БЕТА-ЛАКТАМЫ — ПРИЧИНА ОСТРОГО РЕСПИРАТОРНОГО ДИСТРЕСС-СИНДРОМА С ЛИХОРАДКОЙ?

БЕТА-ЛАКТАМЫ — ПРИЧИНА ОСТРОГО РЕСПИРАТОРНОГО ДИСТРЕСС-СИНДРОМА С ЛИХОРАДКОЙ? И. М. Скипский. 2015 г.

22 ноября 2012 года автор был приглашён проконсультировать пациента А. , находящегося в отделении анестезиологии и реанимации (ОАР) одного из стационаров Санкт-Петербурга (история болезни № 11150) после операции по поводу рака средней трети пищевода (2 х1 см, T 2 N 0 M 0), уже в течении 36 суток! В отличие от описанных ранее случаев, у этого пациента исходно не было пневмонии, и β-лактамный антибиотик был назначен ему для профилактики послеоперационных инфекционных осложнений.

У пациента А. , мужчины 61 года, заместителя генерального директора крупного акционерного общества, минимальные симптомы дисфагии появились за месяц до госпитализации, потребовавшейся после обследования в связи с их нарастанием — диагностирован, как указано выше, рак средней трети пищевода (2 х1 см, T 2 N 0 M 0). В анамнезе — гипертоническая болезнь I стадии II степени, риск сердечно-сосудистых осложнений средний (II), по поводу которой принимает эгилок по 25 мг 2 раза в день. Пациенту 17 октября 2012 года через верхне-срединную лапаротомию и торакотомию в 5 межреберье справа была выполнена одномоментная субтотальная резекция и пластика пищевода желудочным стеблем с резецированным кардиальным отделом (заднемедиастинальная эзофагогастропластика с инвагинационным пищеводно-желудочным анастомозом). В процессе операции также была выполнена субтотальная медиастинальная лимфодиссекция и резекция обнаруженной при операции буллёзно изменённой верхушки правого лёгкого.

В послеоперационном периоде состояние пациента — стабильно тяжёлое, адекватное тяжести перенесенной операции; оно компенсировалось в условиях ОАР интенсивной медикаментозной поддержкой, включавшей назначенные для профилактики инфекционных осложнений антибактериальные препараты: цефтриаксон по 2, 0 г в сутки и метрогил по 500 мг (100 мл) в/в 3 раза в сутки инфузионно с 17. 10. 2012 г. по 23. 10. 2012 г. (1 -7 сутки после операции). Другое медикаментозное лечение состояло из эгилока, амбробене, омепразола, хилака-форте внутрь (после прекращения действия наркотических или седативных препаратов); поляризующей смеси на 10% растворе глюкозы, гептрала, мексидола, реамберина, аминостерила и лазикса внутривенно; фраксипарина и морфина (в течение 3 -х суток, в последующем — промедол или реланиум) подкожно.

Патогистологическое заключение (результат от 25. 10. 2012 г. ) подтвердило диагноз: «изменённая часть пищевода — проскоклеточный неороговевающий рак с изъязвлением, инфильтрирующий слизистый, подслизистый и часть мышечного слоя. Конец резецированного пищевода — без признаков опухолевого роста. Девять околопищеводных лимфатических узлов — без признаков опухолевого роста. Резецированный желудок типичного строения. Фрагмент лёгкого — с буллой» . Качество проведенного травматичного оперативного вмешательства было достаточно высоким: анастомоз между оставшейся верхней третью пищевода и трансплантированным в средостение резецированным желудком функционировал удовлетворительно (см. рентгенограмму с контрастированием анастомоза от 02. 11. 2012 г. , 16 день после операции).

02. 11.

На ежедневно выполнявшихся рентгенограммах грудной клетки ( в положении сидя, в палате ОАР) отмечалось расправление несколько коллабированного после операции правого лёгкого, рассасывание незначительного пневмоторакса и подкожной эмфиземы.

Рентгено- грамма от 17. 10.

Рентгено- грамма от 18. 10.

Рентгено- грамма от 19. 10.

Рентгено- грамма отот 19. 10.

Рентгено- грамма от 20. 10.

