Behandlung der Hyperglykämie bei Typ 2 Diabetes: Ein Patienten-zentrierter Ansatz Positions-Papier der American Diabetes Association (ADA) und der European Association for the Study of Diabetes (EASD)
Writing Group American Diabetes Association European Assoc. for the Study of Diabetes Richard M. Bergenstal MD Michaela Diamant MD, Ph. D John B. Buse MD, Ph. D Ele Ferrannini MD Anne L. Peters MD Michael Nauck MD Richard Wender MD Apostolos Tsapas MD, Ph. D Silvio E. Inzucchi MD (co-chair) David R. Matthews MD, DPhil (co-chair) Int’l Diabetes Center, Minneapolis, MN University of North Carolina, Chapel Hill, NC Univ. of Southern California, Los Angeles, CA Thomas Jefferson University, Philadelphia, PA Yale University, New Haven, CT VU University, Amsterdam, The Netherlands University of Pisa, Italy Diabeteszentrum, Bad Lauterberg, Germany Aristotle University, Thessaloniki, Greece Oxford University, Oxford, UK
ADA-EASD Positions-Papier: Behandlung der Hyperglykämie bei T 2 DM: Ein Patienten-zentrierter Ansatz 1. PATIENTEN-ZENTRIERTER ANSATZ 2. HINTERGRUND • • • Epidemiologie und Auswirkungen auf die Krankenversorgung Blutzuckerkontrolle und Behandlungsergebnisse (“Outcome”) Übersicht über die Pathogenese des Typ 2 -Diabetes 3. ANTI-HYPERGLYKÄMISCHE THERAPIE • Zielwerte für die Glykämie- (Blutzucker, Hb. A 1 c-)Kontrolle • Therapie-Optionen - Gesunder Lebensstil - Orale und injizierbare Antidiabetika (außer Insulin) - Insulin Diabetes Care 2012; Diabetologia 2012:
ADA-EASD Positions-Papier: Behandlung der Hyperglykämie bei T 2 DM: Ein Patienten-zentrierter Ansatz 3. ANTI-HYPERGLYKÄMISCHE THERAPIE • Strategien der Implementierung - Anfängliche medikamentöse Therapie - Übergang zur: dualen Kombinations-Therapie - Übergang zur: dreifach-Kombinations-Therapie - Beginn und Dosis-Titration bei Insulin-Therapie 4. ANDERE BERÜCKSICHTIGUNGEN • • Alter Körpergewicht Geschlecht/Ethnische bzw. /genetische Unterschiede Begleiterkrankungen (KHK, Herzinsuffizienz, Chronische Nieren. Insuffizienz, Lebererkrankungen, Hypoglykämie) 5. ZUKÜNFTIGE ENTWICKLUNGEN/ERWARTUNGEN Diabetes Care 2012; Diabetologia 2012: AN DIE FORSCHUNG
ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T 2 DM 1. Patienten-zentrierter Ansatz “. . . Angebot einer Behandlung, die individuelle Patienten. Präferenzen, -Bedürfnisse und -Werte respektiert und berücksichtigt – Sicherstellen, dass die Wertvorstellungen des Patienten die klinischen Entscheidungen leiten. ” • Gespür dafür, inwieweit ein Patienten einbezogen werden möchte. • Erarbeiten von therapietischen Alternativen. • Entscheidungs-Hilfsmittel benutzen. • Gemeinsame Entscheidungsfindung – die letzte Entscheidung in Sachen Lebenstil liegt sowieso beim Patienten selbst Diabetes Care 2012; Diabetologia 2012:
“Wir brauchen eine möglichst wenig zerstörerische Medizin” Die Last der Behandlung reduziert für viele Menschen mit komplexen chronischen Erkrankungen ihre Kapazität , bei der eigenen Behandlung mitzuwirken 4 Prinzipien 1. Abschätzen der Last. 2. Ermutigen zur Koordination verschiedener Behandlungs. Maßnahmen. 3. Berücksichtigen der Komorbiditäten für die Evidenz. May C et al. BMJ 2009; 339: b 2803 4. Priorisieren aus des Patienten Perspektive.
ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T 2 DM 2. HINTERGRUND • Epidemiologie und Auswirkungen auf die Patientenversorgung Diabetes Care 2012; Diabetologia 2012:
Alters-adjustierte Prozensätze von Erwachsenen (USA) mit Adipositas oder diagnostiziertem Diabetes Obesity (BMI ≥ 30 kg/m ) A D I P O S I T A S Diabetes D I A B E T E S 2 1994 No Data >26. 0% 2000 <14. 0% 1994 No Data >9. 0% 14. 0 -17. 9% 2009 18. 0 -21. 9% 2000 <4. 5% 4. 5 -5. 9% 22. 0 -25. 9% 2009 6. 0 -7. 4% 7. 5 -8. 9% CDC’s Division of Diabetes Translation. National Diabetes Surveillance System available at http: //www. cdc. gov/diabetes/statistics
Die Diabetes-Epidemie: Globale Vorhersagen, 2010– 2030 IDF. Diabetes Atlas 5 th Ed. 2011
ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T 2 DM 2. HINTERGRUND • Blutzuckerkontrolle und Behandlungsergebnisse (“Outcomes”) Diabetes Care 2012; Diabetologia 2012:
Einfluss einer “intensivierten Therapie” bei T 2 DM: Zusammenfassung bedeutender klinischer Studien Studie UKPDS DCCT / EDIC* ACCORD ADVANCE VADT Mikrovask. Kardio-vask. Mortalität Kendall DM, Bergenstal RM. © International Diabetes Center 2009 UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998; 352: 854. Holman RR et al. N Engl J Med. 2008; 359: 1577. DCCT Research Group. N Engl J Med 1993; 329; 977. Nathan DM et al. N Engl J Med. 2005; 353: 2643. Gerstein HC et al. N Engl J Med. 2008; 358: 2545. Patel A et al. N Engl J Med 2008; 358: 2560. Duckworth W et al. N Engl J Med 2009; 360: 129. (erratum: Moritz T. N Engl J Med 2009; 361: 1024) Kern-Studie Langzeit-”Follow-up” * bei T 1 DM
Wahrscheinlichkeit eines nicht-tödlichen Myokardinfarktes mit intensivierter vs. Standard-Behandlung Ray KK, et al. Lancet 2009; 373: 1765 Nicht-tödlicher Myokardinfarkt
ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T 2 DM 2. HINTERGRUND • Übersicht über die Pathogenese des T 2 DM - Insulin-Sekretions-Defekt - Insulin-Resistenz (Muskel, Fettgewebe, Leber) - Erhöhte endogene Glukoseproduktion - Veränderungen der Fettgewebs-Biologie - Verminderter Inkretin-Effekt Diabetes Care 2012; Diabetologia 2012:
Main Pathophysiological Defects in T 2 DM pancreatic insulin secretion incretin effect - gut carbohydrate delivery & absorption pancreatic glucagon secretion ? HYPERGLYCEMIA + hepatic glucose production peripheral glucose uptake Adapted from: Inzucchi SE, Sherwin RS in: Cecil Medicine 2011
ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T 2 DM 3. ANTI-HYPERGLYCEMIC THERAPY • Therapeutic options: Lifestyle - Weight optimization - Healthy diet - Increased activity level Diabetes Care 2012; Diabetologia 2012:
ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T 2 DM 3. ANTI-HYPERGLYCEMIC THERAPY • Therapeutic options: Oral agents & non-insulin injectables - Metformin - Sulfonylureas - Thiazolidinediones - DPP-4 inhibitors - GLP-1 receptor agonists - Meglitinides - a-glucosidase inhibitors - Colesevelam - Dopamine-2 agonists - Amylin mimetics Diabetes Care 2012; Diabetologia 2012:
Class Mechanism Biguanide s • Activates AMPkinase • Hepatic glucose production SUs / Meglitinid es TZDs a. GIs Advantages • Extensive experience • No hypoglycemia • Weight neutral • ? CVD Disadvantages Cost • Gastrointestinal • Lactic acidosis • B-12 deficiency • Contraindications Low • Closes KATP • Extensive channels experience • Insulin secretion • Microvasc. risk • Hypoglycemia • Weight gain • Low durability • ? Ischemic preconditioning Low • PPAR-g activator • No hypoglycemia • insulin sensitivity • Durability • TGs, HDL-C • ? CVD (pio) • Weight gain High • Edema / heart failure • Bone fractures • ? MI (rosi) • ? Bladder ca (pio) • Inhibits a • No hypoglycemia • Gastrointestinal Mod. glucosidase • Nonsystemic • Dosing frequency • Slows • Post-prandial • Modest A 1 c carbohydrate glucose Diabetes Care 2012; Diabetologia 2012: Table 1. Properties of anti-hyperglycemic. CVD events absorption • ? agents
