CBL Орындаған Руслан Ә Н 718 топ ЖТД

CBL Орындаған: Руслан Ә. Н. 718 топ ЖТД Тексерген: Хисметова А. М.

• Больная 47 лет обратилась с жалобами: • на интенсивные боли в правом подреберье связанные с приемом жирной и острой пищи • тошноту, однократную рвоту желчью приносящую кратковременное облегчение • слабость, лихорадку

Что бы Вы хотели узнать из анамнеза?

Анамнез заболевания • По данному заболеванию считает себя больной в течении нескольких лет, на протяжении которых с разной периодичностью отмечает приступы болей в области правого подреберья, которые связывает с погрешностями в питании ( прием жареной и жирной пищи ). Боли носили ноющий характер. Больная во время болевых приступов принимала фестал, но-шпу и циноризин. Посещала поликлинику, где была рекомендована щадящая диета.

• Считает себя больной в течении суток, когда после употребления жирной пищи и алкоголя появились боли в правом подреберье самостоятельно не лечилась. Через 2 часа после начала заболевания была однократная рвота желчью , появилась лихорадка, боль стала не выносимой в связи с чем вызвала бригаду скорой помощи, госпитализирована по экстренным показаниям.

Анамнез жизни • Из перенесённых заболеваний указывает : Детские инфекции. ОРВИ. В 13 лет перенесла острый пиелонефрит. • Аллергические реакции на пищевые продукты, лекарственные вещества не отмечает. • Инфекционный гепатит, венерические заболевания, малярию и туберкулёз отрицает. • Кровь не переливалась, операций не было, у стоматолога не лечилась, за пределы города не выезжала и контакта с инфекционными больными не имела. • Травм и сотрясений головного мозга не было.

Что бы Вы хотели узнать из общего осмотра больного

Общий осмотр • Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. • Гиперстенического типа телосложения, повышенного питания. • Кожные покровы телесного цвета, обычной влажности. Кожа эластичная, тургор тканей снижен. Волосяной покров равномерный, соответствует полу. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые. Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Склеры белого цвета. • Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненные. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранен. • Рост 165 см, вес 80 кг.

Дыхательная система • Голос сохранен. Носовое дыхание в норме. • Движения грудной клетки при дыхании - равномерные. Дыхание средней глубины. Число дыханий в 1 минуту - 38, ритм правильный. Тип дыхания - смешанный. Одышка в покое. • Грудная клетка при пальпации безболезненна. • Голосовое дрожание проводится одинаково над симметричными отделами легких. • Данные сравнительной перкуссии: • перкуторный звук коробочный, одинаковый над симметричными отделами грудной клетки.

Данные топографической перкуссии легких: Линии Справа Слева Окологрудинная Среднеключичная Передняя подмышечная Средняя подмышечная Задняя подмышечная Лопаточная Околопозвоночная пятое межреберье 6 ребро 7 ребро 8 ребро 9 ребро 10 ребро остистый отросток Th 11 -----7 ребро 8 ребро 9 ребро 10 ребро остистый отросток Th 11 Аускультация легких: дыхание везикулярное, хрипов над поверхностью легких нет Бронхофония - сохранена над всеми отделами бронхов.

• Сердечно-сосудистая система: • Грудная клетка над областью сердца не деформирована. Верхушечный толчок не определяется. Патологической пульсации сосудов в области шеи и в эпигастрии не наблюдается. Венозной сети на груди и животе не обнаружено. • Пульс – 76 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения, напряженный, синхронный на обеих руках. Дефицит пульса отсутствует. • Границы сердца: справа - по правому краю грудины, слева - на 1, 5 см кнаружи от средне-ключичной линии, сверху - по 2 ребру. • Тоны ритмичные, приглушены. • Пульсация периферических артерий сохранена.

