Черепно мозговая травма Traumatic brain injury Врач клинический

Черепно мозговая травма Traumatic brain injury Врач клинический ординатор Кафедры нейрохирургии НГМУ Пономаренко А. П. Новосибирск, 2017 год

План доклада: • • • 0. 0 – Немного истории 1. 0 Определение ЧМТ Социальные и эпидемиологические аспекты 1. 1 1. 7 Классификация ЧМТ 1. 8 – Причины возникновения ЧМТ 1. 9 – Механизмы возникновения ЧМТ 2. 0 Основные факты образования противоударных очагов 2. 1 – Основные теории ЗЧМТ 2. 2 – Диагностика при ЧМТ 2. 3 – Классификация гематом по объёму 2. 4 – Хирургическое лечение ЧМТ 2. 5 – Список использованной литературы

0. 0 Немного из истории В древнейшем из дошедших до нас медицинских трактатов — т. н. «Папирусе Эдвина Смита» — описано 17 случаев травм головы, подразделенных на три группы: 1) «страдание, которое я буду лечить» 2) «страдание, которое я попытаюсь облегчить» и 3) «страдание, которое неисцелимо» Говоря современным медицинским языком, была предложена классификация травм головы в зависимости от прогноза: благоприятного, сомнительного или неблагоприятного.

0. 0 Немного из истории Различные способы трепанации: 1) выскребывание; 2) проскребывание канавки; 3) пробуравливание и вырезание костной шайбы и 4) путем прямоугольных разрезов (по Lisowski, F. P. Prehistoric and early historic trepanation In: Diseases in Antiquity (edited by D. Brothwell and A. T. Sandison). Springfield: C. C. Thomas, 1967.

0. 0 Немного из истории КЛИНИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО ПО ЧЕРЕПНОМОЗГОВОЙ ТРАВМЕ том I Под редакцией академика РАМН А. Н. Коновалова профессора Л. Б. Лихтермана профессора А. А. Потапова

1. 0 Определение ЧМТ Черепно мозговая травма это повреждение энергией механического воздействия черепа и внутричерепного содержимого: мозговых оболочек, головного мозга, экстра и интракраниальных сосудов, черепно мозговых нервов

Социальные и эпидемиологические аспекты В Российской Федерации смерть в результате травм занимает второе место, среди трудоспособного на селения является ведущей причиной смерти, а среди причин инвалидизации населения вследствие травм выходит на первое место, летальность от тяжелой ЧМТ составляет 60 – 80 % и более.

Социальные и эпидемиологические аспекты Эпидемиологические исследования свидетельствуют о чрезвычайно высокой частоте ЧМТ в России — около 600 тыс. человек в год — до четырех и выше на 1000 населения в год. Около 50 тыс. из них погибают и еще столько же становятся официальными инвалидами; на самом же деле их количество значительно больше

Социальные и эпидемиологические аспекты по статистике мужчины получают такой вид травмы в два четыре и более раз чаще женщин почти во всех возрастных группах, исключение составляют группы старше 70 лет

Social and epidemiological aspects of craniocerebral trauma (REVIEW) D. M. Ovsyannikov — Saratov State Medical University n. a. V. I. Razumovsky, Department of Neurosurgery, Assistant; A. A. Chekhonatsky — Saratov State Medical University n. a. V. I. Razumovsky, Head of Department of Neurosurgery, Professor, Doctor of Medical Science; V. N. Kolesov — Saratov State Medical University n. a. V. I. Razumovsky, Department of Neurosurgery, Professor, Doctor of Medical Science; A. I. Bubashvili — Saratov State Medical University n. a. V. I. Razumovsky, Department of Neurosurgery, Assistant, Candidate of Medical Science.

