Д И С Т Р О Ф И

Д И С Т Р О Ф И И МИОКАРДА Лекция подготовлена коллективом кафедры лечебной физкультуры и спортивной медицины ГОУ ВПО РГМУ Росздрава

ДИСТРОФИИ МИОКАРДА (или миокардиодистрофии) - это нарушение метаболических процессов в сердечной мышце невоспалительного характера под влиянием внесердечных факторов, влияющее на ее функциональное состояние.

ДИСТРОФИИ МИОКАРДА лежат в основе сердечной недостаточности любого происхождения, а именно при миокардитах; коронарном атеросклерозе; пороках сердца; ишемической болезни сердца.

Этиологическая классификация дистрофий миокарда Дистр офии вследствииострых и хронических интоксикаций (в том числе и алкогольная); дистрофия эндокринных и обменных нарушений (тиреотоксикоз, микседема, синдром Кушинга, ожирение, сахарный диабет, авитаминозы, голодание), дизовариальных процессов (патологический климакс, послеродовая дистрофия), анемий; дистрофия в результате воздействия физических агентов (радиация, неве­сомость, перегревание );

Этиологическая классификация дистрофий миокарда дистрофия в результате системных заболеваний ( коллагенозы, нейромышечная дистрофия); дист­рофия в результате отложения в миокарде патологических продук­тов обмена или нормальных метаболитов: амилоида, железа, гли­когена; дистрофия в результате острого и хронического физического перенапряжения; дистрофию миокарда, развивающуюся на 5-6 день после тяжелых травм, в том числе и спортивных.

ДИСТРОФИИ МИОКАРДА (в спортивной медицине) возникают в результате острого физического напряжения; хронического физического напряжения; Эмоционального напряжения.

Перенапряжение сердца - клинический симптомокомплекс, выражающий несоответствие между функциональными возможностями миокарда и предъявляемой нагрузкой.

УТОМЛЕНИЕ - это физиологическая реакция на однократную физическую или эмоциональную нагрузку, физиологически доступную организму.

ПЕРЕУТОМЛЕНИЕ - это крайняя степень утомления, являющееся предпатологическим состоянием, которое наступает постепенно, в результате повторных утомлений, при нагрузках, в состоянии недовосстановления функций организма в течении длительного времени, и является фоном для возникновения и развивития патологических изменений в органах и системах организма.

ПРИ ПЕРЕУТОМЛЕНИИ происходит изменение гемодинамики, свидетельствующее о снижении тонуса блуждающего нерва и преобладании симпатической инервации, результатом чего являются продолжительные хронотропные влияния на сердце.

СИМПТОМОКОМПЛЕКС ПЕРЕУТОМЛЕНИЙ увеличением силы сокращения сердечной мышцы ( УО); учащением числа сердечных сокращений ( ЧСС ); повышением артериального давления ( АД ); снижение защитных свойств организма.

ПЕРЕНАПРЯЖЕНИЕ - это состояние возникающее чаще при чрезмерной однократной физической нагрузке в одном или нескольких органах и системах и проявляется различной степенью выраженности патологических изменений в них.

Переутомление и перенапряжениеотдельных органов и систем следует рассматривать как самостоятельные патологические формы или как стадии развития патологического состояния организма.

При остром физическом напряжении в здоровом сердце могут возникать нарушения коронарного кровообращения, например, парадоксальная реакция коронарных сосудов, реагирующих спазмом вместо расширения, инфаркт миокарда, кровоизлияние в сердечную мышцу и т.п.

Возникновение острого физического перенапряжения

Острая дистрофия миокарда может возникать изолированно в правом или левом желудочке сердца.

Острая дистрофия миокарда левого желудочка

Острая дистрофия миокарда правого желудочка сердца

ЭКГ-диагностика острой дистрофии миокарда снижения высоты зубца Т, главным образом в грудных отведениях; изменениями конечной части желудочкового комплекса ( при неизменной его начальной части ); - смещении сегмента ST вниз; - выпуклостью вверх и инверсия не равносторонних зубцов Т в различных отведениях (в зависимости от локализации этих изменений в миокарде ).

