БОЛЕЗНИ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ И ПЕЧЕНИ Лекция

БОЛЕЗНИ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ, ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ И ПЕЧЕНИ Лекция для студентов 3 курса стоматологического факультета

Расспрос Жалобы при болезнях ЖП, ЖВП и печени • При заболеваниях печени и желчных путей боли локализуются в области правого подреберья, иногда в подложечной области и в зависимости от вызывающих их причин имеют различный характер. В одних случаях – длительные, тупые, в других – очень сильные, приступообразные. Длительные боли чаще ноющие, дают ощущение тяжести, давления, распирания в области правого подреберья.

БОЛИ ПРИ БОЛЕЗНЯХ ЖП, ЖВП и ПЕЧЕНИ • Боли иррадиируют в правое плечо, лопатку и межлопаточное пространство (при ХХ, перигепатите и перихолецистите, а также при быстром и значительном увеличении печени, ведущем к растяжению глиссоновой капсулы). • Приступообразные боли чаще всего наблюдаются при ЖКБ (провоцируются тряской ездой, приемом жирной пищи), гипермоторной дискинезии желчного пузыря и желчных путей.

БОЛИ ПРИ БОЛЕЗНЯХ ЖП, ЖВП и ПЕЧЕНИ (продолжение) • Купируют болевые приступы тепло на область печени, введение холино- и миоспазмолитиков (атропина сульфат, папаверина гидрохлорид и др. ). • Приступ печеночной колики может сопровождаться субфебрильной температурой, а затем кратковременной легкой субиктеричностью склер или выраженной желтухой при закупорке общего желчного протока камнем.

Боли при дискинезии желчных путей • связаны с нарушением координации между сокращениями ЖП с расслаблением сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы (Одди) под влиянием повышенного тонуса блуждающего нерва. Застой желчи в желчных путях и нарушение опорожнения ЖП вызывает судорожное сокращение его мускулатуры. Отличительными признаками дискинетических болей являются отсутствие признаков воспаления – лейкоцитоза, повышения СОЭ и др.

Диспепсические жалобы • – понижение аппетита, часто горький вкус во рту, отрыжка, тошнота, рвота, вздутие и урчание в животе, запоры или поносы являются характерными для заболеваний не только печени и желчных путей, но и других отделов пищеварительной системы. Причины указанных явлений при заболеваниях печени и желчных путей объясняются расстройствами секреции желчи (следовательно, переваривания жиров в кишечнике) и нарушениями обезвреживающей функции печени.

Лихорадка • Лихорадка наблюдается при остром воспалительном процессе в желчном пузыре и желчных путях, при абсцессе и раке печени, гепатите, активном циррозе.

Кожный зуд при болезнях печени • сопутствует печеночной или подпеченочной желтухе, но иногда может встречаться и без нее, в отдельных случаях являясь ранним предвестником заболевания печени. Причиной зуда являются накопление в крови желчных кислот и раздражение заложенных в коже чувствительных нервных окончаний. Зуд обычно носит упорный характер и сильно беспокоит больных ночью, лишая их сна, может приводить к расчесам кожи с последующим их инфицированием.

Анамнез болезни • При собирании анамнеза необходимо выяснить, не было ли у больного в прошлом желтухи или острых заболеваний печени и желчного пузыря (болезнь Боткина, острый холецистит, холангит), приступов печеночной колики, увеличения печени и селезенки, которые могут явиться началом данного заболевания (хронический гепатит, цирроз печени, хронический холецистит - ХХ, холангит, желчнокаменная болезнь - ЖКБ).

Анамнез жизни • При расспросе больных нужно пытаться выяснить факторы, которые могли играть роль в этиологии данного заболевания печени или ЖВП: пристрастие к жирной мясной пище, химические, лекарственные и растительные яды (алкоголь, четыреххлористый углерод, соединения фосфора, меди, свинца, мышьяка, аминазин, дихлорэтан и др. ).

