АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ В ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ.
Актуальность Проблема улучшения результатов лечения воспалительных заболеваний у детей особенно остро встает сегодня, когда в условиях быстро пополняющегося арсенала антибактериальных средств меняются спектр микроорганизмов и степень их чувствительности к препаратам. Адекватность этиотропной терапии так называемых малых инфекций в амбулаторной педиатрической практике во многом определяет качество лечения в целом и влияет на основные показатели лечебного учреждения. В условиях амбулаторной помощи благодаря рациональному выбору антибиотика сокращается продолжительность заболевания, снижаются вероятность рецидивирующего течения и частота госпитализаций. При лечении инфекционно-воспалительного заболевания в условиях стационара адекватная антибиотикотерапия предотвращает прогрессирование инфекции, развитие тяжелых гнойносептических осложнений и сепсиса у детей, достоверно влияет на показатели летальности в детских отделениях интенсивной терапии, а также позволяет снизить расходы на лечение.
Пероральная антибиотикотерапия для современных пероральных препаратов характерна высокая биодоступность, обеспечивающая сопоставимые с инъекционными формами концентрации антибактериального препарата в тканях и биологических жидкостях; разнообразные детские формы антибиотиков адаптированы к возрастным особенностям детей: для малышей имеются капли, сладкие сиропы или суспензии с фруктовыми и ягодными добавками, для подростков - таблетки или капсулы; современные макролиды, цефалоспорины 2 -го поколения и амоксициллин/клавуланат (аугментин) проявляют высокую активность в том числе в отношении беталактамазопродуцирующих бактерий, устойчивых к традиционным антибиотикам пенициллинового ряда (пенициллин, ампициллин и др. ); некоторые препараты обладают уникальными фармакокинетическими свойствами, что обеспечивает пролонгированный эффект и высокую эффективность приеме один раз в день (из макролидов - азитромицин) или один раз в 2 -3 дня (фосфомицин/трометамол при инфекции мочевыводящих путей); лечение "вкусными антибиотиками" для приема внутрь не вызывает негативных реакций в отличие от болезненных инъекционных процедур и положительно влияет на настроение больного ребенка и его родителей, что создает благоприятную обстановку в окружении пациента и, несомненно, способствует скорейшему выздоровлению.
Лечение современными пероральными антибиотиками целесообразно и с экономической точки зрения. Несмотря на то что стоимость современных антибиотиков выше, чем отечественных пенициллинов, многочисленные фармакоэкономические исследования показали, что лечить детей современными пероральными антибиотиками гораздо выгоднее благодаря их высокой эффективности, снижению частоты осложнений данного заболевания, а также уменьшению числа побочных действий, непосредственно связанных с инъекциями. Устраняется необходимость в дополнительных лабораторных и рентгенологических исследованиях, снижается частота госпитализаций, повторных курсов антибиотикотерапии, уменьшаются затраты на шприцы и расходные материалы для инъекций, экономится рабочее время среднего медперсонала и т. д. Наконец, многие высокоэффективные современные антибиотики, созданные для детской амбулаторной практики, вообще не имеют форм для внутримышечного введения и могут применяться только перорально, например макролиды (азитромицин, кларитромицин, мидекамицин, джозамицин, рокситромицин и др. ) или фосфомицин/трометамол и фузидиевая кислота.
Парентеральная антибиотикотерапия Но, несмотря на преимущества пероральных форм антибиотиков, в некоторых ситуациях их применять нельзя. В этом случае препаратами выбора становятся инъекционные формы. Прежде всего показаниями для назначения инъекций антибиотиков в амбулаторной педиатрической практике являются: интоксикация с повышенным рвотным рефлексом у ребенка; тяжелое течение заболевания, отказ родителей от госпитализации, необходимость организации "стационара на дому"; обычное течение заболевания при асоциальных условиях в семье, отсутствии уверенности в надлежащем уходе и комплаенсе (выполнение предписаний врача, связанных с приемом препарата). В настоящее время серьезно пересмотрены традиционные взгляды на проведение парентеральной антибиотикотерапии. Согласно принятым ранее рекомендациям, необходимо было проводить терапию первоначально избранным препаратом до полного излечения: обязательными считались курсы внутримышечного введения антибиотика 7 -10 дней, а при пневмонии — не менее 10 -14 дней. Сегодня все большую популярность приобретает режим так называемой ступенчатой терапии.
