Цитостатическая болезнь.pptx
- Количество слайдов: 33
Цитостатическая болезнь Выполнила: Карабут Р. Ю 605 группа
Под цитостатической болезнью понимают комплекс синдромов, которые развиваются на фоне проведения интенсивной цитостатической терапии и обусловлены её негативным воздействием на разные фазы клеточного цикла.
Этиология 1) собственно цитостатические препараты, применяющиеся с целью лечения опухоли или с целью подавления иммуногенеза, действующие на различные фазы митотического, клеточного цикла, или на клетки, находящиеся в состоянии покоя; лекарственные препараты, не использующиеся как цитостатики, однако обладающие цитостатическим действием (амидопирин, аминазин, стрептомицин, левомицетин, сульфаниламиды, ПАСК, тубазид и др. ); 2) все виды ионизирующего излучения.
Недостатки химиотерапии • Узкий спектр терапевтического действия (только повреждающее влияние). • Низкая доза цитостатика не только уменьшает эффективность действия, но и может вы-звать усиленный рост опухоли. • Передозировка химиопрепаратов в большинстве случаев приводит к возникновению негативных побочных эффектов и осложнений и, таким образом, неблагоприятно влияет на общее состояние больного и продолжительность жизни. • Недостаточная избирательность действия цитостатиков, в результате которой повреждаются здоровые ткани организма. • Относительно низкий уровень антибластического действия химиопрепаратов.
Патогенез Цитостатики, оказывающие повреждающее действие в первую очередь на клетки крови, обусловливают остановку кроветворения с развитием аплазии костного мозга. В патологический процесс наряду с костным мозгом могут быть вовлечены все бурно пролиферирующие клетки, в особенности клетки слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, кожи и ее придатков. Самым тяжелым проявлением аплазии костного мозга является миелотоксическая форма агранулоцитоза.
Синдромы в клинике ЦБ миелодепрессивный, ммунодепрессивный, диспептический, печёночный и другие гематологический синдром при цитостатической болезни иногда называют миелотоксическим агранулоцитозом.
Клинические проявления определяются в первую очередь гранулоцитопенией и тромбоцитопенией (больше угнетается гранулоцитарный росток) и связанными с ними осложнениями – ангины, пневмонии, кровоточивость. Патологический процесс, помимо клеток костного мозга, затрагивает также желудочно-кишечный тракт, кожу и многие другие органы и их системы
Оценка побочных эффектов Противоопухолевые препараты вызывают ряд побочных эффектов, выраженность которых оценивают по пятибальной шкале: 0 – нет изменений в самочувствии больного и лабораторных показателях; 1 – минимальные изменения, не влияющие на общую активность больного; изменения лабораторных показателей, не требующих коррекции; 2 – умеренные изменения, нарушающие нормальную активность и жизнедеятельность пациента, и вызывают заметные изменения лабораторных показателей, которые требуют коррекции; 3 – резкие нарушения, которые требуют активного симптоматического лечения, отсрочки или прекращения химиотерапии; 4 – опасность для жизни, которая требует отмены цитостатика и проведения интенсивной терапии.
Формы ЦБ
Клиническая картина Выраженность клинической картины цитостатической болезни определяется целым рядом обстоятельств, но в основном зависит от дозы применяемых лекарственных средств, продолжительности их приёма, способа введения, а также чувствительности разных тканей организма к токсическому действию препаратов.
Оральный синдром В развернутой картине цитостатической болезни первым обнаруживается оральный синдром – отек слизистой оболочки рта. Дальнейшая динамика орального синдрома зависит от дозы цитостатического препарата: в одних случаях отек переходит в легкий гиперкератоз – появление белесоватых наложений, вначале легко, а затем с трудом отделяемых от слизистой оболочки, а в других – при больших дозах – развивается язвенный стоматит
Тропность к клеточной линии винкристин моноцито- и гранулопоэз лейкеран, винбластин, циклофосфан, допан, дегранол, натулан лимфоцитопоэз сарколизин, 6 -меркаптопурин, аметоптерин, цитарабин, дауномицин на грануло- и лимфоцитопоэз одновременно рубомицин, миелобромол, брунеомицин тромбоцитопеническое действие Длительность и время наступления цитотоксического эффекта также не одинаковы
Некротическая энтеропатия Проявления некротической энтеропатии при жизни часто очень скудны, иногда за несколько дней до летального исхода отмечаются неопределенные боли в животе, небольшое вздутие с присоединением затем либо кашицеобразного стула, поноса (обычно без крови), либо запора на фоне гипертермии. Перистальтика сохранена, симптомы раздражения брюшины выражены слабо или отсутствуют. В большинстве случаев отсутствуют симптомы непроходимости или перитонита. Клинические проявления некротической энтеропатии при этом соответствуют симптомокомплексу умеренного энтероколита.
