Аускультация сердца. Изменение тонов в норме и патологии.

Аускультация сердца. Изменение тонов в норме и патологии. Шумы сердца.

Цель аускультации Выявлять звуковые явления, звуковые феномены, которые возникают во время деятельности сердца.

Правила аускультации Аускультация проводиться в горизонтальном и вертикальном положении. Аускультация проводится на высоте выдоха. При необходимости аускультация проводится после физической нагрузки. Клапаны выслушиваются в порядке уменьшения частоты их поражения.

Последовательность аускультации сердца І точка – верхушка сердца (митральный клапан) ІІ точка – во ІІ межреберье справа от грудины (клапан аорты) ІІІ точка – во ІІ межреберье слева от грудины (клапан лёгочного ствола) ІV точка – возле основания мечевидного отростка грудины (трёхстворчатый клапан) V точка (Боткина – Эрба) – ІІІ межреберье слева от грудины (дополнительная точка выслушивания аортального клапана)

Компоненты І тона Клапанный (колебания створок атриовентрикулярных клапанов в фазе изометрического сокращения желудочков) Мышечный (обусловленный колебаниями миокарда желудочков в период изометрического сокращения) Сосудистый (обусловлен колебаниями начальных отделов аорты и лёгочного ствола во время растяжения их кровью в период изгнания) Предсердный (обусловленный колебаниями во время сокращения предсердий)

Компоненты ІІ тона Клапанный (за счёт колебаний полулунных створок клапана аорты и лёгочного ствола во время захлопывания их в начале диастолы) Сосудистый (колебания стенок аорты и лёгочного ствола)

Отличительные признаки І и ІІ сердечных тонов

ІІІ тон Возникновение ІІІ тона обусловлено колебанием мышцы желудочков во время быстрого пассивного их наполнения кровью из предсердий в начале диастолы. Выслушивается через 0,15 с после ІІ тона IV тон Возникает перед І тоном в конце диастолы желудочков и связан с их быстрым наполнением за счёт сокращения предсердий

Изменения тонов сердца По силе (громкости) усиление ослабление По тембру хлопающий металлический Раздвоение Расщепление Дополнительные тоны

Причины изменения тонов Изменение сократительной способности желудочков Изменение физических свойств клапанов Изменение высоты давления в аорте или лёгочном стволе Увеличение интервалов между отдельными компонентами тонов Качество проводящей системы (грудная клетка, лёгкие) Качество органов, прилегающих к сердцу

Причины изменения обоих тонов сердца Сердечные (экстракардиальные) Сердечные (кардиальные) Другие Экстракардиальные причины ослабления обоих тонов: Толстая грудная клетка (ожирение) Отёк стенки грудной клетки Подкожная эмфизема в области сердца Эмфизема лёгких Левосторонний экссудативный плеврит Сердечные причины ослабления обоих тонов: Миокардит Инфаркт миокарда Кардиосклероз Кардиомиопатия Гидроперикард Другие причины: массивное кровотечение, шок, колапс Снижение сократительной способности миокарда

Внесердечные причины усиления обоих тонов Тонкая грудная клетка Сморщивание краёв лёгких Уплотнение краёв лёгких Опухоль заднего средостения Высокое стояние диафрагмы Наклон туловища вперёд Большая каверна в лёгких Сердечные причины усиления обоих тонов Физическая нагрузка Базедова болезнь Возбудимый тип нервной системы

Причины ослабления І тона Недостаточность двустворчатого клапана Недостаточность клапанов аорты Недостаточность трёхстворчатого клапана Недостаточность клапанов лёгочной артерии Стеноз устья аорты

Недостаточность двустворчатого клапана

Недостаточность клапана аорты

Недостаточность трёхстворчатого клапана

Стеноз устья аорты

Причины усиления І тона Митральный стеноз Ранние желудочковые экстрасистолы Полная атриовентрикулярная блокада Мерцательная аритмия Тахикардия