Ступенчатая антибиотикотерапия Ступенчатой называют такой режим антибиотикотерапии, когда в процессе лечения одного и того же заболевания у одного и того же больного переход с более высокой ступени на более низкую означает упрощение в способе введения антибиотика. Основное требование — новый режим должен быть не менее эффективным, чем традиционный парентеральный. Эффективность ступенчатых режимов проверяется в ходе сравнительных рандомизированных исследований. Если устанавливается идентичность ступенчатых режимов, они рекомендуются для практического применения, что связано с рядом преимуществ (удобство для больного и персонала, экономия средств).
Классическим примером ступенчатой терапии является продолжение курса лечения тем же антибиотиком, но в другой форме, например лечение пневмонии цефуроксимом внутримышечно 3 -5 дней, далее цефуроксимом внутрь еще 5 -7 дней.
Ступенчатый режим антибиотикотерапии может быть применен как в амбулаторной практике, так и в условиях стационара. Для детских стационаров такой режим особенно перспективен, так как является действительно щадящим. Одним из вариантов ступенчатой терапии для детей с внебольничной инфекцией, поступивших в стационар в тяжелом состоянии и нуждающихся в инфузионной терапии, может быть следующий режим: при наличии венозного катетера антибиотик в первые 12 дня вводится внутривенно с последующим переходом на внутримышечное или, что предпочтительнее, сразу на пероральное введение. При пневмонии препаратом выбора, безусловно, будет цефалоспорин 2 -го поколения (цефуроксим).
Важные преимущества имеет еще одна модификация, получившая название ступенчатой последовательной терапии. Данный режим подразумевает не только изменение способа введения препарата, но и замену самого антибиотика препаратом другой группы. Так, например, достаточно перспективен режим ступенчатой последовательной терапии цефуроксимом парентерально, далее назначается макролид. в/в или в/м цефуроксим 3 -5 дней, per os азитромицин 3 дня
В педиатрической практике применяют антибиотики, которые соответствуют следующим требованиям: 1. малая токсичность; 2. избирательность, эффективность; 3. необходимое всасывание и распределение; 4. сохранение активности в биологических средах; 5. безопасное выделение; 6. удобство применения. Пересмотрены принципы назначения антибиотиков, современная химиотерапия утратила эмпиризм, сейчас научная основа – назначение антибиотиков с учетом чувствительности, механизма действия, побочных эффектов.
Правила рациональной антибиотикотерапии: 1. Правило соответствия: терапевтические возможности антибиотика должны соответствовать особенностям инфекционной болезни. Необходимо учитывать: – тип действия (бактерицидный, бактериостатический); – спектр действия (широкий, узкий); – механизм действия (ингибиция синтеза бактериальной стенки, белка, нуклеиновых или фолиевой кислот, повреждение эндоплазматической мембраны бактерий); – фармакокинетику (распределение в тканях, выведение); – побочные эффекты (токсические, аллергические, дисбиоз).
2. Правило тактического применения: есть инфекции, при которых антибиотик назначается даже в легких случаях и инфекции, когда антибиотик не назначается. Обязательно назначается при стрептококковой инфекции: ангина, скарлатина, рожа. Основная задача – уничтожение очага стрептококка, клиническое выздоровление достигается попутно, поскольку оно возможно и без антибиотика. Но если не ликвидировать очаг стрептококка, наблюдаются осложнения (ревматизм, гломерулонефрит, миокардит). Обязательна антибиотикотерапия при всех генерализованных бактериальных инфекциях. Не применяются антибиотики при: – острых респираторных вирусных инфекциях; – острых кишечных инфекциях с водянистой диареей, независимо от возраста (рекомендации ВОЗ); – лихорадках, инфекционная природа которых не доказана. Однако применение антибиотика целесообразно при: – острой респираторной инфекции с физикальными и/или рентгенологическими признаками пневмонии; – острой кишечной инфекции с кровянистым (дизентериеподобным) стулом.
3. Правило дозирования: антибиотики применяются в терапевтических дозах. Дозы (среднетерапевтическая, высокая и мегадоза) соответствуют степени тяжести инфекции. Мегадозы допустимы при крайне тяжелых инфекциях, в том числе септических и только для беталактамных антибиотиков. Применение антибиотиков в дозах ниже терапевтической не допустимо. 4. Правило соответствия типа действия антибиотика тяжести инфекции: при тяжелых инфекциях целесообразны антибиотики бактерицидного действия, при средней тяжести – бактериостатические. Но если при тяжелом воспалительном процессе обнаруживается возбудитель, более чувствительный к бактериостатикам по сравнению с бактерицидными антибиотиками, предпочтение отдается бактериостатическим антибиотикам.