Анамнез жизни (продолжение) • При развитии поражений печени могут играть роль: инфекционные заболевания (болезнь Боткина, лямблиоз, брюшной тиф, малярия, сифилис и др. ), заболевания желудочно-кишечного тракта (гастрит, колит), сахарный диабет; наследственное предрасположение (врожденные доброкачественные гипербилирубинемии и др. ) и желчного пузыря (желчнокаменная болезнь).

Физические методы исследования Общее состояние больных при заболеваниях ЖП, ЖВП и печени • Многие заболевания печени сопровождаются общей слабостью, немотивированной утомляемостью, снижением работоспособности. • При печеночной колике больные беспокойны, мечутся в постели, безрезультатно пытаясь принять положение, при котором боли бы менее ощутимы. • Нарушение сознания в виде резкой эйфории или его угнетения, вплоть до полной потери, бывает при печеночной коме.

Общее состояние больного • очень тяжелое - при выраженной функциональной недостаточности печени различного происхождения (цирроз печени, рак, длительная механическая желтуха и др. ) вследствие резко выраженной интоксикации, вплоть до печеночной комы. Тяжелое состояние больного может наблюдаться при острых воспалительных заболеваниях печени (абсцесс), остром холецистите, остром холангите. Однако при многих заболеваниях печени и ЖВП общее состояние больного длительное время может оставаться удовлетворительным.

При осмотре больных при заболеваниях печени, ЖП и ЖВП • Гиперстенический тип телосложения со склонностью к ожирению часто характерен для больных с желчнокаменной болезнью (ЖКБ). • Значительное похудание, вплоть до развития кахексии, наблюдается при циррозах печени или при злокачественной опухоли печени и желчных путей.

Желтуха (icterus) при заболеваниях печени • Желтушное окрашивание обусловлено накоплением желчных пигментов в крови и тканях. Иногда она развивается незаметно для больного, и только окружающие обращают его внимание на желтушность склер, а затем и кожи. В других случаях желтуха развивается внезапно, вслед за приступом печеночной колики (при закупорке общего желчного протока камнем). Раньше всего желтуха выявляется на склерах глаз, нижней поверхности языка и мягком небе, затем окрашиваются ладони, подошвы и, наконец, вся кожа.

Желтуха (icterus) при заболеваниях печени (продолжение) • Осмотр склер помогает дифференцировать истинную желтуху от экзогенной. Известно, что длительный прием каротина (морковь), употребление большого количества мандаринов и апельсинов, работа с тринитротолуолом и пикриновой кислотой могут вызвать незначительную желтушность кожных покровов ( «ложная желтуха» ), но окрашивания склер при этом никогда не происходит. Печеночная желтуха обычно сопровождается кожным зудом и расчесыванием кожи.

Рис. Различные типы желтух: а — механическая; б — паренхиматозная; в — гемолитическая

Варианты желтухи (продолжение) • Оранжево-желтый цвет желтухи вызван накоплением в кожных покровах билирубина и обычно наблюдается в ранние сроки заболевания. Лимонно-желтый цвет кожи характерен для гемолитической желтухи. Зелено-желтый цвет обусловлен накоплением биливердина (продукт постепенного окисления билирубина) и наблюдается чаще при механической желтухе; а при длительной желтухе кожа приобретает черновато-бронзовую окраску.

Изменение окраски кожных покровов при заболеваниях печени • В ряде случаев можно отметить бледность (вследствие анемизации при кровотечениях из варикозно расширенных пищеводных или геморроидальных вен при циррозе). Серо-бурый или коричневый цвет кожи характерен для гемохроматоза ( «бронзового диабета» , или пигментного цирроза печени) – заболевания, связанного с повышением всасывания железа в кишечнике и накоплением гемосидерина в различных органах и тканях, в первую очередь в печени и поджелудочной железе.

Осмотр кожных покровов при заболеваниях печени • Местная гиперпигментация кожи правого подреберья может быть следствием частого прикладывания грелки, что свидетельствует о длительных болях в этой области (при заболеваниях ЖП и ЖВП). • Могут выявляться следы расчесов на коже вследствие интенсивного зуда; часто с явлениями инфицирования и нагноения. • Могут наблюдаться проявления геморрагического диатеза петехиальная сыпь и кровоизлияния в кожу (синяки).