1. 1 Классификация ЧМТ по периодам • 1. Острый (2— 10 недель в зависимости от клинической формы ЧМТ) • 2. Промежуточный ( при легкой ЧМТ — до 2 месяцев, при среднетяжелой — до 4 месяцев, при тяжелой — до 6 месяцев) • 3. Отдаленный( при клиническом выздоровлении — до 2 лет, при прогредиентном течении продолжительность не ограничена)

1. 2 Классификация ЧМТ по характеру повреждения (Коновалов А. Н. и др. , 1986; утверждена Минздравом) • закрытая ЧМТ: отсутствуют нарушения целостности покровов головы, либо имеются раны мягких тканей без повреждения апоневроза и переломы костей черепа, не сопровождающиеся ранением прилежащих мягких тканей и апоневроза (ЗЧМТ ); • открытая ЧМТ: переломы костей свода черепа, сопровождающиеся ранением прилежащих мягких тканей, переломы основания черепа, сопровождающиеся кровотечением или ликвореей (из носа или уха), а также раны мягких тканей с повреждением апоневроза.

1. 3 Классификация по целостности твердой мозговой оболочки при ОЧМТ Проникающие Те и другие могут быть осложненными (менингит, менингоэнцефалит, абсцесс мозга). Непроникающие

1. 4 Классификация: Клинические формы ЗЧМТ • сотрясение мозга; • ушиб мозга легкой степени; • ушиб мозга средней степени; • ушиб мозга тяжелой степени; • сдавление мозга на фоне его ушиба; • сдавление мозга без сопутствующего ушиба.

1. 5 Классификация ЧМТ по степени тяжести • легкую сотрясение и ушиб мозга легкой степени; • среднетяжелую — ушиб мозга средней степени; • тяжелую — ушиб тяжелой степени и сдавление.

1. 6 Классификация ЧМТ по возникновению • изолированной (внечерепные повреждения отсутствуют); • сочетанной (одновременно имеются повреждения костей скелета и (или) внутренних органов); • комбинированной (одновременно термическая, лучевая, химическая и другие травмы); • первичной; • вторичной, обусловленной непосредственно предшествующими событиями (инсульт, эпилептический припадок, вестибулярный криз, острое нарушение гемодинамики различного генеза и др. ); • полученной впервые и повторной.

1. 7 Классификация последствий ЧМТ (по Лихтерману Л. Б. , 1994; с изменениями) В основном неразвивающиеся: местная или разлитая атрофия мозга, оболочечно мозговые рубцы, субарахноидальные и внутримозговые кисты, аневризмы; костные дефекты черепа, внутричерепные инородные тела, поражения черепных нервов и др.

1. 7 Классификация последствий ЧМТ (по Лихтерману Л. Б. , 1994; с изменениями) – продолжение. Преимущественно прогрессирующие: гидроцефалия, базальная ликворея, субдуральная гигрома, хроническая субдуральная (эпидуральная) гематома, каротидно кавернозное соустье, церебральный арахноидит, эпилепсия, паркинсонизм; вегетативные и вестибулярные дисфункции, артериальная гипертензия, цереброваскулярные нарушения, психические расстройства и др. ).

1. 8 Причины возникновения ЧМТ • • • Бытовая травма. Автодорожная травма. Падение. Спортивная травма. Производственная травма. Вторичная травма вследствие падения больного в обморок, при эпилепсии, при инсульте.

1. 9 Механизм черепно мозговой травмы Механизм ЧМТ, возникающих от действия предметов относительно небольшой массы и размеров , хорошо известен: энергия исчерпывается местом приложения силы, чем выше энергия, тем значительнее объем местных повреждений. Этот механизм трактуется однозначно и не оспаривается.

2. 0 Основные факты образования противоударных очагов 1) Очаговые ушибы мозга локализуются преимущественно на основании и полюсах лобных и височных долей; такая локализация наблюдается при самых разнообразных местах и направлениях действия травмирующей силы, например, как при ударах спереди, так и при ударах сзади.

