ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫЕ НЕРВЫ План лекции 1 2

ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫЕ НЕРВЫ

План лекции 1. 2. 3. 4. Функциональные особенности черепных нервов Области иннервации головы и шеи Общая схема строения и развитие ЧМН. Схема строения и особенности иннервации V, VII и XIII ЧМН.

Литература 1. Гусев Е. И. , Коновалов А. Н. , Бурд Г. С. Неврология и нейрохирургия: Учебник. — М. : Медицина, 2000 Дуус П. Топический диагноз в неврологии Анатомия. Физиология. Клиника — М. ИПЦ «Вазар-Ферро» , 1995 2. Нервові хвороби/ С. М. Віничук, Є. Г. Дубенко, Є. Л. Мачерет та ін. ; За ред. С. М. Віничука, Є. Г. Дубенка — К. : Здоров’я, 2001 3. Триумфов А. В. топическая диагностика заболеваний нервной системы М. : ООО «МЕДпресс» . 1998

Функциональные особенности черепных нервов

Области иннервации головы и шеи Области иннервации: 1. Большого небного нерва 2. Заднего верхнего альвеолярного нерва 3. Среднего верхнего альвеолярного нерва 4. Переднего верхнего альвеолярного нерва 5. Подглазничного нерва 6. Носонебного нерва 7. Малых небных нервов 8. Щечного нерва 9. Нижнего альвеолярного нерва 10. Языкоглоточного нерва 11. Верхнего гортанного нерва 12. Язычного нерва 13. Подбородочного нерва

Развитие ЧМН Сомит Жаберная дуга Нервы, развившиеся из передних корешков — III 2 -й 1 -я (нижнечелюстна) IV V -п. ophthalmicus, п. maxillaris, п. mandibularis 3 -й 2 -я (подъязычная) VI VII 4 -й 3 -я — IX 5 -й 4 -я — X, XI 1 -ый üI и II – производные переднего мозга; üIII, IV, VI – соответствует передним корешкам; üV, VIII, IX, X – соответствует задним корешкам; üXI – отщепление X пары; üXII – слияние 3 -4 спинномозговых нервов. Нервы, развившиеся из задних корешков

Общая схема строения V ЧМН ü nucl. sensorius n. trigemeni; ünucl. tractus spinalis n. trigemni; ü nucl. tractus mesencephalici n. trigemeni.

ganglion Gasseri sea g. semilunare V ЧМН Двигательная порция V ЧМН Йоганн Людвиг Гассер, австрийский анатом, 1723 -1765

Вегетативные головные узлы

Схема I ветви тройничного нерва. Ø Супраорбитальный нерв расположен по средней зрачковой линии, он перекидывается через верхний край орбиты из incisura supraorbitals или выходит из одноименного отверстия на расстоянии до 2 см от верхнего края орбиты. Ø Надблоковый нерв располагается на 1 см медиальнее.

Схема II ветви тройничного нерва. pes anserinus minor

Схема строения III ветви тройничного нерва

Нижнечелюстной канал на уровне середины альвеолы При рождении У взрослых У стариков

Нижнечелюстной канал

Особенности строения нижнечелюстного канала Канал Робинсона Канал Сера

Проекции на кожу сосудов и нервов в подбородочной области. Копылова, И. А. Строение нижнечелюстного канала при полной адентии / Сирак С. В. , Копылова И. А // Вестник Смоленской медицинской академии. - № 2. – 2010. – С. 132 -133.

Основные типа строения ментального нерва • 1. I тип – единая магистраль, выходящая мощным стволом и веерообразно разделяющаяся на 3 -5 ветвей, адресно иннервирующих слизистую нижней губы и кожу подбородка. Такое строение ментального нерва наиболее характерно для мужчин, чаще брахицефалов. Подбородочный нерв I типа (1), справа подбородочный нерв III типа (2) 2. II тип – двойная или тройная спаренная магистраль, которая при выходе на расстоянии 25 мм от ментального отверстия, делится на 2 -4 ветви, идущие к коже подбородка (нижние ветви) и на 2 -5 веточек (верхние), иннервирующих слизистую оболочку нижней губы. Такое строение наиболее характерно для женщин, чаще долихоцефалов 3. III тип – повторение II-го с той разницей, что подбородочный нерв сразу выходит из одноименного отверстия отдельными пучками встречается одинаково часто и у мужчин и женщин.

