Антенатальная и интранатальная оценка состояния плода Асфиксия? Гипоксия?

Антенатальная и интранатальная оценка состояния плода

Асфиксия? Гипоксия? Дистресс?

Перинатальная асфиксия Гипоксемия - дни/недели Гипоксия – часы Асфиксия - минуты

Ведущие профессиональные организации акушеров-гинекологов мира рекомендуют не использовать термин «асфиксия в родах»

Что такое асфиксия? Даже словарь Webster указывает на то, что необходимы биохимические и клинические свидетельства этого состояния…

Основные причины перинтальной смертности в России в 2001г.- 12,8‰ (с 1000 гр.) Анте- и интранатальная асфиксия 46,6% Аспирационный синдром 5,5% РДС 7,1% Врожденные пороки развития 13,9% Инфекционные поражения 10,9% Родовая травма 4,2%

Задачки 1. диагностика ФПН, дистресса плода 2. лечение ФПН 3. профилактика ФПН 4. Интранатальная диагностика. Показания для досрочного родоразрешения при ФПН

Выявление факторов риска Течение настоящей беременности: гипертония, многоплодие, позднее начало дородового наблюдения, замедленный рост плода, недостаточные шевеления, волчанка, активные медицинские проблемы, > 42 недель, холестаз, патология плаценты, несовместимость по группе крови Анамнез: медицинские проблемы, малая масса при рождении, мертворождения, токсикозы, диабет, наркомания и т.д.

Состояния, связанные с повышенной перинатальной заболеваемостью/ смертностью, где антенатальное обследование плода может оказать влияние Плод, маленький для внутриутробного возраста Сниженные движения плода Переношенный плод (> 294 дней) Пре-эклампсия/ хроническая гипертензия Диабет до наступления беременности Гестационный диабет, требующий инсулина Преждевременный разрыв оболочек плода Хроническая ( стабильная) отслойка плаценты

Оценка состояния плода антенатально Учет двигательной активности плода Рост плода Биофизический профиль плода и объем околоплодных вод Аускультация КТГ Допплеровское исследование сосудов пуповины и головного мозга плода

Антенатальная оценка состояния плода Подсчет движений плода (типическая чувствительность 12-50%, специфичность 91-97%)

Подсчет шевелений плода RCOG 2003 Рутинный, формальный подсчет шевелений плода не рекомендован A

Измерение высоты дна матки гестация (недели) высота (см)

Измерение высоты дна матки гестация (недели) высота (см)

ВДМ Заключения Авторов: не имеется достаточно свидетельств, чтобы оценить информативность использования ВДМ (изолированного) при антенатальном наблюдении. Neilson JP. Symphysis-fundal height measurement in pregnancy. The Cochrane Database of Systematic Reviews 1998, Issue 2.

Измерение высоты дна матки гестация (недели) высота (см)

Антенатальная КТГ и периодическая аускультация ЧСС плода в норме – 110-160 уд. в мин. Ясное, ритмичное?? Одинаковая частота??

Аускультация ЧСС плода RCOG 2003 Аускультация ЧСС плода может подтвердить, что плод жив, но к сожалению не имеет никакого прогностического значения и поэтому рутинное выслушивание ЧСС плода не рекомендуется. Однако, по требованию матери аускультация ЧСС плода проводится для успокоения D

Показания для использования непрерывного ЭМСП Беременные высокого перинатального риска Введение окситоцина

Диагностические категории нарушений сердечного ритма плода Основная линия (1 мин - 110-160) Изменчивость (1 мин -  5 ударов ) Урежения - отсутствуют Ускорения – определяются Evidence-based Obstetrics, 2002

Антенатальная КТГ При оценке КТГ учитываются следующие данные: базальный ритм вариабельность наличие акцелераций – связанные с сокращениями матки или движениями плода увеличение ЧСС наличие любых децелераций – связанные с маточными сокращениями эпизоды урежения ЧСС плода, необходимо классифицировать децелерации

Диагностические категории нарушений сердечного ритма плода (СРП)

Антенатальная КТГ Реакция плода на любое воздействие, которое сопровождается учащением ЧСС плода называется акцелерацией. Наличие акцелераций - реактивный тип Отсутствие акцелераций - ареактивный тип

Правила антенатальной КТГ Необходимо продолжать запись КТГ не менее 40 мин. для исключения следующих причин: наличии сменяющихся периодов «сна и бодрствования» у плода изменение вариабельности под воздействием некоторых лекарств, назначаемых матери (особенно седативных)

Правила антенатальной КТГ Необходимо помнить, что при антенатальной КТГ до срока родов (до 37 нед.) часто имеет место ложноположительная ареактивная кривая.

Антенатальная КТГ Появление тахикардии, брадикардии и децелераций требует немедленного вмешательства с учетом акушерской ситуации!

Оценка КТГ – патологические признаки Брадикардия или тахикардия (исключить инфекцию матери, вызвавшую лихорадку, токолитики, амнионит) Низкая вариабельность ритма Децелерации (вариабельные, глубокие, продолжительные)

КТГ RCOG 2003 Нет доказательств рутинного использования антенатального КТГ для оценки состояния плода у женщин с неосложненной беременностью и поэтому он не рекомендован A

Антенатальная КТГ Даже при формализированной (бальной системе) методике подсчете, оценка может различна у одного и того же исследователя через определенный промежуток времени, также как и интерпретация одной КТГ разными исследователями.

Антенатальная КТГ Рекомендация Использование только компьютерных алгоритмов для интерпретации сердечного ритма плода не рекомендуется как стандарт помощи в настоящее время (III-D).

