ДІАГНОСТИКА БРОНХІАЛЬНОЇ АСТМИ, ХРОНІЧНОГО ОБСТРУКТИВНОГО ЗАХВОРЮВАННЯ ЛЕГЕНЬ
Бронхіальна астма (БА) – це хронічне запальне захворювання дихальних шляхів, яке спричинене значною кількістю клітин та медіаторів запалення, і призводить до гіперреактивності бронхів, що проявляється рецидивуючими симптомами свистячого дихання, ядухи, скутості у грудній клітині, кашлю, особливо вночі та рано вранці. Ці епізоди звичайно пов’язані з розповсюдженою, але варіабельною бронхіальною обструкцією, яка зворотна спонтанно або під впливом терапії.
Клітини запалення при БА n n Еозінофіли Опасисті клітини Т-лімфоцити Макрофаги
Медіатори запалення при БА n n n n Цистеінілові лейкотрієни (LTC 4, LTD 4, LTE 4) Індуцибельна NOсинтаза Інтерлейкіни (ИЛ-4) Простогландіни ПДГ 2, ПДФ 2 -альфа Простациклін Тромбоксан А 2 Гістамін
Анамнез при БА n Наявність факторів оточуючого середовища, що спричиняються розвиток БА - домашні алергени – домашній пил, алергени свійських тварин, тарганів, грибів, плісняви, дріжджів, зовнішні алергени – пилок рослин, гриби, пліснява, дріжджі, професійна сенсибілізаці, паління тютюну (активне, пасивне), повітряні полютанти – зовнішні, домашні, респіраторні інфекції, вади в дієті, споживання деяких ліків – НПЗЗ, β – блокатори, ожиріння); n Наявність факторів, що сприяють розвитку загострень та/або хронізації симптомів БА (домашні та зовнішні алергени, домашні та зовнішні повітряні полютанти, респіраторні інфекції, фізичні вправи та гіпервентиляція, зміни метеофакторів, двоокис сірки, окремі види їжі, харчові добавки, медикаменти, надмірні емоції та стрес, паління тютюну – активне та пасивне, іританти в домашньому побуті); n Генетична схильність (внутрішньосімейна схильність)
Клінічні симптоми БА Типові n Напад експіраторноя ядухи Астматичні еквіваленти n n Епізодичне свистяче дихання з утрудненням видиху Кашель (надсадний) в нічний час, рано вранці та при фізичному навантаженні Епізодичні свистячі хрипи в грудях Рецидивуюче відчуття стиснення в грудях
ВАЖЛИВО, що симптоми БА виникають та посилюються у разі: n n n n Фізичного навантаження Вірусної або бактеріальної інфекції Впливі алергенів Палінні Перепадах температури Сильних емоціях Дії хімічних аерозолів При застосуванні окремих медикаментів (НПЗЗ, β-блокатори)
Бронхообструктивний синдром при БА обумовлений: n n n Спазмом гладкої мускулатури бронхів Набряком слизової оболонки бронхів Накопиченням великої кількості в’язкого секрету в бронхах (гіпер- та дискринія)
Патогенез бронхиальної астми • Бронхоспазм • Гіперреактивність бронхов • Гиперплазія, індукована медіаторами запалення Дисфункція гладкої мускулатури Запалення дихательних шляхів Ремоделювання дихальних шляхів • Проліферація клітин - фібробластів - слизових залоз • Збільшення білків матриці • Ангіогенез • Потовщення базальної мембрани • Інфільтрація клітинами запалення • Активація клетин запалення • Набряк слизової • Пошкодження епітелію
Діагностичні ознаки нападу БА n n n Напад експіраторної ядухи, надсадного кашлю, свистячого дихання Положення із фіксацією м’язів плечового поясу, дистанційно подовжений видих, свистяче дихання Дифузний цианоз, гіпергідроз, набухання шийних вен, одутловате обличчя, позитивний венний пульс Тахіпное, участь додаткових м’язів в акті дихання Жорстке ослаблене везикулярне дихання з подовженим видихом, маса сухих свистячих хрипів.
