ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫЕ НЕРВЫ ЛЕКЦИЯ 2
V нерв – тройничный нерв (n. trigeminus) l Тройничный нерв смешанный. Он обеспечивает чувствительность кожи лица, роговицы, склеры, конъюнктивы, слизистых оболочек носа и его придаточных полостей, ротовой полости, зубов, большей части языка и твердой мозговой оболочки, а также иннервирует жевательные мышцы.
V нерв – тройничный нерв (n. trigeminus) l Тела первых нейронов чувствительной порции V нерва находятся в тройничном узле (ganglion trigeminale, полулунный или гассеров, узел), расположенном в углублении твердой мозговой оболочки (в микелевой ямке) на пирамидке височной кости. Аксоны заложенных здесь клеток формируют чувствительный корешок (radix sensoria) V нерва, направляющийся через мостомозжечковый угол к боковой поверхности моста.
V нерв – тройничный нерв (n. trigeminus) l Войдя в мост, этот корешок делится на две части. Одна из них, содержащая волокна глубокой и часть волокон тактильной чувствительности, заканчивается в расположенном в покрышке моста верхнем ядре (nucleus sensorius superior V n. ) — ядре проприоцептивной чувствительности.
V нерв – тройничный нерв (n. trigeminus) l Волокна же болевой и температурной, а также оставшаяся часть волокон тактильной чувствительности, формируют нисходящий корешок V нерва, который из моста направляется вниз, проходит через продолговатый мозг и спускается до второго шейного сегмента спинного мозга. Нисходящий корешок V нерва окружает желатинозная субстанция, состоящая из клеток, формирующих ядро нисходящего корешка V нерва (n. inferior V n. ).
V нерв – тройничный нерв (n. trigeminus) l Эти клетки представляют собой тела вторых нейронов путей поверхностной, главным образом болевой и температурной чувствительности. Аксоны вторых нейронов чувствительных путей системы V нерва примыкают к чувствительной (медиальной) петле, при этом большая часть из них предварительно переходит на противоположную сторону.
V нерв – тройничный нерв (n. trigeminus) l Дендриты клеток полулунного узла идут на периферию, формируя три основные периферические ветви V нерва: первая — глазничный нерв (n. ophtalmicus), вторая —верхнечелюстной нерв (n. maxillaris) и третья—нижнечелюстной нерв (n. mandibularis).
V нерв – тройничный нерв (n. trigeminus) l В состав нижнечелюстной ветви входят и двигательные волокна, представляющие собой аксоны двигательного ядра V нерва (nucleus motorius n. trigemini), расположенного в покрышке моста, которые выходят из моста в составе двигательного корешка (radix motoria), проходящего мимо полулунного узла. От начальной части каждого из 3 основных ветвей V нерва в полость черепа отходит ветвь к твердой мозговой оболочке (ramus meningeus).
V нерв – тройничный нерв (n. trigeminus) l Глазничный нерв — чувствительный, проходит по боковой стенке пещеристой пазухи, через верхнюю глазничную щель проникает в глазницу и делится на слезный (n. lacrimalis), лобный (n. frontalis) и носоресничный (n. nasociliaris) нервы. Они обеспечивают иннервацию кожи верхней части лица и передней части волосистой поверхности головы от уровня глазных щелей до области коронарного шва, а также роговицы, конъюнктивы, склеры и век, слизистой носа, основной и лобной придаточных пазух.
V нерв – тройничный нерв (n. trigeminus) l Верхнечелюстной нерв, чувствительный, выходит из полости черепа через круглое отверстие и отдает следующие ветви: скуловой нерв (n. zygomaticus), крылонёбные нервы (nn. pterigopalatini) подглазничный нерв (n. iniraorbitalis), верхние луночковые нервы (nn. alveolares superiores). Они иннервируют кожу средней части лица, слизистую оболочку нижней части полости носа, гайморовой пазухи, твердого нёба, десен, а также надкостницу и зубы верхней челюсти.
V нерв – тройничный нерв (n. trigeminus) l Двигательные ветви нижнечелюстного нерва отходят от него вблизи от овального отверстия. Они иннервируют главным образом жевательные мышцы (mm. temporales, m. masseter, mm. pterigoidei lateralis et medialis), a также мышцы диафрагмы рта и переднее брюшко m. digastricus.
V нерв – тройничный нерв (n. trigeminus) l Для поражения тройничного нерва характерны прежде всего нарушения чувствительности. Раздражение системы тройничного нерва может обусловить клинику его невралгии — довольно распространенного заболевания, при котором возникают приступы резких болей в зоне иннервации ветвей тройничного нерва.
V нерв – тройничный нерв (n. trigeminus) l Если нарушена проводимость по ветви тройничного нерва, то в зоне ее иннервации наступает анестезия или гипестезия. При этом там оказывается нарушенной как поверхностная, так и глубокая чувствительность. В таких случаях говорят о нарушении чувствительности на лице по периферическому типу.
V нерв – тройничный нерв (n. trigeminus) l При поражении первой ветви тройничного нерва снижается или выпадает корнеальный рефлекс. Следует учитывать, что зоны иннервации ветвей тройничного нерва наслаиваются друг на друга и потому при поражении одной из них участок кожи, на котором выявляется нарушение чувствительности, обычно меньше ее зоны иннервации.
V нерв – тройничный нерв (n. trigeminus) l Если поражается чувствительный корешок тройничного нерва (radix sensoria), то возникает нарушение всех видов чувствительности по всей половине лица на стороне патологического процесса. Тогда можно говорить о развитии чувствительных расстройств на лице по корешковому типу.
V нерв – тройничный нерв (n. trigeminus) l Расстройства чувствительности могут возникать и при поражении чувствительных ядер тройничного нерва, расположенных в стволе мозга. При этом наблюдается диссоциация чувствительных расстройств.
V нерв – тройничный нерв (n. trigeminus) l Если поражается только оральная часть ядра, то чувствительные расстройства выявляются лишь в оральной зоне той же половины лица (область, носа и губ), если патологический процесс распространяется по ядру сверху вниз, то зона чувствительных расстройств постепенно распространяется на всю половину лица от носа к ушной раковине и нижней челюсти. Чувствительность латеральных отделов лица при этом нарушается лишь при поражении наиболее каудально расположенной части ядра.
V нерв – тройничный нерв (n. trigeminus) l Таким образом, каждому «этажу» ядра на лице соответствует определенная зона, имеющая форму скобки, известная под названием зоны Зельдера, или луковичной зоны. При поражении нисходящего корешка V нерва в определенных зонах Зельдера выпадает только болевая и температурная чувствительность, тогда как глубокая, а также тактильная чувствительность, остаются сохранными. Чувствительные расстройства, возникающие при поражении ядра нисходящего корешка тройничного нерва, принято называть расстройством чувствительности на лице по сегментарному, или диссоциированному, типу.