5. Правило ограничения: существующий термин “антибиотико-профилактика” не совсем корректный, так как прием антибиотиков не препятствует проникновению микроорганизмов в организм, антибиотик – это лечебный препарат и ничего кроме терапевтического действия не оказывает. 6. Правило стартовой антибиотикотерапии: антибиотики резерва (карбапенемы, цефалоспoрины III-IV генерации, фторхинолоны) не должны быть средством стартовой терапии. Однако нельзя затягивать с их назначением в случае необходимости. Если при тяжелой инфекции в первые 3 -5 суток не достигнут эффект от используемых антибиотиков, тяжесть нарастает, необходимо прибегнуть к антибиотикам резерва.
7. Правило сочетания антибиотиков: – сочетаются одинаковые по типу, но разные по механизму действия антибиотики (синергизм); – применяются не более 2 антибиотиков, так как число побочных эффектов возрастает быстрее, чем терапевтическое действие. Исключение: инфекции с высокой резистентностью возбудителя (туберкулез). 8. Правило сдержанности: антибиотикотерапия – химиотерапия, это серьезное и небезопасное вмешательство в биологическую среду больного человека. Поэтому в сомнительных случаях от антибиотика лучше воздержаться.
9. Правило длительности антибиотикотерапии: при инфекциях склонных к затяжному, хроническому течению прекращение антибиотикотерапии решается лично врачом на основе клиники, преморбидного фона, опыта. В случае отсутствия терапевтического эффекта бактерицидный антибиотик отменяется либо заменяется через 48 -72 часа при нетяжелой инфекции и через 36 -48 часов при тяжелой инфекции, бактериостатический – через 5 дней безуспешного лечения. Длительность антибиотикотерапии должна быть достаточной для подавления жизнедеятельности возбудителя, элиминацию которого заканчивают иммунологические механизмы. Принято считать, что парантеральное лечение необходимо продолжать, по крайней мере, в течение 2 дней после наступления эффекта от проводимой терапии. После наступления эффекта следует переходить на пероральное введение прерапатов (ступенчатая терапия). Соблюдение всех правил рационального назначения антибиотиков гарантирует необходимый терапевтический успех при минимальных побочных действиях.
Существует 19 групп антимикробных препаратов (в основном антибиотики). Все химиопрепараты по степени проникновения в клетку макро-организма условно делят на препараты с низкой, средней и высокой степенью внутриклеточного транспорта: – слабо проникающие в клетку: большинство беталактамных антибиотиков, стрептомицин, а также изониазид, метранидазол; – средняя степень проникновения: гентамицин, тетрациклин, рифампицин, полимиксин, линкомицин, некоторые фторхинолоны; – высокая степень проникновения: макролиды (особенно класс азалидов: азитромицин, клиндомицин), фторхинолоны.
По механизму действия : 1. бактерицидные антибиотики – ингибиторы синтеза клеточной стенки микроорганизмов, а также функций цитоплазматической мембраны. 2. бактериостатические антибиотики – ингибиторы синтеза нуклеиновых кислот, белка, т. е. нарушающие размножение. Бактериостатические антибиотики достаточны при многих инфекциях средней тяжести, при хороших защитных силах организма, а также в стадии долечивания. Бактерицидные антибиотики применяются при тяжелых инфекциях, ослабленным детям, с неблагоприятным преморбидным фоном. Они обладают более выраженным терапевтическим эффектом, снижают число рецидивов и носительства.
Классификация антибактериальных препаратов по механизму действия I. Специфические ингибиторы биосинтеза клеточной стенки (пенициллины, цефалоспорины и цефамицины, ванкомицин, ристомицин, циклосерин, бацитрацин, тиенамицины и др. ). II. Препараты, нарушающие молекулярную организацию и функцию клеточных мембран (полимиксины, полиены). III. Препараты, подавляющие синтез белка на уровне рибосом (макролиды, линкомицины, аминогликозиды, тетрациклины, левомицетин, фузидин). IV. Ингибиторы синтеза РНК на уровне РНК-полимеразы и ингибиторы, действующие на метаболизм фолиевой кислоты (рифампицины, сульфаниламиды, триметоприм, пириметамин, хлорохин). V. Ингибиторы синтеза РНК на уровне ДНК-матрицы (актиномицины, антибиотики группы ауреоловой кислоты, 5 флюороцитозин). VI. Ингибиторы синтеза ДНК на уровне ДНК-матрицы (митомицин С, антрациклины, стрептонигрин, блеомицины, метронидаэол, нитрофураны, налидиксовая кислота, новобиоцин).
