БОЛЕЗНИ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ
6 1 – дно ЖП, 2 – тело ЖП; 3 – головка 4 – шейка ЖП; 5 – пузырный проток; 6 – сфинктер Люткенса; 7 – сфинктер Mirizzi; 8 – общий печеночный проток; 9 – общий желчный проток; 11 – сфинктер Одди; 12 – проток поджелудочной железы (вирсунгов проток); 13 – поджелудочная железа.
n Хронический холецистит – полиэтиологическое воспалительное заболевание желчного пузыря, сочетающееся с моторно-тоническими нарушениями (дискинезиями) желчевыводящих путей и изменениями физикохимических свойств и биохимического состава желчи (дисхолией), длящееся более 6 месяцев
ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ И ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИЕ ФАКТОРЫ (1) n n n n нарушение диеты (злоупотребление острым, жирным, жаренным, консервами и др. ); нарушение режима питания (редкий прием пищи, голодание и др. ); длительные психоэмоциональные воздействия; бактериальная инфекция; вирусные гепатиты; гельминтозы (описторхоз, лямблиоз); аллерические реакции; пренатальная патология (поздний токсикоз беременности и т. п. ), может способствовать формированию психовегетативной неустойчивости
ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ И ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИЕ ФАКТОРЫ n n n n врожденная и приобретенная патология, а также функциональная неполноценность ЖП и ЖВП (изгиб шейки ЖП и начальной части желчного протока, развитые складки по всей окружности шейки ЖП, аномалии большого дуоденального соска и сфинктера Одди и др. ); дисфункция нейро-гуморальных меанизмов регуляции; дискоординация местных саморегуляторных механизмов (язвенная болезнь, гастрит, панкреатит, гепатит и др. ) ; слабость адаптационных систем организма (диспепсии, частые инфекционные и простудные заболевания, невротические нарушения); вторичные иммунодефициты; воздействия висцеро-висцеральных рефлексов при другой патологии других внутренних органов; эндогенная недостаточность интестинальных гормонов (мотилин, ХЦК-ПЗ, секретин) при дуодените, дуоденостазе, хроническом гастрите с секреторной недостаточностью и др.
ПАТОГЕНЕЗ ХРОНИЧЕСКОГО ХОЛЕЦИСТИТА Этиологические факторы функциональные моторно - тонические нарушения ЖП и сфинктерного аппарата ЖВП (дискинезия ЖП и ЖВП) изменения физико-химических свойств и биохимического состава желчи (дисхолии и дискринии) снижение внешнесекреторной функции печени, вследствие угнетения секреторной активности гепатоцитов усугубляет дисхолию и дискринию
ПАТОГЕНЕЗ ХРОНИЧЕСКОГО ХОЛЕЦИСТИТА Дисхолия и дискриния оказывают раздражающее влияние на слизистую оболочку желчного пузыря и на ее интрамуральный нервный аппарат. Дисхолия и дискриния также способствуют развитию иммунных и аутоиммунных изменений в стенке ЖП Высвобождаются биологически активные вещества, нарушается микроциркуляция Развивается неспецифический воспалительный процесс в слизистой оболочке ЖП
ПАТОГЕНЕЗ ХРОНИЧЕСКОГО ХОЛЕЦИСТИТА Происходит ирритация периферических окончаний ВНС в пределах сегментарной иннервации билиарной системы, органо-специфических участков кожных покровов с формированием локальных рефлекторных болевых точек и зон Захарьина – Геда Развивается избыточная реактивность надсегментарных вегетативных структур с нарушением адекватного взаимодействия между симпатическим и парасимпатическим отделами ВНС (яркие эмоциональные реакции, нарушение вегетативного обеспечения различных форм деятельности)
ПАТОГЕНЕЗ ХРОНИЧЕСКОГО ХОЛЕЦИСТИТА Инфицирование содержимого ЖП гематогенным, лимфогенным (нисходящим) или контактным (восходящим) путем из ЖКТ Усугубляется дисхолия и дискриния и явления вторичного иммунодефицита
Классификация ХХ n - По этиологии и патогенезу: бактериальный (кишечная палочка, энтерококк, стафилококк и др. ) вирусный (вирусы гепатитов А-Е, цитомегаловирус и др. ) паразитарный (описторхоз, лямблиоз и др. ) неинфекционный (иммуногенный) ферментативный (панкреатожелчепузырный рефлюкс) невыясненной этиологии и патогенеза