Морфологическая картина при острой ДМФП

Хроническое перенапряжение сердца Всегда представляет собой дистрофию миокарда; ЭКГ-признаки: длительные изменения желудочкового комплекса по типу коронарной недостаточности (ЭКГ-признаки ишемии или повреждения миокарда)

Хроническое физическое перенапряжение

Изменения конечной части желудочкового комплекса ЭКГ у спортсменов возникают Чрезмерная соревновательная и тренировочная нагрузка; Интенсивная, но не чрезмерная физическая нагрузка, ес­ли она попадает на неподготовленный к ней организм ; Интенсивная,но не чрезмерная нагрузка, сочетающаяся с напряженной работой или учебой, а также если она выполняется во время или вскоре после какого-либо заболевания

Стадии ДМФП (по изменениям конечной части желудочкового комплекса ЭКГ)

классификация ДМФП С.П. Летунова I стадия:бессимптомное течение; II стадия: нечетко выраженная клиническая симптоматика; III стадия: выраженные нарушения функции сердца.

Стадии ДМФП при поликардиографическом исследовании I стадия: фазовый синдром гиподинамии, снижение экономичности сердечных сокращений: укорочение фазы изометрического сокращения, относительное удлинении периода изгнания, увеличение внутрисистолического показателя и уменьшение индекса напряжения миокарда. Уменьшением эффективности сердечного сокращения - снижения функционального резерва

I стадия ДМФП

Стадии ДМФП при поликардиографическом исследовании II стадия: фазовый синд­ром гиподинамии обычно исчезает; При переходе к III стадии: появляется патологический синдром гиподинамии миокарда, т.е. истинное снижение сократительной функции миокарда: удлинение фазы изометрического сокращения, относительное укорочении периода изгнания и уменьшение внутрисистолического показателя.

Гемодинамические показатели при ДМФП методом механокардиографии уменьшение систолического объема сердца; уменьшение минутного объема сердца; уменьшение объемной скорости выброса,; уменьшение мощности сердечного сокращения ; уменьшение проходимости капиллярного русла, следовательно: затруднение венозного оттока, нарушение печеночного кровообращения; прогрессирование этих проявлений с нарастанием стадии дистрофии миокарда.

Фонокардиографические исследования ДМФП уменьшение продолжительности и амплитуды I и II тонов сердца; отсутствие их существенного увеличения после физической нагрузки; наростание частоты их расщепления по сравнению со здоровыми спорсменами; Нарастание этих изменений к 3 стадии; III и IV тоны сердца приобретают патологический характер, что связано с относительной систолической и диастолической перегрузкой миокарда.

«Синдром Хегглина» нарушение соотношения между электрической и механической систолами в следствие снижения сократительной способности сердечной мышцы.

Нарушения ритма сердца могут быть одним из ранних проявлений ДМФП

у женщин ДМФП встречается чаще, чем у мужчин ( 40,3 к 31% ); 3 стадия ДМФП чаще определяется у мужчин, чем у женщин ( 4,7 к 2,7% от общего количества спортсменов с ДМФП ); Небольшой процент спортсменов приходится на возраст 20-29 лет ( 57,1% всехспортсменов с ДМФП ), т.е. на период наибольшего расцвета спортивной деятельности; по квалификации - на спортсменов 1 разряда и мастеров спорта; с ростом спортивного мастерства меняется и структура ДМФП: у начинающих спортсменов ( без разряда ) ДМФП 3 стадии нет, то у спортсменов 2-3 разрядов она составляет 4%, 1 разряда и мастеров спорта - 5%.

Исходы ДМФП Первый исход ДМФП - достигается полная нормализация ЭКГ, но сроки ее нас­тупления исчисляются неделями и месяцами, а иногда двумя-тремя годами; Второй исход ДМФП - это когда нормализация ЭКГ после прекращения физической нагрузки на тот или иной срок происходит, но стоит начать тренировки, как патологические изменения возникают вновь

Исходы ДМФП Третий исход ДМФП - это необратимость изменений ЭКГ, несмотря на длительное прекращение физической нагрузки и соответствующее лечение

Тактика спортивного врача Первый исход ДМФП: при обнаружении таких изменений у действующих спортсменов необходимо запретить тренировку, т.к. частичное освобождение от тренировки неэффективно. Возобновление тренировок возможно при нормализации ЭКГ . Начинать тренировки надо с нагрузки низкой интенсивности ( 25% от МПК ), под ЭКГ-контролем и тщательным врачебным наблюдением.

