Скачать презентацию Баллонная и петлевая катетерные аблации легочных вен ISHNE Скачать презентацию Баллонная и петлевая катетерные аблации легочных вен ISHNE

0c9b461d9e77a843fb1325c8c318dc34.ppt

  • Количество слайдов: 45

Баллонная и петлевая катетерные аблации легочных вен ISHNE 2009 Atul Verma, MD FRCPC Cardiology/Electrophysiology Баллонная и петлевая катетерные аблации легочных вен ISHNE 2009 Atul Verma, MD FRCPC Cardiology/Electrophysiology Heart Rhythm Program, Division of Cardiology Southlake Regional Health Centre Newmarket, Ontario, Canada Сентябрь 2009 года

Оглашения • Незначительные материальные поддержки : – St Jude Medical International – Medtronic Canada Оглашения • Незначительные материальные поддержки : – St Jude Medical International – Medtronic Canada – Biosense Webster • Консультативный совет: – St Jude Medical International – Biosense Webster

Цели • Лучшее понимание техник баллонной и петлевой техник аблации легочных вен. • Оценить Цели • Лучшее понимание техник баллонной и петлевой техник аблации легочных вен. • Оценить преимущества и ограничения для каждого из подходов. • Подбор пациентов для каждой из техник.

Случай из практики 1 • 50 -летний мужчина • В анамнезе апендектомия и АГ Случай из практики 1 • 50 -летний мужчина • В анамнезе апендектомия и АГ • Приступы пароксизмальной ФП в течении последних 5 лет • Приступы продолжаются 3 -4 часа и возникают еженедельно • Лечение пропафеноном и соталолом неэффективно • Размер ЛП 43 мм (в PLAX view) • Вы назначили пациенту аблацию ФП

Случай из практики 1 • Какую из ниже перечисленных техник вы бы предпочли (все Случай из практики 1 • Какую из ниже перечисленных техник вы бы предпочли (все техники вам доступны)? • A = поточечная катетерная изоляция ЛВ (point by point catheter-based PVI) • Б = баллонная криоаблация ЛВ (balloon-based cryoablation PVI) • В = петлевая аблация ЛВ (mesh-based ablater PVI) • Г = изоляция ЛВ с отдаленной навигацией (remote navigation based PVI)

Случай из практики 2 • 50 -летний мужчина • В анамнезе АГ, гиперлипидемия, апноэ Случай из практики 2 • 50 -летний мужчина • В анамнезе АГ, гиперлипидемия, апноэ сна с использованием CPAP • 8 -летняя история пароксизмальной ФП, которая стала персистирующей • Самочувствие намного улучшается после кардиоверсии, но такое улучшение длится 2 -3 недели • Безуспешное лечение соталолом, флекаинидом, а недавно и дофетилидом • Размер ЛП 48 мм (PLAX view) • Вы назначили пациенту аблацию

Случай из практики 2 • Какую из ниже перечисленных техник вы бы предпочли (все Случай из практики 2 • Какую из ниже перечисленных техник вы бы предпочли (все техники вам доступны)? • A = поточечная катетерная изоляция ЛВ (point by point catheter-based PVI) • Б = баллонная криоаблация ЛВ (balloon-based cryoablation PVI) • В = петлевая аблация ЛВ (mesh-based ablater PVI) • Г = изоляция ЛВ с отдаленной навигацией (remote navigation based PVI)

Баллонная аблация Баллонная аблация

Криобаллон Arctic Front • • • Проводится исследование (Investigational Device Exemption), аппарат еще не Криобаллон Arctic Front • • • Проводится исследование (Investigational Device Exemption), аппарат еще не продается в США. Имеющаяся информация не гарантирует безопасности и эффективности. «Arctic Front Cardiac Cryo. Ablation Catheter» предназначен для лечения пациентов с пароксизмальной ФП. Дополнительный аппарат (Freezor MAX) может быть использован с «Arctic Front» для лечения пациентов с пароксизмальной ФП.