Foramen infraorbitale проецируется на 0, 5 см ниже середины нижнеглазничного края (скуловерхнечелюстного шва) или расстояние от альвеолярного края до подглазничного отверстия приблизительно равно 3, 5 см (по данным С. Н. Вайсблата, 1962), овальная форма , 2 -6 мм в диаметре. Местонахождение данного отверстия определяется по линии, проведенной через второй премоляр и подбородочное отверстие, или по линии, проведенной через зрачок глаза, смотрящего строго вперед. "Обезболивание в условиях стоматологической клиники", Бизяев А. Ф. , Иванов С. Ю. , Лепилин А. В. , Рабинович С. А. , -М: ГОУ ВУМНЦ МЗ РФ, 2002. -144 с. : ил.

Foramen supraraorbitalis На границе медиальной и средней трети надглазничного края имеется надглазничная вырезка, incisura supraorbitális, иногда вместо вырезки располагается надглазничное отверстие, foramen supraorbitale.

Топография ветвей тройничного нерва, выходящих из костных отверстий лицевого черепа (фронтально) • 1. Надблоковый нерв (nervus supratrochlearis) 2. Надглазничный нерв (nervus supraorbitalis) 3. Скулолицевой нерв (nervus zygomaticofacialis) 4. Подглазничный нерв (малая гусиная лапка) (nervus infraorbitalis) (pes anserinus minor) 5. Подбородочный нерв (nervus mentalis) 6. Лицевая линия (линия Гиртля) (linea facialis seu Hyrtle) на которую проецируются надглазничное, подглазичное и подбородочное отверстия В области головы и шеи диагностическое значение имеют точки выхода на поверхность черепа ветвей тройничного нерва — супраорбитальная, инфраорбитальная, ментальная.

Особенности иннервации V пары ЧМН

Ноцицептивная система тройничного нерва ноцицептивные и температурные рецепторы I нейрон – Гассеров узел II нейрон – nucl. tractus spinalis тройнично-таламический тракт (в составе lemniscus medialis) III нейрон – латеральные ядра таламуса fasciculae thalamocorticalis зубная боль головная боль gyrus postcentalis нижняя треть

Ноцицептивная система тройничного нерва tic dolorosus

Ноцицептивная система тройничного нерва Следы инфекции

Ноцицептивная система тройничного нерва

1. Связано с nucleus tractus spinalis n. trigemini. 2. При поражении только оральной части ядра, то чувствительные расстройства выявляются лишь в оральной части той же половины лица (область носа и губ). 3. Если патологический процесс распространяется по ядру сверху вниз, то зоны чувствительных расстройств постепенно распространяется на всю половину лица от носа к ушной раковине и нижней челюсти. 4. Чувствительность латеральных отделов лица при этом нарушается лишь при поражении наиболее каудально расположенной части ядра. 5. Таким образом, каждому этажу ядра на лице соответствует определенная зона, имеющая форму скобки, известная под названием зоны Зельдера. В зонах Зельдера выпадает только поверхностная чувствительность (температурная и болевая), тогда как глубокая остаётся сохранённой. 6. При поражении Гассерова узла или чувствительного корешка тройничного нерва выпадает чувствительность всех трёх ветвей. Ноцицептивная система тройничного нерва. Зоны Зельдера Слева (указаны синим) отмечены зоны иннервации ветвей тройничного нерва, справа — зоны Зельдера

herpes zoster в зонах иннервации тройничного нерва

Двигательное ядро лицевого нерва (nucleus п. facialis)

Схема ветвей лицевого и языкоглоточного нервов (по Иванову). Внутрикостная часть ствола лицевого нерва. 1. лицевой нерв; 2. промежуточный корешок; 3. большой каменистый нерв; 4. глубокий каменистый нерв; 5. нерв крыловидного канала; 6. крылонебный узел; 7. барабанная струна; 8. поднижнечелюстной узел; 9. барабанный нерв; 10. малый каменистый нерв; 11. ушной узел; 12. верхнечелюстной нерв; 13. нижнеглазничный нерв; 14. ушно-височный нерв; 15. язычный нерв; 16. нервы, расположенные по ходу средней оболочечной артерии; 17. барабанное сплетение; 18. соннобарабанные нервы.

