Арбовирусные энцефалиты Докладчик: Стебловский В. И. , 5 курс 9 гр. II МФ Одесса- 2012 LOGO
Актуальность Изучение арбовирусных инфекций началось в первой половине XX века, а в 60 -е годы появился и термин – «арбовирусы» , то есть вирусы, передаваемые членистоногими. Вопросы клиники, диагностики арбовирусов являются крайне актуальными, так как для этих заболеваний характерны массовые эпидемические вспышки, достаточно широкое распространение, трудность диагностики из-за большого антигенного разнообразия.
Арбовирусы Экологическая группа вирусов, передающихся путем биологической трансмиссии восприимчивым позвоночным кровососущими членистоногими переносчиками.
Арбовирусы- нетаксономическое собирательное понятие. В медицинском отношении наиболее важны представители семейств: Аренавирусы Буньявирусы Филовирусы 1 Флавивирусы 4 Реовирусы Рабдовирусы Тогавирусы
Арбовирусы Участие переносчика в передаче возбудителя обуславливает такие особенности арбовирусных инфекций, как сезонность, связанную с жизненным циклом переносчика, и распространение в районах его обитания. Заболевания, вызываемые арбовирусами, могут проявляться в виде 3 клинических синдромов: 1) Лихорадки недифференцированного типа; 2) Энцефалита; 3) Геморрагической лихорадки
Энцефалиты Энцефалит (греч. enkephalos – головной мозг) – воспаление головного мозга. При одновременном поражении головного и спинного мозга развивается энцефаломиелит. Различают энцефалиты первичные и вторичные. Первичные энцефалиты представляют собой обширную группу заболеваний, в этиологии которых основная роль принадлежит нейротропным вирусам. Вторичные энцефалиты развиваются как осложнения многих инфекционных и инвазионных болезней (сыпной тиф, грипп, малярия и др. ).
Энцефалиты Исходя из эпидемиологических принципов, вирусные энцефалиты подразделяют на три основные группы (Е. В. Лещинская, 1967): Вирусные энцефалиты, передающиеся членистоногими (арбовирусные): 1) клещевые 2) комариные Вирусные энцефалиты: Вирусные энцефалиты с воздушно-капельным механизмом передачи – эпидемический энцефалит Экономо Вирусные энцефалиты с невыясненной эпидемиологией
Арбовирусные энцефалиты встречаются на всех континентах. Их особенностями являются: • Преимущественно болеют жители сельской местности • На высоте заболевания часто возникает менингеальный синдром, который может быть проявлением не только менингизма, но и серозного менингита • При поражении вещества мозга характерно появление слабости, а затем иногда и атрофии мышц шеи, плечевого пояса, верхних конечностей, верхнего отдела грудной клетки • В острый период возможна различная степень нарушения сознания, вплоть до комы • Возможно клиническое течение без признаков поражения ЦНС
Семейство Flaviviridae v v Род Flavivirus включает 63 представителя. Название – желтая лихорадка (от лат. flava – желтая) – единственная карантинная арбовирусная инфекция. Энцефалиты: клещевой, японский, долины Муррея, Сент-Луис, Западного Нила, Росио и др. ; лихорадки: желтая, омская, денге и др. Общелихорадочный синдром с последующим развитием стойкого иммунитета. Переносчиками 30 флавивирусов являются комары, 15 видов передаются клещами.
Род флавивирусы Группа В семейства Flaviviridae. Размеры — 20 -60 нм Структура: нуклеокапсид, суперкапсид, покрытый «шипиками» гликопротеидной природы, РНК-полимераза. Геном – однонитчатая РНК положительной полярности. В процессе трансляции образуется единый белок -предшественник. Три структурных белка: капсидный белок С (V 1), мембранный белок М (V 2) и оболочечный белок Е (V 3). При репродукции в зараженных клетках синтезируется ряд неструктурных белков (NS 1 -NS 5).
Гликопротеин Е Е – основной протективный АГ. Адсорбция на клетках (тропизм вируса), слияние с липидными мембранами, гемагглютинация.