Митральный стеноз

Причины ослабления ІІ тона На аорте: - недостаточность клапана аорты - стеноз устья аорты На лёгочной - недостаточность клапана артерии: лёгочной артерии - стеноз устья лёгочной артерии

Причины усиления ІІ тона на аорте Артериальная гипертензия (гипертоническая болезнь, симптоматические артериальные гипертензии)

Причины усиления ІІ тона на лёгочной артерии Недостаточность митрального клапана Митральный стеноз Заболевания органов дыхания – хронические обструктивные болезни лёгких

Изменение тонов по тембру Хлопающий – І тон при митральном стенозе Металлический оттенок – при выраженном атеросклерозе аорты

Раздвоением тонов называют такое явление, при котором во время аускультации сердца вместо одного тона выслушивают два коротких, быстро возникающих один за другим Раздвоение тонов обусловлено асинхронным возникновением отдельных компонентов сердечных тонов в правой и левой половинах сердца: неодновременное закрытие атриовентрикулярных клапанов приводит к раздвоению І тона, неодновременное закрытие полулунных клапанов – к раздвоению ІІ тона

Расщепление тона – когда обе части раздвоенного тона разделены слишком коротким интервалом и не воспринимаются как два самостоятельных тона Патологическое раздвоение І тона наблюдается в случае неодновременного сокращения правого и левого желудочков во время блокады одной из ножек пучка Гиса Патологическое раздвоение ІІ тона – в случае запоздалого замыкания клапанов лёгочной артерии вследствие повышения давления в малом круге кровообращения (митральный стеноз, эмфизема лёгких), а также в случае отставания смыкания аортального клапана у больных артериальной гипертензией

Ритм перепела – І тон (шёлкающий), ІІ тон и щелчок открытия митрального клапана образуют трёхчленный ритм, который выслушивается на верхушке сердца и имеет большое значение для диагностики данного порока 0,075 сек І тон ІІ тон Тон открытия митрального клапана

Ритм галопа – трёхчленный ритм, напоминающий бег лошади галопом и свидетельствует про тяжёлое нарушение функции сердечной мышцы Протодиастолический ритм галопа 0,15 сек І тон ІІ тон ІІІ тон

Пресистолический ритм галопа І тон ІІ тон ІV тон

Ритм галопа может выслушиваться при: Инфаркте миокарда Диффузном миокардите Дилатационной кардиомиопатии Сердечной недостаточности Токсическом поражении миокарда Ритм галопа протодиастолический пресистолический

Классификация шумов сердца интракардиальные экстракардиальные органические функциональные пери- кардиальный плевро- пери- кардиальный клапанные мышечные систолические диастолические

Шумы сердца это звуковые явления, которые выслушиваются кроме тонов при аускультации сердца. Возникновение интракардиальных шумов можно объяснить физическими закономерностями течения жидкости в эластических трубках Для возникновения шума имеют значение такие факторы: Изменение просвета трубки – сужение или расширение Изменение скорости течения жидкости Изменение свойств и состава жидкости Основным механизмом возникновения шума является турбулентное движение крови

Систолический шум Выслушивается во время короткой паузы, между І и ІІ тоном Совпадает с верхушечным толчком и пульсом сонной артерии Возникает в случаях, когда во время систолы кровь перемещается из одного отдела сердца в другой (шум регургитации), или из сердца в крупные сосуды встречая на своём пути сужения

Систолический шум выслушивается при таких приобретённых пороках сердца: Недостаточность двустворчатого клапана Недостаточность трёхстворчатого клапана Стеноз устья аорты Стеноз устья лёгочной артерии

Диастолический шум выслушивается во время паузы между ІІ и І тоном. Существует 4 варианта диастолического шума Протодиастолический (возникает сразу после ІІ тона, в начале диастолы) Мезодиастолический (выслушивается в середине диастолы) Пресистолический (выслушивается в конце диастолы, перед І тоном) Голодиастолический (занимает всю диастолу)