Осмотр кожных покровов при заболеваниях печени (продолжение) • При нарушении холестеринового обмена у больных циррозами печени происходит внутрикожное отложение холестерина ксантоматоз в виде желтых бляшек, которые располагаются особенно часто на веках (ксантелазмы), реже на кистях рук, локтях и стопах (ксантомы); ксантоматоз наблюдается также и при других заболеваниях, сопровождающихся нарушением холестеринового обмена (при атеросклерозе, сахарном диабете, эссенциальных гиперлипидемиях и др. ).

Рис. Сосудистая звездочка (телеангиэктазия)

Осмотр кожных покровов при заболеваниях печени (продолжение) • Важные симптомы - пальцы в виде «барабанных палочек» , иногда - белые ногти, появление “сосудистых звездочек”. Последние представляют собой слегка возвышающиеся над поверхностью кожи пульсирующие ангиомы, от которых разветвляются мелкие сосудистые веточки (ножки паука), размером от булавочной головки до 0, 5 -1 см. Располагаются они на шее, лице, плечах, кистях и спине, реже - на слизистых оболочках носа, рта, туловища.

Осмотр кожных покровов при заболеваниях печени (продолжение) • У больных с поражением печени могут наблюдаться так называемые “печеночные ладони” – симметричное покраснение ладоней и подошв, особенно в области тенара и гипотенара. При надавливании покрасневшие места бледнеют, а по прекращении давления снова быстро краснеют.

Осмотр больных с заболеваниями печени • Язык часто имеет гладкую поверхность и ярко-красную окраску (“малиновый язык”). У мужчин нередко встречаются одностороннее или двустороннее увеличение молочных желез (гинекомастия) и нарушение роста волос на подбородке, груди и животе. У женщин уменьшается рост волос в подмышечных областях и на лобке.

Рис. Выбухающий живот при асците с выпяченным пупком и расширенной венозной сетью

Осмотр живота у больных при заболеваниях печени • Увеличение размеров живота (иногда очень быстрое) может быть следствием накопления асцитической жидкости в брюшной полости в результате затруднения оттока крови из кишечника, по воротной вене, значительного метеоризма (вследствие нарушения пищеварительных процессов в кишечнике при нарушении желчеотделения) или резкой гепато- и спленомегалии.

Осмотр живота у больных с асцитом • В вертикальном положении больного живот выглядит отвисшим, т. к. жидкость стекает вниз; в горизонтальном положении живот распластан, а боковые отделы его выбухают ( «лягушачий живот» ). В вертикальном положении можно увидеть выпяченный пупок вследствие повышения внутрибрюшного давления. Этот признак отличает увеличение живота при асците и при значительном ожирении и наличии крупных внутрибрюшных опухолей, т. к. при них пупок западает.

Осмотр живота при портальной гипертензии • При портальной гипертензии –расширена венозная сеть на передней брюшной стенке. Она представляет собой анастомозы между системами воротной, верхней и нижней полых вен. Выше пупка выявляются анастомозы системы воротной и верхней полой вен, ниже пупка – анастомозы воротной и нижней полой вен, в боковых отделах живота располагаются кавокавальные венозные анастомозы.

При осмотре больных при заболеваниях печени, ЖП и ЖВП • При осмотре желчный пузырь может выпячивать брюшную стенку только при значительном его увеличении, особенно у истощенных больных (при водянке желчного пузыря, раке общего желчного протока и головки поджелудочной железы, сдавливающей общий желчный проток).

Перкуссия печени: определение (а) верхней; (б) нижней: (в) левой границ абсолютной тупости печени (схема).

Перкуссия печени (верхняя граница печени) • Перкутируют сверху вниз. Границу находят по контрасту между ясным легочным звуком и тупым от печени. Найденную границу отмечают точками на коже, по верхнему краю пальца - плессиметра по каждой вертикальной линии. В норме верхняя граница абсолютной тупости печени спереди располагается по linea parasternalis dextra у верхнего края VI ребра, по linea medioclavicularis dextra на VI ребре и по linea axillaris anterior dextra на VII ребре.

