальной диагностики тахикардии с широкими комплексами QRS НАЛИЧИЕ АВ ДИССОЦИАЦИИ НЕТ ДА ЖТ НАЛИЧИЕ НАЧАЛЬНОЙ R ВОЛНЫ В AVR НЕТ ДА ЖТ МОРФОЛОГИЯ QRS НЕ ПОХОЖА НА БЛОКАДУ НОЖЕК ПУЧКА ГИСА НЕТ ДА ЖТ Vi/Vt ≤ 1 НЕТ ДА СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНАЯ ТАХИКАРДИЯ ЖЕЛУДОЧКОВАЯ ТАХИКАРДИЯТахикардии при ДПП При нормальной ЭКГ в AVR R/S д. б. < 1! A. Vereckei, G. Duray, G. Szenasi, G. Altemose , J. Miller, Application of a new algorithm in the differential diagnosis of wide QRS complex tachycardia , EHJ,

 • Выбирают 3 одновременно записанных отведения, включая отведение с самой быстрой начальной желудочковой активацией ( • Выбирают 3 одновременно записанных отведения, включая отведение с самой быстрой начальной желудочковой активацией ( чаще всего V 3, V 5, V 2) ; • Индекс медленного проведения ( Vi/Vt ) определяется путем измерения начальной ( Vi ) и конечной ( Vt ) желудочковой активации – измеряется расстояние в высоту в Мв в течение начальных и конечных 40 мс в би- или мультифазных QRS комплексах; • В случае, когда начальные и конечные 40 мс QRS биполярны, то используется сумма их абсолютных значений.

 Vi/Vt КРИТЕРИЙ При суправентрикулярно й тахикардии (СВТ)  с блокадой НПГ начальная активация МЖП будет Vi/Vt КРИТЕРИЙ При суправентрикулярно й тахикардии (СВТ) с блокадой НПГ начальная активация МЖП будет неизменно быстрой скорость проведения начальной желудочковой активации выше, чем поздней или терминальной активации (задержка проведения ассоциирована с внутрижелудочковой блокадой, приводящей к к уширению QRS в средней или конечной части). Vi/Vt > 1 Vi/Vt ≤ 1 При желудочковой тахикардии (ЖТ) скорость начальной активации (до тех пор пока импульс не достигнет системы Гиса-Пуркинье) низкая, а затем возбуждение проходит с большей скоростью Vi/Vt критерий не мог быть определен в 3, 5% случаев вследствие отсутствия би- или мультифазных QRS или большой ЧСЖ, когда начало и конец комплекса трудно выделить (при этом все тахикардии были желудочковыми)

Сравнение алгоритма Бругада и «нового»  алгоритма Алгоритм      показатель Новый алгоритмСравнение алгоритма Бругада и «нового» алгоритма Алгоритм показатель Новый алгоритм Алгоритм Бругада Чувствительность при выявлении ЖТ и Специфичность при выявлении СВТ 95, 7% 88, 2% Отрицательная прогностическая значимость при выявлении ЖТ и Положительная прогностическая значимость при выявлении СВТ 83, 5% 65, 3%

Недостатки «нового» алгоритма 1. Все же невозможно дифференцировать:  • Re-entry ЖТ по НПГ, фасцикулярную ЖТНедостатки «нового» алгоритма 1. Все же невозможно дифференцировать: • Re-entry ЖТ по НПГ, фасцикулярную ЖТ и • СВТ при ДПП с блокадой НПГ, • СВТ с аберрацией или блокадой НПГ (если, конечно, нет АВ диссоциации) 2. Произвольный выбор отведения для измерения Vi/Vt критерия

Пароксизм желудочковой тахикардии с ЧСС 134  уд/мин. Пароксизм желудочковой тахикардии с ЧСС 134 уд/мин.

Пароксизм желудочковой тахикардии с ЧСС 111  уд/мин. Пароксизм желудочковой тахикардии с ЧСС 111 уд/мин.

Пароксизм желудочковой тахикардии с ЧСС 157  уд/мин. Vi / Vt= 1 Пароксизм желудочковой тахикардии с ЧСС 157 уд/мин. Vi / Vt=

Алгоритм дифференциальной диагностики тахикардии с широкими комплексами QRS с использованием только AVR  отведения  НАЛИЧИЕАлгоритм дифференциальной диагностики тахикардии с широкими комплексами QRS с использованием только AVR отведения НАЛИЧИЕ НАЧАЛЬНОЙ R ВОЛНЫ НЕТ ДА ЖТ НАЛИЧИЕ НАЧАЛЬНОЙ ВОЛНЫ q ИЛИ r > 40 мсек ДА ЖТНЕТ НАЛИЧИЕ ЗАЗУБРИНЫ НА НИСХОДЯЩЕМ КОЛЕНЕ НАЧАЛЬНОГО ОТРИЦАТЕЛЬНОГО ЗУБЦА или ПРЕИМУЩЕСТВЕННО ОТРИЦАТЕЛЬНОГО КОМПЛЕКСА QRS НЕТ ДА ЖТ Vi/Vt ≤ 1 НЕТ ДА Суправентрикулярная тахикардия Желудочковая тахикардия. Точность алгоритм а 91, 5%.

