Скачать презентацию БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ Печеночный ацинус -Первая зона- Скачать презентацию БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ Печеночный ацинус -Первая зона-

Болезни печени-лекция.ppt

  • Количество слайдов: 89

БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ

Печеночный ацинус • -Первая зона- (темные гепатоциты) интенсивный метаболизм протеинов и синтез плазменных белков Печеночный ацинус • -Первая зона- (темные гепатоциты) интенсивный метаболизм протеинов и синтез плазменных белков • -Третья зона- (светлые гепатоциты) преобладает обмен липидов и ксенобиотиков • -Вторая зона-промежуточное положение • Зональная гетерогенность -динамическая и функциональная структура как в норме, так и при патологии

Морфология заболеваний печени • • дистрофия некроз воспалительная инфильтрация фиброз Морфология заболеваний печени • • дистрофия некроз воспалительная инфильтрация фиброз

Дистрофии • гиалиново-капельная • гидропическая • жировая Дистрофии • гиалиново-капельная • гидропическая • жировая

Некроз • моноцеллюлярный (тельца Каунсильмена)-гепатоциты уменьшены в объеме с пикнотизированными ядрами • зональный-чаще в Некроз • моноцеллюлярный (тельца Каунсильмена)-гепатоциты уменьшены в объеме с пикнотизированными ядрами • зональный-чаще в 3 зоне, так как интенсивнее обмен ксенобиотиков • ступенчатый (перипортальный и перисептальный) -некроз гепатоцитов пограничной пластинки • мостовидный (порто-портальный и порто-центральный)некроз гепатоцитов в виде мостиков • мультилобулярный- распространенный обширный некроз • Некрозы, как правило, маскируются воспалительным инфильтратом

Воспалительная инфильтрация • • -портальная -интралобулярная (зональная) -в синусоидах Преимущественно лимфоциты и гистиоцитарные элементы Воспалительная инфильтрация • • -портальная -интралобулярная (зональная) -в синусоидах Преимущественно лимфоциты и гистиоцитарные элементы

Фиброз • -перигепатоцеллюлярный-увеличение коллагеновых волокон на синусоидальной поверхности гепатоцита • Формирование базальной мембраны и Фиброз • -перигепатоцеллюлярный-увеличение коллагеновых волокон на синусоидальной поверхности гепатоцита • Формирование базальной мембраны и перицеллюлярный фиброз затрудняют обмен между гепатоцитами и кровью. Гепатоциты подвергаются атрофии, развивается диффузный фиброз

Фиброз • -зональный (центролобулярный) • Развивается при ХВГ, алкогольном поражении печени, нарушении оттока по Фиброз • -зональный (центролобулярный) • Развивается при ХВГ, алкогольном поражении печени, нарушении оттока по печеночным венам. Приводит к образованию соединительнотканных септ, располагающихся от центральной вены к портальному тракту • септальный- образование септ-перемычек • мультилобулярный- исход массивных некрозов

Клинико-морфологические параллели • цитолитический синдром (повышение Ас. АТ и Ал. АТ в сыворотке)- в Клинико-морфологические параллели • цитолитический синдром (повышение Ас. АТ и Ал. АТ в сыворотке)- в основе лежит НЕКРОЗ клетки- нарушение внутриклеточных метаболических процессов, активация прооксидантных систем • астеновегетативный-в основе интоксикация, связанная с нарушением детоксицирующей функцией печени • интоксикация- порто-кавальное шунтирование • -внутрипеченочное- капилляризация, портоцентральные септы • -внепеченочное-фиброз портальных полей, портальная гипертензия

Клинико-морфологические параллели • холестаз и желтуха-нарушение оттока желчи по протокам, снижение секреторной функции гепатоцитов Клинико-морфологические параллели • холестаз и желтуха-нарушение оттока желчи по протокам, снижение секреторной функции гепатоцитов • синдром гепатомегалии- отек, выраженный фиброз, жировая дистрофия и др. • болевой синдром- растяжение капсулы Глиссона за счет увеличения печени • синдром спленомегалии- полнокровие • геморрагический-уменьшение уровня факторов свертывания

