БИОЭТИКА Лекция 2 — Тема Биоэтика в

БИОЭТИКА Лекция № 2 - Тема: Биоэтика в моделях, принципах, правилах и документах

План лекции § Исторические модели и принципы врачебной этики. § Биоэтика: ключевые понятия и принципы.

1. Исторические модели и принципы медицинской этики Медицинская этика Биоэтика XX-XXI вв. Деонтологическая модель XIX-XX вв. Модель Парацельса I-XVIII вв. Модель Гиппократа V-I вв. до н. э.

Модель Гиппократа и принцип «не навреди» Асклепий – XII в. до н. э. Созвездия Змееносец и Змея Звездный атлас «Уранография» Яна Гевелия, 1690 год

Модель Гиппократа и принцип «не навреди» Модель Гиппократа – это форма врачебной этики, в которой проблема взаимоотношения врача и пациента рассматривает под углом зрения социальных гарантий и профессиональных обязательств медицинского сообщества.

Модель Парацельса и принцип «делай добро» Корнелий Цельс , II в. Филипп Ауреол Теофаст Бомбаст фон Гогенхайм Парацельс, ХV в. «О медицине» – классика медицинской литературы

Модель Парацельса и принцип «делай добро» Парацельс: «Сила врача – в его сердце, работа его должна руководиться Богом и освещаться естественным светом и опытностью; величайшая основа лекарства – любовь» . Модель Парацельса – это такая форма врачебной этики, в рамках которой нравственное отношение к пациенту (родственникам) понимается как одно из главных элементов терапии.

Модель Парацельса и принцип «делай добро» Патернализм (от лат. pater – отец) – тип взаимоотношений врача и пациента, когда автономное право пациента принижено, он полностью полагается на врача.

Модели Гиппократа и Парацельса в традициях отечественной медицины Ф. П. Гааз: «Спешите делать добро, пока не стало поздно» . «Клятва Гиппократа» «Факультетское обещание» В. Ф. Войно. М. Я. Мудров: «Лечить не болезнь, а больного» . Ясенецкий (святитель Лука)

Деонтологическая модель и принцип соблюдения долга Теоретические основы – И. Кант, И. Бентам. Частная практика: pro end contra? Т. Персиваль «Медицинская этика» (1803): справедливость ? А. Молль «Врачебная этика» (1897): вопросы о гонораре, пациенты =клиенты. В. А. Манассеин (XIXв. ) – «рыцарь врачебной этики» , «врачебная совесть» , редактор газеты «Врач» .

Деонтологическая модель и принцип соблюдения долга

Деонтологическая модель и принцип соблюдения долга «Медицинская деонтология» Н. Н. Петров (1870 -1964) Н. Н. Петров писал: «Основная задача всякой медицинской деонтологии лежит в том, чтобы постоянно напоминать медицинским работникам, что медицина должна служить пользе больных людей, а не больные люди – пользе медицины» .

Медицинская деонтология § «хирургия для больных, а не § § § больные для хирургии» ; «делай и советуй делать больному только такую операцию, на которую ты согласился бы при наличной обстановке для самого себя или для самого близкого тебе человека» ; «идеалом большой хирургии является работа с действительно полным устранением не только всякой физической боли, но и всякого душевного волнения больного» ; «информирование больного»

Деонтологическая модель и принцип соблюдения долга § Деонтологическая модель – это форма врачебной этики, содержание которой составляет совокупность «должных» правил, соответствующих той или иной конкретной области медицинской практики. § В основе модели лежит принцип соблюдения долга, строжайшего выполнения набора правил, устанавливаемых медицинским сообществом, социумом, собственным разумом и волей врача.

Биоэтическая модель § Субъект – субъектная модель § Тело человека не только объект, но и воплощение единственной, неповторимой автономной личности. § Каждый пациент должен признаваться в качестве личности: а) субъекта-собственника своего тела; б) автора своей истории жизни ( «биографии» ). § Принцип уважения прав, человеческого достоин и автономии пациента.

