АО МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ АСТАНА КАФЕДРА ДЕТСКОЙ ХИРУРГИИ Инородные

АО «МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ АСТАНА» КАФЕДРА ДЕТСКОЙ ХИРУРГИИ «Инородные тела дыхательных путей» Выполнила: Каирова Акмарал – 580 ОМ Преподаватель: Трофимчук Виталий Александрович

РАСПРОСТРАНЁННОСТЬ • Наблюдаются преимущественно у детей, чаще до 5 лет (93, 6%), являются тяжелой патологией, опасны для жизни ребенка в момент попадания, в период пребывания в дыхательных путях и при их удалении в связи с возможностью молниеносного развития асфиксии и других тяжелых осложнений.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ • Инородные тела обычно попадают в дыхательные пути естественным путем через полость рта. • Возможны попадание инородных тел из желудочно-кишечного тракта при регургитации желудочного содержимого, заползание глистов, а также проникновение пиявок при питье воды из водоемов. • При кашле в гортань могут проникать инородные тела из бронхов, ранее туда попавшие, что сопровождается тяжелым приступом асфиксии. Попаданию инородных тел способствуют особенности поведения детей, склонность брать в рот мелкие предметы (хватательный рефлекс появляется с 5 месячного возраста), несостоятельность зубного аппарата, высокое расположение гортани у детей раннего возраста и как следствие уменьшение расстояния от полости рта до гортани, несовершенство защитных механизмов (предупреждение проникновения инородных тел в дыхательные пути), смех, разговор, шалости или плач во время еды, испуг, кашель при бронхолегочных заболеваниях, дефекты ухода за ребенком, неправильный подбор игрушек.

Инородные тела бывают самыми разнообразными. Детям раннего возраста в дыхательные пути чаще попадают органические инородные тела (78%), преимущественно пищевые, а также семена растений. Органические инородные тела особенно опасны в связи с развитием серьезных осложнений. Они неконтрастны при рентгенологическом исследовании, трудно диагностируются и поэтому в ряде случаев длительно находятся в бронхах, набухают, подвергают разложению, крошатся при удалении, проникают в бронхи более мелкого калибра, вызывая затяжные воспалительные заболевания легких.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА Выделяют 3 периода клинического течения: 1. Острые респираторные нарушения соответствуют моменту аспирации и прохождению инородного тела через гортань и трахею 2. Скрытый период наступает после перемещения инородного тела в бронх, причем дальше от главных бронхов располагается инородное тело, тем меньше выражены клинические симптомы 3. Период развития осложнений

ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ГОРТАНИ • Наблюдаются в 7% случаев всех инородных тел. Вызывают наиболее тяжелое состояние детей. Дыхание резко затруднено. Кашель навязчивый, приступообразный, коклюшеподобный. Охриплость вплоть до афонии. • При остроконечных инородных телах может быть боль за грудиной, усиливающаяся при кашле и резких движениях, а в мокроте появляется примесь крови. • Удушье развивается сразу при попадании крупных инородных тел или нарастает постепенно вследствие реактивного отека в месте внедрения остроконечных инородных тел (рыбьи кости, булавки, иглы).

ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ТРАХЕИ • Вызывают рефлекторный судорожный кашель, усиливающийся по ночам и при беспокойном поведении ребенка • Баллотирование нефиксированных инородных тел трахеи объективно проявляется симптомом «хлопка» , который слышен на расстоянии и возникает в результате ударов перемещающегося инородного тела о стенки трахеи и сомкнутые голосовые складки при форсированном дыхании и кашле. Баллотирующие инородные тела представляют большую опасность, так как внезапно могут ущемиться в голосовой щели с развитием удушья. • Самостоятельному выкашливанию инородного тела мешает так называемый клапанный механизм трахеобронхиального дерева (феномен «копилки» ), заключающийся в расширении бронхов при вдохе и сужении при выдохе. Отрицательное давление в легких увлекает инородное тело в нижние дыхательные пути. • Эластические свойства легочной ткани, сила мышц диафрагмы, вспомогательной дыхательной мускулатуры у детей недостаточны, чтобы выкашлять инородное тело.

• Соприкасание инородного тела с голосовыми складками при кашле вызывает спазм голосовой щели, а следующий за этим форсированный вдох вновь увлекает инородное тело в нижние дыхательные пути. • При инородных телах гортани и трахеи определяются коробочный оттенок перкуторного звука, ослабление дыхания по всему легочному полю, а при рентгенографии отмечается повышенная прозрачность легких.