Классификация ХХ n Клинические формы: - хронический бекаменный холецистит хронический калькулезный холецистит n Фазы течения: - - фаза обострения (декомпенсация) фаза затухающего обострения (субкомпенсация) Фаза ремиссии (компенсация)
Классификация ХХ n По типу дискинезий: 1. С нарушением сократительной (моторно-тонической) функции ЖП: - Гиперкинез ЖП - Гипокинез ЖП 2. С нарушением тонуса сфинктерного аппарата ЖВП: - Гипертонус сфинктера Одди - Гипертонус сфинктера Люткенса - Гипертонус обоих сфинктеров
Основные синдромы n n n n n Болевой Диспепсический Психовегетативный ПРВС Солярный Предменструального напряжения Кардиальный Неврозоподобный Аллергический
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ХРОНИЧЕСКОГО ХОЛЕЦИСТИТА Жалобы: 1. Боль в правом подреберье, связана с n n обильной едой, употреблением жирной, жаренной, острой, слишком холодной или горячей пищи, газированных напитков, алкоголя; провоцироваться интенсивной физической нагрузкой или психоэмоциональными ситуациями; обычно иррадиирует в правые плечо, лопатку, ключицу, правую половину шеи; Причина боли - спазм мускулатуры ЖП, его растяжение или повышение в нем давления.
Жалобы (2) сильные боли, в виде колики, наблюдаются при калькулезном или “шеечном” холецистите. 2. ощущение тяжести в правом подреберье. n
Жалобы при ХХ 3. Рвота с примесью желчи, на высоте боли, может быть связана с сопутствующими гастродуоденитом, панкреатитом. При гипотонической дискинезии ЖП рвота может способствовать уменьшению боли, а при гипертонической – усиливать ее. 4. Тошнота, ощущение горечи во рту, отрыжка горьким (при обострении ХХ).
Жалобы при ХХ 5. При сопутствующей патологии ЖКТ изжога, отрыжка “тухлым”, метеоризм, снижение аппетита, диарея. 6. Повышение температуры тела при обострении ХХ отмечается у 1/3 больных. 7. Кожный зуд (связан с застоем желчи).
Жалобы при ХХ 8. психоэмоциональные расстройсва (депрессия, общая слабость, эмоциональная лабильность, быстрая утомляемость, раздражительность). 9. Возможна кардиалгия рефлекторного генеза.
Осмотр: n пигментация кожи в области правого подреберья ( применение горячей грелки); n отставание брюшной стенки в области правого подреберья в акте дыхания (при вовлечении в процесс париетальной брюшины).
Пальпация живота: n защитное напряжение мышц брюшного пресса при вовлечении в процесс париетальной брюшины; n симптом Курвуазье-Терье – округлой формы ЖП, эластичный, напряженный и безболезненный (при выраженном застое или водянке ЖП, сдавлении дистального отдела ОЖП опухолью головки ПЖ или БДС, реже - при ХХ, в т. ч. калькулезном).
Симптомы ХХ Симптомы I группы – обострение ХХ, n Симптомы II группы – тяжесть течения заболевания, n Симптомы III группы – диагноз ХХ. n
Сегментарные рефлекторные симптомы (симптомы I группы) n n n в месте пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с правой реберной дугой (точка Маккензи), что соответствует зоне ветвления в коже веточки IX грудного нерва; по паравертебральной линии справа на уровне X-XI грудных позвонков (точка Боаса); появляются и более обширные (больше 510 мм в диаметре) зоны кожной гиперальгезии, гиперестезии при выраженном обострении ХХ в области этих точек. Они называются зонами Захарина. Геда и их площадь соответствует выраженности воспалительного процесса.
Сегментарные рефлекторные симптомы (симптомы I группы) n n n Кутано-висцеральные симптомы: cимптом Алиева может быть вызван как из точки Маккензи, так и из точки Боаса, - местная болезненность с иррадиацией боли по направлению к ЖП; cимптом Айзенберга I - появление выраженной иррадиирующей боли в области ЖП при нанесении короткого удара ребром ладони ниже угла правой лопатки.