Діагностичні ознаки БА в міжнападний період Якщо тривалість БА становить до 5 років патологічних змін при фізикальному обстеженні немає n n n Якщо тривалість БА становить більше 5 років: Огляд -емфіземоподібна грудна клітка, тахіпное, участь додаткових м’язів в диханні за форсованого дихання, легеневий ціаноз Перкуторно – легеневий звук з тимпанічним (коробковим) відтінком, розширення меж легень, обмеження рухомості нижнього легеневого краю Аускультативно – жорстке ослаблене везикулярне дихання, поодинокі сухі хрипи, за форсованого дихання – подовжений видих
План обстеження хворих для верифікації БА n n n Дослідження функції зовнішнього дихання (спірографія, моніторинг ПШВ) Алергологічне обстеження (алергоанамнез, шкіряні проби, підвищення рівня Ig E) Виявлення гіперреактивності бронхів (провокаційні тести з фізичним навантаженням, гістаміном, алергенами, хімічними сполуками)
Дослідження ФЗД (компьютерна ПТГ, пікфлоуметрія) Наявність ознак зворотньої бронхіальної обструкції: Ø Ø Ø ↓ ПШВ та ОФВ 1 < 80% від належнихх величин Добова вариабельність ПШВ и ОФВ 1 > 20% Зворотність бронхіальної обструкції – ↑ ПШВ та ОФВ 1 > 15% (200 мл) за результатами фармакологічної проби з β 2 -агоністом швидкої дії
Важкість перебігу БА оцінюють за допомогою: n n частоти, вираженості та тривалість нападів експіраторної задишки (враховують кількість нападів за добу та кількість нічних нападів), стану хворого в період між нападами, вираженості, варіабельності та зворотності функціональних порушень бронхіальної прохідності, відповіді на лікування.
За перебігом БА буває: n n Інтермітуюча (епізодична) БА Персистуюча (постійна) БА: а) легкого перебігу б) середньоважкого перебігу в) важкого перебігу
Класифікація БА Інтермітуюча n. Симптоми рідше 1 раза в тиждень n. Короткі загострення n. Нічні симптоми рідше 2 разів на місяць n. ФЗД між загостреннями не змінена n. ПШВ або ОФВ 1 > 80% від належних n. Вариабельність ПШВ та ОФВ 1 < 20% Легка персистуюча n. Симптоми частіше 1 раза на тиждень, але рідше 1 раза на день n. Загострення БА порушуують активність і сон n. Нічні симптоми частіше 2 разів в месяц n. ПШВ або ОФВ 1 > 80% від належних n. Вариабельність ПШВ та ОФВ 1 20 -30% Середньоважка персистуюча n. Щоденні симптомы n. Загострення порушууть активність і сон n. Нічні симптоми частіше 1 раза на тиждень n. ПШВ або ОФВ 1 60 -80% від належних Вариабельність ПШВ та ОФВ 1 > 30% Потреба в щоденном прийомі «швидких» препаратів Тяжка персистуюча n. Постійні симптоми n. Часті та тривалі загострення n. Часті (щоночі) нічні симптоми n. ПШВ або ОФВ 1 < 60% від належних n. Вариабельність ПШВ та ОФВ 1 > 30% n. Обмеження фізичної активності
Ускладнення БА n n n Тяжке загострення БА Гостре та хронічне легеневе серце Вторинна легенева гіпертензія Гостра та хронічна легенева недостатність Спонтанний пневмоторакс Бульозна емфізема легень
Тяжке загострення БА n – важкий напад бронхiальної астми (БА), який триває понад 24 годин та характеризуеться гострою прогресуючою дихальною недостатністю, яка обумовлена обструкцією повiтряносних шляхів в умовах формування резистентностi до бронходилататорiв (зокрема до бетаагоністів).
