БОЛЕЗНИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ АТЕРОСКЛЕРОЗ Атеросклероз

БОЛЕЗНИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

АТЕРОСКЛЕРОЗ Атеросклероз – хроническое медленно прогрессирующее заболевание, характеризующееся поражением артерий эластического и эластически-мышечного типа в виде очагового отложения в интиме липидов и белков и реактивного разрастания соединительной ткани. Атеросклероз (от греч. athero — кашица и sclerosis — уплотнение), Маршан - 1904 г.

• ВОЗРАСТ (частота увеличивается с возрастом) • ПОЛ (чаще у мужчин) • СЕМЕЙНАЯ ПРЕДРАСПОЛОЖЕННОСТЬ • ГИПЕРЛИПИДЕМИЯ И ДИСЛИПОПРОТЕИДЕМИЯ (преобладанием ЛПНП и ЛПОНП над ЛПВП) • ГИПЕРТЕНЗИЯ • КУРЕНИЕ • САХАРНЫЙ ДИАБЕТ С РАЗВИТЕМ НЕЙРОПАТИИ ИМЕЮТ ЗНАЧЕНИЕ: СТРЕСС, ГИПОДИНАМИЯ, ТУЧНОСТЬ ФАКТОРЫ РИСКА:

■ ЛИПИДОГЕННАЯ (РЕЦЕПТОРНАЯ) – Гольдштейн и Браун ■ ТЕОРИЯ РЕАКЦИИ НА ПОВРЕЖДЕНИЕ ■ ИНФЕКЦИОННАЯ ■ ИНФИЛЬТРАЦИОННАЯ ТЕОРИЯ – Н.Н.Аничков ■ НЕРВНО-МЕТАБОЛИЧЕСКАЯ – А.Л.Мясников ■ ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ – А.Н.Климов ■ ТРОМБОГЕННАЯ – Дж.Б.Дьюгед ТЕОРИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА Н.Н.Аничков А.Л.Мясников

Патогенез и патологическая анатомия атеросклероза Дисфункция эндотелия, вероятно, является главным фактором способствующим усилению проникновения ЛНП в интиму артерий Сахарный диабет Никотин Артериальная гипертензия Гиперли- пидемия Гипергомо- цистеинемия Дисфункция эндотелия Увеличенное поступление ЛНП в интиму артерий Усиление экспрессии селектинов и молекул адгезии Нарушение антикоагулянтных свойств и снижение биодоступности NO

Пусковые механизмы воспаления при атерогенезе Дисфункция эндотелия Гиперли- пидемия Гиперплазия интимы Накопление и задержка липидов в интиме Окислительная модификация липидов Активация эндотелиальных клеток

Адгезия клеток воспаления к поверхности эндотелиальных клеток Миграция клеток воспаления в интиму сосуда Поглощение макрофагом окисленных Липопротеидов и трансформация его в Пенистую клетку Скопление пенистых клеток формирует липидное ядро

СТАДИИ АТЕРОГЕНЕЗА: ЛИПИДНОЕ ЯДРО, ОКРУЖЕННОЕ ФИБРОЗНОЙ КАПСУЛОЙ - АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКАЯ БЛЯШКА - МОРФОЛОГИЧЕСКИЙ СУБСТРАТ АТЕРОСКЛЕРОЗА

Свободнолежащие липопротеины в интиме (1), ксантомные клетки: макрофаг (2) и гладкомышечная клетка (3), нагруженные холестерином (4). 1 2 3 4 Электронограмма. Атеросклероз, стадия липоидоза

Схема формирования и роста атеросклеротической бляшки Липидное пятно Исчезновение Стабилизация Прогрессирование Окисленные липиды во внеклеточном пространстве Миграция и гиперплазия ГМК Активация воспаления Формирование атеросклеротической бляшки с липидным ядром и фиброзной капсулой Васкуляризация Кальцификация Рост бляшки Нестабильная бляшка Плазматическое пропитывание

АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКАЯ БЛЯШКА 1 – фиброзная покрышка 2 – липидное ядро 3 – внутренняя часть фиброзной капсулы

Нестабильная бляшка структурные особенности: величина липидного ядра более 40% площади бляшки; степень эластичности увеличена, что приводит к способности противостоять напряжению; содержание коллагена в покрышке бляшки снижено; Выраженная воспалительная реакция с увеличенным синтезом металлопротеаз макрофагами.

Нестабильная (легкоранимая) атеросклеротическая бляшка окраска Суданом III

Нестабильная бляшка: 1 – фиброзная капсула; 2 – гипотрофичная медия; 3 – гипотрофичная адвентиция. Стрелками указаны клетки воспаления.

Повреждения атеросклеротической бляшки «эрозия» «разрыв»

Кровоизлияние в бляшку

Кровоизлияние в бляшку с тромбооразованием

Стрелкой указан тромб, формирующийся на поверхности эндотелия.

