АО «Медицинский Университет Астана» Тема:

АО «Медицинский Университет Астана» Тема: Блокады сердца

Определение • Блокада сердца — это нарушение ритма сердца, связанное с замедлением или прекращением прохождения электрического импульса по проводящей системе сердца.

Классификация • По месту возникновения блокады делятся на: • предсердные (синоатриальные), когда замедление проведения нервного импульса происходит на уровне мышцы предсердия ; • предсердно-желудочковые – нарушение работы предсердно-желудочкового узла; • внутрижелудочковые – на уровне пучка Гиса и его ножек.

Синоатриальная блокада • замедление проведения импульсов из синусно-предсердного узла к предсердиям или их блокирование на участке между синусно-предсердным узлом и предсердием. Различают три степени синоатриальной блокады.

Синоатриальная блокада ЭКГ-признаки неполной СА-блокады: Синусовый ритм нарушается паузами за счет выпадения отдельных предсердно-желудочковых комплексов (стрелками указаны предполагаемые места зубца Р выпавших комплексов PQRST): а — выпадение одного комплекса, за счет чего интервал между вторым и третьим комплексами удваивается; б — повторяющиеся выпадения предсердно-желудочкового комплекса (блокада 2: 1) с появлением «выскакивающих» комплексов замещающего ритма из атриовентрикулярного соединения (отмечены крестиком) после каждого выпадения; в — резкое замедление проведения импульса из синусового узла, предшествующее асистолии ( «арест» синусового узла).

Лечение СА-блокады • Тактика лечения зависит от основного заболевания и клинического течения синоатриальной блокады. Кратковременная частичная блокада проходит без лечения; если ее возникновение обусловлено лекарственными средствами, надо прекратить их прием. Если появлению часто повторяющейся СА блокады способствует повышенный тонус блуждающего нерва, можно ввести атропин (как парасимпатолитик) или симпатомиметики (эфедрин, изопреналин, орципрепалин). При появлении па фоне СА блокады повторных приступов потери сознания или эпизодов клинической смерти надо обязательно применить ЭС сердца: при острых органических заболеваниях сердца (например, миокардитах) или при передозировке лекарств — временную, а при фиброзных изменениях в сердце и пожилом возрасте больных — постоянную. В таких случаях лекарства обычно не помогают. Следует применять желудочковую стимуляцию сердца, так как часто бывают сочетанные нарушения сердечной проводимости. ЭС сердца часто предупреждает и возникновение сердечных тахиаритмий. синоатриальная блокада составляет 10— 20% показаний к ЭС сердца.

Атриовентрикулярная блокада • (предсердно-желудочковая) блокада (АВ-блокада) – нарушение функции проводимости, выражающееся в замедлении или прекращении прохождения электрического импульса между предсердиями и желудочками, и приводящее к расстройству сердечного ритма и гемодинамики.

Классификация Выделяют 3 степени атриовентрикулярной блокады: I степень – атриовентрикулярная проводимость через АВ-узел замедлена, однако все импульсы из предсердий достигают желудочков. Клинически не распознается; на ЭКГ интервал P-Q удлинен > 0, 20 секунд. II степень – неполная атриовентриулярная блокада; не все предсердные импульсы достигают желудочков. На ЭКГ — периодическое выпадение желудочковых комплексов. Выделяют три типа АВ-блокады II степени по Мобитцу: • Тип I Мобитца – задержка каждого последующего импульса в АВ-узле приводит к полной задержке одного из них и выпадению желудочкового комплекса (период Самойлова – Венкебаха). • Тип II Мобитца – критическая задержка импульса развивается внезапно, без предшествующего удлинения периода задержки. При этом отмечается отсутствие проведения каждого второго (2: 1) или третьего (3: 1) импульса. III степень — (полная атриовентрикулярная блокада) – полное прекращение прохождения импульсов от предсердий к желудочкам. Предсердия сокращаются под влиянием синусового узла, желудочки — в собственном ритме, реже 40 раз в мин. , что недостаточно для обеспечения адекватного кровообращения.

ЭКГ- признаки атриовентрикулярной блокады • а — блокада I степени; интервал Р—Q до 0, 28 с; • б — блокада II степени, тип Мобитц I; феномен Венкебаха; удлинение Р—Q в двух первых комплексах от 0, 24 до 0, 27 с, после третьего зубца Р комплекс QRST выпадает; • в — блокада II степени, тип Мобитц II; комплекс QRST отсутствует после каждой второй волны Р (блокада 2: 1); • г —блокада III степени: полная диссоциация предсердных и желудочковых комплексов; интервалы Р—Р — 0, 52 с (частота возбуждения предсердий 116 в 1 мин), R—R — 1, 32 с (идиовентрикулярный ритм — 45 в 1 мин).