Но на пятые сутки (за первые сутки принят день операции), 21. 10. 2012 года, у пациента появились симптомы ОДН (тахипное, ощущение одышки и покашливание с отделением скудной слизистой мокроты в эпизодах между периодами медикаментозной седации), субфебрильная (до 37, 4ºС) температура тела. В анализе крови: эритроциты 3, 6 х1012/л, гемоглобин 108 г/л, цветовой показатель 0, 9; лейкоциты 22, 8 х10 9 /л, нейтрофилы палочкоядерные 13%, сегментоядерные 64%, лимфоциты 6%, моноциты 17%, эозинофилов и базофилов — нет (0%); тромбоциты 209 х10 9 /л. На рентгенограмме грудной клетки отмечено появление инфильтрации в среднем и нижнем лёгочном поле почти полностью расправившегося правого лёгкого (см. ниже). Фибробронхоскопически — картина катарально-слизистого эндобронхита. Изменения в состоянии пациента, субфебрилитет, воспалительная реакция крови и появление затенения в правом лёгком расценены и рентгенологами, и клиницистами, естественно, как пневмония — посттравматическая (операционная травма)? , аспирационная? нозокомиальная? .

Рентгено- грамма от 21. 10.

В последующем характер и локализация инфильтративных затенений на рентгенограмме грудной клетки калейдоскопически менялись день ото дня: они были более выражены то справа, то слева; их интенсивность также была то большей, то меньшей, с общей тенденцией к нарастанию. Соответственно этой выраженности менялась и волнообразно нарастала выраженность ОДН, что потребовало применения ИВЛ, которая проводилась не постоянно, с перерывами: с 6 по 13, с 18 по 24 и с 25 по 28 сутки после операции в режиме поддержки давлением 12 -18 см Н 2 О, ПДКВ от 4 до 8 см Н 2 О, при ДО — 0, 5 -0, 7 л; ЧДД — 16 -24 в 1 минуту. На 20 сутки после операции (06. 11. 2012 г. ) для облегчения дыхания и проведения ИВЛ пациенту была проведена ещё одна операция — трахеотомия с трахеостомией. После установки трахеостомической трубки фибробронхоскопии и ИВЛ в режиме неинвазивного ПДКВ лицевой маской с инсуффляцией увлажнённого кислорода проводились через неё. Аускультативно в лёгких определялись хрипы, которые разными врачами обозначались по-разному: то как « влажные » , то как не совсем понятные « проводные » .

Рентгено- грамма от 21. 10.

В посевах мокроты от 22. 10. 12 г. — рост Klebsiella pneumoniae 10 5 КОЕ, чувствительной к карбапенемам, 29. 10. 12 г. и 06. 11. 12 г. — рост Pseudomonas aeruginosa 10 6 КОЕ, чувствительной к тазицину (пиперациллин/тазобактам), 02. 11. 12 г. — Аcinetobacter baumannii 10 6 КОЕ, чувствительной к карбапенемам. Фибробронхоскопически выявлялась картина то катарального, то слизисто-гнойного эндобронхита. Спиральная компьютерная томография (СКТ) грудной клетки от 02. 11. 2012 г. : Заключение: состояние после пластики пищевода. Признаки отёка лёгких. Внутригрудная лимфаденопатия. Хилоторакс? Подкожная эмфизема левой половины грудной клетки. СКТ от 26. 10. 2012 г. : Заключение: состояние после экстирпации пищевода и пластики желудочной трубкой. Двусторонний, преимущественно слева, пневмоторакс. Состояние после атипичной резекции верхушки правого лёгкого. Правосторонняя верхнедолевая пневмония. Апикальная буллёзная эмфизема. Гиповентиляция заднебазальных отделов лёгких (преимущественно S 10 ), нельзя исключить развитие гиповентиляционной пневмонии.

Рентгено- грамма от 21. 10.

Рентгено- грамма от 21. 10.

Рентгено- грамма от 22. 10.

Рентгено- грамма от 22. 10.

Рентгено- грамма от 23. 10.

Рентгено- грамма от 23. 10.

Рентгено- грамма от 24. 10.

Рентгено- грамма от 24. 10.

Рентгено- грамма от 25. 10.

Рентгено- грамма от 26. 10.

Рентгено- грамма от 26. 10.

Рентгено- грамма от 27. 10.

Рентгено- грамма от 28. 10.

Рентгено- грамма от 29. 10.

Рентгено- грамма от 30. 10.

Рентгено- грамма от 01. 11.

Рентгено- грамма от 02. 11.

Рентгено- грамма от 03. 11.

Рентгено- грамма от 07. 11.

Рентгено- грамма от 09. 11.

Рентгено- грамма от 10. 11.

Рентгено- грамма от 11. 1211.

Рентгено- грамма от 12. 11.

Рентгено- грамма от 14. 11.

Рентгено- грамма от 14. 11.