Vi / Vt  1 Vi / Vt <

Новый, простой алгоритм дифференциальной диагностики тахикардии с широкими комплексами QRS (2009) • Начальный R в a.Новый, простой алгоритм дифференциальной диагностики тахикардии с широкими комплексами QRS (2009) • Начальный R в a. VR, • Самый длинный RS — интервал (от начала R до вершины S) ≥ 100 мсек, ( в любом отведении); • начальный r или q ≥ 40 мсек ( в любом отведении). Точность алгоритма (86%) выше, чем точность алгоритма Бругада (79%), Vereckei (79%) и алгоритма, основанного на A VR отведении (75%). K. Sasaki. A New, Simple Algorithm for Diagnosing Wide QRS Complex Tachycardia: Comparison With Brugada, Vereckei and a. VR Algorithms// Circulation. – 2009. – V. 120. – Р. 671.

Клинический пример Пациентка А. , 1945 г. р.  (на отд. март 2007 г. ) ЖалобыКлинический пример Пациентка А. , 1945 г. р. (на отд. март 2007 г. ) Жалобы на • боли в грудной клетке жгучего или давящего характера при физической нагрузке и в покое, длительностью от минут до суток; • Одышку при минимальной физической нагрузке; • Повышение температуры тела в вечернее время до 37 гр.

Анамнез заболевания: С марта 2006 г. – после ОРВИ – обострение хр. бронхита – ухудшение самочувствияАнамнез заболевания: С марта 2006 г. – после ОРВИ – обострение хр. бронхита – ухудшение самочувствия – нарастание одышки и дискомфорта в грудной клетке. С июня 2006 г. отметила урежение пульса до 50 уд/мин в покое

Из анамнеза жизни:  • В течение длительного времени повышение АД 140/90 – 160/100 мм рт.Из анамнеза жизни: • В течение длительного времени повышение АД 140/90 – 160/100 мм рт. ст. ; получает антигипертензивную терапию. • Ожирение I ст. • Хр. пиелонефрит. • С 47 лет – менопауза. • По ЭКГ регистрировалась БПВРЛНПГ. • Проф. вредность: хлороформ, толуол, соляная кислота, щелочи

Фрагменты ХМЭКГ пациентки А. 61 года Фрагменты ХМЭКГ пациентки А. 61 года

ЭХО КГ  Левое предсердие – 44 мм ФВ ЛЖ – 64 Диастолическая дисфункция ЛЖ ЭХО КГ Левое предсердие – 44 мм ФВ ЛЖ – 64% Диастолическая дисфункция ЛЖ

Стрессэхокардиография от 23. 01. 2007 г. До нагрузки – изменений нет На пике нагрузки – появлениеСтрессэхокардиография от 23. 01. 2007 г. До нагрузки – изменений нет На пике нагрузки – появление предсердной и желудочковой экстрасистолии, транзиторной АВ блокады 2: 1; изменений сегмента ST-T не было. После нагрузки (достигнута субмаксимальная ЧСС) – появление акинезии верхушки и срединного сегмента МЖП.

Лабораторное обследование Повышен уровень ЛДГ,  СРБ – 26,  СОЭ – 30 мм/ч, Выявлены антимитохондриальныеЛабораторное обследование Повышен уровень ЛДГ, СРБ – 26, СОЭ – 30 мм/ч, Выявлены антимитохондриальные АТ.

Коронарография от  9. 03. 2007 г. Гемодинамически значимых стенозов нет.  Интрамиокардиальное расположение участка вКоронарография от 9. 03. 2007 г. Гемодинамически значимых стенозов нет. Интрамиокардиальное расположение участка в средней трети ПМЖВ со стенозированием в систолу до 20 -30% (аномалия коронарных артерий).

Диагноз? Тактика лечения? Диагноз? Тактика лечения?