Пенициллины: • природные пенициллины — бензилпенициллин (калиевая, натриевая, новокаиновая соли), пенициллин прокаин (бензилпенициллина новокаиновая соль), бензатин бензилпенициллин (бициллин); • полусинтетические пенициллиназоустойчивые пенициллины — клоксациллин, оксациллин; • полусинтетические пенициллины широкого спектра действия — азлоциллин, амоксициллин, ампициллин, бакампициллин, карбенициллин, карфециллин, пиперациллин, тикарциллин; • комбинированные пенициллины — ампициллин + оксациллин, амоксициллин + клаву-лановая кислота, тикарциллин + клавулановая кислота, ампициллин + сульбактам. Цефалоспорины: • первого поколения — цефадроксил, цефазолин, цефалотин, цефалексин, цефалоридин, цефапирин; • второго поколения — цефаклор, цефамандол, цефокситин, цефоницид, цефуроксим; • третьего поколения — цефиксим, цефотаксим, цефотетан, цефтриаксон, цефтизоксим; • четвёртого поколения — цефоперазон, цефтазидим. Карбапенемы (тинамицины): имипенем, меропенем. Монобактамы: азтреонам. Аминогликозиды: • первого поколения — канамицин, мономицин, неомицин, стрептомицин; • второго поколения — гентамицин, сизомицин, тобрамицин; • третьего поколения — амикацин, нетилмицин, спектиномицин.
Тетрациклины • природные — окситетрациклин, тетрациклин; • синтетические — доксициклин, метациклин, миноциклин. Макролиды: • природные — джозамицин, мидекамицин, олеандомицин, эритромицин; • полусинтетические — азитромицин, диритромицин, кларитромицин, рокситромицин, спирамицин. Линкозамиды: клиндамицин, линкомицин. Антибиотики пептидной структуры: • полимиксины — колистин, полимиксин В, полимиксин М; • гликопептиды — ванкомицин, ристомицин; • бацитрацин. 2. Сульфаниламиды: • короткого действия — норсульфазол, стрептоцид, сульфаэтидол, сульфацилнатрий, сульфадимезин, сульфазоксазол; • средней продолжительности действия — сульфазин, сульфаметоксазол; • длительного действия — сульфапиридазин, сульфадиметоксин, сульфамонометоксин; • сверхдлительного действия — сульфаметоксипиразин, сульфадоксин. 3. Хинолоны: оксолиниевая кислота, налидиксовая кислота, пипемидиновая кислота. 4. Фторхинолоны: ломефлоксацин, норфлоксацин, ципрофлоксацин, эноксацин, пефлоксацин. 5. Нитрофураны: нитрофурантоин, фуразолидон, фуразидин. 6. 8 -Оксихинолины: нитроксолин, энтероседив. 7. Нитроимидазолы: метронидазол, орнидазол, тинидазол.
Пенициллины: природный пенициллин – удачный антибиотик, даже большие дозы не вызывают токсический эффект, но сейчас большинство микроорганизмов устойчивы, т. е. препарат не эффективен при многих заболеваниях. Также обладает выраженным аллергическим действием. Активен в отношении Гр+ кокков (стрепто-, пневмококк, пенициллиназоотрицательный стафилококк); Гр- кокков (гоно, менингококк). Суточная доза: 50 -100 -200 тыс/кг. Чаще пользуются полусинтетическими.
Ампициллин: антибиотик широкого спектра действия. Используется давно. Постепенно развивается устойчивость, поэтому многие микроорганизмы не чувствительны. Вызывает дисбактериоз. Суточная доза: 50 -100 мг/кг. Через рот назначается редко: инфекция мочевыводящих путей, отит. Усиливает действие ампициллина комбинация с аминогликозидами. Уназин: сочетание ампициллина с ингибитором беталактамаз – сульбактамом – высоко эффективен при инфекциях, вызываемых анаэробами, гемофильной палочкой, эшерихиями, стрепто-, стафилококками, клебсиеллой, менинго-, гонококками. Суточная доза: 100 -150 мг/кг.
