АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА 1. Механизмы возникновения аритмий 2.

АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

1. Механизмы возникновения аритмий 2. Классификация антиаритмических средств 3. Антиаритмики 1 класса 4. Антиаритмики 2 класса 5. Антиаритмики 3 класса 6. Антиаритмики 4 класса

Нарушения ритма сердца ( сердечные аритмии ) — нарушения в частоте, регулярности и источнике генерации электрических импульсов сердца из-за нарушения процессов их возникновения и/или проведения.

Нарушениями сердечного ритма, или аритмиями, называют: ЧСС> 100 или < 60 ударов вмин; неправильный ритм любого происхождения; любой несинусовый ритм ; нарушение проводимости импульса по различным участкам проводящей системы сердца.

Группы причин аритмий: функциональные (психогенные, рефлекторные) органические (пороки сердца, миокардиодистрофии, ИБС ит. д. ) токсические (например, передозировка препаратов наперстянки) гормональные (например, дисбаланс гормонов щитовидной железы) дисэлектролитные (например, изменения уровня калия в крови) механические (операции, травмы) врожденные (например, WPW синдром)

ПРОВОДЯЩАЯ СИСТЕМА СЕРДЦА Фаза 0 – быстрая деполяризация Фазы 1 -3 – фазы реполяризации Фаза 4 – медленная (диастолическая) деполяризация

ФАЗЫ ПОТЕНЦИАЛА ДЕЙСТВИЯ Потенциал действия характеризуется последовательной сменой четырех фаз: • Фаза 0: быстрая деполяризация. • Фаза 1: быстрая реполяризация. • Фаза 2: плато. • Фаза 3: медленная реполяризация. • Фаза 4: потенциал покоя. Основное различие клеток по пейсмекерной активности происходит в 4 -й фазе потенциала действия.

ТЕРМИНОЛОГИЯ Фаза 0 – быстрая деполяризация клеточной мембраны, что ассоциируется с быстрым входящим током ионов натрия через каналы, селективно проницаемые для этих ионов. Фаза 1 – короткий начальный период быстрой реполяризации, обусловленный, в основном, выходящим из клетки током ионов калия. Фаза 2 – период медленной реполяризации, вызванный, в основном, медленным движением ионов кальция из внеклеточного пространства внутрь клетки через кальциевые каналы, которые селективно проницаемы для этих ионов.

ТЕРМИНОЛОГИЯ Фаза 3 – второй период быстрой реполяризации, во время которой ионы калия перемещаются из клетки. Фаза 4 – состояние полной реполяризации (медленной спонтанной деполяризации, диастолический потенциал или потенциал покоя). Во время этой фазы ионы калия перемещаются обратно внутрь клетки, а ионы натрия и кальция перемещаются из клетки , что обусловливает состояние, при котором начинается новый цикл.

РЕФРАКТЕРНОСТЬ Рефрактерность (от франц. геfractaire — невосприимчивый), кратковременное снижение возбудимости нервной и мышечной тканей непосредственно вслед за потенциалом действия.

СЕРДЕЧНЫЙ РИТМ

ПОВТОРНЫЙ ВХОД (RE-ENTRY)

ПОВТОРНЫЙ ВХОД (RE-ENTRY) Происходит циркуляция возбуждения. Волна возбуждения распространяется в сторону от заблокированной области (макро- и микро)

МЕХАНИЗМ РАЗВИТИЯ — RE-ENTRYМЕРЦАТЕЛЬНАЯ АРИТМИЯ ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ НАДЖЕЛУДОЧКОВАЯ ТАХИКАРДИЯ

ЖЕЛУДОЧКОВАЯ ЭКСТАСИСТОЛИЯ

ТРИГЕРНЫЕ АРИТМИИ

ФИБРИЛЛЯЦИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ

КЛАССИФИКАЦИЯ АНТИАРИТМИКОВ 1 класс (блокаторы натриевых каналов, мембраностабилизаторы) 2 класс (бета-адреноблокаторы) 3 класс (блокаторы калиевых каналов, ингибиторы реполяризации) 4 класс (блокаторы медленных кальциевых каналов) Другие средства: дигоксин, атропин, аденозин, адреналин, калий, магний

АНТИАРИТМИКИ 1 КЛАССА Подкласс 1 А: хинидиноподобные средства: хинидин, дизопирамид (ритмилен), новокаинамид(прокаинамид), аймалин (гилуритмал) Подкласс 1 В : лидокаин, дифенин(фенитоин), мексилетин (мекситил) Подкласс 1 С : флекаинид, пропафенон, этмозин (морацизин), этацизин, аллапинин