Топография лицевого нерва Ветви лицевого нерва в общем идут по радиусам от точки, отстоящей на один поперечный палец книзу от наружного слухового прохода. pes anserinus major

Две формы внешнего строения околоушного сплетения 1. При сетевидной форме ствол нерва короткий (0, 8— 1, 5 см), в толще железы разделяется на множество ветвей, имеющих между собой множественные связи, вследствие чего формируется узкопетлистое сплетение. Наблюдаются множественные связи с ветвями тройничного нерва. 2. При магистральной форме ствол нерва относительно длинный (1, 5— 2, 3 см), разделяется на две ветви (верхнюю и нижнюю), которые дают по несколько вторичных ветвей; связей между вторичными ветвями мало, сплетение широкопетлистое.

Топография лицевого нерва

Проекции на кожу сосудов и нервов в околоушно - жевательной области I палец пересекает вертикально вверх середину скуловой дуги, II палец идет к наружному углу глаза, III — над верхней губой, IV — по краю нижней челюсти, а V палец направляется вертикально вниз на шею. При таком положении кисти rr. temporales соответствуют I пальцу; гг. zygomatici — II, rr. buccales — III, r. marginalis mandibularis — IV и г. colli — V пальцу.

Топография лицевого нерва Лобно-височная ветвь лицевого нерва, идущая приблизительно по линии, которая соединяет точку, расположенную на 1, 5 см ниже основания козелка, с точкой, находящейся на 1, 5 см выше латерального конца брови, выходила практически на поверхность при пересечении скуловой дуги (рис. 1). Выделяют (рис. 2): v переднее (для круговой мышцы глаза и мышцы, сморщивающей бровь) v среднее (для затылочно-лобной мышцы), v заднее (для передней и верхней ушной мышц и мышц козелка) Рис. 1. Лобно-височная ветвь лицевого нерва идет практически по линии, которая соединяет точку, расположенную на 5 мм ниже основания козелка, с точкой, находящейся на 1. 5 см выше латерального конца брови. Рис. 2. Три ответвления лобно-височной ветви лицевого нерва.

Проекционные линии важных анатомических структур лица на схеме цифрой 2 обозначена выделенная треугольником опасная зона возможного повреждения височной ветви лицевого нерва. Лобно-височная ветвь лицевого нерва проходит через висок и лоб, что повышает риск его повреждения во время рассечения тканей при хирургическом вмешательстве.

Направление разрезов на лице (I) и шее (II) при вскрытии абсцессов и флегмон • Оперативные доступы при гнойных заболеваниях лица и шеи должны обеспечить косметическое и наименее травматичное обнаружение патологического очага с учетом хода ветвей лицевого нерва. Разрезы должны быть широкими для хорошей эвакуации экссудата, а при наличии затеков и гнойных карманов, где невозможно одним разрезом обеспечить достаточный отток, производят дополнительные разрезы (контрапертуры).

Поражение VII нерва • 1. 2. 3. 4. 5. 6. Поражение VII нерва вызывает периферический паралич мимической мускулатуры (prosopoplegia). Уже при простом осмотре бросается в глаза резкая асимметрия лица: Пораженная сторона маскообразна, складки лба и носо-губная складка здесь сглажены, главная щель шире, угол рта опущен. При наморщивании лба на стороне паралича не образуется складок (поражен m. frontalis); при зажмуривании глазная щель не смыкается (lagophtalmus) из-за слабости m. orbicularis oculi. При этом видно отхождение глазного яблока кверху (феномен Белла), причем на стороне поражения больше, чем на здоровой. При лагофтальме обычно наблюдается усиленное слезотечение. При показывании зубов угол рта на пораженной стороне не оттягивается. Невозможен свист, несколько затруднена речь (m. orbicularis oris). Отвисает щеки (щека "парусит")