• Органы пищеварения: • Слизистая полости рта влажная, бледно-розовой окраски, блестящая. • Язык бледно-розового цвета, влажный, без налета, язв и трещин нет. • Десны бледно-розового цвета, без патологических изменений. • Зев спокоен, диспепсических расстройств на момент курации нет. • Живот симметричен, округлой формы, вздут, участвует в акте дыхания, видимая перистальтика отсутствует. • Поверхностная ориентировочная пальпация: живот болезненный в правом подреберье. Слепая, поперечноободочная и сигмовидная кишки при пальпации – безболезненные, эластичные тяжи. • Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

• Методом аускультативной аффрикции установлено, что нижний край желудка находится на 4 см выше пупка. • Нижний край печени пальпируется по краю реберной дуги, гладкий, эластичный, болезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Ортнера-Грекова отрицательный , симптом Мюсси. Георгиевского отрицательный. • Размеры печени по Курлову: правый - 11 см, срединный - 10 см, • косой - 9 см. • Селезенка не пальпируется. Размеры селезенки. выявленные при перкуссии: продольный - 10 см, поперечный - 8 см. Физиологические отправления – стула не было.

Мочевыделительная система: Мочеиспускание регулярное, безболезненное. Почки не пальпируются с обеих сторон. Симптом поколачивания (Пастернацкого) отрицательный с обеих сторон. • Дно мочевого пузыря не пальпируется. Болезненность по ходу мочеточников не выявлена. • • • Неврологический статус: • Интеллект и эмоции соответствуют возрасту. Патологии черепно-мозговых нервов по данным осмотра не выявлено. • Физиологические рефлексы: • брюшные рефлексы (верхний, средний, нижний) - присутствуют; • • Эндокринная система: • Пропорции туловища и конечностей соответствуют возрасту. • Экзофтальм и другие глазные симптомы отсутствуют.

Ваш предварительный диагноз

Предварительный диагноз • ЖКБ, хронический холецистит, обострение

• Ваш план обследования?

Дополнительные исследования • Общий анализ крови, общий анализ мочи • Б/Х крови: общий билирубин и его фракции, трансаминазы. • Группа крови, резус-фактор, RW • УЗИ органов брюшной полости • При недостаточной информативности УЗИ возникнут показания к рентгенологическому исследованию. • ЭКГ • Рентгенография грудной клетки

• Результаты обследования

Клинический анализ крови Показатель У больного В норме ИНТЕРПРЕТАЦИЯ Hb, г/л Лейкоциты Эритр. 131 9, 3*10 9/л 4. 5*10 12/л 130 -160 4 -9*10 9/л 4. 0 -5. 0*10 12/л норма в пределах нормы Цв. показ. 0. 9 0. 85 -1. 05 норма Гематокрит СОЭ Базофилы Эозинофилы Миелоциты Палочкояд. Сегментояд. Лимфоц. Моноц. 45% 12 1 2 0 5 53 31 4 40 -48% N повышено N N N N 3 -10 0 -1 2 -4 0 3 -5 51 -53 24 -35 4 -5 Заключение: можно думать о наличии воспалительного процесса (лейкоцитоз и увеличенная СОЭ ).

Кровь на Б/Х Показатель У больного В норме ИНТЕРПРЕТАЦИЯ Общ. белок Мочевина Ал. АТ Ас. Ат Билирубин общ. ХС 66, 7 г/л 5, 1 ммоль/л 13, 7 15, 4 66 -87 г/л 2, 3 -8, 3 ммоль/л До 41 Ед/л 10, 6 мкмоль/ л 2, 7 ммоль/л до 22, 2 мкмоль/л 3, 1 -5, 2 ммоль/л N N N Щелочная фосфатаза Амилаза 1, 22 ммоль/час/л. 1 -3 ммоль/час/л N 85 До 100 в п/зр N ЗАКЛЮЧЕНИЕ: нет отклонений

Общий анализ мочи Показатель У больного В норме ИНТЕРПРЕТАЦИЯ Цвет Прозрачность Реакция уд. вес глюкоза билирубин белок сол. желт прозрачн. щелочная 1020 отриц. нет сол. желт прозрачн. щелочная 1010 -1026 отриц. нет N N N N лейкоциты 1 -2 в п/зр единичные N ЗАКЛЮЧЕНИЕ: нет отклонений

• Группа крови: В(III), Rh (+) • Исследование крови : • RW - результат отрицательный. • ВИЧ - результат отрицательный.