Амоксициллин. близок к ампициллину, лучше всасывается и меньше раздражает желудочнокишечный тракт, реже появляются резистентные микроорганизмы. Разрушается пенициллиназой. Суточная доза: 50 мг/кг. Аугментин – амоксициллин + клавулановая кислота – устойчив к микробной лактамазе. Один из основных препаратов для лечения внебольничных инфекций нижних дыхательных путей. Суточная доза: 50 -150 мг/кг, либо 20 -40 мг/кг по амоксициллину. Показан при инфекции ЛОР-органов, инфекциях мочевыводящих путей, кожи, дыхательного тракта.
Оксациллин применяется только при устойчивом стафилококке, так как значительно слабее действует на основную флору. Суточная доза: 50 -150 мг/кг. Тиментин – тикарциллин с клавулановой кислотой – активен в отношении практически всех представителей кишечной флоры, в том числе и продуцирующих лактамазу. Суточная доза 200 -300 мг/кг.
Цефалоспорины (ЦФ). Механизм действия аналогичен пенициллинам: ингибируют синтез мукопептидов клеточной стенки бактерий в стадии размножения. ЦФ I поколения подавляют рост пенициллиназопродуцирующих стафилококков, тогда как ЦФ II-III поколения малоэффективны при cтафилококковой инфекции, превосходят цефазолин по активности в отношении пневмококка, незаменимы для лечения больных с устойчивой грамотрицательной флорой, особенно внутрибольничной. Разрушаются бета-лактамазами грамотрицательных бактерий.
ЦФ I поколения: цефалоридин (цепорин) – высоконефротоксичен, поэтому в детской практике используется редко. Цефазолин (кефзол) – наилучшие фармакокинетические показатели, наименее болезненный. Эффективен в отношении грамположительной флоры, не действует на гемофильную палочку. Суточная доза: 50 -100 мг/кг. ЦФ II поколения. Активны в отношении грамположительных кокков и некоторых грамотрицательных бактерий и анаэробов, меньше влияют на стафилококк. Цефамандолнеустойчив к бета-лактомазе, практически не проникает в спинномозговую жидкость. Цефуроксимсчитается антибиотиком без осложнений и побочных эффектов.
ЦФ III поколения. Обладают высокой эффективностью ко многим грамотрицательным бактериям, устойчивым к аминогликозидам. Цефпиразон, цефтазидим – обладают антисинегнойной активностью. Широкий спектр действия на грамотрицательную флору, в том числе и гемофильную палочку, внутрибольничные штаммы, резистентные к другим антибиотикам. Суточная доза: 30 -100 мг/кг. ЦФ IV поколения. Цефепим высоко эффективен в отношении госпитальных штаммов – гиперпродуцентов бета-лактамаз расширенного спектра. Суточная доза: 100 мг/кг в 2 введения, при менингите 150 мг/кг в 3 введения. Цефпиром – обладает высокой стабильностью к гидролизу бета-лактамазой. Высокая способность проникать через клеточную стенку бактерий.
Все цефалоспорины не действуют на метициллинорезистентные штаммы S. аureus и энтерококки. ЦФ для энтерального применения: I поколение: цефалексин. Суточная доза: 30 -40 мг/кг. II поколение: цефуроксим-аксетил, цефаклор. Суточная доза: 30 -40 мг/кг. III поколение: цефтибутен. Суточная доза: 9 мг/кг. IV цефиксим. Суточная доза: 8 мг/кг.
Эти антибиотики просты в применении, применяются при рецидивирующей инфекции. Не обеспечивают достаточного противомикробного действия у детей с тяжелой инфекцией, поэтому применяют детям с нетяжелой респираторной инфекцией, инфекцией мочевыводящих путей, кишечных инфекциях (II-III поколение). Побочные эффекты цефалоспоринов минимальные: головная боль, сыпь, диарея. Возможна перекрестная аллергия между пенициллинами и цефалоспоринами.
Карбапенемы: бета-лактамное кольцо роднит карбапенемы с антибиотиками цефалоспоринового ряда, карбапенемовое ядро обеспечивает сверхширокий спектр антибактериальной активности. Карбапенемы – антибиотики крайнего резерва. Не имеют преимуществ перед традиционными антибиотиками, более опасны в плане побочных эффектов со стороны центральной нервной системы, биоциноза кишечника. Рекомендуются для лечения госпитальных инфекций в случае отсутствия эффекта от цефалоспоринов III-IV поколений, аминогликозидов, либо полирезистентных бактерий, чувствительных только к карбапенемам. Описано много побочных эффектов: тремор, судороги, расстройства желудочно-кишечного тракта, тромбоцитопения, повышение активности печеночных ферментов. Имипенем противопоказан детям раннего возраста, при патологии ЦНС. Препарат выбора – меропенем. Суточная доза: 60 мг/кг.
