Аритмии Противоаритмические средства Определение Аритмии Аритмии

Аритмии Противоаритмические средства

Определение Аритмии • Аритмии – это нарушения ритма сердца, • • которые сопровождаются: урежением (менее 60 ударов в минуту). учащением (более 100 в минуту). или нерегулярностью сердечных сокращений. Примечание: Урежение ритма сердца называется брадикардией (bradi – редкий), учащение – тахикардией (tahi – частый).

Аритмия 1. Встречается часто 2. Не всегда свидетельствует о заболевании сердца (у 10 -15% здоровых лиц встречается ЖЭ) 3. Не всегда требует лечения

“Мой пульс как ваш, размеренно звучит такой же здравой музыкой” У. Шекспир «Гамлет»

Причины аритмий • Нарушение нейрогенной и эндокринной регуляции (например, стресс-аритмии, гиперти- реоз) • Заболевания сердца (пороки, ИБС, миокардит, кардиомиопатии) • Сочетание этих факторов

Проводящая система сердца. • В работе проводящей системы сердца могут • • • возникнуть две проблемы: нарушение образования импульса в одной из «электростанций» . нарушение проведения импульса в одном из участков описанной системы. В обоих случаях функцию Синусового узлаосновного водителя ритма, берет на себя следующая по цепи «электростанция» . Однако, частота сердечных сокращений при этом становится меньше.

Проводящая система сердца СУ 2 АР Адренергическое влияние обл. А-В соединения пучок Гиса(ПГ) Холинергическое влияние Правая ножка ПГ ПВЛНПГ ЗВЛНПГ Левая ножка ПГ

Потенциалы действия клеток в различных отделах сердца • Волокна Пуркинье 1 2 0 Na+ ЭРП 3 4 K+

Потенциалы действия клеток в различных отделах сердца Область А-В соединения Са Na+ ++

Потенциалы действия клеток в различных отделах сердца Синусовый узел Са++

Ионный ток в различные фазы потенциала действия деполяризация INa I Ca (L-каналы) I Na/Ca реполяризация IK Ito Ikr Iks

Причины тахиаритмии • Нарушение автоматизма повышение активности эктопического очага • Нарушение проводимости Механизм повторного входа- Reentry

Симптомы аритмии • Какими симптомами сопровождается тахикардия? • При частом ритме сердца наблюдаются следующие • • • симптомы: Ощущение учащенного сердцебиения; Одышка; Общая слабость; Быстрая утомляемость. ВНИМАНИЕ! Некоторыe виды тахикардии (желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков) могут приводить к клинической смерти и требуют незамедлительной реанимации (дефибрилляции).

Симптомы аритмии • Есть определенные различия между симптомами брадикардии (редкого • • • ритма) и тахикардии (частого ритма). Какими симптомами сопровождается брадикардия? При редком ритме сердца наблюдаются следующие симптомы; общая слабость; головокружение; одышка; потемнение в глазах; быстрая утомляемость; состояние близкое к потере сознания ( «хочется схватиться за чтонибудь, чтобы не упасть» ). ВНИМАНИЕ! Крайними проявлениями брадикардии служат кратковременные приступы потери сознания (секунды) –приступы МЭС. Этому может предшествовать чувство «прилива жара в голове» .

Классификация антиаритмических средств Средства при тахиаритмиях Средства при брадиаритмиях и нарушениях проводимости

Эффекты АРС Отрицательный хронотропный (замедление ЧСС) Отрицательный инотропный (снижение сократимости) Отрицательный батмотропный (замедление возбудимости) Отрицательный дромотропный (снижение проводимости)

Классификация антиаритмических средств I класс –мембраностабилизи рующие средства IA –хинидин, новокаинамид Блокируют быстрые Na-каналы IB – лидокаин, тримекаин, мексилетин Укорачивают реполяризацию и ПД Слабо влияют на фазу 0 (QT, QRS не изменяются) IC – этмозин, этацизин, Резко угнетают фазу 0, слабо на реполяризацию ( QRS) и т. о. на ПД дизопирамид, аймалин аллапинин, пропафенон замедляют фазы 0 и 2 (расширяют QRS, удлиняют QT, ЭРП) - ПД

Классификация антиаритмических средств(продолжение) II класс- блокаторы адренорецепторов III класс(прототипы) амиодарон, дронeдарон, соталол, бретилиум «Чистые» – дофетилид, нибентан, d-соталол, азимилид Снижают симпатическое влияние на сердце IV класс- верапамил, дилтиазем, бепридил Блокада медленных Са- Удлиняют фазу реполяризации и ПД Блокада выхода К+ (удлинение реполяризации 2 -3 ф). каналов(замедление деполяризации)

Классификация тахиаритмий в зависимости от локализации очага • Наджелудочковые класс 1 а, 1 с, II, III класс IV • Желудочковые класс 1 в

Исследование по подавлению аритмии (Cardiac Arrhythmia Suppression Trial. CAST) 1 класс – энкаинид(Э), флекаинид(Ф) 1727 больных, перенесших острый инфаркт миокарда Летальность при использовании Э и Ф оказалась выше, чем приеме плацебо NEJM, 1989, 321, 406 -412

Исследование по подавлению аритмии (Cardiac Arrhythmia Suppression Trial. CAST-II) 1 класс =- морицизин 1325 больных после ИМ Исследование прекращено раньше срока, т. к. летальность на фоне морицизина была выше, чем после плацебо NEJM, 1992, 327, 227 -233