n. intermedius Wrisbergii 1. лицевой нерв; 2. промежуточный корешок; 3. большой каменистый нерв; 4. глубокий каменистый нерв; 5. нерв крыловидного канала; 6. крылонебный узел; 7. барабанная струна; 8. поднижнечелюстной узел; 9. барабанный нерв; 10. малый каменистый нерв; 11. ушной узел; 12. верхнечелюстной нерв; 13. нижнеглазничный нерв; 14. ушно-височный нерв; 15. язычный нерв; 16. нервы, расположенные по ходу средней оболочечной артерии; 17. барабанное сплетение; 18. соннобарабанные нервы.

Ветви промежуточного нерва

Проводящие пути и центры вкуса. вкусовые рецепторы chorda tympani и n. glossopharengeus ganglion geniculi (I нейрон) nucleus tractus solitarius (II нейрон) Медиальная петля дугообразное ядра таламуса (III нейрон) uncus gyrus postcentralis

Вегетативная иннервация слезной железы Рецептор СНС ПСНС n. lacrimalis (от 1 ветви 5 ЧН) nucl. solivatorius superior nucl. intermediolateralis n. Intermedius-- petrosus major rr. communicantes albi g. pterygopalatinum верхний шейный узел CC n. zygomaticus-- lacrimalis (от 2 и 1 ветвей 5 ЧН) plexus caroticus internus железа > секреции < секреции

Вегетативная иннервация подчелюстной и подъязычной желез Рецептор n. lingualis (от 3 ветви 5 ЧН) chorda tympani (от 13 ЧН) СНС ПСНС nucl. solivatorius superior nucl. intermediolateralis n. intermedius-chorda tympani-n. lingualis rr. communicantes albi g. submandibulare верхний шейный узел CC постганглионарные волокна > секреции plexus caroticus externus железы < секреции

Околоушная железа Методика определения индивидуальных границ околоушно-жевательной области сводится к следующему: большим и указательным пальцем левой руки прощупывают соответствующим образом наружно-нижний угол глазницы (1) и ребро скуло-альвеолярного гребня (3). При этом пальцы придвигают вплотную к названным костным образованиям для более правильного их местонахождения. Далее проводим отвесную линию между обозначенными выше образованиями. Соединяем линией козелок (7) ушной раковины с серединой отвесной линии (2), а затем от середины этой линии опускаемся вниз по переднему краю жевательной мышцы до пересечения с нижним краем нижней челюсти (4). Затем данную точку соединяем с передним краем кивательной мышцы (6) и далее вверх до верхушки сосцевидного отростка и в завершении соединяем с точкой у козелка ушной раковины.

• Проток может быть не одиночным. Длина протока от 1, 5 до 5 см, диаметр просвета 2— 3 мм. Проток, пройдя до переднего края жевательной мышцы, уходит в жировой комок щеки, прободает щечную мышцу, идет на протяжении 5— 6 мм под слизистой оболочкой и открывается в преддверие полости рта. Проекция протока на кожу следует от козелка ушной раковины к углу рта или расположена на параллели, следующей на поперечный палец ниже скуловой дуги. В направлении протока и несколько выше его проходит поперечная артерия лица. Проток околоушной железы Выводной проток околоушной слюнной железы, ductus parotideus, может быть отчетливо пропальпирован: если сжать зубы, то легко можно определить передний край жевательной мышцы и на нем, отступя на 1, 5— 2 поперечных пальца книзу от скуловой дуги, прощупать тяж (диаметр его 3— 4 мм), смещающийся под пальцем, — это и есть проток.

Проток околоушной железы Различия в строении околоушной слюнной железы и околоушного протока. а — околоушная железа трапециевидной формы и прямой околоушный проток; б — околоушная железа полулунной формы и дугообразный проток; в — околоушная железа треугольной формы и коленчатый проток; г — околоушная железа овальной формы и нисходящий околоушный проток. Выводной проток околоушной железы, или стенонов проток [Stenon (Stensen)], проецируется по линии, идущей параллельно скуловой дуге и ниже нее на 1, 5— 2, 5 см по направлению от наружного слухового прохода к середине расстояния между крылом носа и углом рта. Кпереди от козелка пальпируются, особенно при движениях в суставе, суставной отросток нижней челюсти и височно-нижнечелюстной сустав. Далее кпереди, книзу от середины скуловой дуги, проецируется венечный отросток нижней челюсти.

