Болезни оперированного желудка
Болезни оперированного желудка В структуре болезней органов пищеварения на долю Язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки приходится не менее 6, 33%. За последние 6 лет количество больных с осложнениями увеличилось в 1, 4 раза. Первая операция на желуде – 1635 г. г. Кенисберг - извлечен нож из желудка (Юдин С. С. 1954)
Болезни оперированного желудка Развитие язв определяет: снижение местной сопротивляемости слизистой. агрессия желудочного сока его пептической активностью. снижение местной иммунной реакции, регенераторных процессов в зоне язвы (влияние Helicobacter pylori). нарушение эвакуаторной функции желудка (рефлюксы, кишечные гормоны).
Болезни оперированного желудка 1879 г. - первая резекция по поводу рака желудка - Пеан. 1881 г. - Россия (Китаевский М. Е. ) 1880 г. - Ридегер-резекция по поводу язвы. 1881 г. - Бильрот, первая успешная операция (I). 1885 г. - Бильрот, операция завершилась гастроеюноанастомоз (I), (г. Вена). 1906 г. – Берлинский конгресс хирургов Кронляйн, гатроэнтероанастомоз «внутренняя–аптека» –Ру. В начале 20 века – работы И П. Павлова Ваготомия – Драгстед и Овенс – 1943 (США) Джабулей (Франция) – вначале 19 века впервые на человеке ваготомия при спиннальной сухотке. 1964 г. F. Halle W. Hart селективная проксимальная ваготомия.
Классификация язв желудка и двенадцатиперстной кишки (Джонсона – Григорьева). I тип. тело, выше 3 см. привратника. II тип. язва желудка и двенадцатиперстной кишки. III тип. антрального отдела 3 см. до привратника. По размеру: - малые 0, 5 см. - средние 1– 1, 5 см. - большие 2– 2, 5 см. - гигантские 3– 4 см.
Показания к оперативному лечению язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Абсолютные показания к операции являются тяжелые осложнения язвенной болезни: перфорация язвы; рубцово-язвенный стеноз привратника и двенадцатиперстной кишки, а также резкие деформации желудка с нарушением эвакуации (шмиденовские деформации); профузное язвенное кровотечения, не поддающиеся консервативной остановке, в том числе и эндоскопической; малигнизация язвы.
Показания к оперативному лечению язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Условно абсолютные показания являются следующие осложнения: пенетрация и прикрытая перфорация язвы; повторения язвенного кровотечения во время стационарного лечения или повторные кровотечения в анамнезе; перфорация язвы в анамнезе, возобновление клинической картины язвенной болезни;
Показания к оперативному лечению язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Условно абсолютные показания являются следующие осложнения: рецидивные язвы после ваготомии и резекции желудка (пептические язвы гастероэнтероанастамоза); гигантские и каллезные язвы, а также язвы желудка, не поддающиеся комплексному консервативному лечению в течение 2 -3 месяцев; постбульбарные язвы двенадцатиперстной кишки.
Показания к оперативному лечению язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Относительные показания: неосложненная язва желудка или двенадцатиперстной кишки с выраженным болевым синдромом и диспепсическими явлениями при условии неэффективности всего комплекса консервативного лечения в течении 2 3 лет; неосложненная язва желудка или двенадцатиперстной кишки в сочетании с другими заболеваниями пищеварительного тракта, требующими оперативного лечения.
Методы исследования. Объем, методики и оценка результатов инструментальных и лабораторных исследований: 1. Фиброгастродуоденоскопия. 2. Фиброгастрохромоскопия (определение границы антрального отдела желудка). 3. Рентгеногастродуоденоскопия с оценкой эвакуаторной функции желудка и 12 -ти перстной кишки. 4. Исследование моторной функции желудка. 5. Исследование дневной базальной кислой желудочной секреции.
Методы исследования. Объем, методики и оценка результатов инструментальных и лабораторных исследований: 6. Исследование максимальной желудочной секреции (тест Кея). 7. Исследование ночной желудочной секреции или 24 -часовой p. H-мониторинг. 8. Базально-атропиновый тест (тест «медикаментозной ваготомии» ). 9. Исследование гастрина сыворотки крови и компьютерная томография при подозрении на синдром Цоллингера-Эллисона.
