Арсланов Г.М. врач-офтальмолог ГБУЗ РБ Городская клиническая больница

Арсланов Г.М. врач-офтальмолог ГБУЗ РБ Городская клиническая больница № 21 г. Уфы асс. каф. офтальмологии с курсом ИДПО БГМУ, науч. сотр. НОЦ «Cochrane Russia» при ИФМиБ КФУ Основы и принципы доказательной медицины Evidence-Based Medicine (EBM) Молодежное научное общество БГМУ Школа молодого учёного Уфа – 27 октября, 2016

Подходы к медицинской практике * Eminence based medicine (медицина «опыта») Vehemence based medicine («эмоций») Eloquence based medicine («красноречивая») Providence based medicine («провидения») Diffidence based medicine («неуверенная») Nervousness based medicine («нервная») EVIDENCE BASED MEDICINE («доказательная») * Isaacs D, Fitzgerald D. Seven alternatives to evidence based medicine // BMJ. 1999. Vol. 319(7225). P. 1618

Какой же подход должны выбрать мы, работая врачами в XXI веке?

систематический обзор и оценка выводов клинических исследований с целью обеспечить оптимальную медицинскую помощь пациенту * подход к медицинской практике, при котором решения о применении профилактических, диагностических и лечебных мероприятий принимаются исходя из имеющихся доказательств их эффективности и безопасности имеющие доказательства подвергаются поиску, сравнению, обобщению и широкому распространению для использования в интересах пациентов ** Что есть доказательная медицина? * Rosenberg W, Donald A.,1995 ** Evidence Based Medicine Working Group, 1993

Что делать врачу? сознательное, четкое и беспристрастное использование лучших из доказанных сведений для принятия решения и помощи конкретным больным усиление навыков клинициста в диагностике, лечении, профилактике и других областях путем систематического формулирования вопросов и оценок вероятности и риска

определение проблемы или вопроса максимально эффективный поиск наилучших доказательств, обеспечивающих ответ на поставленный вопрос оценка доказательств на предмет их полезности и достоверности применение результатов для конкретного контингента оценка результатов вмешательства Что делать врачу?

Пирамида доказательности – что это?

Три «кита» доказательной медицины

Case reports (Клинические случаи) это изолированные сообщения о редких или неожиданных состояниях, встреченных у небольшого количества пациентов сообщения клинических случаев служат важной формой системы информирования о возможном существовании опасных состояний или неожиданных исходов, например, связанных с применением какого-либо препарата

Case-control study (Случай-контроль) в этом типе исследования вычленяются основная группа (случаи), в которой субъекты имели определенное заболевание или исход, и группа сравнения (контроль), в которой этого заболевания или исхода не было анализ сконцентрирован на сравнении частоты экспонирования или факторов риска в основной и контрольных группах этот тип исследования является подходящим в тех ситуациях, когда исход, который изучают, встречается сравнительно редко

Cohort study (Когортное исследование) в этом виде исследования выделяются две группы (когорты) пациентов, одна из которых была подвергнута воздействию, а другая – нет эти группы в дальнейшем изучаются на предмет развития определенного исхода (т.е. заболевания или состояния) такой тип исследования является подходящим в тех ситуациях, когда исход, который изучают, встречается в большой части изучаемой популяции может быть как проспективным, так и ретроспективным

Randomised controlled trial рандомизированные контролируемые исследования представляют наилучший дизайн исследования ошибки, связанные с предвзятостью в выборе групп для исследования сведены к минимуму пациенты рандомизируется в экспериментальную группу и контрольную группу наугад, то есть случайным образом, после чего их прослеживают по определенным параметрам и исходам рандомизация обеспечивает эквивалентность групп по всем аспектам

Meta-analysis (Мета-анализ) обзор группы исследований, в котором для обобщения используются количественные методы входит несколько исследований, но при условии, что все они имеют статистическое сходство и их можно анализировать так, как если бы это было одно исследование

Clinical practice guideline (клиническое руководство, рекомендации, «гайдлайн») cистематически разработанные положения, помогающие практическому врачу и его пациенту, в условиях специфических клинических обстоятельств, принять решение об адекватной медицинской помощи

Systematic review (Систематические обзоры) это всесторонний обзор, в котором на основе определенной методологии систематически выявляются, оцениваются, а затем обобщаются все основные рандомизированные клинические исследования по данной теме с высоким уровнем достоверности

Cochrane Collaboration Кокрейновское сотрудничество - международная некоммерческая организация, изучающая эффективность медицинских технологий и зравоохранения путём критической оценки, анализа и синтеза результатов научных исследований по строгой систематизированнной методологии cотрудничество объединяет более 37 000 ученых-добровольцев из 130 стран мира

Cochrane Россия «Кокрейн Россия» учреждён в августе 2015 в Республике Татарстан на основе Аффилированного Центра Северного (Скандинавского) Центра Кокрейн, работающего на базе Казанского федерального университета

Эффект «плацебо» придумать эксперимент, который отделял бы психологические и культурные эффекты лечения от биомедицинских эффектов, гораздо сложнее, чем вы думаете… например, с чем бы вы сравнили эти эффекты: с другим «плацебо» или с полным отсутствием лечения?