Перкуссию нижней границы абсолютной тупости печени по Образцову - Стражеско • начинают в области правой половины живота по linea axillaris anterior dextra в горизонтальном положении больного. Палецплессиметр устанавливают параллельно предполагаемому положению нижнего края печени, чтобы при нанесении удара слышался тимпанический звук. Передвигая палец-плессиметр вверх, доходят до границы перехода тимпанического звука в абсолютно тупой. В этом месте по каждой вертикальной линии делают отметку на коже по нижнему краю пальца-плессиметра.

Размеры печеночной тупости • Полученные данные перкуссии границ печени позволяют определить высоту или размеры печеночной тупости. Для этого по вертикальным линиям измеряют расстояние между двумя соответствующими точками верхней и нижней границ абсолютной тупости печени. Эта высота равна в норме по linea axillaris anterior dextra 10 -12 см, по linea medioclavicularis dextra 9 -11 см. a no linea parasternalis dextra 8 -11 см.

Изменение границ печени • Смещение верхней границы чаще связано с внепеченочными изменениями (высокое или низкое стояние диафрагмы, поддиафрагмальный абсцесс, пневмоторакс, экссудативный плеврит). Только при эхинококке и раке печени верхняя ее граница может смещаться вверх. • Повышение нижней границы печени свидетельствует об уменьшении ее размеров, но может отмечаться и при метеоризме и асците, оттесняющем печень вверх. Смещение нижней границы печени вниз наблюдается, как правило, при увеличении органа в результате различных патологических процессов нем, но иногда объясняется низким стоянием диафрагмы, однако размеры печени не меняются.

Поверхностная пальпация при заболеваниях ЖП и печени • Пальпация печени может выявить зону болезненности в области правого подреберья и эпигастральной области. Сильная локальная болезненность даже при легком прикосновении в зоне проекции желчного пузыря наблюдается при остром холецистите и желчной колике. При ХХ определяется лишь легкая или умеренная болезненность в желчного пузыря (на границе пересечения правой реберной дуги с наружным краем правой прямой мышцы живота).

Пальпации печени: направление движения рук при пальпации печени по методу Образцова-Стражеско

Принцип пальпации печени по методу Образцова-Стражеско • Принцип метода заключается в том, что при глубоком вдохе нижний край печени опускается навстречу пальпирующим пальцам и затем, натыкаясь на них и соскальзывая с них, становится ощутимым. Производится пальпация в положении стоя или лежа на спине. Кроме края печени, который пальпаторно можно проследить часто от левого подреберья до правого, удается прощупать и верхнепереднюю поверхность печени.

Пальпации печени по методу Образцова-Стражеско • Исследующий садится справа, лицом к исследуемому, кладет ладонь и четыре пальца левой руки на правую поясничную область, а большим пальцем левой руки надавливает сбоку и спереди на реберную дугу, что способствует приближению печени к пальпирующей правой руке. Ладонь правой руки кладут плашмя, слегка согнув пальцы, на живот больного сразу ниже реберной дуги по среднеключичной линии и слегка надавливают кончиками пальцев на брюшную стенку. Исследуемому предлагают сделать глубокий вдох; печень, опускаясь, сначала подходит к пальцам, затем их обходит и выскальзывает из-под пальцев, т. е. прощупывается.

Пальпаторные ощущения, получаемые от нижнего края печени • По В. П. Образцову, нормальная печень прощупывается в 88% случаев. Пальпаторные ощущения, получаемые от нижнего края печени, позволяют определить его физические свойства (мягкий, плотный, неровный, острый, закругленный, чувствительный и др. ). Край неизмененной печени, прощупываемый в конце глубокого вдоха на 1 -2 см ниже реберной дуги, мягкий, острый, легко подворачивающийся и нечувствительный.