• При продвижении инородного тела в бронх исчезают все внешние субъективные симптомы. Голос восстанавливается, дыхание стабилизируется, становится свободным, компенсируется вторым легким, бронх которого свободен. Поведение ребенка становится обычным. Редкие приступы кашля расцениваются как проявление простудного заболевания. • Фиксированное в бронхе инородное тело дает сначала скудные симптомы с последующими глубокими изменениями в бронхолегочной системе. • Крупные инородные тела задерживаются в главных бронхах, мелкие проникают в долевые и сегментарные бронхи. • Преимущественное проникновение инородных тел в правый бронх (70 -80%) связано с тем, что он шире, является как бы продолжением трахеи, отходя от нее под углом 24° (левый бронх отходит под углом 45°). • Кроме того, правое легкое имеет больший объем и обладает большей присасывающей силой.

Различают три вида бронхостеноза 1. полный- развивается ателектаз 2. частичный 3. вентильный При рентгеноскопии определяют смещение органов средостения в сторону обтурированного бронха (синдром Гольцкнехта-Якобсона).

А - ЧАСТИЧНАЯ ОБТУРАЦИЯ ПРОСВЕТА БРОНХА; Б - ВЕНТИЛЬНЫЙ СТЕНОЗ; В - ПОЛНАЯ ОБТУРАЦИЯ ПРОСВЕТА БРОНХА

ДИАГНОСТИКА • Диагноз устанавливают на основании тщательно собранного целенаправленного анамнеза, особенностей клинического течения, аускультации, перкуссии и, главное, данных рентгенологического исследования. • Диагностика неконтрастных инородных тел основана на выявлении функциональных признаков нарушения бронхиальной проходимости: ателектаз, при полной обтурации просвета бронха, эмфизема при вентильном стенозе и симптом смещения органов средостения при частичном бронхостенозе

ИНОРОДНОЕ ТЕЛО В ПРАВОМ ГЛАВНОМ БРОНХЕ (БЕЛЬЕВОЙ КРЮЧОК)

ЕЛОЧНЫЕ БУСЫ В НИЖНЕДОЛЕВОМ БРОНХЕ

ИНОРОДНОЕ ТЕЛО (ШУРУП) В СЕГМЕНТАРНОМ БРОНХЕ НИЖНЕЙ ДОЛИ ПРАВОГО ЛЕГКОГО ПРИ БРОНХОГРАФИИ В ПРЯМОЙ (А) И БОКОВОЙ (Б) ПРОЕКЦИЯХ

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА • ОРЗ • Гриппозный стенозирующий ларинготрахобронхеит • Пневмония • Бронхиальная астма • Дифтерия • Аллергический отёк гортани • Спазмофилия • Туберкулёз перибронхиальных узлов

ЛЕЧЕНИЕ • Окончательное выявление и извлечение инородных тел производятся при эндоскопических вмешательствах. Из гортанной части глотки, гортани и трахеи инородные тела извлекают под масочным фторотановым наркозом при прямой ларингоскопии

• Инородные тела из бронхов удаляют методом трахеобронхоскопии бронхоскопом системы Фриделя под эндотрахеальным наркозом. При удалении металлических инородных тел используют магнит.

• Трахеотомия - рассечение колец трахеи. Показания к трахеотомии при аспирированных инородных телах у детей: асфиксия при крупных инородных телах, фиксированных в гортани или трахее, резко выраженный подскладочный ларингит при локализации инородных тел в подголосовой полости или развившийся после бронхоскопии, невозможность выведения крупного инородного тела через голосовую щель при верхней бронхоскопии; анкилоз или повреждение шейных позвонков, не позволяющее извлечь инородное тело методом прямой ларингоскопии или верхней бронхоскопии.

ТРАХЕОТОМИЯ ПОКАЗАНА ВО ВСЕХ СЛУЧАЯХ, КОГДА РЕБЕНКУ УГРОЖАЕТ СМЕРТЬ ОТ УДУШЬЯ И НЕТ ВОЗМОЖНОСТИ НАПРАВИТЬ ЕГО В СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ!