Диастолический шум выслушивается при таких пороках сердца: Сужение левого атриовентрикулярного отверстия (митральный стеноз) Сужение правого атриовентрикулярного отверстия Недостаточность клапанов аорты Недостаточность клапанов лёгочной артерии

На громкость и силу шумов влияют множетво сердечных и внесердечных факторов: Степень расширения или сужения отверстия Скорость кровотока Состояние сосудов и тканей, окружающих сердце (атеросклероз, эластичность сосудов, состояние лёгочной ткани – эмфизема резко уменьшает громкость шума, уплотнение лёгочной ткани увеличивает громкость)

По характеру шумы бывают: Мягкие Грубые Дующие Свистящие Грубый дующий шум – при сужении устья аорты Мягкий, дующий – при недостаточности двустворчатого клапана По длительности – короткие и длинные шумы

Местами наилучшего выслушивания тонов являются места их образования Систолический шум при недостаточности двустворчатого клапана и диастолический шум при митраьном стенозе – верхушка сердца (І точка аускультации) Систолический шум при недостаточности трёхстворчатого клапана и диастолический шум при стенозе правого атриовентрикулярного отверстия в месте прикрепления мечевидного отростка к грудине (IV точка аускультации) Систолический шум при сужении отверстия аорты и диастолический шум при недостаточности клапанов аорты – во ІІ межреберье справа возле края грудины (ІІ точка аускультации) Систолический шум при сужении отверстия лёгочной артерии и диастолический шум при недостаточности клапана a. pulmonalis - во ІІ межреберье слева возле края грудины

Проведение шумов (причины) По току крови (недостаточность митрального клапана – с верхушки во ІІ – ІІІ межреберье слева возле грудины) По гипертрофированной мышце сердца (недостаточность митрального клапана – с верхушки в подмышечную область слева) По обе стороны сужения (стеноз устья аорты – из ІІ межреберья справа возле грудины на верхушку и на сосуды шеи

Положение тела, в котором лучше выслушивается шум по принципу увеличения кровотока Систолические шумы – в горизонтальном положении Диастолические шумы – в вертикальном положении По интенсивности шумы делятся на: Затихающие Нарастающие Только пресистолический шум при митральном стенозе нарастающий, остальные - затихающие

Функциональные шумы Это шумы, возникающие в сердце, но не связанные с поражением клапанного аппарата сердца Причины возникновения функциональных шумов Уменьшение вязкости крови Увеличение скорости кровотока

Свойства функциональных шумов Большинство - систолические Лучше выслушиваются на a. pulmonalis, верхушке сердца Не прводятся (!!!) Могут изменяться после физического напряжения, положения тела,фаз дыхания (не постоянные) Не имеют других объективных признаков порока сердца Не сопровождаются кошачьим мурлыканьем По длительности - короткие, по характеру - мягкие

Внесердечные шумы: плевроперикардиальный шум и шум трения перикарда Шум трения перикарда возникает во время развития воспалительных процессов в нём, вследствие которых листки перикарда становвятся шершавыми, неровными, что обусловлено отложением на них фибрина Шум трения перикарда выслушивается при: Сухом перикардите В дебюде или регрессе выпотного перикардита Уремии Инфаркте миокарда (синдром Дресслера) Полисерозитах (аутоиммунные заболевания)

Признаки шума трения перикарда Выслушиваются в обеих фазах сердечной деятельности – во время систолы и диастолы По характеру может быть нежным или грубым, напоминая хруст снега Наилучшим местом выслушивания является область абсолютной тупости сердца Не проводится Усиливается в случае наклонения туловища вперёд, при нажатии стетоскопом на переднюю грудную стенку

Плевроперикардиальный шум Это шум, возникающий при наличии воспаления прилежащих к сердцу частей плевры Признаки плевроперикардиального шума: Связан с актом дыхания Усиливается во время глубокого вдоха Выслушивается лучше возле левого края относительной тупости сердца