Тактика спортивного врача Второй исход ДМФП : в таких случаях следует удлинить период отдыха и постепенно включаться в тренировочную работу. Если же и при этом ЭКГ-изменения все же возобновятся, то поражение миокарда следует считать необратимым.

Тактика спортивного врача Третий исход ДМФП: при таком исходе занятия спортом следует запретить и рекомендовать только оздоровительную физкультуру под тщательным врачебным контролем. Отсутствие положительной ЭКГ-динамики имеет место также при сочетании ДМФП с патологической гипертрофией левого желудочка.

Продолжение тренировок при наличии ДМФП неизбежно приводит к развитию необратимых изменений миокарда, т.е. к миодистрофическому кардиосклерозу и недостаточности кровообращения.

Парадоксальная реакция изменений ЭКГ

Генез ДМФП избыточное накопление катехоламинов в миокарде ; нарушения электролитного обмена; причины, лежащие в основе развития некоронарогенных некрозов миокарда; - нарушения кровоснабжения какого-либо участка миокарда; - нарушения метаболизма в сердечной мышце (электролитов, гормонов, наличие токсических продуктов обмена)

Причины некоронарогенных некрозов. Гипоксия сердечной мышцы некоронарогенного происхождения артериальноя гипоксемия; анемия; механическая перегрузка сердца; шок в результате сосудистого коллапса; метаболические нарушения; интоксикация; нарушение равновесия гормонов симпатической и парасимпатической нервной системы;

Механизм возникновения некоронарогенных некрозов

Механизм нарушения реполяризации при ДМФП Физическое напряжение и эмоциональ- ная нагрузна

Причины метаболических изменений миокарда при физической нагрузке нарушения катехоламинного равновесия, зависящего от изменения соотношения между симпатическими и парасимпатическими влияниями; нарушения электролитного обмена, в частности калия и кальция; различные сочетания этих причин.

Диагностика ДМФП биохимические исследования; специальные функциональные пробы; фармакологические пробы.

Биохимия крови при ДМФП Изменения в электролитном обмене (калий и натрий) в плазме крови и форменных элементах; Изменения липидного обмена;

Фармакологические пробы проба искусственной гиперкалиемии (100 мл 8% раствора калия хлорида внутрь ); проба со стимуляцией В-адренорецепторов (10 мг изадрина под язык); проба с блокадой В-адренорецепторов (40 мг обзидана внутрь на­тощак ); проба с блокадой холинергических рецепторов (1 мг атропина подкожно) редко применяется

Функциональные пробы при ДМФП 2-ступенчатая работа на велоэргометре мощностью 600 и 1200 кгм/с - для мужчин и 500 и 1000 кгм/с - для женщин ; бег на месте в темпе 180 шагов в минуту; ортостатическая проба по обычной методике.

Значении «наследственного» фактора при ДМФП. наследственная отягощенность по ИБС у 66% спортсменов с ДМФП;

Лечение ДМФП отстранение от тренировки не зависимо от стадии процесса; при нарушениях катехоламинного рав­новесия - В-адреноблокаторы (обзидан, анаприлин, индерал и т.д.); при гипокалиемии - препараты калия (калия хлорид - до 12 г в день внутрь, калия бромат, панангин, .т.д.); сердечные гликозиды; витамины группы В; незаменимые аминокислоты.

Лечение ДМФП с резковыраженной гипокатехолурией, а также со значительным повышением экскреции и адреналина и норадреналина, рекомендован препарат L-ДОФА: внутрь по 0,5 г 1-3 раза в день в течение 10 дней, в первом случае стимулируется синтез котехоламинов, во втором - тормозится их экскреция; метод гипербарической оксиге нации ( ГБ0 ).

Сроки нормализации ЭКГ в 61% эффект достигается за 30 дней; в 13% - за 60 дней; в 20% - в течение 3-5 месяцев; в 5,5% - за 1-2 года; в 22,2% у излечившихся от ДМФП при возобновлении спортивных тренировок отрицательные ЭКГ-изменения возникали вновь.

Профилактика ДМФП Антиоксиданты: L-токофе­рол (100 мг); аскорбиновая кислота (50 мг), дибунол (1 г через день в течение 10 дней); питание, включающее полноценные белки; врачебное наблюдение; систематический ЭКГ-контроль.