базофильные массы извести в бляшке Кальциноз атеросклеротической бляшки

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ФОРМЫ: ■ АТЕРОСКЛЕРОЗ АОРТЫ ■ АТЕРОСКЛЕРОЗ ВЕНЕЧНЫХ АРТЕРИЙ СЕРДЦА ■ АТЕРОСКЛЕРОЗ АРТЕРИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА ■ АТЕРОСКЛЕРОЗ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ■ АТЕРОСКЛЕРОЗ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ ■ АТЕРОСКЛЕРОЗ ПОЧЕЧНЫХ АРТЕРИЙ

Атеросклероз аорты (А) с расслаивающейся аневризмой (В) А В

АТЕРОСКЛЕРОЗ ВЕНЕЧНЫХ АРТЕРИЙ СЕРДЦА - ИБС

АТЕРОСКЛЕРОЗ ВЕНЕЧНЫХ АРТЕРИЙ СЕРДЦА

АТЕРОСКЛЕРОЗ ВЕНЕЧНЫХ АРТЕРИЙ СЕРДЦА Диффузный мелкоочаговый (атеросклеротический) кардиосклероз

АТЕРОСКЛЕРОЗ АРТЕРИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА - ЦВБ

АТЕРОСКЛЕРОЗ АРТЕРИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА Киста головного мозга после перенесенного ишемического инфаркта

АТЕРОСКЛЕРОЗ АРТЕРИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА Выраженная атрофия ткани головного мозга, внутренняя гидроцефалия

АТЕРОСКЛЕРОЗ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

АТЕРОСКЛЕРОЗ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ - ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ КИШЕЧНИКА Стадии реакции кишки на повреждение: Острая ( геморрагическая инфильтрация и некрозы) Репаративная (формирование грануляционной ткани) Поздние формы рецидивирующих процессов с ишемической стриктурой и хроническими осложнениями Гангрена тонкой кишки

АТЕРОСКЛЕРОЗ ПОЧЕЧНЫХ АРТЕРИЙ

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – группа заболеваний, обусловленных абсолютной или относительной недостаточностью коронарного кровообращения. 1 - Внезапная коронарная смерть 2 - Стенокардия 3 - Инфаркт миокарда ( первичный, повторный, рецидивирующий) 4 - Кардиосклероз атеросклеротический (диффузный мелкоочаговый) 5 - Кардиосклероз крупноочаговый (постинфарктный) 6 - Хроническая аневризма сердца 7 - Ишемическая кардиомиопатия

ФАКТОРЫ РИСКА ИБС: ДИСЛИПЕДЕМИЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ КУРЕНИЕ ОЖИРЕНИЕ САХАРНЫЙ ДИАБЕТ С РАЗВИТИЕМ НЕЙРОПАТИИ ВОЗРАСТ СТАРШЕ 45-55 ЛЕТ МУЖСКОЙ ПОЛ СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ

Внезапная коронарная смерть — смерть в пределах нескольких часов (6-12) после ишемического приступа или внезапная сердечная смерть больного с ИБС при наличии стенозирующего атеросклероза коронарных артерий, но при отсутствии признаков ишемии или некроза миокарда. Фибрилляция желудочков Частая причина – осложненная нестабильная бляшка.

Линии пересокращения кардиомиоцитов при фибрилляции желудочков

Гипоксия Ишемия Катехоламины Образование аритмогенных субстанций Прекращение кровотока в зоне ишемии Реперфузия Фиксация аритмогенных субстанций в зоне некроза Вымывание аритмо-генных субстанций из зоны ишемии Инфаркт миокарда Фибрилляция миокарда

- дисфункция микроциркуляторного русла ПРИЧИНЫ: - тромбоз коронарных артерий - тромбоэмболия - длительный спазм - функциональное перенапряжение миокарда в условиях стеноза ИНФАРКТ МИОКАРДА

ИНФАРКТ МИОКАРДА ПО ВРЕМЕНИ ВОЗНИКНОВЕНИЯ : ■ первичный ■ повторный ■ рецидивирующий ПО РАСПРОСТРАНЕННОСТИ ЗОНЫ ОМЕРТВЕНИЯ СЕРДЕЧНОЙ МЫШЦЫ: ■ трансмуральный ■ интрамуральный ■ субэндокардиальный ■ субэпикардиальный

ФАЗА НЕКРОЗА 6-12 часов Макро: зона некроза без специальных проб макроскопически не определяется Микро: изменение ядер клеток в зоне ишемии, единичные нейтрофилы 18-24 часа Макро: бледная окраска зоны инфаркта Микро:признаки коагуляционного некроза с часто выраженными линиями пересокрвщения кардиомиоцитов 24-72 часа Макро: зона некроза желтоватого цвета с геморрагическим венчиком Микро:некроз кардиомиоцитов с выраженным перифокальным воспалением. Начало формирование грануляций

Макроскопическая проба на ишемию миокарда с теллуритом калия.