Репликация вируса
Лихорадка Западного Нила острое трансмиссивное вирусное заболевание, характеризующееся лихорадкой, серозным воспалением мозговых оболочек, а иногда и менингоэнцефалитом, системным поражением слизистых оболочек, лимфаденопатией и, реже, сыпью. Этиология: РНК- содержащий вирус рода флавивирус группы В семейства Flaviviridae. Устойчивость вируса: • Нестабилен при комнатной температуре; • Сохраняется при температуре «-70°С» ; • Инактивируется эфиром и дезоксихолатом-Na; • Погибает при температуре 56°С в течении 30 минут.
Эпидемиология Впервые вирус лихорадки западного Нила был выделен из крови больного человека в 1937 г. в Уганде. В последующем появились указания на широкое распространение заболевания в Африке и Азии. Наиболее часто заболевание встречается в странах Средиземноморья, особенно в Израиле и Египте. Описаны случаи болезни во Франции - на побережье Средиземного моря и на Корсике, а также в Индии и Индонезии. Доказано существование природных очагов заболевания в южных регионах бывшего СССР - Армении, Туркмении, Таджикистане, Азербайджане, Казахстане, Молдавии, Астраханской, Одесской, Омской областях и др. Источником вируса являются комары, иксодовые и аргасовые клещи, а резервуаром инфекции - птицы и грызуны. Заболевание имеет отчетливую сезонность - позднее лето и осень. Чаще заболевают люди молодого возраста. Механизм передачи — трансмиссивный. Циркуляция вируса : v сельский цикл (дикие птицы, обитающие на заболоченных территориях, и орнитофильные комары, то есть питающиеся кровью птиц); v городской цикл (синантропные, экологически связанные с человеком, виды птиц и комары, питающиеся кровью птиц и человека, преимущественно Culex pipiens/molestus).
Патогенез Известны случаи латентной инфекции. По современным американским данным, около 80 % случаев заражения протекает бессимптомно
Иммунитет Исход инфекции зависит от дозы вируса, его вирулентности и состояния иммунобиологической реактивности организма. Заболевание может закончиться выздоровлением и развитием пожизненного иммунитета. Механизмы элиминации вируса из организма: вируснейтрализирующие антитела, цитотоксические Тлимфоциты, апоптоз вирусинфицированных клеток. При перенесении инфекции у людей сохраняется стойкий пожизненный гуморальный иммунитет.
Клиника Инкубационный период длится 3 -8 дней в среднем, но может продлиться и до 3 недель. Классическая Формы: Гриппоподобная Экзантемная Нейроинфекционная Период клинических проявлений: Заболевание начинается остро с быстрого повышения температуры тела до 38 -40°С, сопровождающегося ознобом У некоторых больных повышению температуры тела предшествуют кратковременные явления в виде общей слабости, понижения аппетита, усталости, чувства напряжения в мышцах, особенно в икроножных, потливости, головных болей. Лихорадочный период продолжается в среднем 5 -7 дней, хотя может быть и очень коротким — 1 -2 дня. Температурная кривая в типичных случаях носит ремиттирующий характер с периодическими ознобами и повышенной потливостью, не приносящей больным улучшения самочувствия. Заболевание характеризуется резко выраженными явлениями общей интоксикации: сильная мучительная головная боль с преимущественной локализацией в области лба и глазниц, боли в глазных яблоках, генерализованные мышечные боли. Особенно сильные боли отмечаются в мышцах шеи и поясницы. У многих больных наблюдаются умеренные артралгии в суставах конечностей, припухлости суставов не отмечается. На высоте интоксикации нередко возникают многократная рвота, аппетит отсутствует, появляются боли в области сердца, чувство замирания и другие неприятные ощущения в левой половине грудной клетки. Может отмечаться сонливость.
Клиника Кожа, как правило, гиперемирована, иногда может наблюдаться макулопапулезная сыпь (5 % случаев). Редко, обычно при длительной и волнообразной лихорадке, сыпь может приобретать геморрагический характер. Практически у всех больных выявляются выраженная гиперемия конъюнктив век и равномерная инъекция сосудов конъюнктив глазных яблок. Надавливание на глазные яблоки болезненно. У большинства больных определяются гиперемия и зернистость слизистых оболочек мягкого и твердого неба. Часто наблюдается увеличение периферических лимфатических узлов (обычно подчелюстных, боковых шейных, подмышечных и кубитальных). Лимфатические узлы чувствительны, либо слабо болезненны при пальпации (полилимфаденит).
