Болезни печени и желчевыводящих путей К. м. н. , доцент Шумкова Э. Н.
1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) План лекции: Болезни печени, определение, классификация Вирусные гепатиты, определение, клиникоморфологические формы, осложнения, исходы Токсическая дистрофия печени, определение, стадии, морфология. Жировой гепатоз, определение, стадии, морфология. Цирроз печени, определение, классификация, морфологические изменения, осложнения, исходы Рак печени Болезни желчного пузыря, морфология, осложнения
• Болезни печени делятся на приобретенные, наследственные, первичные, вторичные. • Этиология: - Инфекции - Интоксикации - Нарушения кровообращения - Нарушения питания - Нарушения обмена веществ
1. 2. 3. 4. Классификация болезней печени по морфологической характеристике Воспалительные процессы – гепатиты Преобладание дистрофии и некроза – гепатозы Дисрегенераторные процессы – циррозы Опухоли печени
Гепатиты – воспаление печени делятся: по течению: острые, подострые, хронические; по происхождению: первичные, вторичные По характеру воспаления: серозные, гнойные, продуктивные Этиология - Воздействие гепатотропного вируса – вирусные гепатиты - Алкоголь – алкогольный гепатит - Лекарства – лекарственные гепатиты - Аутоиммунный гепатит • -
• Вирусные гепатит – высококантагиозная инфекция человека с характерным комплексом клинико-морфологических проявлений. • ВГА – инфекционный • ВГВ – парентеральный • ВГД (дельта гепатит) • Ни А ни В – вызывается после переливания крови (гепатит С)
• Морфологические формы вирусного гепатита 1) Острая циклическая (желтушная) 2) Безжелтушная 3) Злокачественная (некротическая) 4) Холестатическая 5) Хроническая
Острая циклическая форма вирусного гепатита Макроскопические изменения печень увеличена с закругленными краями, поверхность гладкая, красного цвета на разрезе, дольковый рисунок нечёткий. Микроскопические изменения - Нарушения балочного строения - Гидропическая, баллоннная дистрофия гепатоцитов - Некроз отдельных гепатоцитов - Гомогенизированные с ацидофильной цитоплазмой и пикнотическим ядром гепатоциты (эозинофильные тельца Каунсильмена) - Пролиферация Купферовских клеток
• Безжелтушная форма ВГ – бессимтомное течение болезни. Баллонная дистрофия, колликвационный некроз тельца Каунсильмена встречаются редко. Выраженная пролиферация клеток Купфера. • Холестатическая форма – затяжное клиническое течение с длительной желтухой Макроскопические изменения - Печень увеличена, дольковый рисунок сохранен, зеленое окрашивание печени на разрезе Микроскопические изменения: гидропическая, баллонная дистрофия гепатоцитов, наличие телец Каунсильмена, желчные капилляры расширены, переполнены желчью, в гепатоцитах желчный пигмент, пролиферация клеток Купфера
Злокачественная, некротическая форма ВГ Макроскопические изменения: - Большая красная печень с участками западения в местах некроза - Паренхима «воронкообразной» формы, желтого или серокоричневого цвета - Капсула морщинистая - Размеры уменьшаются, что связано с массивными некрозами • Микроскопические изменения: - Множественные очаги калликвационного и коагуляционного некроза - Гепатоциты сохранены в виде «каймы» по периферии - Пролиферация клеток Купфера единичная - Маркера ВГ тельца Каунсильмена не обнаруживаются
Острый вирусный гепатит, злокачественная форма
Морфологические маркеры хронических гепатитов НВV HCV Прямые: Непрямые: 1. Матовостекловидные 1. Сочетание жировой и гепатоциты Хронические вирусные гепатиты гидропической дистрофии 2. Песочное ядро 2. Ацидофильные тельца Непрямые: каунсильмена 1. Гидропическая дистрофия 3. Лимфоидные фолликулы в гепатоцитов портальных трактах и 2. Ацидофильные тельца интралобулярно каунсильмена 4. Активация синусоидных клеток 3. Очаги некроза гепатоцитов от 5. Цепочки лимфоцитов в ступенчатых до синусоидах мультилобулярных 6. Поражение желчных протоков, 4. Лимфогистиоцитарная пролиферация дуктул инфильтрация 5. Фиброз портальных трактов