V нерв – тройничный нерв (n. trigeminus) l Поражение двигательного ядра, двигательного корешка или третьей ветви тройничного нерва сопровождается развитием периферического паралича или пареза жевательных мышц. При этом вследствие их атрофии может определяться асимметрия контуров мышц. Особенно отчетливым бывает западание височной ямы при периферическом параличе m. temporalis. При параличе m. masseter возникает асимметрия овала лица. Напряжение жевательных мышц при нарушении их иннервации оказывается ослабленным.
V нерв – тройничный нерв (n. trigeminus) l Это можно определить, положив свои руки на область m. temporalis или m. masseter больного и попросив его произвести жевательные движения, которые должны обусловить сокращение исследуемых мышц. При этом выявляется асимметрия напряжения мышц на больной и здоровой стороне. Можно отметить, что при поражении m. temporalis et m. masseter снижается сила прикуса на стороне поражения. Если наступил паралич наружной и внутренней крыловидных мышц, то слегка приспущенная нижняя челюсть отклоняется от средней линии в сторону патологического очага. При двустороннем поражении жевательных мышц может наступить отвисание нижней челюсти. Характерно также снижение нижнечелюстного рефлекса.
VII пара – лицевой нерв (n. facialis). l Лицевой нерв в основном двигательный, но в составе его ствола проходят чувствительные (вкусовые) и парасимпатические (секреторные) волокна, которые принято рассматривать как составные части промежуточного врисбергова нерва (n. intermedtius), или XIII черепного нерва.
VII пара – лицевой нерв (n. facialis). l Основная (двигательная) часть лицевого нерва в каудальных отделах покрышки моста имеет одно моторное ядро, состоящее из нескольких клеточных групп, каждая из которых обеспечивает иннервацию определенных мимических мышц. В ядре принято различать верхнюю часть, имеющую связь с корой обоих полушарий мозга, так как идущие к ней корковоядерные волокна совершают неполный надъядерный перекрест, и нижнюю часть, имеющую связь только с противоположным полушарием вследствие того, что идущие к ней корковоядерные пути перекрещиваются полностью.
VII пара – лицевой нерв (n. facialis). l Верхняя и нижняя части ядра лицевого нерва имеют отношение к иннервации мимических мышц соответственно верхней и нижней части лица. Ядра промежуточного нерва располагаются в основном в продолговатом мозге и являются общими с IX нервом. Это верхние части ядер одиночного пучка (nucleus tractus solitarii) и слюнного ядра (nucleus salvatorius). К промежуточному нерву относятся также диффузно расположенные вблизи двигательного ядра VII нерва парасимпатические клетки, обеспечивающие функцию слезной железы.
VII пара – лицевой нерв (n. facialis). l VII нерв выходит из ствола мозга в борозде между продолговатым мозгом и мостом. Латеральнее от него, между ним и корешками VIII нерва, из той же борозды выходит промежуточный нерв, который присоединяется к VII нерву, образуя вместе с ним единый ствол.
VII пара – лицевой нерв (n. facialis). l Ствол VII нерва, включающий в себя волокна XIII нерва, проходит через боковую цистерну моста (мостомозжечковое пространство) и через внутренний слуховой проход входит в височную кость, попадая в канал нерва (canalis facialis), или как его еще называют — фаллопиев канал. Проходя по этому каналу, лицевой нерв делает отчетливый изгиб (коленце), у которого на нем располагается узел коленца (коленчатый узел, ganglion geniculi), содержащий псевдоуниполярные чувствительные клетки, являющиеся телами первых нейронов чувствительных (вкусовых) путей, относящихся к системе промежуточного XIII нерва.
VII пара – лицевой нерв (n. facialis). l В костном канале от лицевого нерва отходят три ветви. Первая из них — большой каменистый нерв (n. petrosus major); он выходит из пирамиды височной кости через щель канала лицевого нерва, затем через рваное отверстие покидает полость черепа и достигает вегетативного основно-нёбного узла (ganglion sphenopalatinum). В составе большого каменистого нерва от лицевого нерва отходят волокна, имеющие отношение к иннервации слезной железы и слизистых желез носовой и ротовой полостей.
VII пара – лицевой нерв (n. facialis). l Нарушение функции большого каменистого нерва ведет к развитию сухости глаза (ксерофтальмии), а также к нарушению секреторной функции желез слизистой носа и рта на той же стороне.
VII пара – лицевой нерв (n. facialis). l Следующая веточка, отходящая от лицевого нерва, в период его прохождения через височную кость — стременной нерв (n. stapedius), иннервирующий одноименную мышцу (m. stapedius). Нарушение функции этого нерва ведет к развитию у больного извращения тембра воспринимаемых звуков. Все звуки принимают неприятный резкий характер — явление известное под названием гиперкузия.
VII пара – лицевой нерв (n. facialis). l Третья, самая крупная ветвь VII нерва — отходящая каудальнее коленчатого узла барабанная струна (chorda tympani). В ее составе проходят вкусовые волокна, являющиеся дендритами клеток, расположенных в коленчатом узле, и секреторные волокна — аксоны вегетативных нейронов, тела которых находятся в ядре одиночного пучка.
VII пара – лицевой нерв (n. facialis). l Барабанная струна через одноименный канал попадает в барабанную полость и выходит из нее через каменисто-барабанную (глазерову) щель, после чего присоединяется к язычному нерву, относящемуся к системе V черепно-мозгового нерва. В результате вкусовые волокна ее достигают двух передних третей языка, а секреторные — подъязычной и подчелюстной слюнных желез. При нарушении функции барабанной струны возникает расстройство вкуса на передних двух третях той же стороны языка, а также изменяется секреция двух обозначенных выше желез.
VII пара – лицевой нерв (n. facialis). l После отхождения барабанной струны в составе ствола VII нерва остаются только двигательные волокна. Они покидают височную кость, выходя через шилососцевидное отверстие. Наличие перечисленных ветвей лицевого нерва на пути его следования через височную кость позволяет довольно точно локализовать уровень патологического очага, расположенного по ходу ствола VII нерва, в зависимости от того, какие симптомы сопутствуют характерным для поражения VII нерва двигательным расстройствам.
VII пара – лицевой нерв (n. facialis). l После выхода из шилососцевидного отверстия от ствола VII нерва отходит задний ушной нерв (n. auricularis posterior), иннервирующий мышцы ушной раковины и затылочную мышцу, а также ветви, обеспечивающие иннервацию заднего брюшка двубрюшной мышцы, и шилоподъязычную мышцу.
VII пара – лицевой нерв (n. facialis). l Затем лицевой нерв проходит через околоушную железу и впереди наружного слухового прохода делится на свои конечные ветви, формируя при этом так называемую большую гусиную лапу (pes anserinus major). Отсюда отходят ветви, обеспечивающие иннервацию мимических мышц. Наиболее крупные из них височные (rami temporales}, щечные (гаmі buccales), скуловые (rаmі zyqomatici) и краевая ветвь нижней челюсти (ramus marqinalis mandibulaé). Кроме того, на шею спускается шейная ветвь (ramus collî) для иннервации подкожной мышцы шеи.