Class Mechanism Advantages Disadvantage Cost s DPP-4 inhibitors • Inhibits DPP-4 • Increases GLP-1, GIP • No hypoglycemia • Well tolerated • Modest A 1 c • ? Pancreatitis • Urticaria High GLP-1 receptor agonists • Activates GLP-1 R • Insulin, glucagon • gastric emptying • satiety • Weight loss • No hypoglycemia • ? Beta cell mass • ? CV protection • GI • ? Pancreatitis • Medullary ca • Injectable High Amylin mimetics • Activates amylin receptor • glucagon • gastric emptying • satiety • Weight loss • PPG • GI High • Modest A 1 c • Injectable • Hypo w/ insulin • Dosing frequency Bile acid sequestra nts • Bind bile acids • Hepatic glucose production • No hypoglycemia • Nonsystemic • Post-prandial glucose • CVD events • GI • Modest A 1 c • Dosing frequency High Dopamine • Activates DA • No hypoglyemia • Modest A 1 c High Diabetologia 2012: -2 receptor • ? agents Diabetes Dizziness/sync Table 1. Properties of anti-hyperglycemic CVD events Care • 2012;
Class Insulin Mechanism • Activates insulin receptor • peripheral glucose uptake Advantages Disadvantages Cost • Universally effective • Unlimited efficacy • Microvascular risk Table 1. Properties of anti-hyperglycemic agents • Hypoglycemia • Weight gain • ? Mitogenicity • Injectable • Training requirements • “Stigma” Diabetes Care 2012; Variabl e Diabetologia 2012:
Agency for Healthcare Research & Quality: Vergl. Effektivität u. Sicherheit v. T 2 DM Medikationen Figure 1. “Gepoolte”Unterschiede zwischen Gruppen bzgl. Hb. A 1 c –Wert bei Monotherapie und Kombinations-Therapie © 2011 by American College of Physicians 140 “Head-to-Head Studien + 26 Beobachtungs-Studien der Mono-, Komb. -Therapie mittelfrist. /Langzeit-klinischen “Outcomes” und unerwünschten Wirkungen Bennett WL et al. Ann Intern Med 2011; 154: 602
Agency for Healthcare Research & Quality: Vergl. Effektivität u. Sicherheit v. T 2 DM Medikationen Figure 2. “Gepoolte”Unterschiede zwischen Gruppen bzgl. Körpergewicht bei Monotherapie und Kombinations. Therapie © 2011 by American College of Physicians Bennett WL et al. Ann Intern Med 2011; 154: 602
ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T 2 DM 3. ANTI-HYPERGLYKÄMISCHE THERAPIE • Glykämische Zielwerte - Hb. A 1 c < 7. 0 % (mittlere PG 150 -160 mg/dl [8. 3 -8. 9 mmol/l]) - Prä-prandiale PG < 130 mg/dl (7. 2 mmol/l) - Vermeiden von Hypoglykämien Post-prandiale PG < 180 mg/dl (10. 0 mmol/l) Individualisierung ist wichtig: Ø Ehrgeizigere Ziele (6. 0 - 6. 5 %) – jünger, gesünder Ø Entspanntere Ziele (7. 5 - 8. 0 %+) – älter, Begleiterkrankungen, Hypoglykämieneigung, usw. PG = Plasmaglukose Diabetes Care 2012; Diabetologia 2012:
Strategie zur Kontrolle des Blutzuckers: sehr weniger konsequent Psycho-sozial Erwägungen Risiken im Zusammenhang mit Hypoglykämien und anderen unerwünschten Wirkungen Hoch motiviert, „adhärent“, gute Selbstbehandlungs. Befähigung Weniger motiviert, nicht „adhärent“, geringe Selbstbehandluns-Befähigung niedrig hoch Bekannte Diabetesdauer neu diagnostiziert Lebenserwartung lang Bedeutende Begleiterkrakungen fehlend wenige/gering ausgeprägt schwerwiegend Bekannte GefäßKomplikationen fehlend wenige/gering ausgeprägt schwerwiegend Finanzielle Resourcen, Unterstützung andere Art verfügbar lange bestehend kurz begrenzt