Клиника Отмечается тенденция к артериальной гипотензии, приглушенность тонов сердца, на верхушке может выслушиваться грубый систолический шум. На ЭКГ могут выявляться признаки гипоксии миокарда в области верхушки и перегородки, очаговые изменения, замедление атриовентрикулярной проводимости. Патологические изменения в легких, как правило, отсутствуют. Очень редко (0, 3 -0, 5 %) может развиваться пневмония. Язык обычно обложен густым серовато-белым налетом, суховат. При пальпации живота часто определяются разлитые боли в мышцах передней брюшной стенки. Отмечается наклонность к задержке стула. Примерно в половине случаев выявляются умеренное увеличение и чувствительность при пальпации печени и селезенки. Могут наблюдаться желудочно-кишечные расстройства (чаще поносы по типу энтерита без болей в животе).
Клиника На фоне описанных выше клинических проявлений обнаруживается синдром серозного менингита (у 50 % больных). Он характеризуется диссоциацией между слабо выраженными оболочечными симптомами (ригидность мышц затылка, симптом Кернига, реже симптомы Брудзинского) и отчетливыми воспалительными изменениями в ликворе (плеоцитоз до 100— 200 клеток в 1 мкл, 70 -90 % лимфоциты) К этой клинике присоединяется и очаговая симптоматика – анизорефлексия, нистагм, пирамидные знаки.
Клиника Менингоэнцефальная форма – наиболее тяжёлая форма заболевания, т. к общемозговые симптомы протекают более выражено с постепенным нарастанием: спутанность сознания, возбуждение, бред, сопор часто переходящий в кому. Также не на последнем месте очаговая симптоматика: судороги, парезы черепных нервов, нистагм, парезы конечностей, дыхательные расстройства, центральные нарушения гемодинамики. При данной форме летальность достигает 50%, а у выздоровевших регистрируют частые осложнения в виде парезов, мышечных треморов и длительной астении. Осложнения : v отек головного мозга v ослабление памяти v бессонница v депрессия v очаговая симптоматика
Диагностика Лабораторные методы исследования: v общий анализ крови(вначале лейкопения, затемлейкоцитоз, нейтрофилез, лимфопения, повышение СОЭ) v общий анализ мочи(протеинурия, цилиндрурия, лейкоцитурия) v серологические реакции (реакция связывания комплемента, реакция торможения гемагглютинации, реакция нейтрализации, ИФА). v ПЦР v выделение вируса в культуре клеток Инструментальные методы обследования v ЭКГ v рентгенография легких v микроскопическое исследование ликвора(плеоцитоз до 100— 200 клеток в 1 мкл, 70 -90 % лимфоциты)
Дифференциальный диагноз v v v микоплазмоз орнитоз листериоз токсоплазмоз туберкулез риккетсиоз сифилис грипп острый лимфоцитарный хориоменингит клещевой энцефалит омская геморрагическая лихорадка крымская геморрагическая лихорадка
Лечение v Специфической этиотропной терапии не разработано, так как ни один из противовирусных препаратов не дал ожидаемого результата и, на данный момент лечение сводится только к купированию симптомов: 1) При высоком внутричерепном давлении – фуросемид с препаратами калия или верошпирон 2) При отёке головного мозга – маннитол с последующим введением фуросемида. Если отёк головного мозга быстропрогрессирующий, дополнительно назначают дексаметазон. 