VII пара – лицевой нерв (n. facialis). Поражение ядра лицевого нерва или любого участка его ствола ведет к периферическому параличу иннервируемых лицевым нервом мышц. l Развивается асимметрия лица, заметная в покое и резко усиливающаяся при мимических движениях. Половина лица на стороне поражения неподвижна. Кожа лба при попытке к его наморщиванию в складки на этой стороне не собирается, глаз больному прикрыть не удается. l
VII пара – лицевой нерв (n. facialis). l При попытке закрыть глаза глазное яблоко на стороне поражения поворачивается кверху (феномен Белла) и через зияющую глазную щель становится видна полоска склеры (заячий глаз, лагофтальм). Если имеется не паралич, а парез круговой мышцы глаза, то веки могут смыкаться, но смыкание оказывается недостаточным. При этом на стороне поражения ресницы не тонут в кожных складках, а остаются торчащими (симптом ресниц). В случае умеренного пареза круговой мышцы глаза больной обычно имеет возможность прикрыть оба глаза, но не может прикрыть глаз на стороне поражения, оставив при этом глаз на здоровой стороне открытым (дискинезия век, или симптом Ревийо).
VII пара – лицевой нерв (n. facialis). l При надувании щек воздух выходит через парализованный угол рта, щека на той же стороне пассивно раздувается в такт дыханию (симптом паруса). Носогубная складка на стороне паралича мышц сглажена, угол рта опущен. Пассивное поднятие пальцами углов рта больного ведет к тому, что угол рта на стороне поражения лицевого нерва из-за пониженного тонуса мышц приподнимается выше (симптом Русецкого).
VII пара – лицевой нерв (n. facialis). l При попытке оскалить зубы на стороне парализованной круговой мышцы рта они остаются прикрытыми губами. В связи с этим асимметрия ротовой щели грубо выражена, ротовая щель несколько напоминает теннисную ракетку, повернутую ручкой в сторону поражения (симптом ракетки). Больной при параличе мимических мышц, обусловленном поражением лицевого нерва, испытывает затруднения во время еды, пища постоянно заваливается за щеку и ее приходится извлекать оттуда языком, Жидкая пища и слюна могут вытекать из угла рта на парализованной стороне. Определенную неловкость больной испытывает и при разговоре. Ему трудно свистнуть, задуть свечу.
VII пара – лицевой нерв (n. facialis). l Если патологический процесс локализуется в стволе нерва по пути его следования через височную кость, то к перечисленным признакам присоединяются симптомы поражения ветвей, отходящих от VII нерва дистальнее места его поражения.
VII пара – лицевой нерв (n. facialis). l При локализации патологического очага в коре мозга или по ходу корковоядерных путей, имеющих отношение к системе VII нерва, развивается центральный паралич мимических мышц. При этом центральный паралич или чаще парез развивается на стороне, противоположной патологическому очагу, лишь в мышцах нижней части лица, иннервация которых обеспечивается через посредство нижней части ядра VII нерва. Парез мимических мышц по центральному типу обычно сочетается с парезом конечностей также на стороне, противоположной патологическому очагу.
VIII нерв – преддверноулитковый нерв (n. vestibulocochlearis) l VIII нерв чувствительный. Он состоит из двух различных по функции частей. Эти части или порции: улитковая (кохлеарная) или слуховая и преддверная, или вестибулярная, вполне могут рассматриваться как фрагменты самостоятельных, весьма важных для жизнедеятельности организма слуховой и вестибулярной систем.
VIII нерв – преддверно-улитковый нерв (n. vestibulocochlearis) Система слуха. l Способность к звуковосприятию находится в зависимости от состояния звукопроводящего аппарата, прежде всего барабанной перепонки и находящихся в среднем ухе слуховых косточек, которые во много раз увеличивают звуковую энергию, передающуюся на выходящее во внутреннее ухо овальное окно.
VIII нерв – преддверно-улитковый нерв (n. vestibulocochlearis) Система слуха. l Кроме воздушной проводимости, благодаря которой усиленный звуковой раздражитель может обусловить трансформацию нервных импульсов в слуховых рецепторах, существует еще и костная проводимость (передача звуковых колебаний через кости черепа), имеющая гораздо меньшее практическое значение.
VIII нерв – преддверно-улитковый нерв (n. vestibulocochlearis) Система слуха. l Возникшие в рецепторах улитки нервные импульсы движутся в центростремительном направлении по дендритам первых нейронов к их телам, находящимся в расположенном во внутреннем ухе — улитковом, или спиральном, узле (ganglion cochlearae). Далее импульсы идут по аксонам тех же нейронов, принимающим участие в формировании единого ствола VIII нерва.
VIII нерв – преддверно-улитковый нерв (n. vestibulocochlearis) Система слуха. l Ствол VIII нерва выходит из височной кости через внутренний слуховой проход, проходит через боковую цистерну моста (мостомозжечковый угол) и проникает в ствол мозга в латеральной части борозды, отграничивающей мост от продолговатого мозга.
VIII нерв – преддверно-улитковый нерв (n. vestibulocochlearis) Система слуха. l. В стволе мозга кохлеарная порция VIII нерва отделяется от вестибулярной и заканчивается в двух слуховых ядрах: переднем (вентральном) и заднем (дорсальном). В этих ядрах импульсы через синаптические связи переходят с первого нейрона на второй.
VIII нерв – преддверно-улитковый нерв (n. vestibulocochlearis) Система слуха. l Аксоны клеток переднего (вентрального) ядра участвуют в формировании трапециевидного тела, находящегося на границе между основанием и покрышкой моста. Аксоны же заднего (дорсального) слухового ядра направляются к средней линии в виде слуховых полосок. При этом большая часть аксонов вторых нейронов переходит на противоположную сторону и заканчивается в собственных ядрах трапециевидного тела или в верхних оливах.
VIII нерв – преддверно-улитковый нерв (n. vestibulocochlearis) Система слуха. l Другая, меньшая часть аксонов вторых нейронов не подвергается перекресту и заканчивается в верхней оливе той же стороны. В верхних оливах и ядрах трапециевидного тела располагаются тела третьих нейронов. Аксоны их формируют латеральную или слуховую петлю, состоящую из перекрещенных и неперекрещенных слуховых путей, которая поднимается и достигает подкорковых слуховых центров — медиальных коленчатых тел, находящихся в составе промежуточного мозга, точнее, его метаталамического отдела, и нижних бугров четверохолмия в среднем мозге.
VIII нерв – преддверно-улитковый нерв (n. vestibulocochlearis) Система слуха. l В этих подкорковых слуховых центрах залегают тела последних нейронов слухового пути. По аксонам этих нейронов импульсы направляются через подчечевицеобразную часть (pars sublenticularis) внутренней капсулы и лучистый венец к корковому концу слухового анализатора. Основная часть коркового конца слухового анализатора находится в коре поперечных извилин Гешля, расположенных на нижней губе сильвиевой борозды, образованной верхней височной извилиной
VIII нерв – преддверно-улитковый нерв (n. vestibulocochlearis) Система слуха. l Поражение системы слуха может обусловить различные по характеру его нарушения. При раздражении патологическим процессом периферических отделов слухового анализатора обычно возникает шум в ухе на стороне раздражения. Поражение улитки или ствола VIII нерва, а также ядер его в мосту может привести к снижению слуха или глухоте на стороне патологического очага.