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ

Топография лицевого нерва • • В височной области существует три фасциальных слоя. К ним относятся ПВФ и два слоя ГВФ - это толстый слой эластичных волокон, лежащий над височной мышцей. Согласно общепринятому мнению, ГВФ является отдельным слоем, расположенным над верхней частью мышцы. Внизу (возле скуловой дуги) ГВФ делится на поверхностный и глубокий слои (рис. 9). Поверхностный слой прилегает к внешней стороне скуловой дуги и переходит в околоушно-жевательную фасцию; внутренний слой ГВФ контактирует с глубоколежащей поверхностью скуловой дуги и перетекает в заднюю жевательную фасцию. Между двумя слоями ГВФ над скуловой дугой лежит промежуточная височная жировая ткань на протяжении всей височной области (рис. 10). Существует еще одно место скопления жировой ткани, расположенное под глубоким височным слоем и переходящее в жировое тело щеки. • • • Рис. 9. ГВФ может быть разделена на поверхностный и глубокий слои. • Рис. 10. Два слоя, становящиеся очень тонкими в ряде областей, находящихся за скоплением жировой ткани, могут быть легко разделены путем отслаивания на протяжении всей височной области

Анатомия височной области Рис. 1. Лобно-височная ветвь лицевого нерва, идущая в свободном бессосудистом ареолярном пространстве. Скопление поверхностной височной жировой ткани. Рис. 4. Глубокий слой ГВФ поднимается в целях обнажения височной мышцы. Рис. 2. Височно-теменная фасция, поверхностный слой ГВФ, скопление промежуточной жировой ткани и глубокий слой ГВФ, расположенные в соответствующем порядке. Рис. 5. ПВФ переходит в апоневротический шлем черепа. Рис. 3. Височно-теменная фасция, поверхностный слой ГВФ, скопление промежуточной жировой ткани и глубокий слой ГВФ отслаиваются в целях обнажения глубокого слоя ГВФ. Рис. 6. Поверхностный слой ГВФ распространяется на верхнюю сторону скуловой дуги.

Филогенез V ЧМН 1. Тройничный нерв образовался в результате соединения глубокого глазничного нерва со своим узлом (gangl. profundum) и собственно тройничного нерва, превращаясь в n. ophthalmicus (I ветвь). 2. Вторая ветвь (r. maxillaris superior) у всех животных иннервирует зубы, верхнюю челюсть и участок от глаза до ротовой щели. 3. Третья ветвь — r. mandibularis содержит чувствительные и двигательные волокна. • У хрящевых рыб третья ветвь идет по наружной поверхности нижней челюсти. • У животных, имеющих костный скелет, r. mandibularis попадает в костный канал. • У млекопитающих в результате деления остались самостоятельными только аксоны, формирующие portio minor. • У пресмыкающихся и млекопитающих чувствительные ветви, иннервирующие язык и слизистую оболочку дна полости рта, концентрируются в единый n. lingualis.

Области иннервации лица

Foramen infraorbitale Точка проецируется на подглазничное отверстие верхней челюсти, между круговой мышцей глаза и круговой мышцей рта, где проходят угловая артерия от лицевой артерии, ветви лицевой вены, подглазничный нерв от верхнечелюстного нерва, скуловые веточки лицевого нерва.

Филогенез VII ЧМН 1. Собственно лицевой нерв у водных и наземных животных имеет чувствительные и двигательные ветви. Чувствительные волокна начинаются от вкусовых рецепторов слизистой оболочки ротовой полости и боковой линии. 2. У наземных животных чувствительная часть боковой линии исчезает, а головная часть проходит через барабанную полость, сохраняя связь с вкусовыми рецепторами языка, и называется chorda tympani. 3. Двигательные волокна иннервируют мышцы подвеска и жаберной крышки у рыб, межчелюстную мышцу, опускающую нижнюю челюсть, подкожную шейную мускулатуру у наземных животных. 5. Млекопитающие имеют хорошо развитую лицевую мускулатуру, иннервируемую также специальной ветвью лицевого нерва, которая у человека в связи с развитием мимической мускулатуры получила преобладающее развитие.