Хронический активный гепатит
Осложнения ВГ - Печеночная кома - Развитие острой токсической дистрофии печени - Цирроз печени
Алкогольный гепатит Острое или хроническое заболевание печени связанное с алькогольной интоксикацией печени. Этанол является гепатотоксическим ядом вызывая некроз печени. Макроскопические изменения: - Печень плотная, красноватая с рубцовыми западениями Микроскопические изменения - Жировая дистрофия гепатоцитов - Некроз гепатоцитов - В цитоплазме алкогольный гиалин (тельца Маллори) - Инфильтрация лейкоцитами, лимфоцитами перипортальных трактов
Алкогольный гепатит. Крупнокапельная жировая дистрофия гепатоцитов
Алкогольный гепатит с тельцами Маллори
• Прогрессирующие атаки этанола усиливают ожирение гепатоцитов, нарастает фиброз стромы. Обильная лимфо-гистиоцитарная инфильтрация портальных трактов. Хронический алкогольный гепатит протекает по типу хронического активного гепатита и персистирующего гепатита. • Осложнения: - острая токсическая дистрофия печени - формирование цирроза печени
Алкогольный портальный цирроз
Медикаментозный гепатит Связан с гепатотоксическим воздействием больших доз лекарственных препаратов Морфологические изменения: - белковая, жировая дистрофия гепатоцитов - Мелкие очаги некроза - Лимфо-макрофагальная инфильтрация с единичными лейкоцитами, эозинофилами в портальных трактах - Деструкция и пролиферация эпителия желчных протоков с холестазом Исход: фиброз стромы
Аутоиммунный гепатит Механизм связан с аутоиммунной агрессией против тканевых мембранных аутоинтегенов (не исключено влияние вирусного гепатита В) Морфологические изменения: картина хронического гепатита высокой степени активности - Воспалительные инфильтраты в портальных трактах и в паренхиме дольки - Очаги некроза гепатоцитов - воспаление желчных протоков и холангиол портальных трактов
• Гепатозы – группа заболеваний в основе, которых лежит дистрофия и некроз гепатоцитов. Делятся не наследственные и приобретенные Острый приобретенный гепатоз – массивный прогрессирующий некроз печени (токсическая дистрофия печени). Причина: - экзогенные факторы- грибы, пищевые токсины, гепатотропные яды - Эндогенные – токсикоз беременных, тиреотоксикоз Патогенез: токсическое действие веществ на гепатоциты и влияние аллергических факторов
• Морфологические проявления: - 1 неделя болезни (стадия жёлтой дистрофии): макроскопические изменения: печень большая, жёлтая, дряблая, край закруглён. На разрезе охряножёлтого цвета. - Микроскопические изменения: крупнокапельная жировая дистрофия с очагами некроза в центре дольки - 3 неделя болезни (красной дистрофии) макроскопические изменения: печень маленькая, плотная, край заострен, на разрезе красного цвета. - Микроскопические изменения: поля некроза с оголением ретикулярной стромы, кровоизлияния, переполненные кровью синусоиды
• Причина смерти: печеночная недостаточность или гепаторенальная недостаточность при выздоровлении развивается постнекротический цирроз печени.
• Жировой гепатоз – хроническое заболевание при котором в гепатоцитах накапливается нейтральный жир в виде мелких и крупных капель. • Этиология - Токсическое воздействие: алкоголь, лекарственные вещества - Нарушения метаболизма: сахарный диабет - Нарушения питания: неполноценная или избыточное употребление жира
• Патологическая анатомия Макроскопические изменения: печень дряблая, большая, жёлтая, поверхность гладкая. На разрезе жёлтого цвета. Микроскопические изменения: пылевидная, мелкокапельная, крупнокапельная жировая дистрофия гепатоцитов. Очаги некроза внеклеточные жировые кисты, зональное и диффузное ожирение. Стадии жирового гепатоза 1. Простое ожирение без деструкции гепатоцитов 2. Ожирение в сочетание с некрозом отдельные гепатоцитов и мезенхимально-клеточной реакцией 3. Ожирение гепатоцитов, некроз, клеточная реакция, разрастание соединительной ткани.