VIII нерв – преддверно-улитковый нерв (n. vestibulocochlearis) Система слуха. l Если слуховые пути оказываются пораженными с одной стороны, выше места неполного перекреста их в мосту, то глухота не наступает, может быть лишь некоторое снижение слуха с обеих сторон, причем преимущественно на стороне, противоположной патологическому процессу.
VIII нерв – преддверно-улитковый нерв (n. vestibulocochlearis) Система слуха. l Если патологический очаг раздражает корковый конец слухового анализатора, возникают слуховые галлюцинации, которые в таких случаях могут быть предвестником общего судорожного эпилептического припадка. Тогда говорят о наличии у больного припадков эпилепсии со слуховой аурой.
VIII нерв – преддверно-улитковый нерв (n. vestibulocochlearis) Система слуха. l Следует учитывать, что слух у больного может быть снижен не только вследствие поражения звуковоспринимающего аппарата и других отделов слухового анализатора, но и обусловлен нарушением функции звукопроводящего аппарата (образований среднего уха). Для того чтобы выяснить, какая из систем (звукопроводящая или звуковоспринимающая) поражена, можно провести следующие дополнительные обследования.
VIII нерв – преддверно-улитковый нерв (n. vestibulocochlearis) Система слуха. l 1. Исследование слуха с помощью камертонов с разной частотой колебаний. Обычно применяют камертоны: низкочастотный с частотой колебания 128 в секунду (C 128) и высокочастотный с частотой колебания 2048 в секунду (С 2048). При поражении среднего уха нарушается восприятие главным образом низкочастотных звуков, тогда как восприятие высокочастотных звуков нарушено мало или даже сохранено. При нарушении функции рецепторного аппарата или выше расположенных уровней слухового анализатора ухудшается восприятие как низкочастотных, так и высокочастотных звуков; при этом восприятие высокочастотных звуков нарушается в большей степени, чем низкочастотных.
VIII нерв – преддверно-улитковый нерв (n. vestibulocochlearis) Система слуха. 2. Исследования воздушной и костной проводимости. При поражении звукопроводящего аппарата нарушается воздушная проводимость, тогда как костная проводимость остается сохранной. При поражении звуковоспринимающего аппарата нарушается как воздушная, так и костная проводимость. l Для проверки воздушной и костной проводимости применяют следующие пробы с камертоном (обычно пользуются камертоном C 128): l
VIII нерв – преддверно-улитковый нерв (n. vestibulocochlearis) Система слуха. l б) опыт Ринне, основанный на сравнении продолжительности воздушного и костного звуковосприятия. Проверяется путем выяснения, сколько времени больной слышит звучащий камертон, ножка которого стоит на сосцевидном отростке, и камертон, поднесенный к уху на расстоянии 1— 2 см. В норме человек воспринимает звук через воздух приблизительно в два раза дольше, чем через кость. В таком случае говорят, что опыт Ринне положительный. Если же звук камертона дольше слышен через кость, значит опыт Ринне отрицательный. Отрицательный опыт Ринне указывает на вероятное повреждение звукопроводящего аппарата;
VIII нерв – преддверно-улитковый нерв (n. vestibulocochlearis) Система слуха. l в) опыт Швабаха, основанный на измерении продолжительности звуковосприятия больным камертона через кость по сравнению с нормальным костным звуковосяриятием. Проба производится следующим образом: ножка звучащего камертона ставится на темя больного. После того, как больной перестает слышать звучание камертона, исследующий ножку камертона приставляет к своему темени. В случае укорочения у больного костной проводимости, то есть нарушения функции звуковоспринимающего аппарата, исследующий еще некоторое время будет ощущать вибрацию. При этом принимается во внимание, что обследующий имеет нормальный слух и время его костной проводимости можно считать нормальным.
VIII нерв – преддверно-улитковый нерв (n. vestibulocochlearis) Вестибулярная система. l Рецепторы преддверного (вестибулярного) корешка VIII нерва располагаются в полукружных каналах и в отолитовом аппарате (sacculus et utriculus) внутреннего уха. Отсюда импульсы следуют по дендритам первых нейронов вестибулярных путей к вестибулярному ганглию Скарпы (ganglion vestibulare), лежащему во внутреннем слуховом проходе. В нем располагаются тела первых чувствительных нейронов. Отсюда импульсы следуют по аксонам тех же клеток, проходящим в составе общего ствола VIII нерва.
VIII нерв – преддверно-улитковый нерв (n. vestibulocochlearis) Вестибулярная система. l VIII нерв покидает височную кость, через внутренний слуховой проход, идет через боковую цистерну моста (мостомозжечковый угол) и проникает в ствол мозга в латеральной части борозды, отграничивающей базальные поверхности места и продолговатого мозга. Войдя в мозговой ствол, вестибулярная порция VIII нерва делится на восходящую и нисходящую части.
VIII нерв – преддверно-улитковый нерв (n. vestibulocochlearis) Вестибулярная система. l Восходящая часть заканчивается у клеток верхнего вестибулярного ядра Бехтерева (nucleus superior). Некоторые же восходящие волокна, минуя ядро Бехтерева, через нижнюю мозжечковую ножку попадают в червь мозжечка и заканчиваются у клеток его ядер. Нисходящие волокна вестибулярной порции VIII нерва заканчиваются в медиальном вестибулярном ядре Швальбе (nucleus medialis) и в латеральном ядре Дейтерса (nucleus lateralis) а также в наиболее каудально расположенном ядре нисходящего корешка Роллера (nucleus inferior). В этих ядрах располагаются тела вторых нейронов вестибулярного анализатора, аксоны которых далее следуют в различных направлениях, обеспечивая формирование многочисленных вестибулярных связей.
VIII нерв – преддверно-улитковый нерв (n. vestibulocochlearis) Вестибулярная система. l Аксоны клеток ядра Дейтерса спускаются в наружные отделы передних столбов спинного мозга и образуют там нисходящий, вестибулоспинальный путь Левенталя, который заканчивается у клеток передних рогов спинного мозга той же стороны. Аксоны клеток ядра Роллера достигают клеток передних рогов противоположной стороны шейного отдела спинного мозга через задний продольный пучок.
VIII нерв – преддверно-улитковый нерв (n. vestibulocochlearis) Вестибулярная система. l Аксоны клеток ядер Швальбе и Бехтерева попадают в задний продольный пучок. Приняв восходящее направление в нем и частично перейдя на противоположную сторону, они заканчиваются у клеток ядер черепных нервов, обеспечивающих движения глазных яблок (III, IV и VI черепных нервов). Благодаря вестибулоокуломоторным путям достигается содружественность движений глазных яблок и фиксация взора при изменении положения головы. Нарушение проводимости импульсов по ним ведет к возникновению вестибулярного нистагма.