Методы исследования. Наиболее распространенным методом хромогастроскопии является внутривенное введение 5 мл 1% раствора нейтрального красного и визуальное наблюдение через фиброгастроскоп за выделение красителя слизистой оболочкой желудка. При этом кислотообразующая зона желудка окрашивается в малиновый цвет, а антральный отдел приобретает желтую окраску. При рентгеногастродуоденоскопии необходимо оценить размеры желудка, уровень перистальтической активности, степень и протяженность стеноза 12 -ти перстной кишки, сроки эвакуации первой порции, половины и всего контрастного вещества из желудка, а также время поступления бариевой взвеси в тощую кишку (диагностика дуоденостаза).
Методы исследования. Моторную функцию желудка целесообразно исследовать одним из способов, регистрирующих внутрипросветное давление. Оптимальными из них являются телеметрический метод (датчик давления проводится в желудок на кабеле-зонде, который подключается к регистрирующему устройству) и метод открытого катетера. Значимость уровня кислой желудочной секреции как ведущего прогностического критерия убедительно доказывается с двух позиций. Во-первых, при ночной желудочной секреции выше 50 ммоль частота рецидива язвы в течении 10 лет после стволовой ваготомии в 3 раза выше, чем у пациентов с более низкой кислотностью. Вовторых, имеется достоверная зависимость между частотой рецидива язвы и степенью подавления базальной и стимулированной желудочной секреции после ваготомии.
Методы исследования. Наиболее надежным прогностическим признаком и одним из ведущих критериев выбора того или иного оперативного вмешательства является уровень ночной кислой желудочной секреции, которая исследуется в 12 часовых порциях с 20 до 8 часов. Уровень соляной кислоты до 20 ммоль считается нормальным, от 20 до 40 ммоль – умеренно повышенным, от 40 до 70 – высоким и свыше 70 ммоль – очень высоким. Больные относящиеся к последней группе, получили название «гиперсекреторов» . Существующие в литературе разногласия указывают на то, что при выборе вида операции ни в коем случае нельзя полностью доверяться какому-либо одному прогностическому тесту и основываться на каком-либо одном исследовании желудочной секреции.
Методы исследования. Известно, что уровень базальной секреции отражает активность и преимущественно первой, вагусной, фазы желудочной секреции, которая, как правило, превалирует у большинства больных язвой 12 - перстной кишки. Тест «медикаментозной ваготомии» . Снижение его после внутривенного введения 1 мл атропина на 60% и более. Следует подчеркнуть, что тест «медикаментозной ваготомии» , описанный в литературе в трех разных вариантах, нередко имеет решающее значение в выборе операции между ваготомией и резекцией желудка в спорных ситуациях.
Методы исследования. Установлено, что после ваготомии с антрумэктомией у 60% больных развивается ахлоргидрия вплоть до гистаминорезистентной формы и еще у 30 -35% пациентов продукция свободной соляной кислоты находится на таком уровне, при котором возникновение пептической язвы маловероятно. Кроме того, возрастает вероятность язвенного или опухолевого поражения парасимпатически денервированной культи желудка в условиях гипо и ахлоргидрии.
Дренирующая желудок операция должна отвечать следующим принципиальным требованиям: Обеспечить интраоперационную ревизию просвета пилородуоденальной зоны и возможность прошивания или иссечения язвы. Дренирующая операция должна быть наиболее физиологичной в отношении эвакуации из желудка в каждом конкретном случае.
Дренирующая желудок операция должна отвечать следующим принципиальным требованиям: Ширина просвета желудочно-кишечного соустья должна составлять от 2, 5 до 3 см по данным послеоперационной фиброгастродуоденоскопии. Правильно выполненная дренирующая операция практически исключает развитие в этой зоне стеноза, которая может быть как следствием рецидивной язвы, так и причиной ее возникновения. Следует сразу сказать, что в подавляющем большинстве случаев всем перечисленным требованиям отвечает только пилоропластика по Финнею.