2. 0 Основные факты образования противоударных очагов (продолжение) 2) Очаговые ушибы мозга располагаются поверхностно, преимущественно в пределах коры, и по большей части имеют вид конуса, основание которого обращено к поверхности мозга

2. 0 Основные факты образования противоударных очагов (продолжение) 3) Анатомо топографическое соотношение черепа, оболочек, подоболочечных пространств и мозговой ткани исключает в полости черепа какие либо свободные пространства, куда в момент удара потенциально мог бы смещаться головной мозг

2. 0 Основные факты образования противоударных очагов (продолжение) 4) Головной мозг практически несжимаем, дополнительное давление в 1 атм. уменьшает объем головного мозга на 0, 005%; несжимаемость мозга во многом связана с тем, что его относительная плотность близка к таковой воды, которая, как известно, практически несжимаема;

2. 0 Основные факты образования противоударных очагов (продолжение) 5) Относительная плотность различных внутричерепных структур примерно одинакова: серого вещества 1, 029— 1, 039, белого вещества 1, 039— 1, 043, крови 1, 050— 1, 060, ликвора 1, 002— 1, 005; следовательно, содержимое полости черепа можно представить как относительно однородную массу по плотности.

2. 1 Основные теории ЗЧМТ • Вибрационная молекулярная теория сотрясения [Petit J. , 1774] NB! Вибрационная теория способна обосновать появление противоударных повреждений в лобных и височных долях только при ударе сзади и не может объяснить поражение этих же участков мозга при отсутствии ушибов затылочных долей при ударах спереди

2. 1 Основные теории ЗЧМТ (продолжение) • Теория ликворного удара [Н. Duret в 1978 г] • Данную теорию первым опроверг [Polis А. , 1894] • Лишь 100 лет спустя результаты специального судебно медицинского исследования, проведенного А. М. Потемкиным (1975), позволили автору прийти к выводу, что не имеется достаточных морфологических обоснований для утверждения о возникновении в момент травмы механических повреждений стенки желудочков от удара ликворной волной

2. 1 Основные теории ЗЧМТ (продолжение) Теория инерционного внутричерепного смещения мозга W. Russel (1932). Ее сущность сводится к тому, что в момент удара движение черепа как жесткой системы прекращается раньше, чем головного мозга, который, благодаря своей ригидности, продолжает смещаться в направлении удара, а затем, имея упругие свойства, резко возвращается в первоначальное положение в полости черепа.

2. 1 Основные теории ЗЧМТ (продолжение) Ротационная теория /A. Holbourn (1943) и R. Pudenz, С. Shelden (1943, 1946)/ Авторы замещали черепа обезьян прозрачным протезом и подвергали голову животных травматическому воздействию сжатым воздухом. Движения головного мозга регистрировали с помощью высокоскорост-ной киносъемки. На кинограммах были зафиксированы сложные вращательные движения одновременно в 2— 3 плоскостях.

2. 1 Основные теории ЗЧМТ (продолжение) Теория градиента давления /Т. Kocher (1880), F. Reger (1884), W. Busch (1875), V. Bruns (1889)/ Теория кавитационного повреждения мозга /1913 г. О. Reinolds [Pearsall J. , 1972]/

Подробно о механизмах ЧМТ и патоморфологии вы можете прочесть в книге • Попов В. Л. Черепно мозговая травма: Судебно медицинские аспекты. — Л. : Медицина, 1988. — 240 с. : ил. • Ссылка на книгу http: //dlx. bookzz. org/genesis/1354000/abaffe 5 e 9931 c 715 cd 8 d 620 b 286785 d 1/_as/

2. 2 Диагностика ЧМТ • 1. Анамнестическая триада • 2. Внешний осмотр и пальпация места повреждения • 3. Неврологическое обследование общемозговые симптомы менингеальный симптомокомплекс • ЭХО ЭС • R графия черепа • Люмбальная пункция • КТ головы • Церебральная ангиография • Наложение диагностических трефинационных отверстий