1. 2. 3. 1. Объективно : начальными признаками являются: плеск, урчание, болезненность при пальпации в илеоцекальной области, язык обложен, суховат. В случаях же клинически выраженных проявлений отмечаются интенсивные, схваткообразные боли, чаще в илеоцекальной области, сопровождающиеся напряжением брюшной стенки 2. и симптомами раздражения брюшины. Нарастающие признаки раздражения брюшины, исчезновение перистальтики кишечника, наличие выпота в брюшной полости, резко выраженная сухость языка свидетельствуют о перитоните и являются показанием для лапаротомии. Однако перитонеальному синдрому, как правило, предшествуют общие симптомы, обусловленные септицемией (гипертермия, интоксикация) и неопределенные симптомы поражения кишечник
Тип I – ишемический энтероколит Тип II – язвенно-некротическая энтеропатия тонкого и толстого кишечника Тип III – геморрагическая некротическая энтеропатия Тип IV – язвенно-некротические изменения ротовой полости, слизистой оболочки глотки и пищевода, прямой кишки, а также заднего прохода и влагалища. Клиническая картина некротической энтеропатии в условиях агранулоцитоза имеет особенность- клинические и анатомические нарушения не совпадают!!!
Клинический случай цитостатической энтеропатии Ребенок А. Р. , 6 лет. Диагноз: лимфогранулематоз, смешанно-клеточный вариант, III стадия. Диагноз установлен в конце июля 1980 г. на основании биопсии подмышечного лимфатического узла. Получил курс дистанционной гамма-терапии на шейно-подключичные (СОД — 40 Гр — 4000 рад) и подмышечные (СОД — 40— 44 Гр — 4000 и 4400 рад) зоны. В анализах крови при поступлении: НЬ — 110 г/л, цв. показатель 1, 2; эр. 2, 6 • 1012/л, тромбоц. 255, 36 • 109/л, л. 6, 8 - 109/л, э. 3%, плазм, клетки-2%, п. 2%, с. 63%, лимф. 19%, мои. 11%, СОО 8 мм/ч. Исследования костного мозга: миелокариоц. 85 -103/л мега-кариоц. 0, 04 -109/л. Пунктат умеренно богат клеточными элементами, полиморфный. Миелоидный росток без особенностей, эритроидный расширен (35%) без нарушения созревания. 18. 10. 81 г. больному произведена операция — спленэктомия. Операция и послеоперационный период протекали без осложнений. Была установлена III стадия заболевания и начата полихимиотерапии по программе ЦВПП. Лечение осуществляли циклами по 14 дней каждый с перерывами в 14 дней.
Первые 4 цикла полихимиотерапии больной перенес удовлетворительно. Отмечались лишь непродолжительные побочные реакции в виде тошноты после внутривенных введений цитостатических препаратов. В начале 5 -го цикла, на 7 -й день после внутривенного введения циклофосфана и винбластина, состояние больного резко ухудшилось. На фоне субфебрильной температуры отмечалась резкая слабость, адинамия, артериальная гипертензия (АД — 125— 80 мм рт. ст. ). Наблюдалось постоянно чувство тошноты, сразу же после приема пищи появлялись рвота с примесью желчи, боли в животе без четкой локализации. Язык суховат, блестящий. Анализ крови: НЬ — 110 г/л, цв. показатель 1, 1; эр. 2, 8 -1012/л, тромбоц. 162, 4109/л, л. 1, 4 -109/л, плазм, клетки 1%, э. 3%, п. 1%, с. 84%, лимф. 10%, мон. 1%, СОЭ 7 мм/ч. При исследовании костного мозга отмечено резкое обеднение клеточного состава, напоминающего периферическую кровь. Костномозговые элементы отсутствовали. Данное состояние было расценено как проявление цитостатической болезни. Учитывая перенесенную цитостатическую болезнь, решено было прекратить специфическую терапию, сделав перерыв на 5— 6 мес.