Онтогенез VII ЧМН 1. Двигательное ядро закладывается на 4 -й неделе эмбрионального развития вблизи дна IV желудочка в столбе клеток покрышки продолговатого мозга и вступает в связь с производными II жаберной дуги. 2. В процессе развития ядро лицевого нерва смещается в вентролатеральном направлении и его волокна становятся изогнутыми. 3. Аксоны вступают в связь с висцеральными миотомами, где закладывается мимическая мускулатура.

Фронтальный распил лицевого отдела черепа • • • • 1 Кости основания черепа 2 Скуловая дуга 3 Ветвь нижней челюсти 4 Височная мышца 5 Жевательная мышца 6 Латеральная крыловидная мышца 7 Медиальная крыловидная мышца 8 Мышцы языка 9 Глотка 10 Подчелюстная слюнная железа А Поверхностная фасция височной области Б Височная фасция В Околоушножевательная фасция Г Межкрыловидная фасция Д Окологлоточная фасция

Горизонтальный распил лицевого отдела черепа • • • • 1 Ветвь нижней челюсти 2 Тело 2 -го шейного позвонка 3 Жевательная мышца 4 Медиальная крыловидная мышца 5 Шиловидный отросток и мышечный пучок 6 Предпозвоночные мышцы 7 Околоушная слюнная железа 8 Глотка 9 сосудисто-нервный пучок (внутренняя сонная артерия, внутренняя яремная вена, блуждающий, языкоглоточный, подъязычный, добавочный нервы В Околоушно-жевательная фасция Г Межкрыловидная фасция Д Окологлоточная фасция Е Предпозвоночная фасция Ж Глоточно-позвоночный отрог фасции З Шилоглоточный отрог фасции (шилодиафрагма)

Собственная фасция лица так же, как и в других областях, представлена более плотной пластинкой. Она прикрепляется к костям и образует костнофасциальные вместилища для мышц, сосудов и нервов. Отделы собственной фасции носят названия соответственно областям или мышцам, которые они покрывают. На лице различают следующие собственные фасции. 1. Височная фасция (рис. 1 -Б) представляет собой довольно плотную пластинку, которая покрывает снаружи височную мышцу. Она прикрепляется вверху к верхней височной линии, а внизу - к скуловой дуге. На 2 -4 см выше скуловой дуги височная фасция расщепляется на два листка, один из которых прикрепляется к наружной, другой - к внутренней поверхности скуловой дуги. 2. Околоушно-жевательная фасция (рис. 1 -В) покрывает снаружи жевательную мышцу и, расщепляясь, образует капсулу околоушной железы. Вверху фасция прикрепляется к скуловой дуге, внизу - к наружной поверхности угла и тела нижней челюсти. По заднему краю ветви нижней челюсти она прочно срастается с надкостницей. С переднего края жевательной мышцы околоушно-жевательная фасция переходит в фасциальный футляр щечного жирового комка (Биша). 3. Межкрыловидная фасция (рис. 1 -Г, рис. II-Г) 4. Предпозвоночная фасция (рис. II-Е) 5. Висцеральная фасция в области лица окружает сзади и с боков глотку к носит название окологлоточной (рис. 1 -Д, рис. IIД)

Деление лица на несколько топографических областей: 1. лобная; 2. область глазницы; 3. область носа; 4. подглазничная; 5. область рта; 6. подбородочная; 7. щечная; 8. скуловая; 9. подвисочная; 10. височная.

Коричневый - минимальная область анестезии Желтый - максимальная область анестезии Носо-небная анестезия в стоматологии Инфраорбитальная анестезия в стоматологии Палатинальная анестезия в стоматологии Туберальная анестезия в стоматологии Мандибулярная анестезия в стоматологии Торусальная анестезия в стоматологии