ПОКАЗАНИЯ К ТОРАКОТОМИИ: - инородное тело в ткани легкого; - вклинившееся в бронх крупное инородное тело; - кровотечение из дыхательных путей при попытках эндоскопического удаления инородного тела; - напряженный пневмоторакс при аспирации остроконечных инородных тел и безуспешности их эндоскопического удаления; - глубокие деструктивные изменения сегмента легких в области инородного тела; Удаление пораженного участка легких вместе с инородным телом в таких случаях предупреждает развитие обширных нагноительных необратимых изменений легочной ткани.

• Осложнения, возможные при удалении инородных тел: асфиксия, остановка сердечной деятельности и дыхания, бронхоспазм, отек гортани, ателектаз, пневмония, медиастинит, окклюзия дыхательных путей вследствие истощения кашлевого рефлекса и пареза диафрагмы. • При извлечении острых инородных тел возможны перфорация стенки бронха, подкожная эмфизема, эмфизема средостения, пневмоторакс, кровотечение, травма слизистой оболочки гортани, трахеи и бронхов

ПНЕВМОТОРАКС СЛЕВА ВСЛЕДСТВИЕ ПЕРФОРАЦИИ СТЕНКИ БРОНХА ОСТРЫМ ИНОРОДНЫМ ТЕЛОМ (ШУРУПОМ)

СМЕРТЕЛЬНОЕ ОСЛОЖНЕНИЕ ПРИ УДАЛЕНИИ КАНЦЕЛЯРСКОЙ СКРЕПКИ. СОСКОЧИВШИЙ С ЩИПЦОВ НАКОНЕЧНИК ВЫЗВАЛ ПРОЛЕЖЕНЬ СТЕНКИ БРОНХА И ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ. РЕНТГЕНОГРАММЫ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ В ПРЯМОЙ (А) И БОКОВОЙ (Б) ПРОЕКЦИЯХ

АТЕЛЕКТАЗ ЛЕВОГО ЛЕГКОГО У РЕБЕНКА 3 ЛЕТ ПОСЛЕ АСПИРАЦИИ КРУПНОЙ ДОЛЬКИ ГРЕЦКОГО ОРЕХА

ШАРИКОПОДШИПНИК В НИЖНЕДОЛЕВОМ БРОНХЕ ПРАВОГО ЛЕГКОГО, АТЕЛЕКТАЗ НИЖНЕЙ ДОЛИ

СЕГМЕНТАРНЫЙ АТЕЛЕКТАЗ НИЖНЕЙ ДОЛИ ПРАВОГО ЛЕГКОГО У РЕБЕНКА 2 МЕС (БУЛАВКА В ПРОСВЕТЕ СЕГМЕНТАРНОГО БРОНХА)

ИНОРОДНОЕ ТЕЛО В ПРАВОМ ГЛАВНОМ БРОНХЕ (МЕТАЛЛИЧЕСКАЯ ПРУЖИНА): А - ДЕСТРУКТИВНЫЙ ПРОЦЕСС В ЛЕГКОМ НИЖЕ ИНОРОДНОГО ТЕЛА; Б - БРОНХОГРАММА ТОГО ЖЕ БОЛЬНОГО ПОСЛЕ УДАЛЕНИЯ ИНОРОДНОГО ТЕЛА, ВИДНЫ МЕШОТЧАТЫЕ БРОНХОЭКТАЗЫ В НИЖНЕЙ ДОЛЕ ПРАВОГО ЛЕГКОГО

ПРОГНОЗ • Прогноз всегда серьезный, зависит от размера и характера инородного тела, его локализации, своевременности диагностики и оказания медицинской помощи, от возраста ребенка. Причиной смерти ребенка при аспирированных инородных телах могут быть асфиксия при попадании крупных инородных тел, тяжелые воспалительные изменения в легких, кровотечение из магистральных кровеносных сосудов, напряженный двусторонний пневмоторакс, обширная медиастинальная эмфизема, абсцесс легкого, сепсис.

«ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА»

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Попаданию инородных тел в пищевод у детей способствуют несостоятельность зубочелюстной системы, невнимательность и отсутствие самоконтроля, недостаточное пережевывание пищи при поспешной еде, несовершенство иннервации гортаноглотки, недостаточный надзор и уход за детьми, неправильный подбор игрушек и окружающих ребенка вещей, игры с мелкими предметами, неисправные соски, различные предметы, которые детям дают грызть при прорезывании зубов, повышенная активность и любознательность детей, привычка брать в рот различные мелкие предметы, особенно во время бега и игры.