Причини розвитку ТЗБА: n n n масивна дія алергенів, бактеріальна інфекція трахео-бронхіального дерева, психоемоційні впливи, несприятливі метеорологічні фактори, помилки в лікуванні хворих БА скасування глюкокортикостероїдів на рівнi високих доз, Ш безконтрольне застосування симпатоміметиків, Ш призначення бронкоконстрикторних засобів – психотропних, нестероїдних протизапальних препаратів Ш бета-блокаторів Ш
1. Стадія відносної компенсації: q n n n n зменшення кiлькостi харкотиння, свiдомiсть та орієнтацiя збереженi, вимушене положення у ліжку з фіксацією м’язів плечового поясу, помiрні задишка, ціаноз, пітливість, тахiкардiя 100 – 120 за 1 хв. , тахіпное 30 – 40 за 1 хв. , гіпертензія, Ра. О 2 = 60 – 70 мм. рт. ст. , Ра. СО 2 = 40 – 45 мм. рт. ст. , ПШВ та ОФВ 1 = 30% від належних величин.
2. Стадія декомпенсації ( «німа легеня» ): q n n n відсутність харкотиння, свідомість збережена, поява перiодiв збудження та апатії, вимушене положення в ліжку, виражені задишка, ціаноз, гіпергідроз, набухання шийних вен, тахікардія 120 -140 за 1 хв. , пульс слабкий, тахіпное 40 – 50 за 1 хв. , гіпотонія, Ра. О 2 менше 50 -60 мм. рт. ст. , Ра. СО 2 більше 50 -70 мм. рт. ст. , ПШВ та ОФВ 1 = 20% вiд належних величин, при аускультації легень виявляються зони „німої легені”, дистанційне свистяче дихання з подовженим видихом.
3. Гіпоксемічна гіперкапнічна кома: n n n втрата свідомості, зниження рефлексів, чутливості, брадіпное, перiодичні ритми дихання, пульс ниткоподiбний, тахікардія більше 140 – 160 за 1 хв. , аритмiї, альтернуючі серцеві скорочення, «парадоксальний» пульс, гіпотонія, колапс, шок, Ра. О 2 < 40 мм. рт. ст. , Ра. СО 2 >70 – 80 мм. рт. ст. , органічні неврологічні розлади.
Хронічне обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ) — це хворобливий стан, що характеризується обмеженням повітряного потоку дихальних шляхів, яке не є повністю зворотним. Обмеження повітряного потоку прогресує і пов’язано з незвичайною запального характеру відповіддю легень на шкідливі частки або гази.
Коментар: 1) 2) Термін “хронічний обструктивний бронхіт (ХОБ)” трансформований в термін “хронічне обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ)”, що обумовлене більш глибоким розумінням патологічних змін в бронхо-легеневій системі, а саме: Запальними змінами бронхів Вторинними змінами легеневої паренхіми та судинної системи легень
Фактори ризику розвитку ХОЗЛ: Зовнішні фактори: n довготривале тютюнопаління, n промислові та побутові шкідливі викиди, n інфекції, n низький соціально-економічний стан; Внутрішні фактори: n генетично зумовлені (спадковий дефіцит α-1 -антитрипсину), n гіперреактивність бронхів, n незавершений розвиток легень (ускладнення під час вагітності, обтяжливі обставини розвитку в дитячому віці).
Основні скарги хворих на ХОЗЛ: n n n хронічний кашель (спочатку може виникати інколи, з часом — турбує щоденно; частіше вдень, рідше — вночі; може бути непродуктивним, без виділення харкотиння; в деяких випадках може бути відсутнім); виділення харкотиння (в невеликій кількості, після кашлю); задишка (прогресуюча (посилюється поступово впродовж років); персистуюча (турбує хворого щоденно); виникає чи погіршується при фізичному навантаженні, що спричиняє його погану переносимість; в подальшому виникає в спокої і значно обмежує життєдіяльність; посилюється під час респіраторних інфекцій; може визначатися хворим як необхідність додаткового зусилля при диханні, дихальний дискомфорт, стиснення грудної клітини, часте дихання).
