БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА Моногарова Н. Е. , д. мед. н. , доцент кафедры внутренней медицины им. проф. А. Я. Губергрица
Астма скрутила меня со страшной силой. Было время (в Ялте во время двухнедельной пыльной бури), когда единственным спасением была полная неподвижность… Моя жизнь совсем не такая, как обычно ее представляют. . . Мне часто бывает очень трудно, почти невозможно трудно… «Бронхиальная астма – безжалостная болезнь, заставляющая человека дышать в четверть дыхания, говорить в четверть голоса, думать в четверть мысли и только задыхаться в полную силу без четвертей» . . . Константин Паустовский
Легко дышать – легко побеждать!
ОПРЕДЕЛЕНИЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ Global Initiative for Asthma • «Хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, протекающее с участием многих клеток и клеточных элементов • Хроническое воспаление ассоциировано с гиперчувствительностью дыхательных путей (ДП), что ведет к обратимым приступам одышки, чувству нехватки воздуха, тяжести в грудной клетке Глобальная инициатива по бронхиальной астме (GINA) Guidelines, 2011. http: //www. ginasthma. org
ОПРЕДЕЛЕНИЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ Global Initiative for Asthma • и кашлю, возникающим преимущественно ночью или в ранние утренние часы • Эти эпизоды обычно связаны с распространенной вариабельной обструкцией ДП, которая зачастую обратима, проходит самостоятельно или в результате лечения» Глобальная инициатива по бронхиальной астме (GINA) Guidelines, 2011. http: //www. ginasthma. org
Ущерб от бронхиальной астмы • Одно из наиболее распространенных хронических заболеваний у детей и взрослых: в мире БА страдают до 300 млн человек • Распространенность БА (особенно у детей) растет во всех странах • БА – основная причина пропусков занятий в школе/больничных листов • Высокие Затраты здравоохранения, связанные с БА • Стоимость неотложной терапии выше, чем стоимость планового лечения
Распространенность БА в Украине 5 - 7% 2 500 000 2 287 350 2 000 1 500 000 1 000 Официальная статистика 0, 5% 500 000 236 067 Распространенность БА Уровень диагностики и лечения
Нормальный бронх Бронх при БА 1 – спазм 2 – отек слизистой 3 - гиперсекреция
Воздействие внешних и внутренних факторов Воздействие триггеров (аллергены, физическая нагрузка, холодный воздух вирусные инфекции и др. ) (генетические факторы, неблагоприятные факторы окружающей среды, и др. ) ВОСПАЛЕНИЕ Бронхообструкция Гиперреактивность бронхов Симптомы
Клетки реснитчатого эпителия Повреждение дыхательных путей и слущивание эпителия Утолщенная ретикулярная мембрана – начало ремоделирования дыхательных путей Нормальная ткань легких Пациенты с легкой астмой Jeffery P. Pediatr Pulmonol 2001; Suppl 21: 3– 16. Reprinted with permission of Wiley-Liss, Inc. a subsidiary of John Wiley & Sons
Allergens
Allergens
Воспаление при БА: клетки и медиаторы Source: Peter J. Barnes, MD
Факторы риска, приводящие к развитию бронхиальной астмы Предрасполагающие факторы Причинные факторы Факторы, способствующие возникеовению астмы • Атопия • Наследственность • Бытовые аллергены: -домашняя пыль -аллергены домашних животных и тараканов -грибы • Внешние аллергены -пыльца -грибы • Ацетилсалициловая кислота • Профессиональные аллергены • Респираторные инфекции • Детский возраст • Пища • Воздушные поллютанты -внешние поллютанты -внутренние поллютанты • Курение -пассивное курение -активное курение ФАКТОРЫ, ОБОСТРЯЮЩИЕ ТЕЧЕНИЕ АСТМЫ: ТРИГГЕРЫ • Аллергены • Респираторные инфекции • Физическая нагрузка и гипервентиляция • Погодные условия • Двуокись серы • Пища, пищевые добавки, лекарства
• Эпизодическая одышка с затруднением выдоха • Кашель, особенно ночью и при физической нагрузке • Эпизодические свистящие хрипы в легких, приступы удушья • Повторяющееся ощущение скованности в грудной клетке Приказ МЗ Украины № 128
‘
ОФВ 1 до и после ингаляции бронходилататора Норма Объем, л 4 После бронходилатации 3 До бронходилатации 2 1 Прирост ОФВ 1 >12% 0 1 2 3 Время, с *должные значения ОФВ 1 и других показателей функции легких зависят от пола, возраста и роста (см. специальные таблицы) GINA 2007: www. ginasthma. org
- объем форсированного выдоха в первую секунду Согласно стандартам Европейского респираторного общества легких ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость(ЕRS), обратимость бронхиальной обструкции изучается по изменениям ОФВ 1 в ответ на ОФВ 1 /ФЖЕЛ - (модифицированный тест Тиффно), которое ингаляцию 400 мкг сальбутамола составляет у взрослых более 80% - пиковая скорость выдоха GINA 2007: www. ginasthma. org Стандартизация легочных функциональных тестов. Официальный отчет Европейского респираторного общества. Пульмонология, 1993. Приложение: 6 -44.