УЗИ органов брюшной полости: Печень не увеличена. КВР 122 мм. Контуры четкие, ровные. Эхоструктура однородная, эхогенность не нарушена. Холедох не расширен, просвет его свободен, печеночные протоки не расширены, пузырный проток не расширен, воротная вена без особенностей, d=10 мм. Желчный пузырь в обычной проекции, без деформации, стенки утолщены, эхогенность стенок не изменена, в просвете 3 конкремента от 0. 8 до 1. 5 см в диаметре. Холедох сужен, стенки утолщены. Поджелудочная железа не увеличена, контуры ровные, паренхима не уплотнена. Селезенка не увеличена, контуры четкие, ровные. Эхоструктура однородна , эхогенность не изменена. Почки нормальных размеров и эхоструктуры. Справа отмечается умеренная дилятация чашечек до 15 мм. в диаметре. Патологических образований не выявлено. Заключение: Желчекаменная болезнь, хронический холангит.

Рентгенография грудной клетки

• Описание рентгенографии • На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки легочные поля без очаговых и инфильтративных изменений. Легочной рисунок не изменен. Корни структурны не расширены. Синусы свободны. • Сердце митральной конфигурации, границы не расширены. Аорта не изменена. • Заключение • Патологических изменений не обнаружена.

ЭКГ Заключение Ритм синусовый, ЧСС - 76 в минуту. Нормальная электрическая ось сердца.

С какими заболеваниями Вы хотели бы дифференцировать?

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА • правосторонняя пневмония, • острый аппендицит, особенно при не типичном его положении, • абсцесс печени, • почечную колику, • острый панкреатит. • Может проявляться холецистокардиальным синдромом, когда боли в сердце являются единственным симптомом желчнокаменной болезни.

Ваш клинический диагноз?

Клинический диагноз Желчекаменная болезнь, осложненная хроническим холангитом, обострение.

Какой план лечения Вы можете предложить?

Консервативное лечение • а) Диета. Необходимо исключить из рациона пряности, соления, копчености, острую, жареную, жирную пищу. Пищу принимать небольшими порциями 5 -6 раз в день. Употребление поваренной соли рекомендуется ограничить до 4 г в сутки. Алкоголь исключается категорически. Антибиотики в период ремиссии не показаны. • б) Применяют минеральные воды. • в) УВЧ - терапия, диатермия и индуктотермия области желчного пузыря, а также грязелечение. • г) При наличии тупых периодически повторяющихся или постоянных болей в правом подреберье в межприступном периоде целесообразно провести курс терапии атропином, ношпой, папаверином. Проводить блокаду круглой связки печени. • д) Литолитический метод основан на растворении камней в желчном пузыре.

• Режим постельный • Диета № 5, Голод • • С целью обезболивания назначено. Rp. : Sol. Analgini 50%-2. 0 ml Sol Dimedroli 1%-1. 0 ml 3 раза в сутки вм. • • • Как дезинтоксикационное средство раствор глюкозы с витамином С. Rp. : Sol. Glucosае 5%-400 ml Sol. Acidi ascorbinici 5%-5 ml S. Вводить в/кап по 400 мл глюкозы с 5 мл витамина С 2 раза в день. • Для этиологической борьбы с воспалением показано назначение антибактериальных препаратов. Назначаем антибиотик • Rp Sol Penicyllini 1000 ЕД 4 раза в день вм. • В качестве общеукрепляющей терапии назначаем поливитаминные препараты, например гендевит, ундевит.

Хирургическое лечение • а) Лапароскопические операции. • Проводят под местной анестезией. • Разрез длиной 4 -6 см проводят над дном желчного пузыря, параллельно реберной дуге. Послойно расслаивают и раздвигают ткани брюшной стенки. • Выводят в рану стенку желчного пузыря, осуществляют пункцию содержимого. Стенку рассекают, камни удаляют. Проводят ревизию полости пузыря. Эта операция выполняется только в холодном периоде. • Если для выполнения холецистолитотомии нет, производят холецистостомию. При этом после окончания рентгенологических и эндоскопических исследований вставляют пластиковые дренажи, накладывают кисетные швы. Рана ушивается.