3) Компенсация объёма жидкости – назначают внутривенные инфузии полиионных растворов (трисоль) и коллоидных растворов (альбумин, реополиглюкин) – 2: 1 4) Для борьбы с гипоксией назначают кислородные ингаляции и переводят на ИВЛ по следующим показаниям: • одышка (частота дыхания увеличивается в 2 раза и более от нормы); • гипоксия (парционное давление О₂<70 мм рт ст); • гипокапния (давление СО₂<25 мм рт ст); • гиперкапния (СО₂>45 мм рт ст), генерализованные судороги или кома. 5) При судорогах назначают реланиум (седуксен) или KMn. O₄ 6) Седативные и антиоксиданты 7) Средства улучшающие мозговой кровоток (пентоксифиллин) 8) Антибиотикотерапия при вторичных бактериальных инфекциях, также назначают сбалансированное энтерально-парентеральное питание, комплекс витаминов и микроэлементов. Длительность лечения составляет в среднем 10 суток, при осложнении со стороны ЦНС – до 30 дней и, только по истечению этих сроков осуществляют выписку больных (с учётом нормальной температуры и регресса неврологической симптоматики). После выписки из стационара назначают диспансерное наблюдение неврологом до полного восстановления трудоспособности и регресса неврологических симптомов. v
Энцефалит Сент-Луи природно-очаговая трансмиссивная вирусная инфекция, распространяемая комарами в американском регионе, характеризующийся развитием общеинтоксикационного синдрома и нередко признаками серозного менингита и энцефалита. Устойчивость вируса: • хорошо переносит замораживание, высуши вание и пребывание в глицерине; • при нагревании до 56 °C быстро разрушается Этиология: РНК- содержащий вирус рода флавивирус группы В семейства Flaviviridae. Имеет антигенное родство с возбудителями японского и западнонильского энцефалита.
Эпидемиология Заболевание впервые описано в 1932 -1933 гг. во время эпидемической вспышки инфекции в США (Пармин, штат Иллинойс, и Сент-Луи, штат Миссури) Возбудитель болезни выделен в долине р. Иакима (Yakima-Valley, штат Вашингтон, CIIIA)R. Muckenfuss и L. T. Webster. ЭС-Л остается одной из наиболее частых причин энцефалита в американском регионе Описано более 50 вспышек болезни с поражением более 1000 человек, преимущественно бездомных Источником вируса комары рода Culex, а резервуаром — птицы (воробьи, голуби, сойки ), в меньшей степени млекопитающие. Механизм передачи — трансмиссивный. Характерна сезонность с июля по сентябрь с преобладанием в августе и начале сентября. Заболевают лица, главным образом, старше 35 лет. К группам высокого риска заражения относятся лесорубы, сельские жители в эндемических районах, особенно дети; мужчины заражаются чаще женщин.
Патогенез Входные ворота - кожа. Вирус после укуса комара распространяется по организму гематогенным путем, поражает внутренние органы, но особенно интенсивное размножение наблюдается в центральной нервной системе. Вирус поражает нервные клетки коры больших полушарий головного мозга, базальных ганглиев, варолиева моста, среднего, продолговатого и спинного мозга. Возникают тяжелые изменения нервных клеток вплоть до их гибели, явления нейронофагии, разрастание глии. Выявляются отек, полнокровие сосудов, мелкие кровоизлияния, периваскулярная очаговая и диффузная инфильтрация лимфоидными и плазматическими клетками, реже - полиморфноядерными лейкоцитами, местами образуются участки некроза серого и белого вещества. Выражены также гиперемия, отек и клеточная инфильтрация (преимущественно лимфоцитами) оболочек мозга. Постоянно определяется набухание и некроз эпителия канальцев почек.
Клиника Инкубационный 15 дней период длится от 4 до 21 дня, чаще 10 Заболевание возникает остро, нередко внезапно; появляются выраженная общая слабость, недомогание, головная боль, боль в мышцах. Температура тела повышается до 40 -41°С и держится на высоких цифрах в течение 7 -10 дней. Характерны головокружение, тошнота, рвота. На 2 -3 -й день развиваются менингеальные и общемозговые симптомы. Отмечаются ригидность мышц затылка, положительные симптомы Кернига и Брудзинского. Появляются сонливость, светобоязнь, спутанность сознания, нарушение речи (дизартрия, скандированная речь, реже афазия), иногда бред. Глубокое нарушение сознания (кома) встречается редко.