Особливості анамнезу за ХОЗЛ: Клінічні симптоми у разі ХОЗЛ (кашель, виділення харкотиння, задишка) тривають протягом не менше 3 місяців на рік впродовж не менше 2 років
Фізикальні ознаки: n n велика „діжкоподібна” грудна клітка, участь у диханні допоміжної мускулатури, послаблене жорстке везикулярне дихання, подовжений видих, розсіяні сухі свистячі хрипи.
“Pink puffers” – “рожеві, що пихтять” ü ü ü ü Емфізематозний тип ХОЗЛ Панацинарна емфізема Задишка у спокої Астенічна тілобудова Сухий кашель Рожевий відтінок обличчя Пізній розвиток декомпенсації
“Blue bloaters” «одутловато - сині» ü ü ü ü Бронхітичний тип ХОЗЛ Центріацінарна емфізема Кашель з великою кількістю харкотиння Тучність Задишка Дифузный синій цианоз ( «синий колір копченого оселедця» ) Ранній розвиток декомпенсації
Рентгенологічні ознаки ХОЗЛ: n n n легені великого об'єму, низьке стояння діафрагми, вузька тінь серця, збільшений ретростернальний повітряний простір, іноді - емфізематозні були.
Дослідження функції зовнішнього дихання Найбільш інформативні показники: n n n об'єм форсованого видиху за першу секунду (ОФВ 1), форсована життєва ємність легень (ФЖЄЛ), співвідношення ОФВ 1/ФЖЄЛ (індекс Тиффно).
Дослідження функції зовнішнього дихання n n зменшення ОФВ 1 < 80% від належних ОФВ 1/ФЖЄЛ (індекс Тифно) < 70 % (ознака частково зворотної бронхообструкції)
Дослідження функції зовнішнього дихання n n З метою моніторингу прогресування ХОЗЛ, оцінки ефективності застосованих лікувальних заходів у конкретного хворого проводиться щорічна спірометрія. У хворих ХОЗЛ спостерігається щорічне зниження ОФВ 1 на 30– 60 мл і більше.
Додаткове обстеження хворих на ХОЗЛ n n спірометрія із аналізом кривої "потік-об'єм“, ОФВ 1, ЖЄЛ, ФЖЄЛ; в пробах з бронхолітиками (β 2 -агоніст, холінолітик) визначається зворотність бронхообструкції; рентгенографія ОГК (з метою виключення інших причин бронхообструкції); у важких хворих вимірюється газовий склад крові, сатурація кисню в артеріальній крові.
Класифікація ХОЗЛ Стадія ХОЗЛ Ознаки ХОЗЛ І - ОФВ 1 80 % від належних - ОФВ 1/ФЖЄЛ 70 % - Звичайно, але не завжди, хронічний кашель, виділення харкотиння ІІ - 50 % ОФВ 1 80 % від належних - ОФВ 1/ФЖЄЛ 70 % - Симптоми прогресують, з’являється задишка при фізичному навантаженні та під час загострень
Класифікація ХОЗЛ Ознаки ХОЗЛ Стадія ХОЗЛ ІІІ ІV % ОФВ 1 50 % від належних - ОФВ 1/ФЖЄЛ 70 % - Симптоми прогресують, з’являється задишка при фізичному навантаженні та під час загострень - ОФВ 1 30 % від належних, ОФВ 1/ФЖЄЛ 70 % або хронічна дихальна недостатність, правошлуночкова серцева недостатність - Подальше прогресування симптомів, якість життя значно погіршена, загострення можуть загрожувати життю - 30
Скачать презентацию ДІАГНОСТИКА БРОНХІАЛЬНОЇ АСТМИ ХРОНІЧНОГО ОБСТРУКТИВНОГО ЗАХВОРЮВАННЯ ЛЕГЕНЬ
asthma.ppt