Инородные тела задерживаются в одном из физиологических сужений пищевода: • первое - место перехода глотки в пищевод на уровне нижнего края перстневидного хряща. • Наиболее часто ущемление и стойкая фиксация инородных тел у детей происходит в шейном отделе пищевода , который значительно уже и относительно длиннее, чем у взрослых. • второе - область бифуркации трахеи и пересечения ее с дугой аорты. • Инородные тела задерживаются во втором физиологическом сужении пищевода в 29% случаев. • • третье - кардиальный отдел, место перехода пищевода в желудок, образованный кольцевидными пучками диафрагмы в области ее пищеводного отверстия (6% случаев).

СРЕДНИЕ РАЗМЕРЫ ПИЩЕВОДА И РАССТОЯНИЕ ОТ ЗУБНОГО КРАЯ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ СУЖЕНИЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВОЗРАСТА

• Основную роль в механизме ущемления инородных тел у детей играет циркулярный мышечный слой, самый массивный из формообразующих элементов стенки пищевода на уровне перстневидного хряща. Мощные сокращения нижнего сжимателя глотки способствуют продвижению инородных тел непосредственно из области верхнего сужения пищевода в нижележащую шейную часть, где они задерживаются. Возможно проникновение инородных тел пищевода за пределы его стенки

КЛИНИКА • Инородные тела шейной части пищевода - вынужденное положение головы с наклоном вниз и вперед, отказ от еды, беспокойство и плач при глотании пищи и воды, боль при глотании в области яремной вырезки. Гиперсаливация, скопление в глотке пенистой слизи и затруднение глотания твердой пищи. Многократная, не приносящая облегчения рвота. Замедленная тихая речь. Болезненность при пальпации в надгрудинной области и при смещении мягких тканей шеи. Примесь крови в слюне при острых инородных телах. Крупные инородные тела сопровождаются симптомами нарушения дыхания, а длительное пребывание инородного тела в шейном отделе пищевода у детей раннего возраста приводит к развитию бронхолегочной патологии.

• При фиксации инородного тела в грудной части пищевода симптомы менее выражены. Саливация незначительная. Боль за грудиной усиливается при глотании и иррадиирует в межлопаточную область или руку. Позывы к рвоте урежаются. • Инородные тела диафрагмальной части пищевода проявляются опоясывающей болью или болью в эпигастральной области. Саливация нехарактерна. При попытке проглотить твердую пищу возникает рвота. При частичной обтурации просвета пищевода жидкая пища может проходить в желудок. Клинические проявления заболевания наиболее выражены в 1 -е сутки после заглатывания инородного тела.

ДИАГНОСТИКА -Сбор анамнеза -Оценка клинической картины -Проведение рентгенологического исследования

ИНОРОДНОЕ ТЕЛО НА УРОВНЕ ПЕРВОГО ФИЗИОЛОГИЧЕСКОГО СУЖЕНИЯ ПИЩЕВОДА (ЗОЛОТЫЕ СЕРЬГИ). РЕНТГЕНОГРАММА

ИНОРОДНОЕ ТЕЛО НА УРОВНЕ ТРЕТЬЕГО ФИЗИОЛОГИЧЕСКОГО СУЖЕНИЯ ПИЩЕВОДА (ДЕТАЛЬ ИГРУШКИ). РЕНТГЕНОГРАММА

• При локализации неконтрастных инородных тел в грудном и диафрагмальном отделах пищевода определяют симптом «слепка» (симптом маятникообразного качания контрастной взвеси), когда контрастное вещество фиксируется на поверхности инородного тела и движется вверх при глотательных движениях. • Крупные инородные тела сопровождаются пищевым завалом выше их локализации, который рентгенологически имеет вид локального расширения превертебральных мягких тканей, горизонтального уровня жидкости с располагающимся над ним воздухом в форме треугольника. • При диагностике инородных тел пищевода у детей недопустимы такие приемы, как глотание корок для выявления болевой реакции, проба с глотком воды (больному предлагают залпом выпить полстакана воды и при отсутствии затруднения и боли делают заключение об отсутствии инородного тела) и тем более рентгенологическое исследование с использованием ваты с барием.