Как часто среди нас «гуляет» эффект «плацебо»?

Эффект «плацебо» при погружении частей тела как в холодную, так и в термонейтральную воду (будто со специальным «recovery oil»), восстановление мышечной работоспособности (а также самооценка готовности, усталости, сонливости и «прилива» энергии) после интенсивной нагрузки у спортсменов происходило несколько быстрее (на 48 ч), чем при погружении в термонейтральную воду без дополнительной информации * * Broatch J.R, Petersen A., Bishop D.J. Postexercise cold water immersion benefits are not greater than the placebo effect // Med Sci Sports Exerc. 2014. Vol. 46(11). P. 2139-47

Эффект «плацебо»

Эффект «плацебо» во время эпидемии холеры в XIX в. количество смертей в Лондонской больнице было в 3 раза меньше, чем в Миддлсекской больнице, однако маловероятно, что это было результатом «плацебо-эффекта» причина успеха в этом случае абсурдна – в то время никто не умел лечить холеру некоторые врачебные процедуры, такие как кровопускание, наносили активный вред, а гомеопатическое лечение было по меньшей мере безвредным

«Даллаский клуб покупателей» Рон Вудруф – техасский электрик, будучи уже больным ВИЧ-инфекцией, основал общество, которое было известно как «Далласский клуб покупателей» задача общества состояла в поиске и распространении лекарств, помогающих лечить ВИЧ (в то время ещё совсем малоизученное заболевание) он подавал в суд по поводу запрета лекарства, которыми он пользовался сам и активно распространял среди членов клуба умер, прожив после постановки диагноза около 7 лет

ОРВИ и грипп вакцина для профилактики гриппа у здоровых взрослых 90 отчетов из 160 исследований, сравнивающих эффект вакцинации против гриппа с плацебо и отсутствием вмешательства ключевые результаты: профилактический эффект парентеральной инактивированной вакцины на здоровых взрослых маленький: по крайней мере 40 людей должны быть вакцинированы для предотвращения одного случая гриппоподобного заболевания и 71 человек должен быть привит для того, чтобы избежать одного случая гриппа вакцинация не показывает ощутимого эффекта на сокращение периода временной нетрудоспособности или госпитализацию * * Demicheli V., Jefferson T., Al-Ansary L.A. et al. Vaccines for preventing influenza in healthy adults // Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 3. Art. No.: CD001269

о клинических испытаниях осельтамивира («Тамифлю») и занамивира («Реленза») в лечении гриппа у взрослых и детей отсутствие хорошей доказательной базы, демонстрирующей эффект против развития осложнений, соотносится с выводами FDA (US Food and Drug Administration – американская администрация по контролю за продуктами и лекарствами) относительно обоих препаратов. FDA одобрила лишь заявления об эффективности обоих препаратов для профилактики и лечения симптомов гриппа, но не в отношении других эффектов (блокировку передачи вируса от человека к человеку или предотвращение пневмонии) FDA описало общую эффективность обоих препаратов как «скромную» * ОРВИ и грипп * Jefferson T., Jones M.A., Doshi P. et al. Neuraminidase inhibitors for preventing and treating influenza in adults and children // Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 4. Art. No.: CD008965

чеснок при ОРВИ нет никакой информации о рандомизированных контролируемых испытаний, говорящих о том, помогает ли чеснок в уменьшении интенсивности симптомов или сокращении продолжительности болезни * ОРВИ и грипп * Lissiman E., Bhasale A.L., Cohen M. Garlic for the common cold // Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 11. Art. No.: CD006206

Аспирин как первичная профилактика CVD (CardioVascular Disease) в группах, относящихся к первичной профилактике, аспирин незначительно снижает риск возникновения инфаркта миокарда и других сердечно-сосудистых событий, но также серьёзно увеличивает риск желудочно-кишечных кровотечений; возможно, для определенной группы пациентов, у которой вероятно развитие сердечно-сосудистых событий в течении ближайших 10 лет, эффект от аспирина потенциально сможет перевесить риск осложнений, связанных с кровотечением, однако, необходимо дальнейшее определение этих групп * * Guirguis-Blake J.M., Evans C.V., Senger C.A. et al. Aspirin for the Primary Prevention of Cardiovascular Events: A Systematic Evidence Review for the U.S. Preventive Services Task Force // Agency for Healthcare Research and Quality; 2015 Sep.