Клиника В остром периоде болезни наблюдаются двигательные расстройства, повышение мышечного тонуса, охватывающее всю скелетную мускулатуру и мышцы конечностей. Иногда отмечаются спастические парезы, гиперкинезы - тремор губ, языка, рук. Бывают эпилептиформные припадки. Сухожильные рефлексы в начале заболевания несколько повышены, к концу - понижены. Исчезают брюшные рефлексы. Наиболее постоянны симптомы Бабинского, Гордона и Оппенгейма. Признаки раздражения коры головного мозга выражаются в клонических судорогах джексоновского типа. Параличи наблюдаются редко и обычно бывают спастического типа. Приблизительно у 75% пациентов наблюдается клинически явный энцефалит, у остальных - менингит. Практически у всех больных старше 40 лет имеются клинические проявления энцефалита. Весьма характерным клиническим признаком является дизурия. Учащение мочеиспускания и дизурические явления наблюдаются более, чем у 20% больных. Из осложнений, связанных с присоединением вторичной инфекции, отмечаются пневмонии и нефрит. У части реконвалесцентов могут длительно сохраняться астеническое состояние, нарушение психики, легкие парезы. У детей к остаточным явлениям относятся гидроцефалия и слабоумие. После перенесенного заболевания остается стойкий иммунитет. Известны молниеносные, легкие и стертые формы энцефалита Сент-Луи.
Диагностика Лабораторные методы исследования: v общий анализ (нейтрофильный лейкоцитоз - 13 -20 тыс. лейкоцитов со сдвигом влево , повышение СОЭ) v общий анализ мочи(протеинурия, цилиндрурия, лейкоцитурия) v серологические реакции (ранний специфический диагноз может быть поставлен по результатам твердофазного иммуноферментного анализа (ELISA) , позволяющего уже на ранних этапах обнаружить специфические антитела класса Ig. M в спинномозговой жидкости или сыворотке ). v ПЦР v выделение вируса в культуре клеток Инструментальные методы обследования v ЭКГ v рентгенография легких v микроскопическое исследование ликвора(лимфоцитарный плеоцитоз (от 300 клеток и выше), повышенное количество белка)
Дифференциальный диагноз v Другие арбовирусные энцефалиты v микоплазмоз v орнитоз v листериоз v токсоплазмоз v туберкулез v риккетсиоз v сифилис v грипп v канцероматозный менингит v цереброваскулярные болезни v
Лечение Как и при лихорадке Западного Нила лечение сводится только к купированию симптомов: 1) При высоком внутричерепном давлении – фуросемид с препаратами калия или верошпирон 2) При отёке головного мозга – маннитол с последующим введением фуросемида. Если отёк головного мозга быстропрогрессирующий, дополнительно назначают дексаметазон. 3) Компенсация объёма жидкости – назначают внутривенные инфузии полиионных растворов (трисоль) и коллоидных растворов (альбумин, реополиглюкин) – 2: 1 4) Для борьбы с гипоксией назначают кислородные ингаляции и переводят на ИВЛ по следующим показаниям: • одышка (частота дыхания увеличивается в 2 раза и более от нормы); • гипоксия (порционное давление О₂<70 мм рт ст); • гипокапния (давление СО₂<25 мм рт ст); • гиперкапния (СО₂>45 мм рт ст), генерализованные судороги или кома. 5) При судорогах назначают реланиум (седуксен) или KMn. O₄ 6) Седативные и антиоксиданты 7) Средства улучшающие мозговой кровоток (пентоксифиллин) 8) Антибиотикотерапия при вторичных бактериальных инфекциях, также назначают сбалансированное энтерально-парентеральное питание, комплекс витаминов и микроэлементов.