Методы оперативного лечения. 1. 2. 3. 4. 5. 6. Бильрот II Медиальные резекции Проксимальные Трубчатые Ваготомия: а) стволовая б) селективная
Методы оперативного лечения. Все применяемые в настоящее время методы оперативного лечения язвенной болезни желудка и 12 -ти перстной кишки можно разделить на три большие группы: 1. Резекция желудка. Основные методы - Бильрот-1, Бильрот-2, их модификации - дистальные резекции 2/33/4 желудка, проксимальные резекции, сегментарные резекции (медиальные) – 40 -50 % тела желудка с пилоропластикой, тубулярные резекции. 2. Ваготомия с дренирующей операцией – стволовая, селективная проксимальная, селективная проксимальная расширенная. Одновременно применяют дренирующие операции – гастроэнтероанастомоз, чаще пилоропластики по Гейнеке-Микуличу, Финнею, Джабулею, Джаду. 3. Ваготомия с резекцией желудка. Преследует цель воздействия на 1 фазу, 2 фазу желудочной секреции. Самостоятельно стволовая ушла в историю, но иногда в экстренных случаях используется с резекцией антрального отдела желудка, Бильрот-1, и т. д.
В общем трудоспособность утрачивается (II группа) у 14 -18 % пациентов, перенесших резекции желудка, и до 10 % после операций при язве 12 -ти перстной кишки, используя СПВ. Количество же повторных операций на желудке при лечении язвенной болезни составляет около 10 %.
Все расстройства после операций на желудке и 12 -ти перстной кишке классифицируют следующим образом (Шалимов, Саенко): 1. Функциональные расстройства: демпинг синдром, гипогликемический синдром, пострезекционная астения, синдром малого желудка, синдром приводящей петли (функциональный, пищевая аллергия, гастроэзофагальный, дуоденогастральный рефлюксы, постваготомная диарея. 2. Органические поражения: рецидив язвы, в том числе пептической, на почве синдрома Золлингера-Эллисона, желудочно-ободочно-кишечный свищ, синдром приводящей петли (механический), анастомозит, рубцовые деформации анастомоза, панкреатит, гепатит. 3. Смешаные расстройства: в сочетании в основном с демпинг-синдромом.
Демпинг-синдром. В 1913 г. Hertz на основании 20 наблюдений описал синдром «слишком быстрого опорожнения желудка» после гастероэнтеростомии. В 1920 г. E. Andrews и Mix для обозначения подобных расстройств после гастроэнтеростомии впервые применили термин «демпинг» .
Частота демпинг-синдрома, по разным данным, колеблется от 0, 33 до 30 -80%. Патогенез: теории 1 -Механическая теория 2 -Нервнорефлекторная теория – химическое раздражение слизистой кишки 3 -Осмотическая теория
По степени выделяют демпинг-синдром: 1. Легкая степень. Периодические приступы усталости, головокружения длительностью 15 -20 мин в основном после приема углеводистой или молочной пищи. Пульс учащается на 10 -15 в 1 мин. , давление повышается на 1015 мм. РТ. Ст. Дефицит веса не более 5 кг. Работоспособность сохраняется. Консервативное лечение дает эффект. 2. Средняя степень. Слабость, головокружение, боли в сердце, потливость, диарея длительность до 40 мин. , возникают после любой пищи. , пульс учащается на 20 -30 от исходного, давление повышается (или понижается) на 1520 мм. РТ. Ст. Дефицит веса 5 -10 кг. Работоспособность снижена. Консервативное лечение дает временный эффект. 3. Тяжелая степень. Резкие выраженные приступы с обморочными состояниями, диарея. Длительность приступа около 1 часа, пульс учащается на 20 -30 в 1 минуту. Снижение давления на 20 -30 мм. РТ. Ст. Дефицит веса превышает 10 кг. Больные нетрудоспособны.