2. 2 Диагностика ЧМТ (продолжение) • 1. Анамнестическая триада тошнота и рвота утрата сознания после травмы ретро и антеградная амнезия

2. 2 Диагностика ЧМТ (продолжение) 2. Внешний осмотр Шкала комы Глазго Начисление баллов Открывание глаз (E, Eye response) • Произвольное — 4 балла • Как реакция на голос — 3 балла • Как реакция на боль — 2 балла • Отсутствует — 1 балл Речевая реакция (V, Verbal response) • Больной ориентирован, быстрый и правильный ответ на заданный вопрос — 5 баллов • Больной дезориентирован, спутанная речь — 4 балла • Словесная окрошка, ответ по смыслу не соответствует вопросу — 3 балла • Нечленораздельные звуки в ответ на заданный вопрос — 2 балла • Отсутствие речи — 1 балл Двигательная реакция (M, Motor response) • Целесообразное движение в ответ на болевое раздражение (отталкивание) — 5 баллов • Отдёргивание конечности в ответ на болевое раздражение — 4 балла • Патологическое сгибание в ответ на болевое раздражение — 3 балла • Патологическое разгибание в ответ на болевое раздражение — 2 балла • Отсутствие движений — 1 балл Интерпретация полученных результатов • 15 баллов — сознание ясное. • 10— 14 баллов — умеренное и глубокое оглушение. • 9— 10 баллов — сопор. • 7— 8 баллов — кома 1. • 5— 6 баллов — кома 2 • 3 4 балла — кома 3

2. 2 Диагностика ЧМТ (продолжение) 3. Неврологическое обследование А) Общемозговые симптомы • Анамнестическая триада • Головная боль. • Головокружение • Симптом Манна-Гуревича. Врач просит больного проследить глазами не поворачивая головы за каким либо предметом, находящимся у него в руке, и совершает несколько колебательных движений предметом во фронтальной плоскости. Если при этом усиливается головная боль, головокружение, учащается пульс, то симптом считается положительным

2. 2 Диагностика ЧМТ (продолжение) 3. Неврологическое обследование Б) Локальные (очаговые) симптомы • парезы • параличи • расстройства чувствительности • афазия • анизокория • сглаженность носогубной складки • девиация языка

2. 2 Диагностика ЧМТ (продолжение)

2. 2 Диагностика ЧМТ (продолжение) 3. Неврологическое обследование В) Менингеальные симптомы • Вынужденное положение лежа на боку с запрокинутой головой, подтянутыми к животу коленями • Светобоязнь • Тошнота и рвота • Ригидность затылочных мышц • Симптомы Кенига и Брудзинского • Лихорадка до 39 40°С

2. 2 Диагностика ЧМТ (продолжение)

2. 2 Диагностика ЧМТ (продолжение) 3. Неврологическое обследование В) Стволовые синдромы • Верхнестволовой • Нижнестволовой • Дислокационный

2. 2 Диагностика ЧМТ (продолжение) Верхнестволовой (мезодиэнцефальный) синдром характеризуется расстройством сознания в виде оглушения или сопора; тахипное, тахикардией до 120 в минуту; повышением АД до 200/100 мм рт. ст. Могут наблюдаться различные глазодвигательные расстройства: «плавающий взор» , девиация взора в вертикальной или горизонтальной плоскости, конвергенция, парез взора. Двигательные расстройства выражаются в гипертонусе скелетной мускулатуры. Глотание не нарушено. Температура тела повышена.