2. Биоэтика: принципы и модели взаимоотношений врача и пациента Достоинство – в широком этическом контексте – самоценность, которой обладает каждый человек по праву своего рождения, поскольку он – человек. Понятие «достоинство личности» закреплено в следующих документах: § Всеобщая Декларация прав человека (1948): «все люди рождаются свободными и равными в своем достоинстве и правах» . § Международный кодекс медицинской этики (ВМА, 1949): «Врач должен ставить во главу угла сострадание и уважение к человеческому достоинству пациента. . . » . Все пациенты независимо от их социального статуса, психического и физического состояния и поведения имеют равные права на признание и уважение собственного достоинства. § Конвенция о правах человека и биомедицине (1996): защита прав и достоинства человека в связи с использованием достижений биологии и медицины, гарантия всем уважение целостности личности и

Права пациента § Всеобщая декларация прав человека (ООН, 1948 г. ); Лиссабонская декларация о правах человека (ВМА, 1981 г. ); § Декларация о политике в области обеспечения прав пациента в Европе (ВОЗ, 1994 г. ); § Конвенция о правах человека и биомедицине (Совет Европы, 1996 г. ); § Конституция РФ (1993 г. ); § «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» (2011 г. ) и др. Права пациента — установленный законодательством и защищаемый принудительной силой государства перечень пациент ≠ больной возможных видов (моделей) поведения и требований лица, обратившегося за медицинской помощью или получающего медицинскую помощь.

Об основах охраны здоровья граждан в РФ (2011), Ст. 19. 5. Пациент имеет право на: 1) выбор врача и выбор медицинской организации …. ; 2) профилактику, диагностику, лечение, медицинскую реабилитацию …. ; 3) получение консультаций…. ; 4) облегчение боли…; 5) получение информации о своих правах и обязанностях, состоянии своего здоровья, выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья; 6) получение лечебного питания в случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях; 7) защиту сведений, составляющих врачебную тайну; 8) отказ от медицинского вмешательства; 9) возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи; 10) допуск к нему адвоката…. для защиты своих прав; 11) допуск к нему священнослужителя…

Автономия и ответственность пациента § Автономия – (от греч. autos – сам, nomos – закон) – способность к самоопределению – к действию на основе рациональных принципов и правил в соответствии с тем, как человек понимает свое благо, личное достоинство и счастье, т. е. свобода выбора. § Диалектическая противоположность автономии личности – ответственность. § Ответственность – это социальная мера долга. § Автономия и ответственность пациента 1. Ответственность личности перед собой за последствия свободно принятых решений: а) различные формы рискованного поведения; б) несоблюдение пациентом врачебных рекомендаций 2. Ответственность за ущемление прав других: а) пассивное курение как безусловное зло в контексте здравоохранения; б) половой путь передачи ВИЧ-инфекции.

Принципы биоэтики Американская модель (Т. Бичамп, Дж. Чилдерс) n принцип «не навреди» ; n принцип «делай благо» ; n принцип автономии личности; n принцип справедливости. Европейская модель (П. Кемп) n принцип автономии личности; n принцип уважения человеческого достоинства; n принцип целостности; n принцип уязвимости.

Принцип «не навреди» Прежде всего - не навреди, или бойся, чтобы не навредить PRIMUM NON NOCERE, SEU NOLI NOCERE, SEU CSVE NE LAEDAS

Принцип «не навреди» Вред со стороны врача: § бездействие, неоказание § § помощи; небрежность, злой умысел, (корысть); неквалифицированные действия (врачебная ошибка); «объективный вред» , сопровождающий благо (побочные эффекты, с которыми приходится мириться). Предполагаемое благо не должно превышать риск.

