Астматический статус Орлов М.М. 2012 г. 2 Это

Астматический статус Орлов М.М. 2012 г.

2 Это «необычный» по тяжести приступ бронхиальной астмы, резистентный к обычной для больного терапии бронходилататорами. Продолжается более суток с прогрессированием дыхательной недостаточности

3 Причины АС Массивное воздействие аллергенов Бронхиальная инфекция Параназальная инфекция Инфекционные заболевания Ошибки в лечении Стресс Неблагоприятные метеорологические условия Чаще у стероидозависимых больных БА

Эпидемиология астматического статуса Мужской пол Госпитализация по поводу астмы в течение последнего года Обострения БА с интубацией в анамнезе ГКС в лечение астмы Курение Чрезмерное употребление седативных, наркотиков, гипнотиков Распространенность: 4 – 9% популяции - 25% с риском для жизни - 50% тяжелые - 25% средней тяжести Смертность: 3 – 8 на 100 000 населения, менее 0,1% в течении астматического криза 4

5 Патогенез АС

6 Формы АС Анафилактический: Быстрое развитие (преимущественно бронхоспазм) Аллергическая, медикаментозная реакция (а/б, сульфаниламиды, белки, НПВП, декстраны, ферменты и др.) Респираторные триггеры (краски, лаки и т.д.) Метаболический: Медленное развитие Бесконтрольный прием ЛВ (особенно ГКС, седативных, антигистаминных) Фон – обострение бронхиальной инфекции Резистентность к бронхолитикам

7 Синдромы АС Гиповолемия циркуляторный коллапс Гиперпродукция АДГ водная интоксикация отек легких Хроническая и острая надпочечниковая недостаточность Ментальные нарушения Метаболические расстройства (увеличение концентрации 2,3 - дифосфоглицерата)

8 Клиника Стадия относительной компенсации Стадия декомпенсации – «немое» легкое Стадия гипоксической гиперкапнической комы

9 I Длительный некупирующийся приступ удушья Больной в сознании, адекватен Умеренная одышка, цианоз, потливость Дыхание проводится во все отделы, сухие хрипы Гипервентиляция, гипокапния, гипоксемия ОФВ до 30% от должной Отсутствие выделения мокроты!!!

10 II Нарастание бронхообструкции ОФВ менее 20% Гипервентиляция гиповентиляция Гипоксемия, гиперкапния, респираторный ацидоз Зоны «немого» легкого при сохранении дистантных хрипов Дыхательная зависимость при общении Тахиаритмия, гипотония

11 III Крайне тяжелое состояние Церебральные неврологические расстройства Гиповентиляция Пульс нитевидный, гипотония, коллапс

13 Причины смерти Прогрессирование АС, не поддающееся терапии Неадекватная терапия (гипо ГКС, гипер эуфиллин и т.д.) Применение седативных и наркотиков Сопутствующая респираторная патология (пневмоторакс, аспирация и т.д.) Неадекватная ИВЛ Гемодинамические нарушения (шок, отек легких) Внезапная остановка сердца

14 Принципы интенсивной терапии Обеспечение адекватной оксигенации Быстрое купирование бронхиальной обструкции Уменьшение воспаления дыхательных путей

15 Интенсивная терапия Как правило медикаментозное!!! Лечение в условиях ОАРИТ Оксигенотерапия (РаО2 > 60 мм рт. ст., SpО2 92 – 95%) FiO2 ≤ 35 – 40% (более - эффект «пустыни») Гелиокислородной смесь (75% гелия + 25% кислорода) 40-60 мин 2-3 раза в сутки («ГЕЛИОКС») Гепаринотерапия – до 20 тыс. ЕД./сутки Регидратация: Гепаринизированные растворы (2500 ЕД/500 мл) Объем до 3,0 – 3,5 литров/сутки (первые 24 часа), затем 1,6 л/м² Лечение гипокалиемии Контроль ЦВД и темпа диуреза !!!

16 Интенсивная терапия Эуфиллин 5-6 мг/кг/час (max – 2,0 г; 0,9 мг/кг/час) под контролем ЭКГ!!! (высокая частота побочных эффектов) ГКС – до 100 - 200 мг каждые 4 – 6 часов (гидрокортизон), необходимость пульс-терапии (1000 мг метилпреднизолона) Небулайзеры β2 - адреномиметиков (сальбутамол 2,5 – 5,0 мг, беродуал 1 – 2 мг) только при размере частиц 0,5-5 мкм, через 4 – 5 часов MgSO4 – 2.0 гр. в течение 20 минут (осторожно у больных с заболеваниями почек) Адреналин внутривенно из расчета 0,3 мг (до 0,1 – 0,5 мкг/кг/мин) каждые 20 мин в первый час, затем через 4 – 6 часов (!!! ) – только больным до 40 лет и при отсутствии кардиологического анамнеза Антибактериальная терапия Методики респираторной терапии

17 Интенсивная терапия (показания для ИВЛ) Обязательные: Нарушения сознания Фатальные нарушения ритма сердца Нестабильная гемодинамика (АД сист. ≤ 70 мм рт. ст., 50 ≤ ЧСС ≥ 160) ООК Неэффективность терапии

18 Интенсивная терапия (показания для ИВЛ) Необязательные: Прогрессирующий ацидоз (pH<7,2) Прогрессирующая гиперкапния > 60 мм рт. ст. Рефрактерная гипоксемия ≤ 60 мм рт. ст. при FiO2 ≥ 60% Угнетение дыхания Возбуждение Выраженное угнетение дыхательной мускулатуры

19 ИВЛ Интубация (щадящая, оротрахеальная, трубки большего размера, тщательная преоксигенация) Достаточная регидратация ( риск ООК)

20 ИВЛ PCV (ДО – 5 – 6 мл/кг, SpO2 ≥ 90%) Кетамин ЭДА Тракриум Фторотан Р вдоха ≤30 см H2O Ежедневный Rg органов грудной клетки Лечебная бронхоскопия с лаважем Rg – контроль (опасность пневмоторакса) Длительность респираторной поддержки до 6 суток

Алгоритм лечения АС

22