Anfängliche Medikamenten. Monotherapie Wirksamkeit( Hb. A 1 c) Hypoglykämie Körpergewicht Sicherheit/Vertäglichkeit Kosten Gesunde Ernährung, Gewichtskontrolle, körperliche Aktivität Metformin hoch niedriges Risiko neutral/Abnahme GI/Laktatazidose niedrig Abb. 2. T 2 DM Anti-hyperglykämische Behandlung: Allgemeine Empfehlungen
Agency for Healthcare Research & Quality: Vergl. Effektivität u. Sicherheit v. T 2 DM Medikationen “Evidenz aus klinischen Langzeitstudien bezüglich Mortalität, kardiovaskulären Ereignissen, Nephropathie und Neuropathie ergab allenfalls Hinweise oder war insgesamt unzureichend. Die meisten Medikamente senkten den Hb. A 1 c um etwa 1 % und die meisten 2 Medikamenten-Kombinationen waren ähnlich wirksam. ” “Die Evidenz unterstützt Metformin als Erstlinien-Mittel zur Behandlung des T 2 DM. Die mesiten 2 -Medikamenten-Kombinationsn reduzieren den Hb. A 1 c in ähnlicher Weise, aber einige mit dem Risiko der Hypoglykämie oder anderer unerwünschter Wirkungen. ” Figure 2. “Gepoolte”Unterschiede zwischen Gruppen bzgl. Hypoglykämie bei Monotherapie und Kombinations. Therapie © 2011 by American College of Physicians Bennett WL et al. Ann Intern Med 2011; 154: 602
Anfängliche Medikamenten. Monotherapie Gesunde Ernährung, Gewichtskontrolle, körperliche Aktivität Metformin hoch niedriges Risiko neutral/Abnahme GI/Laktatazidose niedrig Wenn notwendig, um individuell vereinbarten Hb. A 1 c Zielbereich zu erreichen, Einführung eines 2. Medikaments Wirksamkeit( Hb. A 1 c) Hypoglykämie Körpergewicht Sicherheit/Vertäglichkeit Kosten Zwei. Medikamenten. Kombination Wirksamkeit( Hb. A 1 c) Hypoglykämie Körpergewicht Sicherheit/Vertäglichkeit Kosten Metformin + Sulfonylharnst. hoch moderates Risiko Zunahme Hypoglykämie niedrig Metformin + Thiazolidindion DPP-4 Hemmer hoch niedriges Risiko Zunahme Ödem, anderea hoch mittel niedriges Risiko neutral selten hoch Metformin + GLP-1 Rezeptor. Agonist hoch niedriges Risiko Abnahme GI, andereb hoch Metformin + Insulin (meist „Basal“) am höchsten hohes Risiko Zunahme Hypoglykämie variabel Abb. 2. T 2 DM Anti-hyperglykämische Behandlung: Allgemeine Empfehlungen
Anfängliche Medikamenten. Monotherapie Gesunde Ernährung, Gewichtskontrolle, körperliche Aktivität Metformin hoch niedriges Risiko neutral/Abnahme GI/Laktatazidose niedrig Wenn notwendig, um individuell vereinbarten Hb. A 1 c Zielbereich zu erreichen, Einführung eines 2. Medikaments Wirksamkeit( Hb. A 1 c) Hypoglykämie Körpergewicht Sicherheit/Vertäglichkeit Kosten Zwei. Medikamenten. Kombination Wirksamkeit( Hb. A 1 c) Hypoglykämie Körpergewicht Sicherheit/Vertäglichkeit Kosten Metformin + + Sulfonylharnst. hoch moderates Risiko Zunahme Hypoglykämie niedrig Metformin + Thiazolidindion DPP-4 Hemmer hoch niedriges Risiko Zunahme Ödem, anderea hoch mittel niedriges Risiko neutral selten hoch Metformin + GLP-1 Rezeptor. Agonist hoch niedriges Risiko Abnahme GI, andereb hoch Metformin + Insulin (meist „Basal“) am höchsten hohes Risiko Zunahme Hypoglykämie variabel Wenn notwendig, um individuell vereinbarten Hb. A 1 c Zielbereich zu erreichen, Einführung eines 3. Medikaments Metformin Drei. Medikamenten. Kombination + Sulfonylharnst. + Metformin + Thiazolidindion + TZD or DPP-4 -I + DPP-4 Hemmer + SU or DPP-4 -I or GLP-1 -RA or or Insulin Metformin + GLP-1 Rezeptor. Agonist + SU Metformin + Insulin (meist „Basal“) + SU SU or TZD or Insulin or DPP-4 -I Insulin Abb. 2. T 2 DM Anti-hyperglykämische Behandlung: Allgemeine Empfehlungen