Об актуальности принципа «не навреди» Роберт С. Мендельсон Написана в 1982 г. , (1926 -1988), издана на русском крупнейший американский языке в 2009 г. педиатр, «еретик от медицины» Издана в 2012 г.

Принцип «делай добро» В Клятве Гиппократа обязанность делать добро в качестве безусловного долга дает вступающий во врачебное сословие по отношению к своему учителю, к его семье, но не ко всем пациентам. В современном варианте такой избирательности быть не может.

ринцип уважения автономии и достоинства личн Этическое основание – признание независимости личности пациента и ее права на самоопределение. § § Для пациента это влечет: право на невмешательство; Для врача это влечет: обязательство не ограничивать автономию

ринцип уважения автономии и достоинства личн § автономное принятие решения пациентом зависит от: § уважительного обращения; § информирования.

Принцип справедливости Справедливость – принцип, в основе которого лежит представление о равноправии, уравнивающем права каждого человека на единые стартовые возможности, и дающем каждому одинаковые шансы на достойную жизнь. равноправие ≠ равенство

Принцип справедливости Защита прав наиболее уязвимых слоев населения Польза для пациента всегда БОЛЬШЕ, чем научный или общественный интерес

Принцип уязвимости § Биологическая (телесная) уязвимость – хрупкость человеческого организма. § Социальная уязвимость – ограниченная способностью людей налаживать собственную жизнь. § Культурная уязвимость – хрупкость ценностей, типичных для каких-либо общностей или локальных культур.

Принцип уязвимости Примеры: § Проблема инвалидности. § Проблема умирания и отношения к смерти. § Проблема нормы и качества Выражение уязвимости – страдание и жизни. боль. Данный принцип – основа особой заботы, ответственности, по отношению к другому, более слабому и зависимому.

Принцип целостности Целостность (психофизическая) – это связанность жизни ( «жизненная история» ), ее полнота, то, что обеспечивает тождественность личности самой себе, ее самоидентификацию, и поэтому не должно подвергаться манипуляциям или разрушению. Уважение автономии и неприкосновенности личности.

Принцип целостности и противоречие клинического мышления § Противоречие между § целостностью объекта (больным человеком) и растущей дифференциацией медицинской науки. В этих условиях неизбежно теряется общее представление о пациенте, ослабевает личная ответственность врача за конкретного больного, затрудняется психологический

Правила биоэтики

Правила биоэтики 1. Правило информированного согласия; 2. Правило правдивости; 3. Правило конфиденциальности (врачебной тайны).

Правило информированного согласия История § Нюрнбергский процесс 1947 года над нацистскими преступниками. § Осуждено 23 немецких ученыхмедика, проводивших опыты над военнопленными и детьми.

Primum non nocere. Нюрнбергский кодекс, 1947 Трибунал по военным преступлениям в Нюрнберге, оглашение смертного приговора 43 -летнему Карлу Брандту, рейхскомиссару по здравоохранению и санитарии, личному врачу

Нюрнбергский процесс Жестокие эксперименты печально известного врача СС Йозефа Менгеле, которые он проводил в лагере «Освенцим» .

Уроки Нюрнбергского процесса § К. Дернер: современная медицина – это медицина после Освенцима и после Нюренбергского процесса, изменившего наши представления о ценности человеческой жизни и о врачебной этике. § Дж. Катц в докладе «Защита испытуемых и пациентов: уроки Нюрнберга» на Международной конференции по биоэтике

Нюрнбергский кодекс, 1947 г. 10 основных положений № 1. Добровольное информированное согласие

Правило информированного согласия История Понятие «informed consent» - «информированное согласие» закрепилось в общественном сознании после прецедента в 1957 г. , когда пациент (США) стал инвалидом (паралич ног) в результате медицинского вмешательства (спинномозговой пункции). Врач не проинформировал пациента о возможности осложнения. Пациент выиграл суд. Широкий общественный резонанс данного казуса.