Монобактамы: азтреонам – синтетический беталактам, бактерицидный препарат для лечения полирезистентной флоры. По эффективности к грамотрицательным бактериям сопоставим с ЦФ III поколения. Хорошо проникает во все ткани. Отмечается низкая токсичность, редкие побочные эффекты. Азтреонам – единственный препарат разрешенный к применению из группы монобактамов. Хорошо зарекомендовал себя за рубежом для лечения наиболее тяжелых грамотрицательных инфекций. Сочетается с аминогликозидами. Положительный эффект 90 %. Суточная доза: 100 -150 мг/кг.
Аминогликозиды. Основные препараты для лечения инфекций, вызванных бактериями кишечной группы. Выделяют IV поколения. I поколение: стрептомицин, неомицин, мономицин, каномицин. Основное показание: лечение туберкулеза и других гнойно-воспалительных заболеваний. II поколение: гентамицин проявляет высокую активность в отношении синегнойной палочки и другой устойчивой грамотрицательной флоры, эффективен в отношении грамположительной флоры – стафилококк. IIIпоколение: сизомицин, тобрамицин; полусинтетический – амикацин. IV поколение: нетилмицин (нетромицин).
Обладают большой антибактериальной активностью, широким спектром действия: грамположительная, грамотрицательная флора, микобактерии туберкулеза, синегнойная палочка, простейшие. Устойчивость развивается медленно. Не действуют на пневмококк, плохо проникают в легочную ткань, активность их снижается в присутствии гноя.
Тобрамицин предпочтителен при псевдомонадной инфекции. Назначают внутрь при инфекциях желудочно-кишечного тракта (сальмонеллез, шигеллез). Действуют на одни и те же микроорганизмы, но спектр не одинаков, поэтому замена одного препарата другим оправдана. Побочное действие: избирательное нейро-, нефро- и ототоксичное, поэтому эти антибиотики максимально назначают в течение 7 дней (5 -7 дней). Нетромицин наименее нефро- и ототоксичен из всех аминогликозидов, поэтому предпочтительнее назначать детям раннего возраста. Дозы аминогликозидов в педиатрической практике Нетилмицин (Нетромицин)5 -9 мг/кг/сут Гентамицин (Гарамицин) 3 – 8 мг/кг/сут; Амикацин (Линацин) 15 мг/кг/сут; мах. – 2 г Сизомицин 3 – 4 мг/кг/сут Тобрамицин 3 – 5 мг/кг/сут; мах. – 300 мг/сут Паромомицин Внутрь 25 -30 мг/кг/сут
Макролиды. Обладают широким спектром антибактериальной активности. Бактериостатический эффект связан с подавлением синтеза белка в рибосомах микробной клетки. Обладают высокой активностью по отношению к грамположительной и грамотрицательной кокковой и бактериальной флоре, микоплазмам, хламидиям, листериям, уреаплазмам. Являются препаратом выбора при заболеваниях дыхательных путей, также при хламидиазе, кампилобактериозе. Не вызывают дисбактериоз и рост грибковой флоры. Наиболее надежно подавляют рост гемофильной палочки эритромицин и азитромицин.
Эритромицин(I поколение) бактериостатический антибиотик, по отношению к некоторым возбудителям – бактерицидный, быстро развивается устойчивость. Уступает новым макролидам в связи с низкой биодоступностью, быстрой элиминацией и более высокой частотой побочных эффектов. Эритромицин назначают при инфекциях дыхательных путей, дифтерии, скарлатине, острых инфекционных заболеваний средней тяжести, при тяжелых – в стадии долечивания. Новые макролиды – препараты выбора для лечения внебольничных инфекций верхних и нижних дыхательных путей, ЛОР-органов. Основное положительное свойство: целенаправленный транспорт в повреж-денную ткань.