Хронический гепатит • этиологическая принадлежность • активность процесса • стадия заболевания Хронический гепатит • этиологическая принадлежность • активность процесса • стадия заболевания

ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ (классификация, Лос-Анджелес, 1994) • • ВИРУСНЫЙ АУТОИММУННЫЙ ЛЕКАРСТВЕННЫЙ КРИПТОГЕННЫЙ ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ (классификация, Лос-Анджелес, 1994) • • ВИРУСНЫЙ АУТОИММУННЫЙ ЛЕКАРСТВЕННЫЙ КРИПТОГЕННЫЙ

ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ • МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА НАИБОЛЕЕ ВАЖНА ДЛЯ • -ОПРЕДЕЛЕНИЯ АКТИВНОСТИ • -СТАДИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ • МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА НАИБОЛЕЕ ВАЖНА ДЛЯ • -ОПРЕДЕЛЕНИЯ АКТИВНОСТИ • -СТАДИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ • НО НЕ ЭТИОЛОГИЧЕСКОЙ ПРИНАДЛЕЖНОСТИ И ФАЗЫ ЦИКЛА ВИРИОНА

Активность ХВГ (French METAVIR Cooperative Study Group, 1994) • -определение основано на оценке выраженности Активность ХВГ (French METAVIR Cooperative Study Group, 1994) • -определение основано на оценке выраженности некрозов (А) • А 0 -нет некрозовоспалительной активности • А 1 -минимальная активность • А 2 -умеренная активность • А 3 -выраженная активность

ШКАЛА АКТИВНОСТИ АКТИВНОСТЬ Ступенчатые некрозы Лобулярные некрозы 0 Отсутствуют Отс. или единичные 1 Единичные ШКАЛА АКТИВНОСТИ АКТИВНОСТЬ Ступенчатые некрозы Лобулярные некрозы 0 Отсутствуют Отс. или единичные 1 Единичные Умеренные 2 Умеренные Множественные 3 Множественные -

Минимальная степень активности ПТ ПТ Минимальная степень активности ПТ ПТ

Умеренная степень активности ПТ ПТ Умеренная степень активности ПТ ПТ

Выраженная степень активности ПТ Выраженная степень активности ПТ

Стадия хронизации ХГ ОЦЕНИВАЕТСЯ ПО ХАРАКТЕРУ ФИБРОЗА (F) -О- нет фиброза -1 - портальный Стадия хронизации ХГ ОЦЕНИВАЕТСЯ ПО ХАРАКТЕРУ ФИБРОЗА (F) -О- нет фиброза -1 - портальный фиброз без септ -2 - портальный фиброз с единичными септами • -3 - множество септ без цирроза • -4 - цирроз • •

Патогенез фиброза • -нарушение баланса между процессами синтеза и распада внеклеточного матрикса с преобладанием Патогенез фиброза • -нарушение баланса между процессами синтеза и распада внеклеточного матрикса с преобладанием процессов образования внеклеточных матричных компонентов • -важнейшие участники фиброгенезазвезчатые клетки (клетка Ито)

Патогенез фиброза Гепат Тромбоц Лимфоц АА и ПОЛ ЗК Кол 1 Кол 3, 4 Патогенез фиброза Гепат Тромбоц Лимфоц АА и ПОЛ ЗК Кол 1 Кол 3, 4 ФН Ламинин ММП

Патогенез фиброза Матричные металлопротеиназы Коллагеназы Желатин, коллаген Коллаген 1, 3, 4 4 типа Стромилизины Патогенез фиброза Матричные металлопротеиназы Коллагеназы Желатин, коллаген Коллаген 1, 3, 4 4 типа Стромилизины Ламинин, фибронектин

Факторы прогрессии фиброза • -возраст (чем раньше, тем хуже), особенно в младенчестве • -мужской Факторы прогрессии фиброза • -возраст (чем раньше, тем хуже), особенно в младенчестве • -мужской пол • -алкоголь (более 50 -80 грамм в сутки-в пересчете на чистый этанол) • -способ инфицирования (гемотрансфузии) • -генотип HCV( 1 b) • -вирусная нагрузка • -нагрузка железом

ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ (алгоритм диагностики) • вначале исключается ВИРУСНЫЙ и АУТОИММУННЫЙ • затем исключается ЛЕКАРСТВЕННЫЙ ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ (алгоритм диагностики) • вначале исключается ВИРУСНЫЙ и АУТОИММУННЫЙ • затем исключается ЛЕКАРСТВЕННЫЙ • при исключении вышеназванных можно говорить о КРИПТОГЕННОМ

ХРОНИЧЕСКИЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ • -более 2 млрд. имеют признаки текущей или завершившейся HBV инфекции ХРОНИЧЕСКИЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ • -более 2 млрд. имеют признаки текущей или завершившейся HBV инфекции • -400 млн. хронических носителей HBV и более 200 млн. HCV • -более 700 000 ежегодно умирают от последствий ХВГ и ЦП • - ежегодно более 500 000 случаев выявления ПКП

Хронический вирусный гепатит • Наиболее часто вызывается гепатотропными вирусами типа В, С, D, G Хронический вирусный гепатит • Наиболее часто вызывается гепатотропными вирусами типа В, С, D, G • HDV всегда сочетается с HBV • HAV и HEV не вызывают ХВГ • Очень важна фаза жизненного цикла вириона (репликация или отсутствие)

ХВГ В (HBV) • -высокая контагиозность ( в 100 раз больше чем при HIV) ХВГ В (HBV) • -высокая контагиозность ( в 100 раз больше чем при HIV) • -повреждение гепатоцитов в большей степени связано с иммуноопосредованными реакциями • -процент хронизации после острого гепатита-510% • -протекает малосимптомно, часты безжелтушные формы

ХВГ С (HСV) • - характеризуется генетической гетерогенностью вириона • -прямой цитопатический эффект • ХВГ С (HСV) • - характеризуется генетической гетерогенностью вириона • -прямой цитопатический эффект • -частота хронизации 75 -85 % • -преимущественно безжелтушные формы

Хронический лекарственный гепатит (механизмы развития) • -прямая гепатотоксичность (НПВС, противопухолевые препараты и др. ) Хронический лекарственный гепатит (механизмы развития) • -прямая гепатотоксичность (НПВС, противопухолевые препараты и др. ) • -идиосинкратический ответ (изониазид, метилдопа и др. ) • -холестатические реакции (оральные контрацептивы, метилтестостерон и др. )

Хронический лекарственный гепатит Микро: • -гранулематоз • -наличие в инфильтрате большого количества эозинофилов • Хронический лекарственный гепатит Микро: • -гранулематоз • -наличие в инфильтрате большого количества эозинофилов • -холестаз (внутри- и внеклеточный)

Хронический аутоиммунный гепатит • -отсутствие серологических маркеров гепатитов В, С, D, G • -наличие Хронический аутоиммунный гепатит • -отсутствие серологических маркеров гепатитов В, С, D, G • -наличие в крови специфических аутоантител • - большое количество плазматических клеток в инфильтрате портальных трактов в биоптате • -положительный эффект иммуносупрессивной терапии

Прогноз ХВГ • - возраст, пол, давность заболевания • -тип вируса, генотип вириона (HCV) Прогноз ХВГ • - возраст, пол, давность заболевания • -тип вируса, генотип вириона (HCV) • -преобладающий вариант иммунного ответа • -сопутствующая патология

Алкогольная болезнь печени (факторы риска) • -генетическая обусловленная чувствительность к алкоголю • -скорость метаболизма Алкогольная болезнь печени (факторы риска) • -генетическая обусловленная чувствительность к алкоголю • -скорость метаболизма в печени (активность АДГ) • -женский пол • -дефицит белка и витаминов • -злоупотребление алкоголем с молодого возраста • -инфицированность вирусами гепатита В, С

Алкогольная болезнь печени • - стеатоз (наиболее частая форма) • - острый алкогольный гепатит Алкогольная болезнь печени • - стеатоз (наиболее частая форма) • - острый алкогольный гепатит • - веноокклюзионная болезнь