Проявление демпинг-синдрома: Вазоматорные (системные) - слабость - усталость - головокружение - головная боль - чувство жара - шум в ушах - потливость - сердцебиение - одышка - обморочное состояние Гастроинтестинальные - чувство переполнения желудка - эпигастральный дискомфорт - тошнота - рвота - вздутие живота - понос
Согласно исследованиям многих авторов, оказывается около 35 % больных до операции имеют предрасположенность к данному синдрому. Как же выявить их до операции? Проба Фишера – введение через тонкий зонд в начальный отдел тонкой кишки (контроль – рентген) в вертикальном положении 150 мл 50 % р-р глюкозы. Реже – апоморфиновая, при повышении чувствительности действия на рвотные центры с выраженной сосудистой, дыхательной реакцией, расценивается как предрасположенность к демпингсиндрому.
Лечение Демпинг-синдрома. Легкая, средняя степень – лечение консервативное. Оно включает диетотерапию, исключающая быстро усвояемых углеводов. Частое, дробное питание 5 -6 раз в сутки. При тяжелых степенях – питание на левом боку. Воздержание приема очень горячих и холодных блюд. Медикаментозное лечение – замедление эвакуации, новокаин пить перед едой 0, 5 % - 30 -40 мл седативные средства. Инфузионная терапия – введение плазмы, анаболические гормоны – нерабол, при нарушениях водносолевого обмена проводится соответствующая терапия. В тяжелых проявлениях демпинг-синдрома проводится оперативное лечение. Цель его – улучшение резервуарной функции желудка, обеспечение нормального поступления пищи, восстановления физиологического продвижения пищи.
Виды операций. Виды операции: Уменьшение желудочно-кишечного соустья. Тонкокишечные вставки между желудком и отводящей петлей (изоперестальтически, антиперестальтически). Толстокишечная вставка. Реконструкция анастомоза из Бильрот-2 в Бильрот-1. Ваготомия. Денервация петель тонкой кишки.
Синдром приводящей петли. Первое описание еще в 1922 г. после внедрения операций резекций желудка сделал Микс, затем Габерер, 1924 г. Его называли как желчная рвота дуоденальный стаз, синдром слепой петли. Синдром приводящей петли дал название француз Ру. Различают острую и хроническую непроходимость приводящей петли, по механизму возникновения – механическую и функциональную. Острая непроходимость чаще обусловлена ущемлением приводящей петли в окне мезаколон; стеноз анастомоза и т. д. Частота острой непроходимости 0, 5 -2 %.
Ущемление петли в окне мезоколон.
При осмотре резкая боль в правом подреберье, может определяться образование в эпигастрии. Признаки интоксикации. Могут присоединяться признаки холецистита, панкреатита (гипертензия 12 -ти перстной кишки). Хроническая непроходимость (2 -25 %). Причины как механические, так и функциональные.
Два основных механизма: Культя желудка легче опорожняется приводящую кишку (нарушение оттока по отводящей петле, неправильное горизонтальное расположение анастомоза, его деформация). Сужение просвета приводящей петли (перегиб короткой приводящей кишки у культи желудка), перетяжка приводящей петли краем окна мезаколон.
Выделяют 4 вида синдрома: Атоничный – через несколько недель после операции. Тяжесть под ребром справа, головокружение, слабость появляется через 2 -3 часа после еды. Затем рвота обильная желчью без пищи. Гипертонический – боль, рвота желчью. Пищевой завал – через 2 -3 мес. После операции возникает характерная рвота с пищей, а затем одна желчь. Частичная непроходимость, через несколько лет после операции, сильные боли, рвота желчью, пищей.
По степени тяжести выделяют: Легкая степень – рвота 1 -2 раза в месяц, срыгивание через 1 -2 часа после еды, после молочной, сладкой пищи. Средняя степень – приступы 2 -3 раза в неделю, болевой синдром выражен; выделяется до 300 мл желчи. Тяжелая степень – ежедневные приступы с болями и рвотой до 500 мл желчи.
Рецидив язвы, в том числе пептическая язва, занимает 2 -3 место по частоте повторных операций на желудке. Причем проблема касается не только операций, связанных с резекцией желудка, но и органосохраняющих, т. е. с использованием ваготомии. Однако все почти без исключения отмечают в 3 раза больше рецидив язв после различных ваготомий –(9, 1 %).