Anfängliche Medikamenten. Monotherapie Gesunde Ernährung, Gewichtskontrolle, körperliche Aktivität Metformin hoch niedriges Risiko neutral/Abnahme GI/Laktatazidose niedrig Wenn notwendig, um individuell vereinbarten Hb. A 1 c Zielbereich zu erreichen, Einführung eines 2. Medikaments Wirksamkeit( Hb. A 1 c) Hypoglykämie Körpergewicht Sicherheit/Vertäglichkeit Kosten Zwei. Medikamenten. Kombination Wirksamkeit( Hb. A 1 c) Hypoglykämie Körpergewicht Sicherheit/Vertäglichkeit Kosten Metformin + + Sulfonylharnst. hoch moderates Risiko Zunahme Hypoglykämie niedrig Metformin + Thiazolidindion DPP-4 Hemmer hoch niedriges Risiko Zunahme Ödem, anderea hoch mittel niedriges Risiko neutral selten hoch Metformin + GLP-1 Rezeptor. Agonist hoch niedriges Risiko Abnahme GI, andereb hoch Metformin + Insulin (meist „Basal“) am höchsten hohes Risiko Zunahme Hypoglykämie variabel Wenn notwendig, um individuell vereinbarten Hb. A 1 c Zielbereich zu erreichen, Einführung eines 3. Medikaments Metformin Drei. Medikamenten. Kombination + Sulfonylharnst. + Metformin + Thiazolidindion + TZD or DPP-4 -I + DPP-4 Hemmer + SU or DPP-4 -I or GLP-1 -RA or or Insulin Metformin + GLP-1 Rezeptor. Agonist + SU Metformin + Insulin (meist „Basal“) + SU SU or TZD or Insulin or DPP-4 -I Insulin Wenn notwendig, um individuell vereinbarten Hb. A 1 c Zielbereich zu erreichen, Einführung eines komplexeren Insulin-Regimnes Komplexere Insulin-Regime Insulin (mehrfach tägliche Injektionen)
ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T 2 DM 3. ANTI-HYPERGLYKÄMISCHE THERAPIE • Therapeutische Option: Insulin - Neutrales Protamin Hagedorn (NPH) - Normalinsulin (Humaninsulin) - Basale Insulin-Analoga (Insulin glargine, detemir) - Schnell-wirksame Insulinanaloga (lispro, aspart, glulisine) - Mischinsulin (verschiedene) Diabetes Care 2012; Diabetologia 2012:
ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T 2 DM 3. ANTI-HYPERGLYKÄMISCHE THERAPIE • Therapeutische Option: Insulin-Konzentration Besonders schnell (Insulin lispro, aspart, glulisine) Schnell (Normalinsulin/Humaninsulin) Intermediär (NPH) Lang (Insulin detemir) Lang (Insulin glargin) 0 2 4 6 8 Hours 10 12 14 16 18 20 22 24 Stunden nach Injection
Figure 3. Sequential Insulin Strategies in T 2 DM Diabetes Care 2012; Diabetologia 2012:
ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T 2 DM 3. ANTI-HYPERGLYCEMIC THERAPY • Implementation strategies: - Initial therapy - Advancing to dual combination therapy - Advancing to triple combination therapy - Transitions to & titrations of insulin Diabetes Care 2012; Diabetologia 2012:
ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T 2 DM 4. Besonders zu berücksichtigen: • Alter • Körpergewicht • Geschlecht /Ethnische/genetische Unterschiede • Begleiterkrankungen - Koronare Herzerkrankung Herzinsuffizienz Nierenfunktionseinschränkung Lebererkrankungen Hypoglykämien Diabetes Care 2012; Diabetologia 2012:
ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T 2 DM 4. Besonders zu berücksichtigen: Geschlecht / Ethnische/genetische Unterschiede - Nicht viel bekannt MODY & andere monogene Diabetes-Formen Latinos: Ausgeprägte Insulinresistenz Ost-Asiaten: Ausgeprägtere ß-Zell-Dysfunktion Geschlecht muß ggf. hinsichtlich unerwünschter Arzneimittelwirkungen berücksichtigt werden (z. B. Knochenschwund bei TZDs) Diabetes Care 2012; Diabetologia 2012:
ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T 2 DM 4. Besonders zu berücksichtigen: Begleiterkrankungen: - KHK - Herzinsuffizienz - Nierenfunktionseinschränkung - Lebererkrankungen - Hypoglykämie Metformin: Kardio-vaskulärer Benefit (UKPDS) Hypoglykämien vermeiden ? SH & ischämische “Präkonditionierung” ? Pioglitazon & kardiovaskuläre Ereignisse ? Besondere Wirkung der Inkretin -basierten Therapien Diabetes Care 2012; Diabetologia 2012:
ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T 2 DM 4. Besonders zu berücksichtigen: Begleiterkrankungen: - KHK - Herzinsuffizienz - Nierenfunktionseinschränkung - Lebererkrankungen - Hypoglykämie Metformin: Kann außer bei instabiler oder schwerwiegender Herzinsuffizienz verabreicht werden TZDs vermeiden ? Besondere Wirkungen der Inkretin-basierten Therapien Diabetes Care 2012; Diabetologia 2012:
ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T 2 DM 4. Besonders zu berücksichtigen: Begleiterkrankungen: Höheres Hypoglykämie-Risiko Metformin & Laktatazidose - KHK US: bis Kreatinin ≥ 1. 5 mg/dl - Herzinsuffizienz (m)/1. 4 mg/dl (w) UK: GFR < 45 ml/min Dosis - Nierenfunktions. GFR < 30 ml/min stop einschränkung Sulfonylharnstoffe: Vorsicht (bes. - Lebererkrankungen Glibenclamid) DPP-4 -Hemmer: Dosisreduktion - Hypoglykämie (außer Linagliptin) Exenatide: Nicht anwenden bei GFR < 30 ml/min Diabetes Care 2012; Diabetologia 2012:
ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T 2 DM 4. Besonders zu berücksichtigen: Begleiterkrankungen: - KHK - Herzinsuffizienz - Nierenfunktionseinschränkung - Lebererkrankungen - Hypoglykämie Die meisten Medikamente sind bei fortgeschrittener Lebererkrankung nicht ausreichend getestet Pioglitazon verbessert möglicherweise eine Steatosis hepatis Insulin ist die beste Option bei schwerwiegender Lebererkrankung Diabetes Care 2012; Diabetologia 2012:
ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T 2 DM 4. Besonders zu berücksichtigen: Begleiterkrankungen: - KHK - Herzinsuffizienz - Nierenfunktionseinschränkung - Lebererkrankungen - Hypoglykämie Vermehrte Bedenken wegen Assoziation mit erhöhter Mortalität Sorgfältige Auswahl von Medikamenten bei gefährdeten Patienten Diabetes Care 2012; Diabetologia 2012:
ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T 2 DM 4. Besonders zu berücksichtigen: Alter: Ältere Erwachsene Verminderte Lebenserwartung Mehr kardio-vaskuläre Erkrankungen Verminderte GFR Höheres Risiko für unerwünschte Arzneimittelwirkungen durch “Polypharmazie” - Größere Gefahren durch Hypoglykämien - üWeniger ehrgeizige Zielwerte üHb. A 1 c < 7. 5– 8. 0%, wenn normnahe Einstellung nicht mit wenig Aufwand zu erreichen üFocus auf Arzneimittelsicherheit Diabetes Care 2012; Diabetologia 2012:
ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T 2 DM 4. Besonders zu berücksichtigen: Körpergewicht - Mehrheit der Patienten mit Typ 2 -Diabetes hat Übergewicht/Adipositas - Intensive Bemühungen um gesunden Lebensstil - Metformin - GLP-1 -Rezeptor-Agonisten - Ggf. Bariatrische Chirurgie erwägen - LADA erwägen bei schlanken Patienten Diabetes Care 2012; Diabetologia 2012:
Anfängliche Medikamenten. Monotherapie Gesunde Ernährung, Gewichtskontrolle, körperliche Aktivität Metformin hoch niedriges Risiko neutral/Abnahme GI/Laktatazidose niedrig Wenn notwendig, um individuell vereinbarten Hb. A 1 c Zielbereich zu erreichen, Einführung eines 2. Medikaments Wirksamkeit( Hb. A 1 c) Hypoglykämie Körpergewicht Sicherheit/Vertäglichkeit Kosten Zwei. Medikamenten. Kombination t: ns itä tsa r io ich Pr w Ge Wirksamkeit( Hb. A 1 c) Hypoglykämie Körpergewicht Sicherheit/Vertäglichkeit Kosten Drei. Medikamenten. Kombination Metformin ei Metformin rm Sulfonylharnst. ve g ie t + hoch moderates Risiko Zunahme Hypoglykämie niedrig en d + Metformin + Thiazolidindion DPP-4 Hemmer hoch niedriges Risiko Zunahme Ödem, anderea hoch mittel niedriges Risiko neutral