• Цирроз печени – хроническое заболевание с нарастанием печеночной недостаточности в связи с рубцовым сморщиванием и структурной перестройкой печени. • Этиология: - Инфекции - Токсико-аллергические причины - Биллиарный - Обменно-алиментарный - Циркулярный - Криптогенный
• Классификация циррозов печени - По макроскопической характеристике: септальный, мелкоузловой, крупноузловой - По клинико-морфологической форме: постнекротический, портальный, биллиарный (первичный, вторичный), смешанный Внепеченочные изменения при циррозе печени: 1. Желтуха 2. Геморрагический синдром 3. Склероз воротной вены 4. Спеленомегалия 5. Некроз эпителия канальцев (печеночный гломерулосклероз) 6. Известковые метастазы
• Морфогенез: 1. дистрофия, некроз гепатоцитов 2. Капилляризация синусоидов 3. Внутрипеченочные портокавальные шунты 4. Печеночно-клеточная недостаточность 5. Диффузный фиброз 6. Склероз после коллапса 7. Септальный склероз 8. Внепеченочные портоковальные анастамозы
• Патологическая анатомия - дистрофия и некроз гепатоцитов - извращенная регенерация - Диффузный склероз - Структурная перестройка органа - Деформация органа Макроскопические изменения: печень уменьшена в размере, поверхность неровная мелко и крупнобугристая (в зависимости от формы цирроза), край заострён, на разрезе паренхима дольчатая с прослойками соединительной ткани.
Микроузловой цирроз печени
Септальный цирроз печени на разрезе
• Постнекротический цирроз развивается в результате массивных некрозов печеночной паренхимы (вирусный гепатит, массивные некрозы печени). Разрастание соединительной ткани в виде широких фиброзных полей. Сближение триад и центральных вен. Появление ложных долек. «Ложная долька» - долька печени лишённая центральной вены.
• Портальный цирроз (мускатный, обменный, алкогольный и т. д). Характерно ранние проявления портальной гипертензии, поздняя печеночно-клеточная недостаточность. Макроскопически чаще мелкоузловой цирроз, с тонкими участками разрастания соединительной ткани.
Портальный цирроз печени
Обменный портальный цирроз
Портальный цирроз при гемохроматозе
• Биллиарный цирроз (в результате вирусного гепатита, воспаление желчных путей печени, обструкция внепеченочных желчных путей и т. д) • Макроскопические изменения: мелкоузловой цирроз с желчными холестазами, на разрезе зелёного цвета.
• Клинико-функциональная характеристика для определения недостаточности цирроза печени 1) Печеночно-клеточная недостаточность 2) Портальная гипертензия 3) Активность воспалительного процесса 4) Характер течения болезни: прогрессирующее, стабильное, регрессирующее Различают компенсированный и декомпенсированный цирроз Осложнения: печеночная кома. Кровотечение из расширенных вен пищевода, асцит, перитонит, тромбоз воротной вены, рак
Эхинококк печени
• Рак печени: Классификация: - макроскопические формы: узловой, массивный, диффузный - Гистологические варинты: гепатоцеллюлярный рак, холангиоцеллюлярный, смешанный, гепатобластома Метастазы: брюшина, лёгкие, кости Характерная особенность метастазы зелёного цвета Осложнения: кахексия, кровотечения, гепатаргия.
Гепатоцеллюлярный рак
• Болезни желчного пузыря: Воспаление, образование камней, опухоли. Воспаление желчного пузыря называется холецистит (острый, хронический). Острый холецистит: фибринозный, гнойный. Осложнения: перфорация, желчный перитонит, эмпиема пузыря, гнойный холангит, холангиолит, перихолецистит Хронический холецистит: атрофия или гипертрофия слизистой оболочки, склероз, гистиолимфоцитарная инфильтрация.
Схема расположения желчного пузыря
Флегманозный холецистит на фоне хронического атрофического
• Камни желчного пузыря приводят к желчекаменной болезни (калькулёзный холецистит). • Осложнения: подпеченочная желтуха, перфорация с развитием желчного перитонита Рак желчного пузыря – развивается на фоне калькулёзного процесса Локализация: шейка и дно пузыря Гистологическое строение: аденокарцинома и её варианты