Причина рецидивов язв и образование пептических язв многообразны. Прежде всего, при резекциях: 1) Неправильно выбранный объем резекций. 2) Оставление слизистой антрального отдела не только при операциях на выключение, но и типичных резекциях. 3) Синдром Золлингера-Эллисона. 4) Прогрессивная метаплазия слизистой желудка при дуоденогастральном рефлюксе. При ваготомиях причина чаще всего не полная ваготомия (при СПВ), гастростаз, рефлюкс – гастрит.
В этой связи важно знать характер фаз желудочной секреции у больных. Для изучения первой фазы используют инсулиновый тест (Холландера, 1946 г. ). После операции его используют для определения полноты ваготомии. Однако этот тест важен для оценки уже состоявшейся операции. Для полноты ваготомии используют интраоперационные р/п - метры. До операции можно судить о возможной эффективности ваготомии с помощью химической ваготомии (атропиновый тест). На фоне стимуляции желудочной секреции гистамином вводится 0, 3 мг атропина.
Многие его считают не эффективным и не возможно сравнивать с оперативной ваготомией. Вторую фазу желудочной секреции можно изучать с помощью гистамина, являющийся медиатором гастрина. Определение гистаминового теста Кея. Определяют объем секрета, общую кислотность, свободную соляную кислоту. Нормальные показания свободной соляной кислоты: базальная секреция до 5 ммоль/час, стимулированная 16 -25 ммоль/час.
В зависимости секреторного ответа желудка необходимо выделить три типа желудочной секреции: Вагусный – выраженная секреторная реакция при проведении инсулинового теста. Гуморальный – выраженная реакция на гистаминовый (пептагастриновый) тест. Смешанный. Такое деление позволяет индивидуализировать лечебную тактику. Если стимулированная соляная кислота ее дебит превышает 40 ммоль/час, консервативная терапия не может дать длительный эффект.
По клиническим особенностям – течение язв, функциональным возможностям слизистой выделяют 5 типов гастродуоденальных язв: 1) Тела желудка. 2) Антрального отдела. 3) Препилорические, пилорические. 4) Луковичные. 5) Постбульбарные.
Целесообразно оценить моторно-эвакуаторную функцию (резерв) желудочной стенки. Можно использовать пробу с церукалом. С оценкой эвакуации бария из желудка до его введения и после. При 1 степени – сокращение времени эвакуации на 25 %, 2 степень – 25 -50 % и 3 степень – более 50 %. При первой степени реакции на церукал имеется опасность развития тяжелого гастростаза.
Предположительно, рак культи желудка после резекции желудка по Бильрот-1 возникает у 4 -6 %, по Бильрот-2 – у 13 -16 %. В данном случае важна роль пилоросохраняющих резекций (Маки, 1967 г. , Шалимов, 1972 г. ). Кроме этого, надо учесть, что у 10 % впервые выявленных язвы желудка имеют малигнизацию.
Синдром Золлингера-Эллисона (1954), он проявляется массивной гиперсекрецией соляной кислоты, поносами. Способствует этому гастринома – опухоль антрального отдела желудка ( первый тип синдрома) или опухоль островкового аппарата поджелудочной железы (второй тип синдрома). Характеризуется тем, что за 12 часов вырабатывается желудочного сока более чем 1500 мл (в норме за час – 50 мл). Базальная секреция соляной кислоты составляет более 60 % показателя стимулированной секреции соляной кислоты.
Лечение рецидивных язв, особенно пептических, представляет трудную задачу. Вопрос чаще всего решается индивидуально, но чаще всего в активную сторону. Характер и объем оперативного пособия зависит от многих причин, но цель его не только удалить язву, но и устранить причину ее вызвавшую, чаще всего это резекции, которые дополняются ваготомией, различными ее вариантами.
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ
Скачать презентацию Болезни оперированного желудка Болезни оперированного желудка В
1Болезни оперированного желудка.ppt