Лечение АВ-блокады • При атриовентрикулярной блокаде I степени, протекающей без клинических проявлений, возможно только динамическое наблюдение. • Если АВ-блокада вызвана приемом лекарственных средств (сердечных гликозидов, антиаритмических препаратов, β-блокаторов), необходимо проведение корректировки дозы или их полная отмена. • При АВ-блокадах кардиального генеза (при инфаркте миокарда, миокардитах, кардиосклерозе и др. ) проводится курс лечения β-адреностимуляторами (изопреналином, орципреналином), в дальнейшем показана имплантация кардиостимулятора. • Препаратами первой помощи для купирования приступов Морганьи-Адамса-Стокса являются изадрин (сублингвально), атропин (внутривенно или подкожно). При явлениях застойной сердечной недостаточности назначают диуретики, сердечные гликозиы (с осторожностью), вазодилататоры. • В качестве симптоматической терапии при хронической форме АВ-блокад проводится лечение теопеком, беллоидом, коринфаром. • Радикальным методом лечения АВ-блокад является установка электрокардиостимулятора (ЭКС), восстанавливающего нормальный ритм и частоту сердечных сокращений. Показаниями к имплантации эндокардиального ЭКС служат наличие в анамнезе приступов Морганьи-Адамса-Стокса (даже однократного); частота желудочкового ритма менее 40 в минуту и периоды асистолии 3 и более секунд; АВ-блокада II степени (II типа по Мобитцу) или III степени; полная АВ-блокада, сопровождающаяся стенокардией, застойной сердечной недостаточностью, высокой артериальной гипертензией и т. д.

Внутрижелудочковые блокады — замедление или прекращение проведения по системе Гиса-Пуркинье.

Внутрижелудочковые блокады подразделяют по локализации, степени и устойчивости. По локализации различают: — блокаду левой ножки пучка Гиса; — блокаду передней ветви левой ножки; — блокаду задней ветви левой ножки; — блокаду правой ножки пучка Гиса; — блокаду правой ножки и передней ветви левой ножки; — блокаду правой ножки и задней ветви левой ножки; — трехпучковую блокаду; — периферическую (очаговую) блокаду. • Блокады могут быть: проксимальные (в пучке Гиса) и дистальные (на уровне ножек или ветвей левой ножки). • При длительности комплекса QRS 0, 10 -0, 11 с внутрижелудочковую блокаду условно считают неполной, а при длительности 0, 12 с и более — полной. • Внутрижелудочковые блокады могут быть постоянными и непостоянными (преходящие, перемежающиеся, альтернирующие, латентные).

ЭКГ при блокаде левой ножки пучка Гиса

ЭКГ-признаки блокады левой ножки пучка Гиса • В отведениях V 5, V 6, I , a. VL уширенные и деформированные желудочковые комплексы типа R с расщепленной или широкой вершиной; • В отведениях V 1, V 2, III, a. VF уширенные деформированные желудочковые комплексы, имеющих вид QS или r. S с расщепленной или широкой вершиной зубца S ; • Увеличение общей длительности комплекса QRS более 0, 12 с; • В отведениях V 5 , V 6, I , a. VL дискордантного по отношению к QRS смещение сегмента RS-T и отрицательные или двухфазные (-+) асимметричные зубцы T ; • Отклонение электрической оси сердца влево.

основные электрокардиографические признаки блокады правой ножки пучка Гиса 1) увеличение продолжительности комплекса QRS; 2) увеличение продолжительности и деформация конечной части комплекса QRS с появлением позднего зубца R’a-^v, п Р и R’ > г и зазубренного зубца S s л L Vj v r. J 3) отклонение электрической оси сердца (угла а) вправо; 4) дискордантные по отношению к QRS изменения реполяризации — депрессия сегмента ST, отрицательный асимметрич ный зубец Т в отведениях V, —V 2 , III, a. VF ( 3. 8).

Лечение блокад ножек пучка Гиса • Тактика лечения зависит от основного заболевания: -при пороках сердца(блокада правой ножки пучка Гиса) проводится оперативное лечение; -ИБС, АГ, инфаркт миокарда (блокада левой ножки пучка Гиса)

Благодарим за внимание!!!