Криобаллон Arctic Front Криобаллон Arctic Front

Криобаллон Arctic Front Arctic Криобаллон Arctic Front Arctic

Криобаллон Arctic Front Arctic Криобаллон Arctic Front Arctic

Криобаллон Arctic Front Arctic 23 мм 28 мм Криобаллон Arctic Front Arctic 23 мм 28 мм

Криобаллон Arctic Front Arctic 1. Проводник 2. Раздувание 3. Окклюзия и абляция Криобаллон Arctic Front Arctic 1. Проводник 2. Раздувание 3. Окклюзия и абляция

При криоаблации наблюдается более низкая частота тромбообразования (сравнение с РЧ абляцией) РЧ Крио 4. При криоаблации наблюдается более низкая частота тромбообразования (сравнение с РЧ абляцией) РЧ Крио 4. 3 мм 5. 7 мм Площадь 25 мм² Объем 95 мм³ 5. 3 mm Площадь 14 мм² Объем 49 мм³ 76% 5. 0 мм 13% Частота тромбоза Khairy PGG et al. Circulation. 2003; 107: 2045 -50 Courtesy Peter Guerra, MD

Влияние на соединительную ткань и тромбогенность РЧ Криоаблация менее тромбогенна. Крио Меньшее повреждение окружающих Влияние на соединительную ткань и тромбогенность РЧ Криоаблация менее тромбогенна. Крио Меньшее повреждение окружающих тканей? (без стеноза ЛВ, пищевода? ) РЧ повреждение через 1 нед (на модели • 60 сек +70°C - 50 Wсобаки) Криоповреждение через 1 нед (на модели собаки) -75°C • 1 x 4 мин Khairy et al. Circulation. 2003; 107: 2045 -50 Более обратимое повреждение? Courtesy Peter Guerra, MD

Основным является полнота окклюзии Courtesy Marc Dubuc, MD Основным является полнота окклюзии Courtesy Marc Dubuc, MD

Главное – это окклюзия A) • • • B) Контакт с целым устьем ЛВ Главное – это окклюзия A) • • • B) Контакт с целым устьем ЛВ Прерывание кровотока = лучшее охлаждение Круговое повреждение с единственной аппликацией Courtesy Marc Dubuc, MD

Просачивание = Неполное повреждение Просачивание Courtesy Marc Dubuc, MD Просачивание = Неполное повреждение Просачивание Courtesy Marc Dubuc, MD

Случай из практики: криобаллон Случай из практики: криобаллон

Оптимизация окклюзии Неполная окклюзия левой верхней ЛВ с просачиванием контраста в предсердие (проводник в Оптимизация окклюзии Неполная окклюзия левой верхней ЛВ с просачиванием контраста в предсердие (проводник в нижней ветви) Courtesy Marc Dubuc, MD

Внутриполостной эхографический мониторинг просачивания баллон просачивание Courtesy Marc Dubuc, MD Внутриполостной эхографический мониторинг просачивания баллон просачивание Courtesy Marc Dubuc, MD

Оптимизация окклюзии Неполная окклюзия левой верхней ЛВ с просачиванием контраста в предсердие (проводник в Оптимизация окклюзии Неполная окклюзия левой верхней ЛВ с просачиванием контраста в предсердие (проводник в верхней ветви) Courtesy Marc Dubuc, MD

Оптимизация окклюзии Полная окклюзия левой нижней ЛВ с просачиванием контраста в предсердие Courtesy Marc Оптимизация окклюзии Полная окклюзия левой нижней ЛВ с просачиванием контраста в предсердие Courtesy Marc Dubuc, MD

Криоаблация и правые легочные вены Стимуляция диафрагмального нерва: Остерегаться паралича диафрагмального нерва (PNP) Полная Криоаблация и правые легочные вены Стимуляция диафрагмального нерва: Остерегаться паралича диафрагмального нерва (PNP) Полная окклюзия правой нижней ЛВ с отсутствием просачивания в предсердие и стимуляция диафрагмального нерва 4 -х полюсным катетером Courtesy Marc Dubuc, MD

Сложности с нижними ЛВ Техника “Hockey stick” Техника “Pull down” Техника “Big loop” Chun, Сложности с нижними ЛВ Техника “Hockey stick” Техника “Pull down” Техника “Big loop” Chun, Kuck, EHJ 2009