Алкогольная болезнь печени (морфология) • -микровезикулярная жировая дистрофия (менее благоприятна) • -макровезикулярная жировая дистрофия Алкогольная болезнь печени (морфология) • -микровезикулярная жировая дистрофия (менее благоприятна) • -макровезикулярная жировая дистрофия • -очаговые интралобулярные некрозы с преимущественно нейтрофильной инфильтрацией • -алкогольный гиалин (тельца Маллори)

ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ (этиология) • -вирусные гепатиты (В±D, особенно C, G) • -алкоголь • -метаболические ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ (этиология) • -вирусные гепатиты (В±D, особенно C, G) • -алкоголь • -метаболические расстройства (дефицит альфа 1 антитрипсина, гликогеноз и др. ) • -длительный холестаз (внутри- и внепеченочный) • -обструкция печеночных вен (синдром Бадда. Киари, констриктивный перикардит и др. ) • -токсические агенты и лекарственные вещества

Цирроз печени • -диффузный процесс, который характеризуется избыточным развитием фиброзной ткани и образованием регенераторных Цирроз печени • -диффузный процесс, который характеризуется избыточным развитием фиброзной ткани и образованием регенераторных узлов с нарушением архитектоники печени и развитием внутрипеченочных сосудистых анастомозов. • МАКРОскопически выделяют: • -микронодулярный (узлы 1 -3 мм) • -макронодулярный (более 3 мм) • -смешанный

ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ МИКРО • -МОНОЛОБУЛЯРНЫЙ- узелок образуется на территории одной дольки, в узле отсутствуют ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ МИКРО • -МОНОЛОБУЛЯРНЫЙ- узелок образуется на территории одной дольки, в узле отсутствуют портальный тракты и центральные вены • -МУЛЬТИЛОБУЛЯРНЫЙ- узелки образованы несколькими дольками, портальные тракты и центральные вены есть

Внепеченочные проявления цирроза • -желтуха • -портальная гипертензия (асцит, спленомегалия, варикоз вен ЖКТ, передней Внепеченочные проявления цирроза • -желтуха • -портальная гипертензия (асцит, спленомегалия, варикоз вен ЖКТ, передней брюшной стенки) • -печеночная энцефалопатия • -геморрагический диатез • -пептические язвы ЖКТ

Портальная гипертензия (патогенез) • -постсинусоидальный блок кровотока в печени (сдавление веточек воротной вены разрастанием Портальная гипертензия (патогенез) • -постсинусоидальный блок кровотока в печени (сдавление веточек воротной вены разрастанием фиброзной ткани) • -перисинусоидальный фиброз • -наличие артериовенозных анастомозов в септах (передача печеночного артериального давления на воротную вену)

Осложнения цирроза • -печеночная кома • -почечная недостаточность • -кровотечение из варикозно расширенных вен Осложнения цирроза • -печеночная кома • -почечная недостаточность • -кровотечение из варикозно расширенных вен (25%), из язв и эрозий ЖКТ (10%), тромбоз воротной вены • -инфекционные осложнения (пневмония, сепсис, асцит-перитонит)

Злокачественные опухоли печени -Гепатоцеллюлярная карцинома -Холангиоцеллюлярный рак -Смешанный гепатохолангиоцеллюлярный рак -Гепатобластома Злокачественные опухоли печени -Гепатоцеллюлярная карцинома -Холангиоцеллюлярный рак -Смешанный гепатохолангиоцеллюлярный рак -Гепатобластома

Злокачественные опухоли печени • МАКРО- три формы -узловая -диффузная -массивная Ткань серого цвета, зеленовато-серого Злокачественные опухоли печени • МАКРО- три формы -узловая -диффузная -массивная Ткань серого цвета, зеленовато-серого цвета, плотной консистенции с очагами кровоизлияний и зонами распада

Злокачественные опухоли печени • МИКРО-крупные эозинофильные опухолевые клетки, которые складываются в трабекулы (гепатоцеллюлярный рак) Злокачественные опухоли печени • МИКРО-крупные эозинофильные опухолевые клетки, которые складываются в трабекулы (гепатоцеллюлярный рак) -структуры аденокарциномы разной степени зрелости (холангиоцеллюлярный) -опухолевые клетки, напоминающие эмбриональные и фетальные (гепатобластома)