Новые макролидные антибиотики обладают не только антибактериальной активностью, но и противовоспалительным действием. Действуют на внутриклеточных возбудителей, так как способны накапливаться внутриклеточно. Создают высокие концентрации в пораженных клетках за счет фагоцитов, нейтрофилов, макрофагов, которые транспортируют его к очагу воспаления. Медленно элиминируют из организма. Все это дает возможным двукратное и даже однократное их назначение и проведение коротких курсов. Короткий курс (3 -5 дней) не является синонимом излечения от инфекции. Данный препарат длительное время сохраняется в тканях, обеспечивая тем самым антимикробный эффект после прекращения приема препарата.
Фармакоэпидемиологические исследования показывают неблагоприятную тенденцию неуклонного роста резистентности S. pneumoniae и S. pyogenes к макролидам с пролангированной фармакокинетикой во всех регионах мира, причем возрастание устойчивости находится в прямой зависимости от частоты использования этих антибиотиков. В связи с этим, макролиды должны рассматриваться как альтернативные средства в случае аллергии к беталактамам и резервироваться для лечения атипичных пневмоний.
Макролиды хорошо переносятся, обладают минимумом побочных эффектов. Усиливают побочные эффекты дигоксина, теофиллина, терфенадина. Назначение новых макролидов с данными препаратами противопоказано.
Дозы макролидов в педиатрической практике “Старые” Эритромицин – основание 40 -50 мг/кг/сут, быстрое всасывание, вызывает диспептические явления. Эритромицин-стеарат, пальмитат, гемисукцинат-50 мг/кг/сут, медленное всасывание, детские формы. Олеандомицин – 40 -50 мг/кг/сут, эффек-тивнее эритромицина в отношении стафилококков, слабо эффективен в отношении H. influenzae
Новые” Азитромицин (Сумамед) 30 мг/кг/курс, курс 3 -5 дней 5 дневный курс: 1 -й день – 10 мг/кг/сут, 2 -5 -й день – 5 мг/кг/сут. 3 дневный курс: 10 мг/кг/сут Джозамицин (Вильпрафен) 30 -50 мг/кг/сут, детские формы Мидекамицин (Макропен) 20 -50 мг/кг/сут, max. 1, 6 г/сут, детские формы. Рокситромицин (Рулид) 5 -8 мг/кг/сут устойчив к действию лактамаз. Кларитромицин (клацид) 15 мг/кг/сут
Линкозамины: Линкомицин активен в отношении грамположительных кокков (стафи- лококк, стрептококк, пневмококк), микоплазм, хламидий, анаэробов. Грам-отрицательная флора – устойчива. Бактериостатик. Показаниями для назначения являются инфекции, вызванные грамположи-тельной кокковый флорой, особенно при аллергии к пенициллинам. Хорошо проникает в костную ткань, поэтому показан при остеомиелите. Широкого распространения не получил, так как токсичен. Предпочтительно использовать парентерально для уменьшения токсических эффектов (снижение лейкоцитов, тромбоцитов, увеличение биллирубина, расстройства желудочно-кишечного тракта), осторожно назначается при почечной и печеночной недостаточности. При быстром введении может быть коллапс, нарушение дыхания. Расширяет спектр действия комбинация с аминогликозидами или фторхинолонами. Суточная доза: внутрь – 30 -60 мг/кг; парентерально – 10 -20 мг/кг. Клиндомицин - полусинтетическое производное линкомицина, в 8 раз активнее последнего. Суточная доза: внутрь – 8 -25 мг/кг; парентерально – 20 -40 мг/кг.
Фторхинолоны - антимикробные препараты широкого спектра действия. Используются монофторхинолоны: норфлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин. К недостаткам этих фторхинолонов относится их недостаточная активность в отношении грамположительных бактерий и анаэробов. Синтезированы ди-, трифторхинолоны. Новое поколение получило название “респираторных” хинолонов, поскольку их антибактериальный спектр включает грамотрицательную, грамположительную флору (H. influenzae, многие штаммы пневмококка) и анаэробы. К ним относятся: левофлоксацин, тровафлоксацин, грепафлоксацин, моксифлоксацин и ряд других соединений. Это альтернатива антибиотикам широкого спектра действия, их активность сравнима с цефалоспоринами IIIIV поколений. Фторхинолоны эффективны при тяжелых формах бактериальных инфекций, вызванных полирезистентными штаммами бактерий, устойчивых к антимикробным препаратам других классов.