Австралийский энцефалит Этиология: РНК-содержащий вирус из семейства Flaviviridaе, рода Flavivirus. По антигенным свойствам близок к вирусу японского энцефалита. Вирус размножается на куриных эмбрионах и в культурах тканей с цитопатическим эффектом. Устойчивость вируса: • Сохраняется при температуре «-70°С» ; • Инактивируется дезинфицирующими средствами; • При нагревании до 56 °C быстро разрушается
Эпидемиология В 1917 -1918 гг. Австралийский энцефалит наблюдалось в Австралии (Новый Южный Уэльс) в виде эпидемических вспышек, которые поражали в основном детей в возрасте до 5 лет. Летальность достигала 70%. Вспышки меньшего масштаба отмечались в 1922 и 1926 гг. Врачи, изучавшие Австралийский энцефалит, предполагали, что он является менингитной формой острого полиомиелита. В 1919 г. была доказана самостоятельность данного заболевания, получившего название «Х-болезни» . В 1951 г. в долине рек Муррей и Дарлинг во время очередной эпидемии энцефалита был выделен вирус, названный вирусом долины реки Муррей. Источником вируса являются комары, а резервуаром инфекции - птицы и некоторые млекопитающие. Механизм передачи — трансмиссивный. Характерной эпидемиологической особенностью австралийского энцефалита является его сезонность. Австралийский энцефалит наблюдается, начиная с января по апрель, максимум приходится на февраль и март. Эти месяцы соответствуют летним месяцам Восточного полушария
Патогенез Патологоанатомическая картина австралийского энцефалита характеризуется отеком и гиперемией мозга и мозговых оболочек. В головном и спинном мозгу обнаруживаются мелкоточечные кровоизлияния, явления нейронофагии. В сером и белом веществе отмечаются периваскуляные инфильтраты, в коре – милиарные некрозы. Интенсивно поражается мозжечок с разрушением клеток Пуркинье. Патологические изменения в белом веществе сосредоточены в подкорковой зоне с очагами демиелинизации. По общей патологоанатомической картине Австралийский энцефалит может быть причислен к острому диффузному менингоэнцефаломиелиту.
Клиника v Инкубационный период – 5 -12 дней. Манифестные формы болезни развиваются у одного из 800 -1000 инфицированных лиц. Острой фазе болезни иногда предшествуют: головная боль, усталость, повышенная чувствительность, слабость конечностей. Часто продромальные явления отсутствуют. Температура повышается до 38, 5 -40°. Быстро развиваются инфекционно-токсические, общемозговые и менингеальные симптомы. В качестве ранних симптомов наблюдаются: сонливость, мышечная слабость, расстройство координации движений, спутанность сознания, бред, тонический спазм, тремор конечностей, судороги. При прогрессирующем течении развивается коматозное состояние. Австралийский энцефалит длится около 2 недель. Резидуальные явления у переболевших отсутствуют. В случаях с неблагоприятным исходом смерть наступает на 2 -5 -й день.
Диагностика Лабораторные методы исследования: v общий анализ (лейкоцитоз, нейтрофилез, повышение СОЭ) v общий анализ мочи(протеинурия, цилиндрурия, лейкоцитурия) v серологические реакции (реакция связывания комплемента, реакция торможения гемагглютинации, реакция нейтрализации, ИФА). v ПЦР v выделение вируса в культуре клеток Инструментальные методы обследования v ЭКГ v рентгенография легких v микроскопическое исследование ликвора (лимфоцитарный плеоцитоз и гиперпротеинорахия ) Окончательный диагноз ставится после получения результатов исследования крови и ликвора в РТГА, РСК и РН, а также ИФА (Ig. M).
Дифференциальный диагноз üдругие арбовирусные энцефалиты üмикоплазмоз üорнитоз üлистериоз üтоксоплазмоз üтуберкулез üриккетсиоз üсифилис üгрипп üканцероматозный менингит üцереброваскулярные болезни
Лечение Как и при других флавивирусных энцефалитах, лечение включает в себя патогенетическую и симптоматическую терапию. Основой профилактики является борьба с комарами и защита от их нападения. Применение формолвакцины из мозга зараженных мышей создает у привитых людей кратковременный иммунитет.
Проблема арбовирусной инфекции привлекает все большее внимание медицинской науки. Широкая распространенность, массовость эпидемических вспышек, трудность их этиологической расшифровки из-за большого антигенного разнообразия, но при этом обязательность их лабораторного подтверждения, отсутствие на сегодня специфических средств лечения и профилактики – все это определяет крайнюю актуальность рассмотрения вопросов эпидемиологии, клиники, диагностики арбовирусных инфекций.
LOGO
Скачать презентацию Арбовирусные энцефалиты Докладчик Стебловский В И 5
арбовир энцефалиты.pptx