2. 2 Диагностика ЧМТ (продолжение) Нижнестволовой (бульбарный) синдром • характеризуется развитием комы, угнетением дыхания и падением АД • зрачки широкие, реакция на свет вялая • глотание нарушено

2. 2 Диагностика ЧМТ (продолжение) Дислокационный синдром быстрый переход от верхнестволового к нижнестволовому в результате вклинения и ущемления продолговатого мозга

2. 2 Диагностика ЧМТ (продолжение) 4. Эхоэнцефалоскопия Легче всего обнаружить М эхо при расположении датчика на 3 4 см кверху и на 1 2 см кпереди от наружного слухового прохода в зоне проекции III желудочка и эпифиза на височные кости. Локация в этой области позволяет зарегистрировать максимальное по мощности срединное эхо, обладающее к тому же наиболее высокой амплитудой пульсации

2. 2 Диагностика ЧМТ (продолжение)

2. 2 Диагностика ЧМТ (продолжение) • Подробнее про ЭХО ЭС можно прочесть в Неврология. Национальное руководство. Ред. Е. И. Гусев, А. Н. Коновалов, В. И. Скворцова, А. Б. Гехт 2009 г.

2. 2 Диагностика ЧМТ (продолжение) 5. Рентгенография черепа

2. 2 Диагностика ЧМТ (продолжение): Rg графия Классификация переломов черепа: I. Переломы свода черепа II. Переломы основания черепа: a. Переломы ПЧЯ b. Переломы СЧЯ c. Переломы ЗЧЯ Виды переломов: a. Линейные b. Штыкообразные c. Звездчатые d. Кольцевые e. Оскольчатые f. Черепичные g. Дырчатые h. Вдавленные (импрессионные и депрессионные)

2. 2 Диагностика ЧМТ (продолжение): Rg графия Рентгенологические признаки переломов Майкова Строганова и Рохлин ( 1955 г. ): A. Повышение прозрачности B. Раздвоение C. Зигзагообразность D. Прямолинейность E. Узость просвета

2. 2 Диагностика ЧМТ (продолжение): Rg графия

2. 2 Диагностика ЧМТ (продолжение): Rg графия Клинические признаки перелома основания черепа: v Симптом Баттла ( «глаза енота» ) v Аносмия и гипосмия v Ликворея (назо и оторея) v Гипакузия v Параорбитальная эмфизема

2. 2 Диагностика ЧМТ (продолжение) 6. КТ головы

2. 2 Диагностика ЧМТ (продолжение): КТ Острые эпидуральные гематомы чаще характеризуются двояковыпуклой зоной повышенной плотности, прилегающей к своду черепа. Возможны и другие формы ЭГ: серповидная, двойная линзообразная, неправильная, сливная распространенная, что зависит от характера и места кровотечения, объема излившейся крови.

2. 2 Диагностика ЧМТ (продолжение): КТ Острые субдуральные гематомы (СГ) Обычно характеризуются серповидной зоной гомогенного повышения плотности. В большинстве случаев СГ распространяются на всё полушарие или большую его часть.

2. 2 Диагностика ЧМТ (продолжение): КТ Диффузное аксональное повреждение представлено на КТ общим увеличением объема мозга вследствие набухания (гиперемии) или генерализованного отека, а также нередко мелкоочаговыми кровоизлияниями в мозолистом теле, стволовых и перивентрикулярных структурах

2. 2 Диагностика ЧМТ (продолжение): КТ Хронические гематомы проявляются на КТ серповидными либо линзообразными зонами измененной плотности, прилегающей к конвекситальной поверхности полушарий. Выделены четыре типа гематом: пониженной, одинаковой с мозгом, повышенной и смешанной плотности.

2. 2 Диагностика ЧМТ (продолжение): КТ Субдуральная гигрома следствие разрыва арахноидальной оболочки с утечкой ликвора в субдуральное пространство и скоплением ее в виде объема. Она заключена в капсулу, как гематома и ведет себя как хроническая субдуральная гематома.

2. 2 Диагностика ЧМТ (продолжение): ЛП При нейротравме показаниями к проведению ЛП являются: • субарахноидальное кровоизлияние • при ушибах головного мозга, менингиты, менингоэнцефалиты, миелиты, другие воспалительные • осложнения или подозрение на них, ликворея, открытая гидроцефалия, арахноидит и др.