Фаза некроза А А – зона некроза Повторный инфаркт миокарда

Фаза организации Микро: развитая грануляционная ткань, активно фагоцитирующие макрофаги.

ПОСТИНФАРКТНЫЙ ПЕРИОД ИСХОД ИНФАРКТА МИОКАРДА – Крупноочаговый постинфарктный кардиосклероз

Осложнения инфаркта миокарда: - кардиогенный шок - фибрилляция желудочков - асистолия - острая сердечная недостаточность - миомаляция (расплавление некротизированного миокарда) - острая аневризма и разрыв сердца (гемоперикард и тампонада его полости) - пристеночный тромбоз - перикардит

ИСХОД И ОСЛОЖНЕНИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА

ИНФАРКТ МИОКАРДА АТИПИЧНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ: ■ абдоминальная ■ мозговая ■ астматическая ■ безболевая ■ аритмическая ■ тромбоэмболическая

ХРОНИЧЕСКАЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА Кардиосклероз атеросклеротический (диффузный мелкоочаговый) Кардиосклероз крупноочаговый (постинфарктный) Хроническая аневризма сердца Ишемическая кардиомиопатия

Диффузный мелкоочаговый (атеросклеротический) кардиосклероз

Кардиосклероз крупноочаговый (постинфарктный)

Хроническая аневризма сердца

Артериальная гипертензия – групповое понятие для нескольких синдромов и заболеваний, характеризующихся уровнем систолического артериального давления, равным 140 мм рт. ст. или более, и (или) уровнем диастолического артериального давления, равным 90 мм рт. ст. или более, у людей, которые не получают антигипертензивных препаратов. А - первичная (гипертоническая болезнь) В- вторичная (симптоматическая) ■ почечная ■ эндокринная ■ нейрогенная ■ рефлексогенная

Гипертоническая болезнь — это хроническое заболевание, основным проявлением которого служит повышение артериального давления. Варианты течения: ▼ доброкачественный ▼ злокачественный Стадии гипертонической болезни: ▼ доклиническая ▼ распространенных сосудистых изменений ▼ вторичных органных изменений Клинико-морфологические формы : ▼ сердечная ▼ мозговая ▼ почечная .

1 стадия гипертонической болезни (3 измерения за месяц и АД >140/90) Доброкачественное течение: 1- стадия длится долго 2- временные подъемы давления не достигают выраженности «кризов», есть длительные эпизоды нормализации как уровня, так и периодичности варьирования АД. 3- морфология скудна – только гипертрофия артериол.

2 стадия гипертонической болезни 1 - даже при доброкачественном течении бывают кризы 2 - в периоды нормализации уровня АД, нормальная периодичность уровня АД не восстанавливается 3 - объем поражения сосудов значительно увеличен, выраженный эластофиброз, начало гиалиноза , компенсированная гипертрофия стенки левого желудочка сердца

3 стадия гипертонической болезни 1 - даже при лечении нормальный уровень АД редко достижим 2 – развернутое поражение органов- мишеней: сетчатки глаза (отслоение, кровоизлияние); головной мозг – петехиальные кровоизлияния (энцефалопатия, гематомы); сердце – декомпенсированная гипертрофия, инфаркты; почки – артериолонефросклероз с нарастающей ХПН (первично сморщенные почки)

Концентрическая (А) и эксцентрическая (В) гипертрофия миокарда А В

Гипертонический криз – острое повышение АД до индивидуально высоких цифр с развернутыми сердечно-сосудистыми, церебральными расстройствами, нарушениями зрения и функций почек. Морфология криза: 1 – гофрированность и деструкция базальных мембран эндотелия артериаол 2 – выраженное плазматическое пропитывание и фибриноидный некроз стенок артериол 3 – распространенные картины сладжа, микротромбозов и экстравазатов

Микропрепараты «Неизмененный миокард» (а) и «Гипертрофия миокарда» (б). а б

Первично сморщенная почка

Артериолосклеротический нефросклероз

Кровоизлияние в головной мозг

«бурые» кисты головного мозга после перенесенных гематом

КАРДИОМИОПАТИИ - некоронарогенные и неревматические дистрофические поражения миокарда, проявляющиеся в недостаточности его сократительной функции. 1 - дилатационная 2 - гипертрофическая 3 - рестриктивная

КАРДИОМИОПАТИИ

ДИЛАТАЦИОННАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ

ГИПЕРТРОФИЧЕСКАЯКАРДИОМИОПАТИЯ

ОПУХОЛИ СЕРДЦА Рабдомиосаркома

ОПУХОЛИ СЕРДЦА Миксома

ОПУХОЛИ СЕРДЦА Метастазы рака почки и легкого в сердце.

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