Спасибо за внимание! И  Спасибо за внимание! И

1.  Временное восстановление внутрижелудочковой проводимости после предсердной экстрасистолы 2. БПНПГ 3. Предсердная экстрасистола.  Выскальзывающий1. Временное восстановление внутрижелудочковой проводимости после предсердной экстрасистолы 2. БПНПГ 3. Предсердная экстрасистола. Выскальзывающий комплекс из АВ соединения

1. ФП 2. Тахизависимая БЛНПГ 3. Преходящая субтотальная АВ блокада с выскальзывающими комплексами из АВ соединения1. ФП 2. Тахизависимая БЛНПГ 3. Преходящая субтотальная АВ блокада с выскальзывающими комплексами из АВ соединения 4. Преходящий синдром Фредерика

1.  Выскальзывающи е идиовентрикуляр ные комплексы 2.  Альтернирующая БЛНПГ 3.  Интермиттирующ ий WPW1. Выскальзывающи е идиовентрикуляр ные комплексы 2. Альтернирующая БЛНПГ 3. Интермиттирующ ий WPW 4. Изменения реполяризации в отведениях V 2, 4 требуют наблюдения и уточнения их характера

1.  α + 10˚ 2.  α + 60˚ 3.  α - 30˚ 4.1. <α + 10˚ 2. <α + 60˚ 3. <α — 30˚ 4. <α — 60˚ 1. <α -15 ˚ 2. <α 0 ˚ 3. <α + 9 0˚ 4. <α + 1 2 0˚

1. БПНПГ 2. БЛНПГ 3. ГЛЖ 4. Рубцовые изменения в области нижней стенки левого желудочка 5.1. БПНПГ 2. БЛНПГ 3. ГЛЖ 4. Рубцовые изменения в области нижней стенки левого желудочка 5. Рубцовые изменения в области передней стенки левого желудочка

1. Блокада передне-верхнего разветвления ЛНПГ 2. Блокада срединного разветвления ЛНПГ 3. АВ блокада I степени 21. Блокада передне-верхнего разветвления ЛНПГ 2. Блокада срединного разветвления ЛНПГ 3. АВ блокада I степени

1. Синусовый ритм 2. Интермиттирующая БПНПГ 3. Синусовая аритмия, миграция водителя ритма 2 1. Синусовый ритм 2. Интермиттирующая БПНПГ 3. Синусовая аритмия, миграция водителя ритма

1. Синусовая аритмия с экстрасистолией 2. ФП 3. Короткий пароксизм ЖТ 4. Транзиторная БЛНПГ 5. Преходящая1. Синусовая аритмия с экстрасистолией 2. ФП 3. Короткий пароксизм ЖТ 4. Транзиторная БЛНПГ 5. Преходящая блокада передней ветви пучка Гиса

1. Альтернирующая БПНПГ 2. Интермиттирующий WPW 3. Поздняя желудочковая экстрасистолия 1 1. Альтернирующая БПНПГ 2. Интермиттирующий WPW 3. Поздняя желудочковая экстрасистолия

1. Желудочковая экстрасистолия 2. Аберрантные комплексы с БЛНПГ 3. Феномен Ашмана 1 1 1. Желудочковая экстрасистолия 2. Аберрантные комплексы с БЛНПГ 3. Феномен Ашмана

1. Гиперкалиемия 2. Гипокальциемия 3. Субэндокардиальная ишемия 4. БПНПГ 5. Блокада переднего разветвления ЛНПГ 3 1. Гиперкалиемия 2. Гипокальциемия 3. Субэндокардиальная ишемия 4. БПНПГ 5. Блокада переднего разветвления ЛНПГ

1. Парадоксальное раздвоение 2 тона 2. Поздний систолический шум – признак ПМК 3. Нормальное соотношение тонов1. Парадоксальное раздвоение 2 тона 2. Поздний систолический шум – признак ПМК 3. Нормальное соотношение тонов сердца

1. ГПЖ 2. ГЛЖ 3. ГПП 4. ГЛП 5. Блокада задней ветви ЛНПГ 4 1. ГПЖ 2. ГЛЖ 3. ГПП 4. ГЛП 5. Блокада задней ветви ЛНПГ

1. Блокада передней ветви ЛНПГ 2. Блокада задней ветви ЛНПГ 3. БПНПГ 4. ГПЖ 5. ГПП1. Блокада передней ветви ЛНПГ 2. Блокада задней ветви ЛНПГ 3. БПНПГ 4. ГПЖ 5. ГПП

1. Блокада заднего разветвления ЛНПГ 2. ГПЖ 3. ГЛЖ 4. ГПП 5. ГЛП 3 1. Блокада заднего разветвления ЛНПГ 2. ГПЖ 3. ГЛЖ 4. ГПП 5. ГЛП

1. Полная БЛНПГ 2. Неполная БЛНПГ 3. АВ блокада I степени 4. ГЛЖ 5. ГЛП 41. Полная БЛНПГ 2. Неполная БЛНПГ 3. АВ блокада I степени 4. ГЛЖ 5. ГЛП

В 1997 г. по сравнению с 1969 г. появились: 1. Признаки повторного ИМ в области переднейВ 1997 г. по сравнению с 1969 г. появились: 1. Признаки повторного ИМ в области передней стенки ЛЖ 2. Признаки блокады ЛНПГ и ее заднего разветвления