• б) Операции, требующие выполнения стандартной лапаротомии: холецистотомия, холецистостомия, холедохотомия, холедоходуоденостомия. • • Доступы: 1) по Кохеру; 2) по Федорову; 3) трансректальный минидоступ длиной 4 см.

• Холецистотомия - наложение наружного свища на желчный пузырь. При этой операции дно желчного пузыря вшивают в рану так, чтобы оно было изолировано от брюшной полости, и вскрывают тотчас же или на другой день, когда образуются спайки стенок пузыря с краями разреза. Эта операция проводится как первый момент операции у пожилых людей по поводу острого холецистита. В последующем требуется производство холецистэктомии для устранения желчного свища. • Холецистостомия - вскрытие желчного пузыря, удаление желчного пузыря и зашивание его наглухо. Эта операция производится у ослабленных пациентов, с нарушениями сердечной и дыхательной деятельности, которым более сложная операция может угрожать опасностью для жизни. Эта операция может давать в последующем рецидивы, так как остается патологически измененный желчный пузырь, служащий местом развития инфекции и образования новых камней. Для предупреждения осложнений после операции выгоднее ввести и укрепить герметично в пузыре тонкий резиновый дренаж.

• Холецистэктомия - удаление желчного пузыря, наиболее часто производится операция в типичных случаях двумя путями: 1)от шейки; 2) от дна. • Холецистэктомия от дна технически проще, но используется реже из-за возможности вытекания гнойного содержимого в холедох. При выделении от дна пузырь захватывают окончатым зажимом, надсекают по бокам его брюшину и тупым или острым путем отделяют пузырь от печени, захватывая и перевязывая отдельные ветви a. cystica. По отделении пузыря от ложа печени перевязывают основную ветвь пузырной артерии и пузырный проток. При наличии мощных спаек метод выделения от дна проще, но кровотечение из ветвей пузырной артерии несколько усложняет операцию, так как при захватывании в глубине раны кровоточащих сосудов может быть перевязан проходящий вблизи пузырной артерии правый печеночный проток. • Холецистэктомия от шейки сложнее. Сперва в треугольнике Кало перевязывают пузырный проток и пузырную артерию. Затем начинают отделение дна желчного пузыря, стараясь сохранить брюшину печеночной поверхности пузыря, чтобы потом перитонировать его ложе. Допустимо оставление частей слизистой пузыря в его ложе. • В случаях обнаружения во время операции склерозированного и окруженного мощными спайками желчного пузыря, когда отыскание шейки и протока встречает непреодолимые трудности, применяют вскрытие пузыря на всем его протяжении и выжигание слизистой путем электрокоагуляции. После выжигания слизистой оставшуюся стенку пузыря вворачивают внутрь и сшивают кетгутовыми швами над струпом. Выжигание слизистой представляет в тяжелых случаях преимущество перед удалением пузыря острым путем. Эта операция носит название mucoclasis (по Примбау).

• В послеоперационном периоде проводят коррекцию свертывающей и фибринолитической систем, водно-солевого и белкового обмена, проводят профилактику тромбоэмболических и сердечно-легочных осложнений. • Со второго дня начинают питание жидкой пищей через рот. На 5 -й день извлекают и заменяют другими узкий тампон, обращенный к ложу пузыря, оставив на месте широкий отграничивающий тампон, который на 5 -6 -й день подтягивают и извлекают при гладком течении на 8 -10 -й день. К 14 дню обычно отделяемое из раны прекращается, и рана самостоятельно закрывается. После удаления желчного пузыря больным рекомендуется соблюдение диеты. • Наиболее частыми осложнениями после холецистэктомии по поводу острого холецистита являются недостаточность культи пузырного протока, острый панкреатит, недостаточность функции печени и почек, осумкованные гнойники брюшной полости, сосудистые и легочные осложнения.

Спасибо за внимание!