VIII нерв – преддверно-улитковый нерв (n. vestibulocochlearis) Вестибулярная система. l Часть аксонов вторых нейронов, тела которых заложены в вестибулярных ядрах, входят в контакт с образованиями вегетативной нервной системы, в частности, с задним ядром блуждающего и с ядрами гипоталамической области промежуточного мозга. Наличие этих связей объясняет появление при патологии вестибулярного анализатора выраженных вегетативных реакций в виде тошноты, рвоты, побледнения или покраснения кожных покровов, потливости, усиления перистальтики кишечника, снижения кровяного давления, брадикардии, гипергликемии и т. д.
VIII нерв – преддверно-улитковый нерв (n. vestibulocochlearis) Вестибулярная система. l Вестибулярная система имеет двусторонние связи с мозжечком, что, вероятно, объясняется определенной близостью функции этих отделов нервной системы. Волокна, идущие от вестибулярных ядер к мозжечку, представляют собой главным образом аксоны клеток, тела которых расположены в ядрах Швальбе и Бехтерева. Связи эти проходят в составе нижней ножки мозжечка и заканчиваются в основном в ядрах его червя.
VIII нерв – преддверно-улитковый нерв (n. vestibulocochlearis) Вестибулярная система. l Кроме того, вестибулярный аппарат ствола мозга имеет связи с ретикулярной формацией, с образованиями экстрапирамидной системы, в частности с красными ядрами и подкорковыми узлами, а также с корой больших полушарий головного мозга. Связи вестибулярных ядер с корой еще не полностью прослежены, однако наличие их в настоящее время не вызывает сомнения. Вероятно, информация от вестибулярного аппарата, достигает корковых структур височной доли мозга.
IX НЕРВ - ЯЗЫКО-ГЛОТОЧНЫИ НЕРВ (N. GLOSSOPHAR 1 NGEUS) l Языко-глоточный нерв смешанный. Он содержит двигательные, чувствительные, в том числе вкусовые, и вегетативные волокна. В соответствии с этим к системе IX нерва относятся четыре заложенных в продолговатом мозге ядра: двигательные (nucleus ambiguus) и ядро общей чувствительности (nucleus sensorium) — общие для IX и Х нервов, ядро вкусовой чувствительности (nucleus tractus solitarii — ядро одиночного пучка) и парасимпатическое секреторное слюнное ядро (nucleus salvatorius) — общие для IX и XIII черепных нервов.
IX НЕРВ - ЯЗЫКО-ГЛОТОЧНЫИ НЕРВ (N. GLOSSOPHAR 1 NGEUS) l IX нерв выходит из заднебоковой борозды продолговатого мозга, находящейся позади оливы, и направляется к яремному отверстию, пройдя через которое, он покидает полость черепа. Двигательная порция IX нерва иннервирует всего лишь одну мышцу — шилоглоточную (m. stylopharingeus), поднимающую глотку.
IX НЕРВ - ЯЗЫКО-ГЛОТОЧНЫИ НЕРВ (N. GLOSSOPHAR 1 NGEUS) l Тела нейронов, составляющих чувствительную порцию IX нерва, располагаются в аналогах спинальных ганглиев — в верхнем (ganglion superius) и нижнем (ganglion inferius) узлах, находящихся в зоне яремного отверстия. Дендриты этих нейронов направляются к задней трети языка, мягкому небу, зеву, глотке, передней поверхности надгортанника, а также в слуховую (евстахиеву) трубу и барабанную полость, обеспечивая в них чувствительность общих видов, а на задней трети языка еще и вкусовую чувствительность.
IX НЕРВ - ЯЗЫКО-ГЛОТОЧНЫИ НЕРВ (N. GLOSSOPHAR 1 NGEUS) l Аксоны первых нейронов чувствительных путей системы IX нерва, выйдя из ганглиев, проникают в продолговатый мозг, затем те из них, которые несут импульсы общей чувствительности, подходят к соответствующему ядру, те же, по которым передаются импульсы вкусовой чувствительности, — к ядру одиночного пучка.
IX НЕРВ - ЯЗЫКО-ГЛОТОЧНЫИ НЕРВ (N. GLOSSOPHAR 1 NGEUS) l В этих ядрах чувствительные импульсы переключаются на вторые нейроны, аксоны которых частично переходят на противоположную сторону, участвуя в формировании медиальной петли, заканчивающейся в ядрах таламуса у тел третьих нейронов путей общей и вкусовой чувствительности. При этом аксоны вторых нейронов заканчиваются в соответствующих ядрах таламуса как своей, так и противоположной стороны.
IX НЕРВ - ЯЗЫКО-ГЛОТОЧНЫИ НЕРВ (N. GLOSSOPHAR 1 NGEUS) l Аксоны третьих нейронов чувствительных путей системы IX нерва проходят в составе задней ножки внутренней капсулы, лучистого венца и заканчиваются в проекционных зонах коры больших полушарий. Аналогичный рассмотренному здесь путь от чувствительных ядер ствола к проекционным зонам коры проделывают и импульсы, возникающие в рецепторном аппарате в зоне иннервации X, XIII и V черепных нервов.
IX НЕРВ - ЯЗЫКО-ГЛОТОЧНЫИ НЕРВ (N. GLOSSOPHAR 1 NGEUS) l Парасимпатические слюноотделительные волокна, являющиеся аксонами клеток, заложенных в нижней части слюнного ядра, расположенного в латеральном отделе покрышки продолговатого мозга, через ветвь языко-глоточного нерва — барабанный нерв (n. tympanicus якобсонов нерв) и малый каменистый нерв (n. petrosus minor) достигают парасимпатического ушного узла (ganglion oticum). Отсюда выходят постганглионарные парасимпатические волокна, которые через анастомоз переходят в ветвь тройничного нерва (n. auriculotemporalis) и достигают околоушной слюнной железы, обеспечивая ее секреторную функцию.
IX НЕРВ - ЯЗЫКО-ГЛОТОЧНЫИ НЕРВ (N. GLOSSOPHAR 1 NGEUS) l При поражении языко-глоточного нерва отмечается затруднение глотания, нарушается чувствительность общих видов (тактильная, болевая, температурная) задней трети языка, мягкого нёба, зева, глотки, передней поверхности надгортанника. За счет расстройства проприоцептивной чувствительности в языке может быть нарушено ощущение положения его в полости рта, что затрудняет пережевывание и заглатывание твердой пищи. В задней трети языка нарушается восприятие вкусовых, главным образом горьких и соленых раздражителей.
IX НЕРВ - ЯЗЫКО-ГЛОТОЧНЫИ НЕРВ (N. GLOSSOPHAR 1 NGEUS) l Вкусовая чувствительность проверяется путем нанесения с помощью пипетки или стеклянной палочки капли содержащего вкусовые раздражители раствора на симметричные точки языка. При этом следят, чтобы капля не растекалась по его поверхности. Больной после нанесения на язык каждой капли должен указать пальцем на одно из заранее написанных слов (горькое, соленое, кислое, сладкое) и затем тщательно прополоскать рот.