Правило информированного согласия и современная медицина Биомедицинская модель Био-психо-социальная модель «пациент» – лат. – пациент – активный «страдающий» , фр. – участник лечебного процесса. «пассивный» , «безучастный» . субъект (личность) объект Болезнь – объективное явление внутри организма, а не личности. Организм = машина. Типичный случай. Болезнь – враждебная сущность. Болезнь не «сама по себе» , а событие в личной биографии пациента. Казус (случай) Болезнь – «жизненный попутчик» , «общество ремиссии» Инфекционные заболевания Хронические заболевания

«Золотые правила» современной медицины

Правило информированного согласия и современная медицина Информированное согласие (ИС) на медицинское вмешательство или привлечение человека в качестве испытуемого в биомедицинских исследованиях – это добровольное, компетентное принятие пациентом (испытуемым) предложенного варианта лечения (эксперимента), основанное на получении им полной, объективной и всесторонней информации по поводу предстоящего лечения, его возможных осложнений и альтернативных методах лечения.

Критерии правомерности согласия пациента на медицинское вмешательство § Информированность – предоставление врачом пациенту перед медицинским вмешательством информации о сути предстоящего вмешательства: § цели, методы оказания медицинской помощи; § риски, последствиях медицинского вмешательства; § возможные вариантах медицинского вмешательства; § предполагаемые результаты. § Добровольность –принятие пациентом решения в отсутствие любых внешних факторов, которые свидетельствовали бы о недобровольности такого согласия.

САМОСТОЯТЕЛЬНО !!!!! § Группа некомпетентных пациентов (кто относится? ). § Исключения из правила информированного согласия (мед. вмешательство без ИС). См. § «Об основах охраны здоровья граждан РФ» Ст. 20, п. 9.

Правило информированного согласия в документах ИС – это право пациента и обязанность медицинского работника, осуществляющего медицинское вмешательство. § Всеобщая декларация о биоэтике и правах человека (ЮНЕСКО, 2005), Ст. 6: « 1. Любое медицинское вмешательство в профилактических, диагностических или терапевтических целях должно осуществляться только с предварительного, свободного и информированного согласия соответствующего лица на основе надлежащей информации. Согласие в соответствующих случаях должно быть явно выраженным и может быть отозвано соответствующим лицом в любое время и по любой причине без негативных последствий или ущерба. § Конвенция о правах человека и биомедицине» (1996), Ст. 5.

Правило информированного согласия: что дает современной медицине? ИС – форма защиты пациента и врача в условиях биомедицины. Защита пациента Защита врача Предоставление пациенту полной информации о заболевании и о методах лечения Право выбора пациентом медицинского вмешательства Последующее информирование о От претензий о насильственном медицинском вмешательстве В США - от ответственности за неблагоприятный исход лечения В России – от необоснованных исков

Правило информированного согласия и аксиома медицины ХХI века § § § Современная аксиома: медицина XXI века – это медицина превентивная, сохраняющая и оберегающая здоровье человека. Превентивная медицина – это медицина профилактическая, принципами которой являются не пассивное ожидание болезни, а проведение предупреждающих и корригирующих мероприятий задолго до развития болезни. Эта медицина ориентирована, в первую очередь, на поддержание здоровья, улучшение его качества, на предотвращение процессов

Превентивная медицина Проблемы любого массового медицинского вмешательства : Практичес кая сторона Этическа я сторона 1) применение стат. данных для индивидуальных (клинических) решений – «статистическое заблуждение» . 2) неполнота знания, усиленная кризисом

Правило информированного согласия и массовая профилактическая медицина Фторирование общественной питьевой воды: 1) Нарушает принцип информированного согласия 2) Может приводить к заболеваниям (флюороз, остеосаркома, патологии скелета, общая токсичность) 3) Делает невозможным корректную дозировку 4) Сомнительно с точки зрения цена/результат (1$/чел в год) Карл Поппер (ХХ в. ): «В пространстве, подвластном ошибкам, лучше лечить, чем предупреждать» . Е. Пескин, Массовая профилактическая меди обратная сторона общественного здравоохранения Лебедевские чтения, 2012 г.