Клинические результаты криобаллон К-во п-тов Тип ФП Успех в момент аблации Следов (дни) Исходы Клинические результаты криобаллон К-во п-тов Тип ФП Успех в момент аблации Следов (дни) Исходы Осложнения Chun, Kuck et al, 2009 (28 мм) 27 100% парокс. идиопат. ФП 98% изол ЛВ, кроме 2 правых нижних ЛВ 271 70% успех (TTM) 3 PNP – восстанов. через 0, 28, 384 дн Van Belle et al, 2008 139 100% парокс. идиопат. ФП 100% ЛВ с баллоном и катетером 457 59% успех (1, 2 proc) 4 PNP восстанов. Через 6 м Malmborg et al, 2008 40 80% парокс. , 91% изол ЛВ с 18% баллоном и парокс. /перс катетером 270 45% успех без медикам, 53% с ААП 2 PNP, 2 дисфагии Neumann et al, 2008 346 85% парокс. , 97% изол ЛВ с 15% баллоном и персист. катетером Median 365 (76% >6 mo) 74% парокс, 42% персист, (7 дневное ХМ) 24 PNP, в основном с 23 мм, восстанов. <1 года Klein et al, 2008 21 172 86% (ХМ) 3 PNP 100% парокс. 95% изол ЛВ

Клинические результаты • В основном пациенты с пароксизмальной идиопатической ФП • Большинство процедур выполнено Клинические результаты • В основном пациенты с пароксизмальной идиопатической ФП • Большинство процедур выполнено опытными специалистами • После 1 -2 процедур традиционной катетерной аблация частота успеха составила 75%-90% • Частота успеха кажется несколько ниже • Ограниченный период следования • Риск паралича диафрагмального нерва (PNP), однако большинство из них разрешились в течении 6 -12 месяцев • Эта процедура быстрее и короче

Уровень изоляции – устье или преддверие? Использован баллон диаметром 23 мм. Reddy et al, Уровень изоляции – устье или преддверие? Использован баллон диаметром 23 мм. Reddy et al, Heart Rhythm 2008

Уровень изоляции – устье или преддверие? Использован баллон диаметром 23 мм. Reddy et al, Уровень изоляции – устье или преддверие? Использован баллон диаметром 23 мм. Reddy et al, Heart Rhythm 2008

Уровень изоляции – устье или преддверие? Использован баллон диаметром 23 мм. Van Belle et Уровень изоляции – устье или преддверие? Использован баллон диаметром 23 мм. Van Belle et al, J Interv Card Electrophysiol 2009

Уровень изоляции – устье или преддверие? Использован баллон диаметром 28 мм. Van Belle et Уровень изоляции – устье или преддверие? Использован баллон диаметром 28 мм. Van Belle et al, J Interv Card Electrophysiol 2009

Лазерный баллон Cardiofocus From Reddy et al, Heart Rhythm 2008 Диодная лазерная система с Лазерный баллон Cardiofocus From Reddy et al, Heart Rhythm 2008 Диодная лазерная система с эндоскопическим обозрением и возможностью повторного использования

Лазерный баллон Cardiofocus • • • Не имеется много опубликованных данных Абстракт представлен на Лазерный баллон Cardiofocus • • • Не имеется много опубликованных данных Абстракт представлен на AHA 2007 30 п-тов с пароксизмальной ФП Успех изоляции ЛВ в 91% случаев 70% без ФП в течении 6 месяцев, 67% без ФП в течении 12 месяцев. • 2 п-та с ААП (60% без ААП) • 3 побочных эффекта (точно не указаны) Circulation, Supplement II, Vol 116, No 16 October 16, 2007, 2440 pp II-536

Баллон HIFU • Высокочастотный фокусированный ультразвук • Отражающий солевой газовый интерфейс • Переднее фокусирование Баллон HIFU • Высокочастотный фокусированный ультразвук • Отражающий солевой газовый интерфейс • Переднее фокусирование в виде кольца

