Атеросклероз Коронарные артерии (ИБС) Сосуды головного мозга (инсульт)

Атеросклероз Коронарные артерии (ИБС) Сосуды головного мозга (инсульт) Сосуды нижних конечностей (перемежающаяся хромота) Сосуды почек (реноваскулярная гипертония) Аневризма аорты

Атеросклероз Бляшка

ИБС Стенокардия Инфаркт миокарда Сердечная недостаточность Аритмии Внезапная смерть Бессимптомная ишемия миокарда

Боли в сердце Связь с физической нагрузкой Длительность Эффект покоя и нитроглицерина

Классификация стенокардии Функциональные классы I боль при большой нагрузке II боль при умеренной нагрузке III боль при легкой нагрузке IV боль в покое

Острый коронарный синдром Нестабильная стенокардия Инфаркт миокарда

Без подъема ST Подъем ST Острый коронарный синдром Нестабильная стенокардия без Q c Q инфаркт миокарда

Нестабильная стенокардия Стенокардия покоя более 20 мин Впервые возникшая III-IV ФК Прогрессирующая увеличение длительности и интенсивности (до III-IV ФК)

Факторы риска Немодифицируемые (возраст, пол, менопауза и т.п.) Модифицируемые

Факторы риска Артериальная гипертония Дислипидемия Курение Сахарный диабет …..

Синергизм факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний Jackson R et al. Lancet. 2005;365:434-41. 0 Контроль 5-летний риск ИБС на 100 пациентов ХС = 270 мг/дл Курение ЛВП = 39 мг/дл Муж. Диабет 60 лет 10 20 30 40 50 44% 33% 24% 18% 12% 6% 3% 110 Систолическое АД (мм рт. ст.) 120 130 140 150 160 170 180 <1% Дополнительные факторы риска

Риск сердечно-сосудистой смерти в течение 10 лет (индекс SCORE) Возраст Пол Курение Систолическое АД Общий холестерин

Оценка сердечно-сосудистого риска с помощью индекса SCORE Риск смерти от сердечно-сосудистого заболевания в течение 10 лет у пациентов без сердечно-сосудистых заболеваний Очень высокий (≥10%) Высокий (5-9%) Средний (3-4%) Средний (2%) Низкий (1%)

Оценка сердечно-сосудистого риска (10 лет)с помощью индекса SCORE Женщина, 63 года, не курит, АД 165/100, холестерин 5,8 Риск смерти от сердечно- сосудистого заболевания 6% (высокий) Общий риск фатальных и нефатальных исходов 24% (6%  4) Необходима профилактика

Боли в сердце Стенокардия Кардиалгии

Боли в сердце Кардиалгии - неишемические боли заболевания сердца помимо ИБС миокардит, пороки сердца, перикардит и т.д. заболевания других органов остеохондроз, межреберная невралгии, язва желудка, эзофагит, плеврит и т.д.

Боли в сердце Стенокардия - ишемия миокарда атеросклероз спазм врожденные аномалии васкулит гипертрофия миокарда

Методы диагностики ИБС Инвазивные (требуется катетеризация сердца) Неинвазивные

Методы диагностики ИБС Клиническая картина и факторы риска ЭКГ Стресс-эхокардиография Сцинтиграфия миокарда Ангиография (ангиоскопия, внутрисосудистая эхография)

Методы диагностики ИБС ЭКГ с нагрузкой на велоэргометре или тредмиле Суточное мониторирование ЭКГ Чреспищеводная стимуляция

Методы диагностики ИБС ЭКГ с нагрузкой тредмиле

Методы диагностики ИБС ЭКГ с нагрузкой на велоэргометре

Методы диагностики ИБС Суточное мониторирование ЭКГ

Методы диагностики ИБС

Методы диагностики ИБС Эхокардиография

Методы диагностики ИБС Стресс-эхокардиография (физическая нагрузка или введение инотропных препаратов) Выявление участков асинергии стенки левого желудочка

Методы диагностики ИБС Стресс-эхокардиография

Методы диагностики ИБС Стресс-эхокардиография

Методы диагностики ИБС Сцинтиграфия миокарда с 201Tl

Методы диагностики ИБС Компьютерная томография

Методы диагностики ИБС Коронарография

Достоинства надежность оценка выраженности и распространенности изменений Недостатки инвазивный характер высокая стоимость Ангиография