АНТИАРИТМИКИ 2 КЛАССА Пропранолол (анаприлин, обзидан) Ацебутолол Надолол Атенолол Эсмолол Метопролол

АНТИАРИТМИКИ 3 КЛАССА Амиодарон (кордарон) Соталол (соталекс) Бретилия тозилат (орнид) Дронедарон Нибентан Дофетилид Антиаритмики 4 класса Верапамил (изоптин, финоптин) Дилтиазем (алтиазем, кардил)

ДРУГИЕ АНТИАРИТМИКИ Сердечные гликозиды (дигоксин, дигитоксин) Аденозин (аденокор), АТФ (аденозина трифосфат) М-холиноблокаторы (атропин) Бета-1 -миметики (адреналин, эфедрин) Препараты калия (калия хлорид, поляризующая смесь: глюкоза+инсулин+калия хлорид) Препараты магния (магния сульфат, панангин)

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ АНТИАРИТМИКОВ Антиарит-м ики Автома-тиз м Проводи- мость Возбуди-мос ть Реполяри-з ация 1 А класса ↓ ↓ 1 В гласса ↓ желудочков ↑ 1 С класса ↓ ↓ ↓ 2 класса ↓ ↓ ↓ ↑ 3 класса ↓ ↓ ↓ 4 класса ↓ ↓ ↓ предсердий ↓ ↓ снижение функции ↑ повышение функции

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ АНТИАРИТМИКОВ Антиарит-м ики Автома-тиз м Проводи- мость Возбуди-мос ть Реполяри-з ация Дигоксин ↓ ↓ ↑ ↑ Аденозин ↓ ↓ Атропин ↑ ↑ Адреналин ↑ ↑ Калий ↓ ↓ ↓ Магний ↓ ↓ ↓ снижение функции ↑ повышение функции

Вероятно значительное повышение риска смерти ( данные клинического метаанализа )

?

Ф

10 -20 мг/кг/сут

СОТАЛОЛ (СОТАГЕКСАЛ) СОТАЛОЛ представляет собой оптически неактивную смесь изомеров. Из них l-изомер блокирует β- адренорецепторы сильнее d-изомера. Оба изомера, нарушая калиевую проводимость мембран, замедляют реполяризацию в фазе 2 и удлиняют эффективный рефрактерный период. Соталол уменьшает частоту сердечных сокращений и замедляет проведение возбуждения в атриовентрикулярном узле. Препарат не связывается с белками плазмы и элиминируется в неизмененном виде почками. Период полуэлиминации — 7 — 15 ч. Показан для профилактики пароксизмов фибрилляции предсердий и лечения желудочковой тахикардии. Соталол на фоне гипокалиемии может вызывать желудочковую тахикардию типа «пируэт» . Другие его побочные эффекты обусловлены блокадой β-адренорецепторов. При прекращении терапии соталолом может развиться синдром отдачи.

Аденозин (АТФ) угнетает проведение по АВ-соединению иавтоматизм СА-узла, преимущественно за счет гиперполяризации клеточной мембраны (увеличение отрицательных значений трансмембранного потенциала покоя).

ПРЕПАРАТЫ МАГНИЯ – МАГНИЯ СУЛЬФАТ, ХЛОРИД, АСПАРТАТ, ГЛЮКОНАТ Магний требуется для переноса, хранения и утилизации энергии, для синтеза белка и нуклеиновых кислот, связанных с утилизацией энергии организмом. Необходим для нормального функционирования натрий-калиевой АТФ-азы, для функционирования кальций-АТФ-азного и протонного насосов. Показан при желудочковых аритмиях, ( «пируэт» ) вызванных интоксикацией дигоксином, для профилактики желудочковых аритмий у больных с инфарктом миокарда, при фибрилляции желудочков. Противопоказан при синоатриальной , АВ-блокаде.

ПРЕПАРАТЫ КАЛИЯ – КАЛИЯ ХЛОРИД, ПАНАНГИН, АСПАРКАМ Калий является основным внутриклеточным катионом в большинстве тканей. Ионы калия участвуют в передаче нервных импульсов, в сокращении сердечных, скелетных и гладких мышц, поддерживают нормальную функцию почек. Недостаток калия может наблюдаться при повышенной скорости элиминации калия с мочой вследствие приёма диуретиков (петлевых и тиазидных), при диарее, рвоте. Дефицит калия в организме приводит к появлению слабости, усталости, с нарушением ритма сердца, с появлением экстрасистолий.

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