Вопрос: оригинальный препарат или дженерик?

Ответ: действующее вещество!

"There are three kinds of lies: lies, damned lies, and statistics..."

p-значение в 2015 г. редакция журнала Basic and Applied Social Psychology объявила, что более не будет публиковать статьи, которые содержат в себе в качестве доказательства те или иные значения p, т.к. они считают, что такая статистика часто используется для поддержания исследований с низким качеством *** некоторые авторы считают, что нужно использовать более строгие значения p (менее 0,005), чтобы обосновывать свои выводы, т.к. использование ранее избранного достаточного уровня в 0,05 уже давно приводит к большим неразберихам и невозможности воспроизведения подобного эксперимента с таким же результатом (очень немногие исследования будут показывать тот же вывод из статистики, если их повторить на уровнях 0,005 и выше) ** еще одни авторы указывали, что когда они просили использовать более строгий уровень p, новая интерпретация стат. анализа приводила к другим выводам, и подтверждала, таким образом, слабость достаточного уровня p в 0,05 * * Ioannidis J.P., Tarone R., McLaughlin J. Epidemiology. 2011. Vol. 22. P. 450-456 **Johnson V.E. Revised standards for statistical evidence // Proc. Natl Acad. Sci. 2013. Vol. 110. №. 48. P. 19313-19317 *** Trafimow D., Marks M. Basic Appl. Soc. Psych. 2015. Vol. 37. P. 1-2

Длительная эволюция p-значения Kyriacou D.N. The Enduring Evolution of the P Value // JAMA. - 2016. - Vol. 315(11). - P. 1113-1115 Рост использования p-значения в биомедицинской литературе (с 7,3% в 1990 г. до 15,6% в 2014 г.) обязывает глубже понять его, в т.ч. обозначить сильные стороны и возможные недостатки. Принятие решений на основе только p-значения, далеко не всегда может быть разумным и даже реалистичным. Например, было бы неразумно сделать вывод, что новое лекарство против рака оказалось неэффективным, т.к. p-значение из клинического испытания Phase II было равно 0,051 (при привычном заданном уровне статистической значимости p < 0,05). Автоматическое применение "дихотомии" проверки гипотез на основе заранее подготовленного уровня статистической значимости в идеале должно быть заменено на более сложный процесс оценки того или иного эффекта, а каждый новый исследовательский этап в биомедицинских научных дисциплинах должен идти во взаимосвязи с предыдущими эпидемиологическими исследованиями, клиническими испытаниями, фундаментальной наукой и биологическими моделями

«Как описывать статистику в медицине» Томас А. Ланг, Мишель Сесик

Популярные мифы о здоровье глаз и зрении * «Чтение при плохом освещении вредит вашим глазам» веками люди пряли, читали/писали при свете свечи или керосиновой лампы; тем не менее, зрительная нагрузка при достаточно ярком освещении проходит легче и может в меньшей степени вызывать зрительное утомление (астенопию) «Работа за компьютером вредит вашему зрению» чаще всего работая за монитором компьютера или ноутбука, человек начинает моргать намного меньше, чем обычно, старайтесь делать регулярные перерывы в работе за ПК, во время которых смотрите в разные стороны, вверх, кругами; возможно, стоит рассмотреть необходимость использования увлажняющих капель («искусственной слезы») «Ношение неправильно подобранных очков вредит вашему зрению» очки - это приспособления для добавления четкости вашему зрению, ношение неправильно подобранных очков или линз, или не использование очков вообще - не навредит вашим глазам в физическом плане, но может вызывать зрительную утомляемость или напряжение в глазах * Eye Myths and Facts Brochure – American Academy of Ophthalmology, 2014

«Морковка полезна для зрения» в моркови много витамина А, который необходим для зрения, но этот витамин также есть и во многих других продуктах, поэтому сбалансированное питание, с морковкой или без неё, даст весь необходимый для зрения запас витамина А «Одев очки вы станете зависимы от них» очки используются для повышения остроты зрения – поскольку в очках вы видите лучше, вы можете поймать себя на мысли, что вам чаще хочется носить их; так что привычка к очкам на самом деле означает привычку видеть хорошо  «Катаракта должна созреть, прежде чем её стоит оперировать» исходя из особенностей хирургических процессов в прошлом, считалось более безопасным дать катаракте созреть, прежде чем оперировать; на современном этапе развития хирургии, катаракту можно удалить на любой стадии её «созревания», как только она начала доставлять дискомфорт человеку в повседневной жизни, т.к. единственным методом лечения катаракты является хирургическая операция Популярные мифы о здоровье глаз и зрении * * Eye Myths and Facts Brochure – American Academy of Ophthalmology, 2014