selten hoch Metformin + GLP-1 Rezeptor. Agonist hoch niedriges Risiko Abnahme GI, andereb hoch Metformin + Insulin (meist „Basal“) am höchsten hohes Risiko Zunahme Hypoglykämie variabel Wenn notwendig, um individuell vereinbarten Hb. A 1 c Zielbereich zu erreichen, Einführung eines 3. Medikaments Metformin + Sulfonylharnst. + Metformin + Thiazolidindion + TZD or DPP-4 -I + DPP-4 Hemmer + SU or DPP-4 -I or GLP-1 -RA or or Insulin Metformin + GLP-1 Rezeptor. Agonist + SU Metformin + Insulin (meist „Basal“) + SU SU or TZD or Insulin or DPP-4 -I Insulin Wenn notwendig, um individuell vereinbarten Hb. A 1 c Zielbereich zu erreichen, Einführung eines komplexeren Insulin-Regimnes Komplexere Insulin-Regime Insulin (mehrfach tägliche Injektionen)
Anfängliche Medikamenten. Monotherapie Gesunde Ernährung, Gewichtskontrolle, körperliche Aktivität Metformin hoch niedriges Risiko neutral/Abnahme GI/Laktatazidose niedrig Wenn notwendig, um individuell vereinbarten Hb. A 1 c Zielbereich zu erreichen, Einführung eines 2. Medikaments Wirksamkeit( Hb. A 1 c) Hypoglykämie Körpergewicht Sicherheit/Vertäglichkeit Kosten Zwei. Medikamenten. Kombination ei. Metformin + + rm Thiazolidin. Sulfonylharnst. dion ve n ie t: m itä ykä r io gl Pr po Hy Wirksamkeit( Hb. A 1 c) Hypoglykämie Körpergewicht Sicherheit/Vertäglichkeit Kosten Drei. Medikamenten. Kombination en d Metformin hoch moderates Risiko Zunahme Hypoglykämie niedrig hoch niedriges Risiko Zunahme Ödem, anderea hoch Metformin + DPP-4 Hemmer mittel niedriges Risiko neutral selten hoch Metformin + GLP-1 Rezeptor. Agonist hoch niedriges Risiko Abnahme GI, andereb hoch Metformin + Insulin (meist „Basal“) am höchsten hohes Risiko Zunahme Hypoglykämie variabel Wenn notwendig, um individuell vereinbarten Hb. A 1 c Zielbereich zu erreichen, Einführung eines 3. Medikaments Metformin + Sulfonylharnst. + Metformin + Thiazolidindion + TZD or DPP-4 -I + DPP-4 Hemmer + SU or DPP-4 -I or GLP-1 -RA or or Insulin Metformin + GLP-1 Rezeptor. Agonist + SU Metformin + Insulin (meist „Basal“) + SU SU or TZD or Insulin or DPP-4 -I Insulin Wenn notwendig, um individuell vereinbarten Hb. A 1 c Zielbereich zu erreichen, Einführung eines komplexeren Insulin-Regimnes Komplexere Insulin-Regime Insulin (mehrfach tägliche Injektionen)
Anfängliche Medikamenten. Monotherapie Gesunde Ernährung, Gewichtskontrolle, körperliche Aktivität Metformin hoch niedriges Risiko neutral/Abnahme GI/Laktatazidose niedrig Wenn notwendig, um individuell vereinbarten Hb. A 1 c Zielbereich zu erreichen, Einführung eines 2. Medikaments Wirksamkeit( Hb. A 1 c) Hypoglykämie Körpergewicht Sicherheit/Vertäglichkeit Kosten Zwei. Medikamenten. Kombination Metformin Drei. Medikamenten. Kombination + en z Sulfonylharnst. en : t r tä beg ri rio ten P s Metformin Ko + Wirksamkeit( Hb. A 1 c) Hypoglykämie Körpergewicht Sicherheit/Vertäglichkeit Kosten Metformin + hoch moderates Risiko Zunahme Hypoglykämie niedrig + Thiazolidindion DPP-4 Hemmer hoch niedriges Risiko Zunahme Ödem, anderea hoch mittel niedriges Risiko neutral selten hoch Metformin + GLP-1 Rezeptor. Agonist hoch niedriges Risiko Abnahme GI, andereb hoch Metformin + Insulin (meist „Basal“) am höchsten hohes Risiko Zunahme Hypoglykämie variabel Wenn notwendig, um individuell vereinbarten Hb. A 1 c Zielbereich zu erreichen, Einführung eines 3. Medikaments Sulfonylharnst. + Metformin + Thiazolidindion + TZD or Metformin DPP-4 -I + DPP-4 Hemmer + SU or DPP-4 -I or GLP-1 -RA or or Insulin Metformin + GLP-1 Rezeptor. Agonist + SU Metformin + Insulin (meist „Basal“) + SU SU or TZD or Insulin or DPP-4 -I Insulin Wenn notwendig, um individuell vereinbarten Hb. A 1 c Zielbereich zu erreichen, Einführung eines komplexeren Insulin-Regimnes Komplexere Insulin-Regime Insulin (mehrfach tägliche Injektionen)