ЛЕЧЕНИЕ • Фиксированные в первом физиологическом сужении инородные тела извлекают методом прямой гипофарингоскопии. • Из второго и третьего физиологических сужений инородные тела удаляют методом эзофагоскопии эзофагоскопом Брюнингса с применением мышечной релаксации при захвате и выведении крупных, тяжелых, амагнитных, остроконечных и осложненных инородных тел. • Жесткая эндоскопия • Фиброскопия

ЭЗОФАГОСКОП БРЮНИНГСА

ОСЛОЖНЕНИЯ • Тяжелым осложнением является перфорация пищевода (до 4% случаев) с развитием околопищеводных абсцессов (у 33%) и гнойного медиастинита (у 16% детей). • Клиническая картина прободения в первые часы обусловлена развитием эмфиземы средостения, пневмоторакса и раздражением мощных рефлексогенных зон средостения, что проявляется резкой спонтанной болью за грудиной, отдающей в спину и живот, которая усиливается при глотании. • Иррадиация болей в живот характерна для перфорации грудного отдела пищевода и для маленьких детей независимо от уровня перфорации. Чем выше уровень перфорации, тем раньше появляется подкожная эмфизема - от небольших участков крепитации до обширной припухлости в области лица, шеи и туловища.

ИНОРОДНОЕ ТЕЛО В ПЕРВОМ ФИЗИОЛОГИЧЕСКОМ СУЖЕНИИ ПИЩЕВОДА (КАЧАЮЩИЙСЯ НОЖ ОТ ЭЛЕКТРОБРИТВЫ): А - РЕНТГЕНОГРАММА ГРУДНОЙ КЛЕТКИ В ПРЯМОЙ ПРОЕКЦИИ; Б - БОКОВАЯ РЕНТГЕНОГРАММА: РЕЗКОЕ УВЕЛИЧЕНИЕ ОБЪЕМА МЯГКИХ ТКАНЕЙ ОКОЛОПИЩЕВОДНОЙ КЛЕТЧАТКИ, СКОПЛЕНИЕ ВОЗДУХА ПАРАВЕРТЕБРАЛЬНО И ВОКРУГ ИНОРОДНОГО ТЕЛА (ПЕРИЭЗОФАГИТ, АБСЦЕСС ОКОЛОПИЩЕВОДНОЙ КЛЕТЧАТКИ)

ПРОГНОЗ Летальность детей при инородных телах пищевода остается достаточно высокой и составляет 210%, чаще смерть наступает от сосудистых осложнений и сепсиса, вызванных местными нагноительными процессами, особенно при проникающих и мигрирующих инородных телах.

ВИДЫ ИНОРОДНЫХ ТЕЛ ЖЕЛУДКА • случайно или умышленно проглоченные предметы • сформировавшиеся в организме камни (желудочные безоары, желчные камни) • предметы, попавшие в желудок травматическим путем • предметы, оставленные при оперативных вмешательствах

• Инородные тела желудка мелкого размера и округлой формы могут самостоятельно выходить наружу при дефекации. Фиксированные в желудке предметы провоцируют болевой синдром в эпигастрии: боли носят постоянный тупой, ноющий характер. После приема пищи может отмечаться тяжесть в области желудка, тошнота, металлический привкус во рту, гиперсаливация, усиление болей. Множественные инородные тела желудка вызывают распирающие боли в верхней половине живота, диспепсические расстройства тошноту, рвоту, отрыжку.

ДИАГНОСТИКА • Обзорная рентгенография брюшной полости наиболее информативна для выявления металлических инородных тел желудка. Рентгенонегативные предметы выявляются в процессе рентгенографии желудка с раствором сульфата бария как различные по форме, смещаемые дефекты наполнения. • С помощью эндоскопии (гастроскопии, эзофагогастродуоденоскопии) устанавливается окончательный диагноз, оценивается количество, размеры и форма инородных тел желудка.

ЛЕЧЕНИЕ Ребёнку дают густую взвесь бария сульфата и контролируют продвижение контраста с помощью повторных рентгенографических исследований. Действие бария сульфата связано с его способностью обволакивать и утяжелять инородное тело, ускоряя его продвижение по ЖКТ. Дополнительно назначают приём минерального масла и очистительные клизмы. При отсутствии эффекта от указанных мероприятий показаны ФЭГДС и эндоскопическое удаление инородного тела