IX НЕРВ - ЯЗЫКО-ГЛОТОЧНЫИ НЕРВ (N. GLOSSOPHAR 1 NGEUS) l Понижение вкусовой чувствительности (гипогейзия) или утрата ее (агейзия) могут указывать на поражение IX и XIII черепномозговых нервов. При этом несомненное значение для неврологической топической диагностики имеет расстройство вкусовой чувствительности (как, кстати, и нарушение других видов чувствительности в полости рта) с одной стороны, так как чувствительные расстройства с обеих сторон могут быть обусловлены угнетением рецепторного аппарата в связи с патологией слизистой оболочки языка и стенок ротовой полости.
IX НЕРВ - ЯЗЫКО-ГЛОТОЧНЫИ НЕРВ (N. GLOSSOPHAR 1 NGEUS) Раздражение патологическим процессом IX нерва может вести к возникновению болей в зеве, задней стенке глотки, языке, а также в слуховой трубе и барабанной полости. l При поражении IX нерва больной может отмечать некоторую сухость во рту, но этот признак непостоянен и ненадежен, так как снижение и даже выпадение функции одной околоушной железы обычно с успехом компенсируют другие слюнные железы. l
Х НЕРВ-БЛУЖДАЮЩИЙ НЕРВ (N. VAGUS) l Блуждающий нерв смешанный. Он содержит чувствительную, двигательную и вегетативную (парасимпатическую) порции. В соответствии с этим в системе Х нерва имеются три основных ядра расположенных в покрышке продолговатого мозга. Двигательное ядро — обоюдное (nucleus ambiguus), верхняя часть его относится к XI, черепному нерву, а нижняя — к Х нерву; чувствительное ядро (nucleus sensorium seu nucleus alae cinerea), также общее для IX и X нервов.
Х НЕРВ-БЛУЖДАЮЩИЙ НЕРВ (N. VAGUS) l Блуждающий нерв смешанный. Он содержит чувствительную, двигательную и вегетативную (парасимпатическую) порции. В соответствии с этим в системе Х нерва имеются три основных ядра расположенных в покрышке продолговатого мозга. Двигательное ядро — обоюдное (nucleus ambiguus), верхняя часть его относится к XI, черепному нерву, а нижняя — к Х нерву; чувствительное ядро (nucleus sensorium seu nucleus alae cinerea), также общее для IX и X нервов.
Х НЕРВ-БЛУЖДАЮЩИЙ НЕРВ (N. VAGUS) l Кроме того, в системе Х нерва имеется одно очень важное по своей функции собственное его ядро (nucleus dorsalis nervi vagi), расположенное под дном IV желудочка, снаружи от орального отдела ядра подъязычного нерва. Оно состоит из мелких вегетативных клеток и является вегетативным, точнее парасимпатическим. Это ядро имеет непосредственное отношение к иннервации большинства внутренних органов и потому его иногда называют висцеральным.
Х НЕРВ-БЛУЖДАЮЩИЙ НЕРВ (N. VAGUS) l Блуждающий нерв выходит из заднебоковой борозды продолговатого мозга и направляется к яремному отверстию, через которое и покидает полость черепа. В яремном отверстии на стволе Х нерва располагается верхний узел (ganglion superius), а на 1 см ниже, за пределами полости черепа на стволе Х нерва находится нижний узел (ganglion inferius). Оба эти узла — аналоги спинальных ганглиев и содержат тела первых чувствительных нейронов, аксоны которых направляются в продолговатый мозг к вышеупомянутому чувствительному ядру, дендриты же их идут на периферию.
Х НЕРВ-БЛУЖДАЮЩИЙ НЕРВ (N. VAGUS) Ниже яремного отверстия на участке нерва, находящемся между этими узлами, к двигательной порции блуждающего нерва присоединяются волокна добавочного нерва, берущие начало от бульбарной части его ядра. l Двигательные и чувствительные ветви Х нерва иннервируют мягкое нёбо, глотку, гортань, надгортанник. l
Х НЕРВ-БЛУЖДАЮЩИЙ НЕРВ (N. VAGUS) l После отхождения ветвей Х нерв, располагаясь между внутренней, затем общей сонной артериями и яремной веной, проникает в грудную клетку, а затем через пищеводное отверстие диафрагмы попадает в брюшную полость. Многочисленные ответвления блуждающего нерва обеспечивают чувствительность органов грудной полости и большей части пищеварительного тракта, а также их парасимпатическую иннервацию.
Х НЕРВ-БЛУЖДАЮЩИЙ НЕРВ (N. VAGUS) l При поражении блуждающего нерва мягкое нёбо на стороне патологического процесса свисает. Если больной произносит звук «а» , оно оказывается неподвижным или напрягается меньше, чем на здоровой стороне. При этом может меняться звучность голоса из-за наступающего на стороне патологического процесса паралича голосовой связки (следствие нарушения функции нижнегортанного нерва), выявляемого при ларингоскопии. Глоточный рефлекс на стороне патологического очага, как правило, оказывается сниженным или совсем не вызывается, язычок (uvula) отклонен в здоровую сторону.
Х НЕРВ-БЛУЖДАЮЩИЙ НЕРВ (N. VAGUS) l Двустороннее снижение функции блуждающих нервов может обусловить расстройство речи в виде афонии (голос теряет звучность в результате паралича или выраженного пареза голосовых связок — симптом Ортнера) или дизартрии (в связи с парезом мышц речедвигательного аппарата снижается звучность и изменяется тембр голоса, нарушается артикуляция согласных звуков, возникает носовой оттенок речи). Характерна также дисфагия — расстройство глотания (поперхивание жидкой пищей, затруднение заглатывания любой пищи вследствие пареза мягкого нёба и нёбной занавески, надгортанника, глотки).
Х НЕРВ-БЛУЖДАЮЩИЙ НЕРВ (N. VAGUS) l Ослабление глотательного рефлекса ведет к скоплению в полости рта больного слюны, а иногда и пищи, снижение кашлевого рефлекса к попаданию жидкости и кусочков твердой пищи в гортань. Все это создает условия для развития у больного обтурационной пневмонии.
Х НЕРВ-БЛУЖДАЮЩИЙ НЕРВ (N. VAGUS) l Раздражение блуждающих нервов может вести к брадикардии, бронхо- и эзофагоспазмам, к усилению перистальтики, к повышению секреции желудочного и дуоденального сока и т. д. Снижение функции этих нервов ведет к расстройствам дыхания, тахикардии, угнетению ферментативной деятельности железистого аппарата пищеварительного тракта и т. д. Выраженное двустороннее расстройство обеспечиваемой блуждающими нервами парасимпатической иннервации внутренних органов приводит к гибели больного от нарушения дыхания и сердечной деятельности.