Leitlinien zur glykämischen, Blutdruck- und Lipid-Kontrolle American Diabetes Assoc. -Ziele Hb. A 1 C Präprandiale Glukose Postprandiale Glukose < 7. 0% (Individualisierung) 70 -130 mg/d. L (3. 9 -7. 2 mmol/l) < 180 mg/d. L Blutdruck < 130/80 mm. Hg Lipide LDL: < 100 mg/d. L (2. 59 mmol/l) < 70 mg/d. L (1. 81 mmol/l) (bei KHK) HDL: > 40 mg/d. L (1. 04 mmol/l) > 50 mg/d. L (1. 30 mmol/l) TG: < 150 mg/d. L (1. 69 mmol/l) HDL = high-density lipoprotein; LDL = low-density lipoprotein; PG = plasma glucose; TG = triglycerides. ADA. Diabetes Care. 2012; 35: S 11 -63
ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T 2 DM 4. ZUKÜNFTIGE RICHTUNG/FORSCHUNGSSCHWERPUNKTE • Forschung zu vergleichender Wirksamkeit Ø Fokus auf wichtige klinische Endpunkte • Beiträge der Genomforschung • Immer wiederkehrende Notwendigkeit der klinischen Einschätzung! Diabetes Care 2012; Diabetologia 2012:
ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T 2 DM KEY POINTS • Glykämische Ziele und Blutzucker-senkende Therapie müssen individualisiert werden. • Gesunde Ernährung, körperlichen Aktivität & Schulung: Basis jeglicher Therapie des T 2 DM • Wenn nicht kontraindiziert, Metformin = optimale Erstlinien-Medikamenten. • Nach Metformin sind die Daten begrenzt. Kombinations. Therapie mit 1 -2 anderen oralen/injizierbaren Substanzen ist vernünftig; Nebenwirkungen minimieren. • Schließlich werden viele Patienten zur Erreichung der Glykämie-Kontrolle eine Insulintherapie benötigen, ggf. in Kombination mit oralen Antidiabetika. • Alle Entscheidungen sollten gemeinsam mit dem Patienten getroffen werden (Fokus auf Wünschen, Bedürfnissen und Wertvorstellungen). • Umfassende Reduktion des Risikos für kardio-vaskuläre Erkrankungen – ein wesentlicher Fokus der Behandlung. Diabetes Care 2012; Diabetologia 2012:
ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T 2 DM Invited Reviewers James Best, The University of Melbourne, AU Ilias Migdalis, NIMTS Hospital, Athens, Greece Henk Bilo, Isala Clinics, Zwolle, NL Donna Miller, Univ of So California, LA, CA John Boltri, Wayne State University, Detroit, MI Robert Ratner, Med. Star/Georgetown Univ, DC Thomas Buchanan, Univ of So California, LA, CA Julio Rosenstock, Dallas Diab/Endo Ctr, Dallas, TX Paul Callaway, University of Kansas, Wichita, KS Guntram Schernthaner, Rudolfstiftung Hosp, Vienna, AT Bernard Charbonnel, University of Nantes, France Stephen Colagiuri, The University of Sydney, AS Samuel Dagogo-Jack, Univ of Tenn, Memphis, TN Margo Farber, Detroit Medical Center, Detroit, MI Cynthia Fritschi, University of Illinois, Chicago, IL Robert Sherwin, Yale University, New Haven, CT Jay Skyler, University of Miami, FL Geralyn Spollett, Yale University, New Haven, CT Ellie Strock, Int’l Diabetes Center, Minneapolis, MN Rowan Hillson, Hillingdon Hospital, Uxbridge, U. K. Agathocles Tsatsoulis, University of Ioannina, GR Faramarz Ismail-Beigi, CWR Univ, Cleveland, OH Andrew Wolf, Univ of Virginia Charlottesville, VA Devan Kansagara, Oregon H&S Univ, Portland, OR Bernard Zinman, University of Toronto, CA Professional Practice Committee, American Diabetes Association Panel for Overseeing Guidelines and Statements, European Association for the Study of Diabetes American Association of Diabetes Educators The Endocrine Society American College of Physicians
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