Паренхиматозный гепатит возникает обычно применении пуринетола, циклофосфана, метатрексата, рубомицина. Клиническими особенностями цитотоксического гепатита является начало без продромы - желтуха на фоне стабильного самочувствия, умеренная гепатомегалия, невысокая прямая билирубинемия, гипертранеаминаземия. Последняя служит важным показателем течения гепатита, особенно в периоде выздоровления, когда желтухи нет.
Осложнения ЦБ 1. Сепсис 2. Пневмония 3. Медиастенит 4. Некупирующаяся высокая лихорадка 5. Абсцессы
Лекарственный агранулоцитоз Обусловлен не остановкой продукции нейтрофилов, а их разрушением в периферической крови и костном мозге (иногда вплоть до клеток-предшественников нейтрофилов) вследствие образования антилейкоцитарных (гранулоцитарных) антител. Чаще всего подобные антитела образуются под влиянием некоторых медикаментов, являющихся гаптенами, с развитием агглютинации лейкоцитов. Возникновение иммунного апранулоцитоза мало зависит от дозы медикамента! Среди лекарств особое место принадлежит амидопирину (около 80 % случаев), далее следует указать на левомицетин, сульфаниламиды, бутадион, фенацетин и другие препараты.
При иммунном агранулоцитозе, в отличие от миелотоксического, 1) лейкопения носит умеренный характер (1, 0 -2, 0 * 109/л), хотя гранулоциты уже в это время снижаются резко, вплоть до нуля. 2) Тромбоцитопения и геморрагический синдром при иммунном агранулоцитозе отсутствуют, количество ретикулоцитов нормально. 3) В костном мозге - уменьшение клеточных элементов за счет гранулоцитарного ростка; трепанат достаточно клеточный.
Лечебная тактика Важнейшим условием лечения является устранение причинного фактора Напоминает таковую при острой лучевой болезни. Пациентов в обязательном порядке изолируют, соблюдая все условия асептики. Основную роль отводят антибактериальной терапии, в случае необходимости при инфекционных процессах также назначают противовирусные средства, иммуностимуляторы, при кровотечениях переливают тромбомассу и т. д. , исходя из конкретной ситуации. Препараты вводят внутривенно, так как в местах внутримышечных инъекций могут легко образоваться абсцессы.
Антибактеральная терапия При развитии инфекционных осложнений производят посевы отделяемого из очага инфекции, крови и мочи и начинают терапию комбинацией антибиотиков широкого спектра. До выявления возбудителя инфекции проводят эмпирическую, антибиотическую терапию по различным схемам в суточных дозах: пенициллин 20 млн ЕД стрептомицин 1 г; цепорин 3 -4 г гентатамицин 160 -240 мг. Эффективной оказывается даже частичная санация желудочно-кишечного тракта, рассчитанная на подавление грам-отрицательной аэробной флоры (кишечная палочка, синегнойная палочка) и грибов и не направленная против анаэробов. Для этой цели используются следующие схемы: бисептол по 3 г/сут, полимиксин В по 0, 4 г/сут и амфотерицин В по 2 г/сут; налидиксовая кислота по 100 мг/кг в день, полимиксин В по 10 мг/кг в день и амфотерицин В по 2 г/сут.
Компоненты крови. Тромбоциты Для борьбы с осложнениями цитостатической болезни – тромбоцитопеническим геморрагическим синдромом и агранулоцитозом – используют переливаниия компонентов крови (тромбоциты и лейкоциты). Показанием к переливанию тромбоцитов служит 1. глубокая (менее 2 ? 104 – 20 000 в 1 мкл) тромбоцитопения миелотоксического происхождения с кровоизлияниями на кожных покровах лица, верхней половины туловища, а также локальными висцеральными кровотечениями (пищеварительный тракт, матка, мочевой пузырь). 2. обнаружение кровоизлияний на глазном дне, указывающее на риск церебрального кровоизлияния, требует экстренного переливания тромбоцитной массы.