XI НЕРВ — ДОБАВОЧНЫЙ НЕРВ (N. ACCESSORIUS) XI нерв занимает промежуточное положение между спинномозговыми и черепными нервами. Поэтому его вполне можно было бы назвать спинно-черепным нервом. XI нерв — чисто двигательный. l Его длинное двигательное ядро только своей верхней частью заходит в продолговатый мозг, большая же часть ядра располагается в основании передних рогов спинного мозга, достигая уровня C 5 сегмента. l
XI НЕРВ — ДОБАВОЧНЫЙ НЕРВ (N. ACCESSORIUS) l Аксоны клеток спинальной части ядра XI нерва выходят из вещества верхних шейных сегментов спинного мозга между передними и задними спинномозговыми корешками и у боковой его поверхности, постепенно сливаясь друг с другом, формируют спинальный корешок добавочного нерва, который принимает восходящее направление и входит в полость задней черепной ямки через большое затылочное отверстие. В задней черепной ямке к спинальному корешку присоединяется церебральный корешок, выходящий из заднелатеральной борозды продолговатого мозга ниже корешков Х нерва.
XI НЕРВ — ДОБАВОЧНЫЙ НЕРВ (N. ACCESSORIUS) l Сформировавшийся таким образом ствол добавочного нерва выходит из полости черепа через яремное отверстие (foramen jugularis). После этого церебральная часть ствола XI нерва опять обособляется и примыкает к стволу Х нерва. Оставшаяся же часть XI нерва, состоящая из аксонов клеток, тела которых находятся в спинном мозге, обеспечивает иннервацию грудиноключично-сосцевидной мышцы (m. sternocleidomastoideus) и верхней части трапециевидной мышцы (m. trapezius).
XI НЕРВ — ДОБАВОЧНЫЙ НЕРВ (N. ACCESSORIUS) l Поражение XI нерва ведет к развитию периферического паралича или пареза этих мышц. Наступает их атрофия, обычно ведущая к асимметрии, выявляемой при внешнем осмотре. Плечо на больной стороне опущено, лопатка нижним своим углом отходит от позвоночника и оказывается смещенной кнаружи, и вверх (крыловидная лопатка). Затруднены поднятие надплечья (пожатие плечом) и возможность поднять руку выше горизонтального уровня.
XI НЕРВ — ДОБАВОЧНЫЙ НЕРВ (N. ACCESSORIUS) l Из-за избыточного провисания руки на стороне поражения у больного, стоящего по стойке смирно с опущенными по швам руками, можно отметить, что рука на стороне, где наблюдается недостаточность функции XI нерва, опущена ниже, чем на здоровой стороне. Если больному предложить вытянуть руки перед собой, чтобы ладони при этом касались одна другой, а пальцы были бы вытянуты, то концы пальцев на пораженной стороне будут выступать вперед больше, чем на здоровой стороне.
XI НЕРВ — ДОБАВОЧНЫЙ НЕРВ (N. ACCESSORIUS) l Парез или паралич грудино-ключичнососцевидной мышцы ведет к тому, что при поворотах головы на больной стороне эта мышца плохо контурируется. Снижение силы ее можно выявить, оказывая сопротивление повороту головы в сторону, противоположную поражению. Снижение силы трапециевидной мышцы отчетливо выявляется, если обследующий положит свои руки на надплечья больного и будет оказывать сопротивление активному поднятию надплечий (пожатию плечами). При двустороннем (чаще ядерном) поражении XI нерва отмечается списание головы.
XI НЕРВ — ДОБАВОЧНЫЙ НЕРВ (N. ACCESSORIUS) l Поражение XI нерва обычно сопровождается глубинной трудно локализуемой болью в руке на стороне поражения, которая вызвана перерастяжением суставной сумки и связочного аппарата плечевого сустава в связи с параличом или парезом трапециевидной мышцы.
XII НЕРВ - ПОДЪЯЗЫЧНЫЙ НЕРВ (N. HYPOGLOSSUS) l XII нерв—двигательный. Ядро его располагается в продолговатом мозге. При этом оральная часть ядра находится под дном ромбовидной ямки, а каудальная спускается вдоль центрального канала до уровня начала перекреста пирамид. Ядро XII нерва состоит из крупных мультиполярных клеток и большого количества расположенных между ними волокон, которыми оно разделяется на три более или менее обособленные клеточные группы.
XII НЕРВ - ПОДЪЯЗЫЧНЫЙ НЕРВ (N. HYPOGLOSSUS) l Аксоны клеток ядра XII нерва собираются в пучки, пронизывающие продолговатый мозг и выходящие из его передней боковой борозды между нижней оливой и пирамидой. В дальнейшем они покидают полость черепа через специальное отверстие в кости — канал подъязычного нерва, соединяясь здесь в единый ствол.
XII НЕРВ - ПОДЪЯЗЫЧНЫЙ НЕРВ (N. HYPOGLOSSUS) Ствол XII нерва, выйдя из полости черепа, изгибается дугой (arcus seu ansa nervi hypoglossi), поворачивается вперед и заканчивается в мышцах языка (mm. genioglossus, hyoglossus, styloglessus, longitudinalis, transversus lingue). l В движениях языка принимают участие все мышцы, однако высовывание языка зависит главным образом от функции m. genioglossus, движения назад осуществляются в основном благодаря сокращению m. styloglossus; при остальных движениях языка и особенно его кончика активное участие принимают mm. longitudinalis, transversus lingue. l
XII НЕРВ - ПОДЪЯЗЫЧНЫЙ НЕРВ (N. HYPOGLOSSUS) l При поражении XII нерва наступает периферический паралич или парез мышц языка. Если поражение XII нерва одностороннее, то язык в полости рта смещается в здоровую сторону, а при высовывании изо рта он обязательно отклоняется в сторону патологического процесса ( «язык показывает на очаг» ). Происходит это потому, что m. genioglossus здоровой стороны выталкивает гомолатеральную половину языка вперед, тогда как парализованная его половина отстает.
XII НЕРВ - ПОДЪЯЗЫЧНЫЙ НЕРВ (N. HYPOGLOSSUS) l Мыщцы парализованной половины языка атрофируются, поэтому меняется рельеф ее поверхности, возникает складчатость, дающая основание называть измененный таким образом язык географическим, ибо он в какой-то степени напоминает неровный рельеф земной поверхности. Односторонний паралич языка почти не оказывает влияния на акты речи, жевания, глотания и т. п.
XII НЕРВ - ПОДЪЯЗЫЧНЫЙ НЕРВ (N. HYPOGLOSSUS) l В случае двустороннего поражения ядер или стволов XII нерва может наступить полный паралич мышц языка (глоссоплегия), тогда он оказывается резко истонченным и неподвижно лежащим на диафрагме рта. При этом наступает анартрия, то есть теряется способность к членораздельной речи. При двустороннем парезе мышц языка отмечается нарушение артикуляции речи (дизартрия). Во время разговора создается впечатление, что рот у больного чем-то переполнен. Особенно затруднено произношение согласных звуков, а в связи с этим и фраз, содержащих трудно произносимые сочетания согласных.