2. 2 Диагностика ЧМТ (продолжение): ЛП • Обычно ЛП производят в промежутках между остистыми отростками L 3 L 4, L 4 L 5 и L 5 S 1. Ориентируются при этом на остистый отросток L 4, который располагается на середине линии, соединяющей вершины гребней подвздошных костей. В месте пункции тонкой иглой вводят внутрикожно, а затем и подкожно 3— 5 мл 2% раствора новокаина. Затем специальной иглой с мандреном (толщина иглы до 1 мм, длина 10 см, угол скоса ее конца 45°) производят пункцию субарахноидального пространства.

2. 2 Диагностика ЧМТ (продолжение): ФО • Наложение поисковых фрезевых отверстий (ФО) — метод хирургической диагностики травматических внутричерепных гематом был предложен Kronlein в 1895 году. Он рекомендовал делать отверстия для обнаружения эпидуральных гематом в местах наиболее частого их расположения — соответственно проекциям ветвей средней оболочечной артерии

2. 2 Диагностика ЧМТ (продолжение): ФО • ФО в диагностических целях показаны при невозможности дооперационной верификации причин предполагаемого травматического сдавления головного мозга другими методами исследования (компьютерная томография, каротидная ангиография и др).

2. 2 Диагностика ЧМТ (продолжение): ФО Последовательность наложения фрезевых отверстий

2. 3 Классификация гематом по объёму

2. 3 Хирургическое лечение: Принципы первичной хирургической обработки. Показание: • наличие раны мягких тканей головы Противопоказание: • терминальное состояние боль ных, сопровождающееся критическим нарушением жизненно важных функций; • состояние шока и пси хомоторного озбуждения в Оптимальным сроком первич ной хирургической обработки ран мягких покровов черепа считают первые 4— 8 часов с момента ране ния

2. 3 Хирургическое лечение: Принципы первичной хирургической обработки.

2. 3 Хирургическое лечение: Принципы первичной хирургической обработки. Схематическое изображение формирования ротационного лоскута с помощью дугообразного разреза

2. 4 Хирургическое лечение ЧМТ: продолжение Ø 1. Традиционным методом является костно-пластическая или резекционная трепанация черепа с удалением жидкой части и сгустков гематомы. Ø 2. Дренирование преимущественно подострых и хронических гематом. Ø 3. Удаление гематом с применением эндоскопической техники

2. 4 Хирургическое лечение ЧМТ • Костно-пластическая (краниотомия): Костно-пластическая если временно удалённый костный лоскут будет установлен на место / участок резекции замещается пластическим материалом • Резекционная: при удалении участка Резекционная свода черепа без рассечения ТМО • Декомпрессионная: не замещение дефекта Декомпрессионная для создания долговременной внешней декомпрессии (рассечение и расширяющая пластика ТМО)

2. 4 Хирургическое лечение ЧМТ. Общие принципы трепанации черепа: Ø голова больного была слегка приподнята по отношению к туловищу и не должна быть силь но согнута или повернута по отношению к тулови щу; Ø голо ва больного олжна быть д подготовлена за несколь ко минут до разреза кожи; Ø основание кожно апоневротического лоскута всегда должно быть направлено к основанию черепа, в сторону главных питающих сосудов данной области;

2. 4 Хирургическое лечение ЧМТ. Общие принципы трепанации черепа (продолжение): Ø Кровотечение из поврежденных кожных сосудов останавливают наложением кровоостанавливающих зажимов, специальных кожных клипс (Michel, Raney, Aesculap)захватывая, кроме сосуда, обяза тельно и апоневроз.