Высокая степень биодоступности, высокие тканевые и внутриклеточные концентрации, дают возможность использовать данные препараты в виде монотерапии. Рекомендуется начинать терапию с внутривенных форм, затем переходить на энтеральные, что значительно снижает стоимость лечения. Фторхинолоны вызывают повреждение хряща у молодых незрелых животных. Описаны фотодерматозы, судорожные реакции, артротоксический эффект. Однако опыт использования препаратов показал отсутствие патологических эффектов даже у новорожденных детей и в отдаленных последствиях. Фторхинолоны – препараты резерва. Суточная доза ципрофлоксацина: внутрь – 15 мг/кг; парантерально – 10 мг/кг.
Полимиксин - природный антибиотик (образуется спорообразующей палочкой Bac. polymyxea). Активен в отношении грамотрицательных бактерий (кишечная палочка, клебсиелла, сальмонелла, шигеллы, синегнойная и гемофильная палочки). Действует на внеклеточные микроорганизмы. Протей, грамположительные и грамотрицательные кокки устойчивы к полимиксину. В больших дозах обладает бактерицидным действием. Устойчивость развивается медленно. К побочным эффектам относятся нефро-, нейротоксичность. Полимиксин Е, В – назначается внутривенно, внутримышечно при тяжелых септических состояниях, вызванных чувствительной флорой. Используется в настоящее время редко. Суточная доза: 1 -2 мг/кг. Полимиксин М назначается внутрь. Побочные эффекты редки. Суточная доза: 100 мг/кг.
Тетрациклины не используются у детей до 8 лет из-за их влияния на зубную эмаль и костную ткань. У детей старшего возраста используются для лечения микоплазмоза, хламидиаза. Плохо переносятся и потенциально токсичны. Суточная доза тетрациклина 25 -50 мг/кг.
Показания для лечения левомицетином также ограничены в детской практике из-за большого количества побочных эффектов. Вызывает необратимую апластическую анемию независимо от дозы и длительности назначения. В связи с этим его рекомендуют назначать в критических ситуациях для лечения тяжелых инфекций, вызванных гемофильной палочкой или полирезистентной сине-гнойной палочкой. Суточная доза: внутрь – 40 -60 мг/кг, парентерально- 50100 мг/кг.
Заключение Таким образом многие врачи в повседневной практике не принимают во внимание информацию, содержащуюся в инструкции к препарату, опираются лишь на собственное мнение или мнение своих коллег, объективно не подтвержденное, не задумываясь при этом о юридических последствиях такого решения и экономических затратах на лечение. Безусловно, назначение антибиотиков в педиатрической практике в каждом конкретном случае зависит от наличия у врача клинического мышления, основой которого являются теоретические знания и практический опыт. Однако современная медицина должна быть основана прежде всего на доказательных данных, что диктует необходимость создания протоколов и практических руководств, которые можно было бы использовать на всех уровнях оказания помощи. Применение антибиотиков у детей врач должен рассматривать как очень ответственную процедуру, требующую постоянного и тщательного наблюдения за состоянием больного ребенка, так как нерациональное использование антибактериальной терапии может иметь не только медицинские неблагоприятные последствия, но и социальные, юридические, деонтологические, экономические.
Литература 1. Белоусов Ю. Б. , Омельяновский В. В. Клиническая фармакология болезней органов дыхания. Руководство для врачей. М. : Универсум Паблишинг, 1996; 2. Егорова О. А. , Жаркова Л. П. , Карпова Е. П. и др. Эффективность и безопасность новой лекарственной формы амоксициллина/клавуланата при респираторных инфекциях у детей // Трудный пациент. 2008; 3. Козлов Р. С. Современные ингибиторозащищённые пенициллины в практике педиатра. Пульмонология детского возраста: проблемы и решения. М. : 2009; 4. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии / Под ред. Л. С. Страчунского, Ю. Б. Белоусова, С. Н. Козлова. Смоленск, МАКМАХ, 2007. 5. Страчунский Л. С. , Козлов С. Н. Современная антимикробная химиотерапия. Руководство для врачей. М. : Боргес, 2002; 6. Jacobs M. R. , Felmingham D. , Appelbaum P. C. , Grunrberg R. N. The Alexander Project 1998 -2000: susceptibility of pathogens isolated from community-acquired respiratory tract infection to commonly used antimicrobial agents // J Antimicrob Chemother. 2003; 7. White A. R. , Kaye C. , Poupard J. et al. Augmentin (amoxicillin/clavulanate) in the treatment of community-acquired respiratory tract infection: a review of the continuing development of an innovative antimicrobial agent // J Antimicrob Chemother. 2004;
Скачать презентацию АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ В ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ Актуальность Проблема
Антибиотики.pptx