Правосторонний реактивный вегетативный синдром (ПРВС) или симптомы II группы Болевые точки, выявляемые при пальпации у больных: 1 – точка Бергмана; 2 – точка Мюсси; 3 – точка Маккензи; 4 – точка Лапинского; 5 – плантарная точка; 6 – точка Ионаша; 7 – точка Харитонова; 8 – точка Боаса; 9 – точка подколенной ямки.
Симптомы III группы: n n n симптом Кера – локальная болезненность при глубокой пальпации в зоне ЖП; симптом Гаусмана – появление боли при коротком ударе ребром ладони ниже правой реберной дуги на высоте вдоха; симптом Лепене – локальная перкуторная болезненность в зоне ЖП ниже правой реберной дуги на высоте вдоха; симптом Ортнера- Грекова – болезненность в ЖП при ударе ребром ладони по краю правой реберной дуги; симптом Айзенберга II – болезненность ЖП при сотрясении во время резкого опускания с носков на пятки.
Диагностика ХХ 1. УЗИ (положение, форма, величина, толщина стенок, наличие дополнительных включений в полости ЖП, его смещаемость и сократительная способность). n УЗИ применяется для контроля дробления камней при литотрипсии. n УЗИ признаки ХХ: - диффузное утолщение стенок ЖП более 3 мм и его деформации; - уплотнение и/или слоистость стенок органа; - уменьшение объема полости органа (сморщенный ЖП); - «негомогенная» полость ЖП.
Рис. Эхограмма. ЖКБ. В ЖП виден желчный камень, от него идет характерная ультразвуковая тень в виде «дорожки» .
Диагностика ХХ 2. Рентгенологические методы исследования n Внутривенная холецистография (билигност, холеграфин, билиграфин). Контраст выделяется гепатоцитами в желчь. На снимках получают изображение ЖП и желчных протоков. 3. Компьютерная томография гепато-билиарной зоны 4. Гепатосцинтиграфия (позволяет оценить функциональное состояние желчевыделительной системы)
Холецистограмма. Камни в ЖП
Диагностика ХХ 5. ОАК и биохимический анализ крови –признаки воспаления, цитолиз, холестаз. 6. Анализ кала на паразитов (аскариды, лямблии).
Диагностика ХХ 7. Артериография n На ангиограмме выявляется пузырная n артерия и ее ветви, а также стенка ЖП. Артериография важна для диагностики холангиокарцином и определения анатомии сосудов в зоне предполагаемой операции.
Лечение ХХ Немедикаментозная терапия (режим, лечебное питание) n Медикаментозная терапия: - Антибактериальная терапия - Коррекция двигательных нарушений ЖВП - Желчегонные средства n
Немедикаментозная терапия n Больным рекомендуется 3 -5 дневный постельный режим, отдых, ограничение всяких физических нагрузок и стресса. Питание: Исключить жирные, жаренные, острые, соленые продукты, жесткое мясо, яйца больше 2 -3 в неделю, свежую сдобную выпечку, большие количества сладостей, острые приправы, алкогольные напитки n
ЛЕЧЕБНОЕ ПИТАНИЕ n В фазе резкого обострения – в первые 1 -2 дня питье теплой жидкости до 3 -6 стаканов в день, несколько сухариков. n В фазе затухающего обострения – диета № 5 расширяется, частое дробное питание (5 -6 раз в сутки), целесообразно добавлять пшеничные отруби до 30 г в сутки.
Антибактериальная терапия 1. фторхинолоны - Пефлоксацин (Абактал) – назначают по 0, 4 г дней. 2 раза в день, 7 - 10 - Ципрофлоксацин (Ципробай) – назначают по 0, 25 -0, 5 г 2 раза в день, 7 - 10 дней. - Таривид (Офлоксацин) – назначают по 0, 2 г 2 раза в день, 7 - 10 дней.