Баллон HIFU • Nakagawa et al, JCE 2007 (n=27) – 87% изоляция ЛВ, 59% Баллон HIFU • Nakagawa et al, JCE 2007 (n=27) – 87% изоляция ЛВ, 59% п-тов свободных от ФП при 12 месячном следовании – 1 случай паралича диафрагмального нерва • Schmidt et al, Heart Rhythm 2007 (n=15) – 89% острая изоляция ЛВ, 58% п-тов свободных от ФП при 12 -месячном следовании – 2 случаев постоянного паралича диафрагмального нерва • US Pivotal Trial (n=240) – Начато в январе 2007 года, 25 центров – Включено приблизительно 69 пациентов. Испытание приостановлено в мае 2008 года для исследования тяжелых побочных событий

Петлеобразный катетер для картирования легочных вен Петлеобразный катетер для картирования легочных вен

Петлеобразный катетер Bard HD Петлеобразный катетер Bard HD

Петлеобразный катетер Bard HD • 36 полюсный дизайн позволяет детальное сигнальное картирование • Подает Петлеобразный катетер Bard HD • 36 полюсный дизайн позволяет детальное сигнальное картирование • Подает РЧ энергию одновременно на разные полюса (температурный контроль) • Пульсирующая РЧ энергия позволяет предотвратить повреждения соседних тканей, перегревание и ожоги • Петлевой дизайн позволяет не проводить окклюзию кровотока

Петлеобразный катетер Bard HD From Mansour et al, Heart Rhythm 2008 Петлеобразный катетер Bard HD From Mansour et al, Heart Rhythm 2008

Позиционирование петли Используется рентгеноскопия с ангиографией ЛВ, сигналы (поиск сигналов из предсердия и ЛВ) Позиционирование петли Используется рентгеноскопия с ангиографией ЛВ, сигналы (поиск сигналов из предсердия и ЛВ) Из De. Fillipo et al, JCE 2009 Также можно использовать внутриполостную эхографию и систему электроанатомического картирования From Mansour et al, HR 2008

Передача РЧ Meissner et al, JCE 2009 Передается однополюсный, пульсирующий (пульсы по 5 мсек) Передача РЧ Meissner et al, JCE 2009 Передается однополюсный, пульсирующий (пульсы по 5 мсек) разряд в альтернирующей форме, сначала до одной половины электродов, а потом до другой. Максимальная мощность 80 -100 W до целевой температуры 5560 C. Смотреть на 4 термистора: если температура достигает целевого значения в 3 из 4, до продолжается до 300 мсек. В противном случае – поправить позицию.

Клинические результаты Петлеобразный катетер К-во п-тов Тип ФП Успех при абляции Следов (дни) Исходы Клинические результаты Петлеобразный катетер К-во п-тов Тип ФП Успех при абляции Следов (дни) Исходы Осложн Mansour et al, 2008 20 100% парокс. идиопат. 63% изоляций ЛВ 0 Не имеется долговремен. исходов Без осложнений De. Fillipo et al, 2009 17 10 парокс, 7 персист Изоляция всех ЛВ, но лишь 47% правой нижней ЛВ 330 64% с синусовым ритмом и ААП Без осложнений Meissner et al, 2009 26 14 парокс, 12 персист 94% изоляций ЛВ 90 65% с синусовым ритмом Без осложнений Steinwender et al, 2009 26 100% парокс. идиопат. ФП 97% изоляций ЛВ 3 -6 мес 57 -60% с синусовым ритмом 1 тампонада • В среднем, около 9 -12 мин аппликации РЧ на каждую ЛВ. • Средняя длительность процедуры около 3 -4 часов. • Средняя длительность рентгеноскопии 31 -42 мин.

Петлеобразный катетер • Частота успеха не такая высокая как при баллонной технике • Выше Петлеобразный катетер • Частота успеха не такая высокая как при баллонной технике • Выше длительность процедуры и рентгеноскопии • Исследовано очень малое количество пациентов • Необходимы более крупные испытания

Выводы • Баллонная и петлевая техники являются многообещающими • Баллонная техника опережает в отношении Выводы • Баллонная и петлевая техники являются многообещающими • Баллонная техника опережает в отношении частоты успеха и эффективности • Результаты не такие хорошие как при традиционной РЧ аблации, и в основном ограничены пациентами с пароксизмальной ФП • Необходимы дальнейшие исследования для определения того, могут ли войти эти техники в список общепринятых терапевтических процедур