В настоящее время имеется возможность повсеместного получения лечебной дозы тромбоцитов от одного донора. С этой целью можно использовать сепаратор крови – центрифугу непрерывного действия. Сепараторы различных типов обеспечивают за 2– 2, 5 ч работы получение 4 * 10 тромбоцитов от одного донора. Кроме этого метода, для получения терапевтической дозы концентрата тромбоцитов с успехом применяются прерывистый тромбоцитаферез на распространенных рефрижераторных центрифугах. Кровь забирают в пластикатные мешки-контейнеры. Прерывистый тромбоцитаферез при меньших экономических затратах по сравнению с тромбоцитаферезом на сепараторе обеспечивает получение примерно такого же количества тромбоцитов (3, 18 ± 0, 46 * 1011) с полной безопасностью и лучшей переносимостью донорами. Отсутствие гемостатического эффекта и прироста числа циркулирующих тромбоцитов при достаточной дозе переливаемой тромбоцитной массы косвенно указывает на появление изоантител к донорским тромбоцитам.
Компоненты крови. Лецкоциты В условиях инфекции потребность организма в гранулоцитах резко возрастает. Теоретически лечебная доза донорских лейкоцитов должна приближаться к суточной костномозговой продукции этих клеток. Однако даже самые современные методы получения гранулоцитов на различных сепараторах крови дают за процедуру не более 10– 50% этого количества от одного донора. Сегодня лечебной дозой концентрата лейкоцитов считается 10– 15 * 109/м 2 поверхности тела, при этом не менее 50– 60% этого количества должны составлять гранулоциты. Современные пути получения необходимых количеств гранулоцитов от одного донора следующие: 1. лейкоцитаферез на сепараторах непрерывного или прерывистого центрифугирования потока крови; 2. фильтрационный лейкоцитаферез и прерывистый лейкоцитаферез в пластикатных контейнерах. 3. или берут гранулоциты у больных хроническим миелолейкозом. Основным показанием к переливанию гранулоцитов является 1. гранулоцитопения менее 500 в 1 мкл у больных лейкозами и апластической анемией, сопровождающаяся развитием инфекции (септицемии), которая не контролируется интенсивной антибиотикотерапией в течение 48 ч. 2. возможны профилактические переливания лейкоцитов при депрессии кроветворения
Критериями эффективности перелитой лейкоцитной массы служат уменьшение симптомов инфекции, уменьшение или исчезновение лихорадки, в меньшей степени – увеличение количества лейкоцитов в крови реципиента через 1 и 24 ч после переливания. Оценивая клинический эффект переливания лейкоцитной массы, следует иметь в виду, что в отличие от переливания тромбоцитарной массы непосредственного увеличения количества лейкоцитов в крови реципиентов, как правило, не наблюдается. Установлена зависимость эффективности лейкоцитной массы от частоты трансфузий и дозы перелитых клеток. Несомненный клинический эффект можно получить лишь при многократном (не менее 4– 5 раз во время одного инфекционного эпизода) введении лейкоцитов с интервалом между переливаниями 1– 2 дня. Клиническая эффективность переливаний лейкоцитной массы зависит от совместимости и иммунизации по антигенам системы HLA.
Лейкозогенное свойство цитостатических препаратов В литературе имеется сообщение о развитии острого лейкоза через 10 мес после успешного лечения больного азатиоприном (суммарная доза 52 г) по поводу ревматоидного артрита и системной красной волчанки [Alexson et al. , 2007] Наибольшая канцерогенная активность отмечена у циклофосфамида [Karchmer et al. , ]. Чаще всего встречается рак мочевого пузыря, что связано со способностью токсических метаболитов циклофосфана вызывать хронические геморрагические циститы (примерно у 10% леченых больных). Так называемые циклофосфамидные циститы, с отеком и лейкоцитарной инфильтрацией слизистой и последующей гиперплазией сосочков эпителия мочевого пузыря расцениваются некоторыми авторами как предраковое состояние.
Спасибо за внимание
Цитостатическая болезнь.pptx