Пальпация ЖП • ЖП в норме не прощупывается. Прощупывается ЖП только при его увеличении (водянка, наполнение камнями, рак и др. ), в виде грушевидного тела различной величины, плотности и болезненности; увеличенный мягкоэластический пузырь – при закупорке общего желчного пузыря опухолью (признак Курвуазье-Терье), плотнобугристый – при новообразованиях в его стенке, при переполнении камнями, при воспалении стенки и др. ).

Пальпация ЖП • Увеличенный пузырь подвижен при дыхании и совершает боковые маятникообразные движения. Подвижность желчного пузыря утрачивается при воспалении покрывающей его брюшины, т. е. при перихолецистите.

Аускультация ЖП • В редких случаях над печенью и желчным пузырем может выслушиваться шум трения брюшины (при перигепатите или перихолецистите), напоминающий шум трения плевры. Появление шума трения брюшины при остром холецистите над областью локализации желчного пузыря – грозный признак глубокого распространения воспалительного процесса на все слои стенки желчного пузыря и возможной ее перфорации.

Портальная гипертензия • характеризуется стойким повышением кровяного давления в воротной вене и проявляется расширением портокавальных анастомозов, асцитом и увеличением селезенки. Возникает вследствие: 1) нарушения оттока крови из воротной вены в результате сдавления ее извне; 2) облитерации части ее внутрипеченочных разветвлений при циррозе; 3) тромбоза воротной вены или ее ветвей. В результате создается препятствие току крови, портальное давление повышается, нарушается отток крови от органов брюшной полости.

Гепатолиенальный и цитопенический синдромы • При гепатолиенальном синдроме параллельно увеличиваются печень и селезенка. Увеличение селезенки нередко сопровождается цитопеническим синдромом (анемией, лейко-, грануло- и тромбоцитопенией). Последняя может привести к развитию геморрагических осложнений. Эти изменения объясняются повышением разрушения клеток крови в селезенке, а также образованием антиэритроцитарных, антилейкоцитарных и антитромбоцитарных avтоантител.

Участие печени в пигментном обмене • печень участвует в обмене билирубина, выполняя следующие функции: • 1) образование билирубина в звездчатых ретикулоэндотелиоцитах; • 2) улавливание свободною билирубина из крови; • 3) образование соединения билирубина с глюкуроновой кислотой; • 4) секреция в желчь билирубинглюкуронида (связанного билирубина). • Непрямую реакцию дает свободный билирубин, а прямую - билирубинглюкуронид (связанный билирубин), т. е. прошедший через печеночную клетку.

Трактовка результатов исследования пигментного обмена • В крови здоровых людей находится только свободный пигмент. При заболеваниях печени, которые сопровождаются нарушением нормального выделения с желчью связанного билирубина, он попадает в кровь, и тогда в ней циркулируют оба пигмента (их можно определять раздельно). Свободный билирубин, не растворимый в воде и не выделяется почками; после связывания с глюкуроновой кислотой он становится водорастворимым и при накоплении в крови (при механической и печеночной желтухах) он обнаруживается в моче. В желчные пути выделяется только связанный билирубин (билирубинглюкуронид)

Трактовка результатов исследования пигментного обмена (продолжение) • В желчных ходах, ЖП (особенно при воспалительных процессах) и в кишечнике небольшая часть билирубина восстанавливается до уробилиногена, который всасывается в верхнем отделе тонкой кишки и с кровью по воротной вене возвращается в печень. Здоровая печень полностью улавливает его и окисляет. При патологии печени больной орган не в состоянии выполнить эту функцию, уробилиноген переходит в кровь и выделяется с мочой. Уробилинурия является ранним признаком недостаточности печени

Трактовка результатов исследования пигментного обмена (продолжение) • Большая, часть билирубина в кишечнике восстанавливается вплоть до стеркобилиногена и выделяется с калом превратившись в прямой кишке в стеркобилин, придающий калу его нормальную окраску. Небольшая часть стеркобилиногена всасываясь в нижних отделах кишки, по геморроидальным венам минуя печень, попадает в общий круг кровообращения и выделяется почками. Нормальная моча всегда содержит следы стеркобилиногена, который под действием света и воздуха превращается в стеркобилин.