Правило правдивости: тернализм классической традиции «за» святую л § Гиппократ: «О благоприличном поведении» , «Наставления» : нужно многое скрывать, «ободрять больных, чтобы они не слишком волновались духом» . § Американский врач Дж. Коллинз (1927): «Врачебное искусство в значительной степени заключается в навыке приготавливать смесь из обмана и правды… Каждый врач должен культивировать в себе способность лгать как разновидность художественного творчества» . § Н. Н. Петров (1956): терминов «рак» , «саркома» лучше избегать

Правило правдивости в биоэтике § Правило правдивости гласит: в общении с § § пациентами необходимо правдиво, в доступной форме и тактично информировать их о диагнозе и прогнозе болезни, доступных методах лечения, их возможном влиянии на образ и качество жизни пациента, о его правах. Выполнение этого правила необходимо для обеспечения автономии пациентов, возможности их выбора и осознанного распоряжения собственной жизнью. Правдивая информация – условие получения согласия пациента на медицинское вмешательство.

Правило правдивости в документах § Лиссабонская декларация о правах пациента ВМА (1995): право на информацию. § ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан РФ (2011), Ст. 19 п. 5: § пациент имеет право на получение информации о состоянии своего здоровья, методах и результатах лечения, прогнозе, рисках.

Этическая дилемма: правда или «святая ложь» ?

Правило конфиденциальности (врачебной тайны История Клятва Гиппократа: «Что бы при лечении – а также и без лечения – я не увидел или не услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные

Правило конфиденциальности (врачебной тайны во времена Петра Великого 1718 год, указ Петра I «О приносе родившихся уродов, так же найденных необыкновенных вещей» Кунсткамера

Правило конфиденциальности (врачебной тайны В дореволюционной России «Факультетское обещание» : «Помогая страждущим, обещаю. . . свято хранить вверяемые мне семейные тайны и не употреблять во зло оказываемого мне доверия» .

Правило конфиденциальности (врачебной тайны в Советской республике § Практически забытый в современной России первый нарком здравоохранения РСФСР Николай Семашко создал образцовую систему, которую заимствовали многие страны мира. § Правда, в системе взят курс на полное уничтожение Наркомздрав Советской республики врачебной тайны: Николай Александрович Семашко «Болезнь не позор, а на митинге у горняков. 1920 год несчастье» .

Правило конфиденциальности (врачебной тайны в биоэтике Правило конфиденциальности (от лат. confidentia – доверие) – без разрешения пациента запрещено передавать «третьим лицам» информацию о состоянии его здоровья, образе жизни и личных особенностях, а также о факте обращения за медицинской помощью.

Правило конфиденциальности (врачебной тайны в документах § Международный кодекс медицинской этики ВМА: врач должен «уважать и хранить в тайне секреты, в которые был посвящен, даже после смерти пациента» . § ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан РФ (2011), Ст. 13 (Врачебная тайна). «Секретной информацией» могут владеть не только врачи, но и другие лица, которым она стала известна, например, медицинские работники, должностные лица. Поэтому

САМОСТОЯТЕЛЬНО !!!!! § Ограничения правила § конфиденциальности, фиксирующие допустимые нарушения конфиденциальности или границ врачебной тайны См ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан РФ (2011), Ст. 13, п. 4.

Правило конфиденциальности (врачебной тайны «проблемные зоны» Медицинская карта пациентки областного медицинского учреждения, как образец дискриминации и нарушения врачебной тайны.

Модели «моральной медицины» : типы взаимоотношений врача и пациента По Р. Вичу Патерналист Инженерн Коллегиаль ская ая ная модель (сакральная (техническ или ая) модель пастырская) модель Контракт ная модель

Выбирайте сами свою категорию !!!!!