Пример ответа на злободневный вопрос с помощью методов «EBM»  женщина, 28 лет, страдающая миопией высокой степени обоих глаз (– 8,0 дптр) с детства, находится на 36 неделе беременности и не предъявляет жалоб на вспышки и молнии в темноте, «мушки» и дефекты в поле зрения при осмотре крайней периферии сетчатки обнаружены очаги решетчатой дегенерации с атрофическими отверстиями, однако «немых» подковообразных разрывов и диализа не обнаружено, сетчатка прилежит во всех секторах необходимо ли офтальмологу дать рекомендации по выбору способа родоразрешения во избегание возникновения отслойки сетчатки в естественных родах?

Landau D., 1995 10 женщин с таким же диагнозом, 19 родов Neri A., 1985 50 рожавших женщин, миопия 4,5-15 дптр Prost M., 1996 42 женщины, миопия отслойки сетчатки в процессе естественных родов не возникло! Поиск доказательств

Доказательств нет?..

Доказательств нет! нет ни одного документального, научного или клинического подтверждения о дополнительном риске развития / появления отслойки сетчатки у такой беременной во время естественного родоразрешения!

Мнение акушер-гинекологов?

А что в «умах» офтальмологов?

Церебролизин при остром ишемическом инсульте Основные результаты Доказательства актуальны по ноябрь 2014 года. Этот обзор, включающий одно клиническое испытание, показал отсутствие пользы от использования Церебролизина при остром ишемическом инсульте. Не было отмечено существенного (статистически значимого) увеличения неблагоприятных эффектов, хотя они были более распространены в группе Церебролизина Качество доказательств Лекарственный препарат и методология клинического испытания были предоставлены производителем Церебролизина, создавая вероятный конфликт интересов. Существует очень низкое качество доказательств, доступных в настоящее время, позволяющих предполагать, что Церебролизин не лучше, чем плацебо, в лечении людей с острым ишемическим инсультом * * Ziganshina L.E., Abakumova T. Cerebrolysin for acute ischaemic stroke. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 6. Art. No.: CD007026

Что почитать? британский клинический эпидемиолог, автор двух книг c 2012 г. – сотрудник Wellcome Tropical Research Laboratories (Центр по изучению тропических заболеваний) книга «Bad Science» продана тиражом в 500 000 экземпляров, опубликована в 18 странах Бен Голдакр – «Bad Science» («Обман в науке»)

Из цитат Голдакра… * «Самая большая проблема — это замалчивание. Все статьи в СМИ лишены научного содержания, потому что они стремятся привлечь массу народа, которая не интересуется наукой. А почему все должны интересоваться? Есть люди, которые изучали биохимию, но сейчас работают в бизнесе, и о них забыли, ими пренебрегают. Есть умные люди, которых надо подтолкнуть, чтобы поддержать или возродить их интерес к науке, и пренебрежение к ним дорого обходится обществу Слишком терпимое и хорошо финансируемое сообщество любителей науки совершенно не оправдало ожиданий, поскольку старалось донести науку до каждого, а не стимулировать тех, кто действительно ею интересуется» * Goldakre B. Bad Science. Fourth Estate, 2009

«Основы доказательной медицины» Триша Гринхальх

Что лучше читать в интернете? http://emedicine.medscape.com веб-ресурс для врачей и других специалистов в области здравоохранения актуальная информация про все заболевания с точки зрения EBM оригинальные журнальные статьи медицинской тематики модифицированный вариант библиотеки MEDLINE последние новости мировой медицины информация о медицинских препаратах вся информация доступна бесплатно (после регистрации)

«Расстрельный» список препаратов здесь представлены средства, относящиеся к фармакологической группе «фуфломицины»  список сформирован на основе отсутствия убедительных данных об эффективности препаратов по заявленным показаниям, как того требует доказательная медицина, а так же по отсутствию в авторитетных источниках и рекомендациях

Какую телепередачу о здоровье (с точки зрения «EBM») можно порекомендовать смотреть всем родственникам-немедикам?

«О самом главном» с доктором Мясниковым

«Таблетка»