Антибактериальная терапия 2. Макролиды - Азитромицин – по 0, 5 г 1 раз в день. - Клацид – по 0, 25 - 0, 5 г 2 - 4 раза в день. 3. Полусинтетические пенициллины - Амоксициллин – по 0, 5 г 4 раза в день. 4. Цефалоспорины (в тяжелых случаях) - Цифуроксин (Зиннат) – назначают по 0, 25 -0, 5 г 2 раза в день, 7 - 10 дней. - Цефалексин – назначают по 0, 5 г 2 раза в день.
Коррекция двигательных нарушений ЖВП 1. При гипомоторных и гипотонических дисфункциях n Прокинетики – Мотилиум (Домперидон), Мотилак 10 мг за 30 -40 мин. до еды 2 - 3 раза в день, 2 - 4 недели. 2. При гипертонических и гипермоторных дисфункциях n Спазмолитики: - Системные - Дротаверин (40 -80 мг внутрь 2 - 3 раза в день, 2 - 4 недели) - Селективные - Дицетел (50 мг - 100 мг внутрь 2 - 3 раза в день) или Дюспаталин (200 мг 2 раза в день) 2 -3 недели - М-холинолитики - Бускопан (10 мг внутрь 2 - 3 раза в день, 2 - 4 недели)
Желчегонные средства n Холеретики – препараты, увеличивающие - Истинные холеретики Растительные Синтетические Гидрохолеретики Холагога - средства, стимулирующие желчевыделение Холекинетики Холеспазмолитики (холелитики) - n - секрецию желчи и стимулирующие образование желчных кислот
Истинные холеретики Препараты, содержащие желчь и желчные кислоты - Аллохол по 1 - 2 табл. внутрь 3 - 4 раза в день после еды, в течение 2 месяцев. - Холензим содержит ферменты поджелудочной железы. по 2 табл. внутрь 3 раз в день после еды, в течение 3 - 4 недель. - Лиобил по 0, 2 - 0, 4 г 3 раза в день в конце еды в течение 3 - 4 недель.
Синтетические холеретики n n Никодин – назначают по 0, 5 -1, 0 г 3 раза в день за 20 -30 мин. до еды, в течение 2 -3 недель. Оксафенамид назначают по 0, 25 -0, 5 г 3 раза в день за 20 -30 мин. до еды, в течение 1 -2 недель.
Желчегонные препараты растительного происхождения n n n Отвар березовых почек Отвар бессмертника Отвар цветов ромашки Отвар трилистника Отвар чистотела Назначают их по 15 – 20 мл 3 раза в день за 30 мин. до еды Препараты: хофитол, лив 52, гепабене
Гидрохолеретики n n Средства этой группы увеличивает количество желчи за счет водного компонента, ограничивают обратное всасывание воды и электролитов в желчном пузыре и в желчевыводящих путях, повышают коллоидную устойчивость желчи и ее текучесть: “Боржоми”, “Есентуки” № 4 (слабо минерализованная) и № 17 (сильно минерализованная), “Смирновская”, “Арзни”, “Славяновская”, “Ижевская”, принимают их за 20 - 30 минут до еды по 1/ 2 - 1 стакану 3 - 4 раза в день, 2 - 3 недели.
Холекинетики – средства, вызывающие повышение тонуса сфинктеров желчевыводящих путей и желчного пузыря n n n Магния сульфата 25% раствора – по 1 столовой ложке натощак, 10 дней. Полиспирты (сорбит, ксилит) – по 10 г в 50 100 мл воды 2 - 3 раза в день за 30 минут до еды, в течение 1 - 3 месяцев. Яичные желтки – по 1 - 2 шт. натощак. Растительные масла (подсолнечное, кукурузное, оливковое и др. ) – назначают по 1 столовой ложке 3 раза в день перед едой. Холецистокинин-октапептид – интраназально по 50 - 100 мкг.
Холелитики Препараты, вызывающие расслабление тонуса желчных путей. - платифиллин, экстракт белладонны и др. , эуфиллин, нитроглицерин. - Олиметин – назначают по 2 капсулы 3 раза в день, в течение 1 - 2 месяцев. n
Скачать презентацию БОЛЕЗНИ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ 6
лекция ХХ и б-ни ЖВП для стом..ppt