В динамике в клинических анализах крови сохранялись воспалительные реакции (лейкоцитоз, сдвиг формулы крови влево, увеличение СОЭ до 60 мм/час ); в анализах мочи патологических изменений не было. В протеинограмме от 15. 11 (29 день после операции) выявлена гипопротеинемия за счёт гипоальбуминемии и резкое, в 2, 5 раза, повышение уровня α 2 -глобулинов ( общий белок 54 г/л, альбумины 34, 9%, глобулины: α 1 10, 0%, α 2 23, 5%, β 12, 3%, γ 19, 3% ), свидетельствующие о гипотрофии вследствие повышенного катаболизма и/или недостаточности питания, и о высокой активности воспаления (процентное содержание α 2 -глобулинов в 2, 5 раза выше нормы), как ведущей причины этого нарушения белкового метаболизма. Наряду с этим имелись выраженные нарушения и электролитного состава плазмы крови. В анализе от 22. 11. 2012 г. (36 день после операции) — гипокалиемия (3, 4 ммоль/л), гипонатриемия (124 ммоль/л) и гиперкальциемия (Са ++ 4, 1 ммоль/л), легко объяснимые и одновременно сами объясняющие причины нарушений ритма сердца.

15. 11.

Рентгено- грамма от 16. 11.

Рентгено- грамма от 18. 11.

СКТ 22. 11. 2012 г. : На серии СКТ грудной клетки в стандартном режиме (срез, шаг 5 мм) с последующей реконструкцией по 1 мм и реформацией данных определяется состояние после экстирпации пищевода и пластики желудочной трубкой. Лёгкие расправлены. Определяется мозаичное снижение пневматизации лёгких с обеих сторон за счёт выраженных интерстициальных изменений (двусторонняя пневмония? интерстициальный отёк? ). В лёгочной ткани верхушки правого лёгкого расположены мелкие центрилобулярные буллы. С обеих сторон определяются единичные крупные парасептальные буллы. Внутригрудные лимфатические узлы (паратрахеальные и парааортальные) размерами до 17 мм. В плевральном синусе слева небольшое количество жидкости. Заключение: Состояние после операции экстирпации пищевода и гастроэзофагопластики. Состояние после атипичной резекции верхушки правого лёгкого. Двусторонняя полисегментарная пневмония? Интерстициальный отёк? Левосторонний плеврит. Буллёзная эмфизема. Внутригрудная лимфаденопатия.

Так как и клинически, и рентгенографически состояние лёгких пациента расценивалось как пневмония, то после цефтриаксона и метрогила (1 -7 сутки после операции) ему последовательно продолжали назначаться, наряду с интенсивной метаболической терапией, антибактериальные препараты внутривенно: — с 24. 10. 12 по 01. 12 г. (8 -16 сутки после операции) — меропенем по 1, 0 г х 3 раза в сутки; — с 02. 11. 12 по 09. 11. 12 г. (17 -24 сутки после операции) — тазоцин (пиперациллин/тазобактам) по 4, 5 г х 4 раза в сутки; — с 10. 11. 12 по 22. 11. 12 г. (25 -37 сутки после операции) — сульцеф (цефоперазон/сульбактам) по 2 г х 2 раза в сутки. Несмотря на проводимую терапию, у пациента продолжала волнообразно нарастать ОДН, сохранялся малопродуктивный кашель, субфебрилитет с редкими пиками лихорадки до 38, 5º С. На этом фоне начались нарушения сердечного ритма в виде эпизодов наджелудочкой экстрасистолии и пароксизмов мерцательной тахиаритмии, в связи с чем к лечению с 10. 11. 2012 г. (24 сутки после операции) был добавлен кордарон по 200 мг в сутки, 5 дней в неделю.

В итоге можно констатировать, что состояние и пациента, и его родственников, и врачебного персонала было тихо паническим. Всего пациенту до дня консультации автором (за 36 дней после операции) было сделано 37(!) рентгенограмм (ежедневно, через день или несколько раз в день, в связи с динамичностью и волнообразностью изменений состояния пациента), по которым описывался меняющийся характер инфильтрации в лёгких, и 3(!) СКТ грудной клетки, по которым, наряду с послеоперационными изменениями, диагностировались пневмония, плеврит и указывалась вероятность интерстициального отёка лёгких.