Методы диагностики ИБС МР-томография

Методы диагностики ИБС МР-томография

Методы диагностики ИБС Ангиоскопия

Методы диагностики ИБС Внутрисосудистая эхография

Цели лечения ИБС Профилактика инфаркта миокарда и смерти Купирование или уменьшение частоты приступов стенокардии

Улучшение прогноза при ИБС Немедикаментозные методы - модификация факторов риска Фармакотерапия Реваскуляризация (стентирование коронарных артерий, аорто-коронарное шунтирование)

Устранение факторов риска Диета Снижение массы тела Физическая активность Прекращение курения Снижение АД

Улучшение прогноза при ИБС Блокаторы агрегации тромбоцитов (аспирин, клопидогрел и др.) Статины Ингибиторы АПФ Бета-адреноблокаторы

Антиангинальные средства Нитраты Бета-адреноблокаторы Антагонисты кальция

Атеротромбоз Норма Жировая полоска Пенистые клетки Бляшка Сепдцевина Фиброзная оболочка Тромб

Аспирин Блокатор агрегации тромбоцитов Суточная доза - 100 мг Назначают пожизненно всем пациентам с ИБС

Клопидогрел Блокатор АДФ-рецепторов, подавляющий агрегацию тромбоцитов Альтернатива аспирину или в комбинации с аспирином Суточная доза 75 мг/сут (нагрузочная доза 300-600 мг)

Клопидогрел Показания к комбинированной терапии аспирином и клопидогрелом (1 год) Острый коронарный синдром Стентирование коронарных артерий

Целевые уровни ХС ЛНП (ESC, 2011)

Необходимость агрессивного снижения ХС ЛНП у пациентов с высоким риском Очень высокий отдельный фактор риска (например, АД или холестерин) Сочетание нескольких факторов риска, даже умеренно выраженных Возраст > 50 лет у мужчин и >55 лет у женщин Курение Артериальная гипертония Гиперлипидемия Целевой ХС ЛНП <2,5 ммоль/л

Лечение дислипидемии: почему статины? Наиболее мощный гиполипидемический эффект Плейотропные эффекты (противовоспалительное, антиагрегантное действие, стабилизация бляшки) Эффективность доказана в многочисленных крупномасштабных исследованиях Первичная и вторичная профилактика Пациенты с различными уровнями ХС ЛНП, в том числе низкими Пациенты различных подгрупп (пол, возраст, АД, диабет)

Статины Ловастатин Симвастатин Аторвастатин Розувастатин Флувастатин Правастатин

Эффективность первичной профилактики (WOSCOPS) Годы 0 1 2 4 6 8 10 12 2 3 4 5 6 Статин (n = 3302) Плацебо (n = 3293) - 31% P < .001 Нефатальный ИМ и смерть от ИБС (%) 0

Эффективность вторичной профилактики (4S) Sacks FM, et al. N Engl J Med. 1996;335:1001-1009. 0 5 10 Нефатальный ИМ и смерть от ТБС (%) Годы 0 15 -24% P = .003 Статин Плацебо

Антиангинальные средства Бета-блокаторы - препараты выбора Снижают частоту приступов стенокардии и улучшают прогноз Дополнительные свойства: антиаритмическое действие, снижение АД, эффективность при сердечной недостаточности

Бета-блокаторы Пропранолол Кардиоселективные: метопролол, бетаксолол, атенолол, бисопролол Обладающие альфа-адреноблокирующими свойствами - карведилол С вазодилатирующими свойствами: небиволол

Нитраты Нитроглицерин (таблетки, спрей) - купирование приступов Длительнодействующие нитраты (изосорбида динитрат, изосорбида 5-мононитрат) - профилактика стенокардиии

Нитраты Не улучшают прогноз у больных ИБС Профилактическое применение у всех больных нецелесообразно

Антагонисты кальция Дигидропиридины Нифедипин (короткое действие) Амлодипин и другие Недигидропиридиновые Верапамил Дилтиазем

Лечение ИБС Аорто-коронарное шунтирование

Лечение ИБС Баллонная пластика

Лечение ИБС Стентирование