Адаптировано из GINA 2007: www. ginasthma. org
GINA 2011: уровни контроля симптомов Параметры, по которым оценивается контроль над БА Уровень контроля Контроль Частичный контроль Отсутствие контроля Симптомы днем НЕТ (≤ 2 в нед) > 2 раз в нед Ограничение активности НЕТ ЛЮБОЕ Симптомы ночью / пробуждения НЕТ ЛЮБЫЕ Три и более признака частичного контроля в любую неделю Потребность в ингаляциях бронхолитиков НЕТ (≤ 2 в нед) > 2 раз в нед Спирометрия (ОФВ 1 или ПСВ) НОРМА <80% от должного Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management
Снижение Контролируемая Частично контролируемая Неконтролируемая Уровень контроля Лечебная тактика Поддерживать и находить наименьший контролируемый уровень Увеличение Уровень контроля Рассматривать увеличение для достижения контроля Увеличивать для достижения контроля Лечить как обострение Снижение увеличение Шаги терапии Шаг 1 Шаг 2 Шаг 3 Шаг 4 Шаг 5 GINA 2006 -2007 (www. ginasthma. org)
• Астма – независимо от тяжести – является хроническим воспалительным заболеванием дыхательных путей • Отношение к БА как к воспалительному заболеванию влияет на постановку диагноза, профилактику и лечение • Лечение БА должно включать воздействие на различные компоненты патогенеза БА – дисфункцию гладких мышц (препараты для симптоматической терапии, бронходилататоры) и воспаление дыхательных путей (средства базисной/ поддерживающей терапии – противовоспалительные препараты)
• Отсутствие (≤ 2 эпизодов в неделю) дневных симптомов • Отсутствие ограничений повседневной активности, включая физические нагрузки • Отсутствие ночных симптомов или пробуждений из-за астмы • Отсутствие (≤ 2 эпизодов в неделю) потребности в препаратах «скорой помощи» • Нормальные или почти нормальные показатели функции легких • Отсутствие обострений GINA 2007: www. ginasthma. org
Ведение пациентов с БА: цели лечения • Достижение и поддержание контроля над симптомами • Поддержание нормального уровня • • активности, включая физ. нагрузку Поддержание ФВД на уровне, максимально близком к норме Предупреждение обострений БА Минимизация побочных эффектов применяемых медикаментов Предотвращение смертности от астмы GINA 2011, www. ginasthma. org
Программа лечения и профилактики БА. Цели длительного лечения Достижение и поддержание контроля симптомов Поддержание нормального уровня активности, включая физическую нагрузку Поддержание функции внешнего дыхание на уровне, максимально близком к норме Предупреждение обострений БА Минимизация побочных эффектов применяемых медикаментов Предотвращение смертности от астмы
Программа лечения и профилактики бронхиальной астмы Контроль астмы может быть достигнут у большинства пациентов при лечении, направленном на устранение воспаления и бронхоспазма, и связанных с ними симптомами Раннее вмешательство с целью устранения воздействия факторов риска помогает улучшить контроль астмы и уменьшить потребность в медикаментах
Программа лечения и профилактики БА Препараты для базисной терапии ( «контролирующие» ) Ингаляционные кортикостероиды Антилейкотриеновые препараты Пролонгированные ингаляционные β 2 -агонисты Теофиллины Кромоны Пролонгированные пероральные β 2 -агонисты Анти-Ig. E Системные кортикостероиды
До После P. Howarth Berlin 1999
Программа лечения и профилактики БА Препараты «скорой помощи» для облегчения симптомов § β 2 -агонисты с быстрым началом действия § Системные глюкокортикостероиды § Антихолинергические препараты § Теофиллин § Пероральные β 2 -агонисты короткого действия
уменьшить Ступень 1 GINA 2006 -11: Ступени терапии Ступень 3 Ступень 2 Обучение пациентов Ступень 4 увеличить Ступень 5 Контроль окружающей среды β 2 -агонист быстрого действия по потребности (А) Выберите 1 ИГКС в низких дозах (А) Варианты выбора препаратов, контролирую щих течение астмы Выберите 1 ИГКС в низких дозах + ДДБA (А) АЛТпрепарат (А) Добавьте 1 или более Добавьте один или оба ИГКС в средних или высоких дозах + ДДБA (А) ИГКС в высоких дозах + ДДБA (А) + п/о ГКС (меньшая доза) (D) ИГКС в средних АЛТ- препарат или высоких дозах (А) Анти-Ig. E терапия (А) ИГКС в низких Теофиллин дозах МВ (В) A, B, D – уровни доказательности + АЛТ- препарат (А)
Основные патофизиологические компоненты астмы Противовоспалительные препараты Воспаление Дисфункция дыхательных гладких путей мышц Симптомы/Обострения Ремоделирование дыхательных путей Бронхорасширяющие препараты