2. 4 Хирургическое лечение ЧМТ. Общие принципы трепанации черепа (продолжение):

2. 4 Хирургическое лечение ЧМТ. Общие принципы трепанации черепа (продолжение): Ø Вскрытие твердой мозговой оболочки чаще всего осуществляют крестообразным или подковообразным разрезом; Ø Разрез ТМО начинают в бессосудистой зоне; Ø Коагуляцию сосудов твердой оболочки лучше производить до ее вскрытия;

2. 4 Хирургическое лечение ЧМТ. Костно пластическая трепанация в лобной области: Односторонняя Двухсторонняя (бифронтальная) Эта трепанация черепа выполняются для доступа к лобным долям и образованиям передней черепной ямки.

2. 4 Хирургическое лечение ЧМТ. Костно пластическая трепанация в височной области: Пациент укладывается в положении на боку или на спине, при этом под плечевой пояс подкладывается подушка или валик; Голова повора чивается таким образом, чтобы она лежала горизон тально и ее положение не должно нарушать есте ственный отток венозной крови из полости черепа. Схематическое изображение костно пластической трепанации в височной области: 1 — линия кожного разреза: 2 — линия костного распила; 3 — область резекции кости.

2. 4 Хирургическое лечение ЧМТ. Костно пластическая трепанация в лобно височной области: Схематическое изображение положения больного при выполнении костно пластической трепанации в лобно височной области Схематическое изображение костно пластической трепанации в лобно височной области: 1 — линия кожного разреза; 2 — линия костного распила.

2. 4 Хирургическое лечение ЧМТ. Костно пластическая трепанация в теменной области: Схематическое изображение положения больного при выполнении костно пластической трепанации в темен ной области. Схематическое изображение костно пластической трепанации в теменной области: 1 — линия кожного разреза; 2 — линия костного распила

2. 4 Хирургическое лечение ЧМТ. Костно пластическая трепанация в затылочной области: Схематическое изображение положения больного при выполнении костно пласт и ческой трепанации в затылоч ной области. Схематическое изображение костно пластической трепанации в затылочной области: 1 — линия кожного разре за; 2 — линия костного распила.

2. 4 Хирургическое лечение ЧМТ. Костно пластическая трепанация Трепанация задней черепной ямки Медианная субокципитальная трепанация Парамедианная субокципитальная резекционная трепанация

2. 4 Хирургическое лечение ЧМТ. Стандартная костно пластическая трепанация в лобно теменно височной области При ЧМТ тяжелой степени выполняется при наличии обширной субдуральной гематомы и очагов ушибов лобных и височных до лей. Позволяет адежно н ревизовать субдуральное пространство в парасагиттальной области, конвекситальные и полюснобазальные отделы височной и лобной долей, найти источник кровотечения и осу ществить тщательный гемостаз. Схематичное изображение широкой костно пластической трепанации ( «стандартной краниотомии» ): I — ли ния кожного разреза; 2 — линия костного распила; область резекции кости.

2. 4 Хирургическое лечение ЧМТ. Двухсторонняя декомпрессионная трепанация черепа при диффузном отеке и набухании мозга: Ø практически не используется; Ø нет четких показаний

Эпидуральная гематома

2. 4 Хирургическое лечение ЧМТ Последовательность удаления с/д гематомы

2. 5 Список использованной литературы: 1) КЛИНИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО ПО ЧЕРЕПНОМОЗГОВОЙ ТРАВМЕ том I, том II глава 1 ая. Под редакцией академика РАМН А. Н. Коновалова, профессора Л. Б. Лихтермана, профессора А. А. Потапова 2) Social and epidemiological aspects of craniocerebral trauma (REVIEW); D. M. Ovsyannikov, A. A. , V. N. Kolesov, A. I. Bubashvili 3) Попов В. Л. Черепно мозговая травма: Судебно медицинские аспекты. — Л. : Медицина, 1988. — 240 с. : ил. 4) Неврология. Национальное руководство. Ред. Е. И. Гусев, А. Н. Коновалов, В. И. Скворцова, А. Б. Гехт 2009 г.