Углеводная функция печени • В клетках печени при участии энзимных систем происходит синтез гликогена, его депонирование и гликогенолиз, а также гликонеогенез. Содержание сахара в крови натощак меняется лишь при крайне тяжелых поражениях печени, а выявление недостаточности ее углеводной функции возможно лишь с помощью функциональных проб (галактозы).

Белковосинтезирующая функция печени • Из аминокислот, принесенных извне и синтезированных ею, печень снова строит белки собственной ткани, а также белки крови: альбумин, глобулины (α и β , в какойто мере и γ ), фибриноген, протромбин, гепарин, некоторые ферменты. В печени образуются соединения белков с липидами (липопротеины) и углеводами (гликопротеины). Изменение общего количества белков и нарушение соотношения их фракций (диспротеинемия) наблюдается при большинстве поражений печени.

Белковосинтезирующая функция печени (продолжение) • При заболеваниях печени наиболее часто встречается уменьшение альбуминоглобулинового коэффициента (А/Г), главным образом за счет снижения содержания альбуминов (нарушение их синтеза). При остром гепатите наблюдается увеличение содержания в плазме крови а 2 -глобулинов, а при хроническом — преимущественно углобулинов, возможно, за счет накопления антител.

Значение печени в жировом обмене • Печень играет основную роль в синтезе и расщеплении жиров, фосфолипидов и холестерина, в эстерификации и выделении последнего из них, в поддержании постоянства уровня холестерина в крови. Содержание липидов в крови изменяется при поражении печени.

Печеночные ферменты и синдром цитолиза • Печеночные клетки содержат многочисленные ферменты, регулирующие происходящие в печени обменные процессы. Поражение гепатоцитов (некроз) приводит к быстрому увеличению поступления в кровь Ас. АТ, Ал. АТ, ЛДГ, альдолазы, сахара, железа. Повышение активности этих показателей в сыворотке крови составляет синдром цитолиза, является чувствительным показателем поражений печени.

Синдром холестаза • При нарушении оттока желчи в крови увеличивается содержание холестерина, желчных кислот, связанного билирубина, щелочной фосфатазы, ГГТП, ЛПНП, ЛПОНП, ТГ, ХЭ, ЖК, фосфолипидов, меди. Сумма этих положительных проб составляет синдром холестаза.

Многофракционное дуоденальное зондирование (МФДЗ) • Исследование содержимого ДПК проводят с целью изучения состава желчи, для выявления поражения желчных путей и желчною пузыря, а также для суждения о работе желчного пузыря, сфинктеров Одди и Люткенса. • МФДЗ позволяет провести микроскопическое и биохимическое исследование желчи, выделить инфекционный или паразитарный агент.

Радиоизотопная гепатограмма. а – в норме; б – при гепатите.

Радиоизотопная гепатография • позволяет оценить одновременно кровообращение в печени, поглотительновыделительную функцию ее и проходимость желчных путей. • При заболеваниях печени скорость, степень поглощения и выделения бенгальского розового уменьшаются. В случае поражения полигональных клеток особенно нарушается процесс поглощения, а при воспалении и главным образом при нарушении проходимости желчных путей — выделительная функция.

Сканограмма нормальной печени

Сканограмма при портальном циррозе печени. Размеры печени и накопление в ней радиоизотопа значительно уменьшены, размеры селезенки увеличены

А — ультразвуковое исследование (границы абсцесса обозначены знаком « + » );

Б — абсцесс печени на компьютерной томограмме; 1— печень; 2 — полость абсцесса; 3 — петли кишечника; 4 — позвонок.

Артериовенозные анастомозы между печеночной артерией и портальной веной Рис. 1. 1 — воротная вена; 2 — печеночная арте рия; 3 — синусоиды; 4 — внутренний сфин ктер; 5 — центральная вена: 6 — наружный сфинктер; 7 — артериола (С. Д. Подымова, 1993).

Рис. 2. Схематическое изображение долькового и ацинарного строения печени а – классическая и портальная дольки; б – печеночные ацинусы, 1 – центральная вена, 2 – портальный тракт (С. Д. Подымова, 1993).