XII НЕРВ - ПОДЪЯЗЫЧНЫЙ НЕРВ (N. HYPOGLOSSUS) l Глоссоплегия ведет к затруднению и процесса еды, ибо больному трудно продвинуть пищевой комок в глотку. Если периферический паралич языка обусловлен поражением ядер подъязычного нерва, то появляются фибриллярные подергивания мышц пораженной части языка, особенно отчетливо выраженные при медленно прогрессирующем патологическом процессе в ядре.
XII НЕРВ - ПОДЪЯЗЫЧНЫЙ НЕРВ (N. HYPOGLOSSUS) l Поражение ядер XII нерва обычно сопровождается также атрофическим парезом круговой мышцы рта (m. orbicularis oris). При этом губы становятся истонченными, с поперечными мелкими складками ( «кисетный рот» ). Больному трудно свистнуть, задуть сечу. Это явление объясняют обычно тем, что тела периферических моторных нейронов, посылающие аксоны, которые к круговой мыщце рта проходят в составе VII нерва, сами залегают в ядре ХII нерва.
XII НЕРВ - ПОДЪЯЗЫЧНЫЙ НЕРВ (N. HYPOGLOSSUS) l Если патологический процесс локализуется в нижней части двигательной зоны коры полушария мозга или по ходу корковоядерных волокон, идущих к ядру XII нерва из противоположной гемисферы мозга, то развивается центральный паралич или парез половины языка обычно в сочетании с гемипарезом или гемиплегией тела на стороне, противоположной патологическому очагу. При этом атрофии языка нет. При высовывании он отклоняется в сторону паретичных или парализованных конечностей, «отворачиваясь» от патологического очага.
Бульбарный синдром l Бульбарный синдром (бульбарный паралич). Возникает при двустороннем и в менее выраженной степени при одностороннем поражении ядер черепно-мозговых нервов бульбарной группы (XII, X, IX) нервов, заложенных в продолговатом мозге, а также их корешков и стволов как внутри, так и вне полости черепа. При этом отмечаются нарушения речи (бульбарная речь) и глотания (дисфагия), обусловленные периферическим параличом или парезом мышц языка, мягкого нёба, глотки, надгортанника, гортани.
Бульбарный синдром l Больные обычно поперхиваются жидкой пищей, иногда не в состоянии произвести глотательное движение. В связи с этим слюна нередко вытекает из углов рта. При бульбарном параличе наступает атрофия мышц языка, выпадают глоточный рефлекс и рефлекс с мягкого нёба. У тяжелобольных с бульбарным синдромом, как правило, развиваются расстройства ритма дыхания и сердечной деятельности, что нередко приводит к смерти.
Бульбарный синдром l Бульбарный синдром проявляется характерными нарушениями речи по типу бульбарной дизартрии. Голос больных становится слабым, глухим, истощающимся вплоть до полной афонии. Возникает гнусавость. Звуки при этом произносятся невнятно, «смазанно» . Гласные звуки становятся трудноотличимыми друг от друга, согласные звуки, разные по способу образования (твердые, мягкие, смычные, щелевые) и месту артикуляции (губные, переднеязычные, заднеязычные), произносятся однотипно, как глухие, щелевые, мягкие звуки с неопределенным местом артикуляции.
Бульбарный синдром l Речь оказывается резко замедленной и утомляет больных. В зависимости от распространенности и выраженности пареза мышц, иннервируемых черепными нервами бульбарной группы, синдром бульбарной дизартрии может иметь избирательный, порциальный, или глобальный характер.
Псевдобульбарный синдром l От бульбарного паралича следует отличать псевдобульбарный паралич (псевдобульбарный синдром), который возникает только при двустороннем поражении корковоядерных путей. Он сопровождается псевдобульбарной дизартрией, имеющей некоторые отличия от бульбарной. При псевдобульбарной дизартрии голос слабеет, звучность его значительно снижается, появляется осиплость голоса, но полной афонии не развивается. Гнусавость менее выражена, чем при бульбарном синдроме.
Псевдобульбарный синдром l Отмечается невнятность, «смазанность» речи„ особенно при произношении согласных звуков со сложным артикуляционным укладом (р, л, ш, ж ч, ц). Как и при бульбарной дизартрии, речь утомляет больного. При поражениях ствола мозга дизартрия может иметь и смешанный бульбарнопсевдобульбарный характер.
Псевдобульбарный синдром l При псевдобульбарном синдроме отмечается более равномерная, чем при бульбарном синдроме, выраженность пареза мышц, иннервация которых обеспечивается черепномозговыми нервами бульбарной группы. Парез носит центральный (спастический) характер. При этом тонус мышц повышается и особенно выраженным бывает расстройство дифференцированных произвольных движений.
Псевдобульбарный синдром l Например, больной с псевдобульбарным параличом обычно может совершать такое рефлекторное движение, как облизывание языком, однако теряет возможность по заданию зафиксировать кончик языка на верхней губе. Атрофии мышц губ и выпадения рефлексов, дуги которых замыкаются в продолговатом мозге (глоточный рефлекс и рефлекс мягкого нёба), нет. Вместе с тем при псевдобульбарном синдроме обычно повышается рефлекс с нижней челюсти и выявляются выраженные рефлексы орального автоматизма.
Псевдобульбарный синдром l К рефлексам орального автоматизма относятся многочисленные рефлексы, ответной реакцией при которых является вытягивание губ вперед (сосательное и поцелуйное движение губами). Вызываются они прикосновением к губам (сосательный рефлекс), постукиванием молоточком по верхней губе или вокруг рта в области круговой мышцы рта (хоботковый рефлекс) и даже приближении молоточка к губам (дистант-оральный рефлекс Корчикяна).
Псевдобульбарный синдром l Та же ответная реакция может возникнуть и при поколачивании молоточком по спинке носа (носогубной рефлекс Аствацатурова). К симптомам орального автоматизма примыкает и ладонно-подбородочный рефлекс Маринеску—Радовича.
Псевдобульбарный синдром l Вызывается он штриховым раздражением кожи в области возвышения ладонной поверхности большого пальца. Ответная реакция — сокращение подбородочной мыщцы — отмечается обычно на той же стороне. Иногда при псевдобульбарном параличе вызывается «бульдожий» рефлекс (симптом Янишевского) — судорожное сжатие челюстей в ответ на раздражение шпателем губ, десен или твердого нёба).
Псевдобульбарный синдром Кроме того, для псевдобульбарного паралича характерно наличие насильственного плача, реже смеха. Непроизвольный плач у больного с псевдобульбарным параличом может наступать при оскаливании зубов, при проведении бумажкой по губам и т. п. l Нередко при псевдобульбарном параличе вследствие вовлечения в патологический процесс и пирамидных путей отмечаются признаки центрального тетрапареза. Псевдобульбарный паралич чаще развивается у больных с дисциркуляторной энцефалопатией головного мозга либо после повторных нарушений мозгового кровообращения. l
Благодарю за внимание!