Использование ЛС 1 класса Не проводить длительного лечения данными средствами

Механизм действия амиодарона Блокада Na-каналов (эффект ЛС 1 класса) Блокада альфа и бетаадренорецепторов (II класс) Удлиняет реполяризацию (III класс) Блокада Са- каналов (IV класс) Результат - ПД и ЭРП

Фармакокинетика амиодарона Биодоступность – в ср. 50% после приема внутрь Tmax - 3 -7 час. Начало действия – через 2 -3 дня, макс. через 23 недели Объем распределения – 60 л/кг (жировая ткань, легкие, печень, селезенка) Экскреция – с желчью (дозы не изменяют при ХПН) Т 1/2( ) 2. 5 – 10 дней Т 1/2( ) 26 -107 дней (в ср. 53 дня)

Амиодарон Дозы Начало лечения – доза насыщения 200 мг 3 р в течение 1 нед, затем 200 мг 2 р в течение след. недели Поддерживающая доза 200 мг 1 р в день В/в 5 мг/кг в течение 20 мин.

Амиодарон (показания к назначению) Применять только в случаях неэффективности других АРС и под контролем врача • Наджелудочковые аритмии: ПНТ, МП, ТП • Желудочковые аритмии: ЖТ, ФЖ Противопоказания- СССУ, А-В блокады, гиперчувствительность к йоду

Побочные эффекты амиодарона • Дыхательная система: Интерстициальный пневмонит (активация цитотоксических лимфоцитов – Т-супрессоров, результат фибоз) Альвеолярный пневмонит (поражение альвеол за счет образования свободных радикалов и/или «мыльных» макрофагов, за счет блокады фосфолипазы) Клинические симптомы пневмонита исчезают через 2 -3 недели после отмены препарата (ФВД и Rh-контроль), в тяжелых случаях – кортикостероиды.

Побочные эффекты амиодарона (продолжение) Органы зрения Неврит зрительного нерва, скотома, депозиты в роговице Кожа Фотосенсибилизация, сыпь, дерматит Эндокринная система Тиреотоксикоз, гипотиреоз, Проаритмический эффект - женщины

Побочные эффекты амиодарона (продолжение) Сердечно-сосудистая система Брадикардия, удлинение интервала QT, полиморфная ЖТ Нарушение проводимости, усиление симптомов ХСН Желудочно-кишечный тракт Тошнота, рвота, увеличение трансаминаз (АЛТ, АСТ), гепатит Центральная нервная система Слабость, тремор, периферическая полинейропатия, нарушение координации

Дронедарон (Д) фармакокинетика БД – 15% (за счет первого прохождения через печень) Пик кон-ции после приема внутрь Д и активного метаболита– 3 -6 ч Распределение Д и метаболита – 99. 7% и 98. 5% Метаболизм – CYP 3 A 4 T 1/2 - 25 -30 ч Экскреция – 6% с мочой и 84% с калом Дозировка 400 мг 2 р/сутки

Разные антиаритмические средства Аденозин Сердечные гликозиды Калий Магний

АДЕНОЗИН Эндогенный нуклеозид. Механизм действия – активирует А 1 и А 2 аденозиновые рецепторы на поверхности клеток (сосуды, миокард), что угнетает ток кальция в клетки и активирует аденилат циклазу. Оказывает – прямой отрицат. дромотропный эффекты(А 1). Замедляет проводимость в обл. А-В соединения

АДЕНОЗИН (продолжение) Фармакокинетика: Т 1/2 – менее 10 сек. Нарушение функции печени или почек не изменяют ФК Показания: наджелудочковая пароксизмальная тахикардия, включая синдром WPW Дозы: в/в 3 мг, 6 мг, затем 12 мг струйно (болюсом)

АДЕНОЗИН (продолжение) Противопоказания – А-В блокада II-III ст. , СССУ, гиперчувствительность Побочные эффекты: А-В блокада, бронхо констрикция(дегрануляция тучных клеток), АД, сердцебиение, тошнота, головокру жение, покраснение лица

АВ реципрокные тахикардии при синдроме WPW • Ортодромная • Антидромная Антероградно через А-В узел Ретроградно по ДП Антероградно через ДП Ретроградно по А-В

Причины брадиаритмии • Блокада проведения импульса на разных уровнях (сино-аурикулярная, А-В, H-V) • А-В = полная, неполная

Лечение брадиаритмий Цель – обеспечить адекватное кровообращение жизненноважных органов (мозг, почки, сердце), увеличив ЧСС Атропин – снижение холинергического влияния Адреномиметики – стимуляция адренорецепторов сердца Тиазиды – выведение калия Кардиостимуляция

Взаимодействие АЛС с др. препаратами Фармакокинетическое Фармакодинамическое Нарушение: всасывания, распределения, метаболизма, элиминации Усиление или ослабление фармакологического эфф. , без изменения плазменной концентрации ЛС

Метаболизм АЛС • Цитохром Р 450 CYP 3 A 4 (печень, кишечник, почки) Амиодарон Хинидин Антагонисты кальция Лидокаин, мексилетин Ингибиторы: Эритромицин Кетоконазол Индукторы: Рифампицин Фенобарбитал

Роль «транспортных» молекул Р-гликопротеин (Р-ГП) присутствует в клетках слизистой кишечника, гепатоцитах, капиллярах Участвует в экскреции дигоксина. Хинидин, амиодарон, верапамил, эритромицин, циклоспорин угнетают активность Р-ГП, что ведет к увеличению концентрации в крови дигоксина Fromm M. F. et al. , Circulation, 1999, 552 -7

Спасибо за внимание