Через 4, 5 недели (21. 11. 2012 г. , 30 день от начала появления затенений на рентгенограмме грудной клетки, 35 день после операции по поводу рака пищевода) по всем лёгочным полям начал выслушивался «плевральный треск» (англ. «pleural crack» ), не позволявший оценить характер дыхательных шумов и наличие или отсутствие хрипов. На рентгенограмме грудной клетки от 21. 11. 2012 г. выявлены интенсивные затенения, локализующиеся преимущественно по периферии лёгочных полей; на рентгенограмме видна и трахеостомическая трубка

Рентгено- грамма от 21. 11.

Такие изменения в состоянии пациента потребовали критической его оценки. В результате повторного анализа всех клинических, лабораторных и инструментальных данных в качестве альтернативы диагнозу «пневмония» , которая не уступала лечению, предложен диагноз «лекарственное повреждение лёгких» (ЛПЛ) в виде рецидивирующего ОРДС, вызванного β-ЛА. Решено отменить β-ЛА (на этот момент пациент получал сульцеф) и назначить преднизолон в дозе 180 мг/сутки внутривенно. Так как диагноз двусторонней полисегментарной пневмонии в течение 4, 5 недель был основным, обозначающим патологический процесс в лёгких пациента, то одномоментно отвергнуть его как ошибочный было невозможно, в связи с чем было предложено вместо β-ЛА назначить, наряду с преднизолоном, макролид азитромицин по 500 мг 1 раз в сутки внутривенно.

Азитромицин пациент получал лишь с 22. 11. 2012 по 26. 11. 2012 г. (с 36 по 40 сутки после операции, 1 -5 сутки после отмены β-ЛА). Препарат отменён в связи с быстрым улучшением состояния пациента. Доза преднизолона быстро снижалась в течение 7 дней соответственно этой положительной динамике, последний день введения препарата в дозе 30 мг — 28. 11. 2012 г. (42 сутки после операции). Последний пароксизм мерцательной тахиаритмии случился 22. 11. 2012 г. , (36 сутки после операции) и самостоятельно купировался 23. 11. 2012 г. , (37 сутки после операции) на фоне продолжавшегося введения кордарона, без дополнительных мероприятий, на фоне резкого уменьшения выраженности ОДН. Трахеостомическая трубка удалена и оксигенотерапия прекращена также 23. 11. 2012 (2 сутки после смены терапии) в связи с исчезновением симптомов ОДН в покое. На рентгенограмме от 26. 11. 2012 г. (4 сутки после отмены β-ЛА, всё ещё в положении сидя) отмечена «положительная динамика в виде повышения прозрачности обоих лёгких; слева в синусе небольшое количество жидкости. Органы средостения не смещены» .

На рентгенограмме грудной клетки от 03. 12. 2012 г. (12 сутки после отмены β-ЛА) «в лёгких очаговых и инфильтративных изменений не определяется, плевральные синусы свободны. Участки пневмосклероза в среднем и нижнем лёгочном полях справа. » На снимке видно ещё не закрывшееся трахеотомическое отверстие. Температура тела нормализовалась, СОЭ снизилась до 44 мм/час, гипопротеинемия уменьшилась до 59 г/л (04. 12. 2012 г. ).

Рентгено- грамма от 03. 12.

Через 16 суток после отмены β-лактамов и назначения глюкокортикостероидов (07. 12. 2012 г. ) трахеостомическое отверстие закрылось, осталась только кожная рана, и пациент был выписан из стационара в удовлетворительном состоянии, до автомашины дошёл самостоятельно. Рекомендованы высокобелковая диета, наблюдение у хирурга и онколога поликлиники, эгилок по 25 мг 2 раза в день внутрь, контрольное обследование через 6 месяцев. Но пациент для контрольного обследования явился досрочно, через 1, 5 месяца после выписки, жалоб не предъявлял. За эти два месяца прибавил в весе 3 килограмма.

Фото туловища пациента А. от 03. 12.

Это длительное, более месяца, протекавшее поражение лёгких, клинически расценивавшееся как пневмония, но разрешившееся после отмены β-ЛА и назначения преднизолона, реально было ОРДС, диагностированным поздно прежде всего из-за недооценки показателей КОР и индекса оксигенации. Документировать ОРДС можно было патогистологически, до чего, к счастью, дело не дошло. Сходство рентгенографической картины лёгких, имевшей место у пациента, с тем, что приводится как образцы в интернете (см. ниже), подтверждает мнение автора о том, что это был ОРДС, причиной которого в данном случае могли быть только β-ЛА.

Рентгено- графическая картина, характерная для ОРДС II стадии (из интернета).

Рентгено- графическая картина, характерная для ОРДС II стадии (из интернета).

Спасибо за внимание!