Глюкозовый тест Заключения Авторов: Дородовое назначение глюкозы матери не снижает а-реактивную КТГ плода. Большее количество исследований необходимо, чтобы далее доказать это и определять не только оптимальную дозу, но также и оценивать эффективность, прогнозирующую надежность, безопасность и перинатальный результат назначения глюкозы в сочетании с КТГ плода и также другие определения нормального состояния плода. Tan KH, Sabapathy A. Maternal glucose administration for facilitating tests of fetal wellbeing. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2001, Issue 4.

Виброакустическая стимуляция плода Заключения Авторов: Виброакустическая стимуляция имеет преимущества снижая случаи ареактивной КТГ плода и сокращая время исследования. Должны проводиться дальнейшие randomized испытания чтобы определить не только оптимальную интенсивность, частоту, продолжительность и положение при vibroacoustic стимуляции, но также и оценивать эффективность, прогнозирующую надежность, безопасность и перинатальный результат этих стимулов с КТГ плода и другими тестами нормального состояния плода. Tan KH, Smyth R. Fetal vibroacoustic stimulation for facilitation of tests of fetal wellbeing. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2001, Issue 1.

Биохимические методы антенатальной оценки состояния плода Заключения Авторов: доступные данные не подтверждают целесообразность определения эстриола для оценки беременности с высоким риском. Биохимическое исследование было заменено biophysical (биофизический профиль), для антенатальной оценки состояния плода. Neilson JP. Biochemical tests of placental function for assessment in pregnancy. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 2.

УЗИ Сокращенный биофизический профиль (амниотический индекс, нестрессовый тест) Структура плаценты? Допплерометрия

Антенатальная оценка состояния плода Биофизический профиль плода (типическое ОП положительного результата - 2.5-27.4, ОП отрицательного результата - 0.2 до 0.9)

Биофизический профиль Заключения Авторов: В настоящее время, не имеется достаточно свидетельств (randomised испытаний), чтобы оценить использование biophysical профиля как теста оценки состояния плода у беременных высокого риска. Alfirevic Z, Neilson JP. Biophysical profile for fetal assessment in high risk pregnancies. The Cochrane Database of Systematic Reviews 1996, Issue 1.

УЗИ в 3 триместре RCOG 2003 Нет доказательств эффективности рутинного УЗИ после 24 недель и поэтому он не рекомендован A

Допплерография Патология Норма

Допплерометрия (пупочной и маточной артерии) RCOG 2003 Использование Допплерометрии пупочной артерии для предсказания задержки развития плода не рекомендуется для рутинной практики B Использование Допплерометрии маточной артерии для предсказания преэклампсии не рекомендуется для рутинной практики A

Выводы Анализ данных четырех последних крупнейших клинических исследований не дает никаких основания для использования антенатальной нестрессовой КТГ в виде дополнительного метода оценки состояния плода при отсутствии высокой степени риска. И

Выводы Кроме того не было выявлено значимого влияния на частоту Кесаревых сечений, низкой оценки по шкале Апгар, патологических неврологических нарушений у новорожденного, госпитализаций в отделения интенсивной терапии новорожденных.

ЛЕЧЕНИЕ? Заключения Авторов: не имеется достаточно свидетельств очевидности, использования piracetam при патологическом состояния плода в родах. Piracetam for fetal distress in labour (Cochrane Review - abstract) Issue 1, 2005. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.

Использование биодобавок Заключения Авторов: не имеется достаточно свидетельств очевидности, чтобы оценить использование пищевых добавок для терапии СЗРП. Исследования были слишком небольшие, чтобы оценить клинические результаты соответственно. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. All rights reserved. Maternal nutrient supplementation for suspected impaired fetal growth (Cochrane Review - abstract) Issue 1, 2005.

Брюшная декомпрессия Заключения Авторов: не имеется никакой очевидности, чтобы поддержать использование брюшной декомпрессии при нормальных беременностях. Будущее исследование должно быть направлено к использованию брюшной декомпрессии в течение родов, и в течение осложненных беременностей. Hofmeyr GJ, Kulier R. Abdominal decompression in normal pregnancy. The Cochrane Database of Systematic Reviews 1998, Issue 1

Лечение при установленном диагнозе Перевод беременных в медицинское учреждение третьего уровня Немедленное родоразрешение – способом для которого есть условия

Выводы Достаточно 4 дородовых посещений соответствующего качества Ведение гравидограммы В группе риска: КТГ Допплерометрия Родоразрешение

Четыре стратегии по контролю дистресса в родах Перевод беременных с высоким риском в медицинское учреждение третьего уровня Раннее выявление признаков возможной асфиксии до родов Лечение асфиксии у новорожденного (реанимационные мероприятия быстрые и эффективные) Лечение постасфиксических состояний

При дистрессе плода Командный подход - акушер, анестезиолог, неонатолог/педиатр, бригада реанимации новорожденных, транспортная бригада Во всех ситуациях, когда роды еще не начались: с неонатологом консультируются до рождения ребенка, случай обсуждается обеими командами. Неонатологическая команда составляет четкий план ведения новорожденного и доводит эту информацию до сведения семьи.

Методы оценки состояния плода в родах Аускультация КТГ при поступлении на роды Постоянная КТГ Оценка рН из предлежащей части плода Пульсоксиметрия плода ИФ-спектроскопия ЭКГ плода (прямая КТГ- оценка комплекса QRS)

Аускультация После схватки Каждые 15-30 мин в первом периоде Не реже, чем каждые 5 мин во втором периоде

Диагностика асфиксии в родах КТГ – кардиотокография: Прямая Непрямая

Диагностика дистресса в родах Большое проспективное РКИ подтвердило предположение, что рутинный мониторинг КТГ всех беременных при поступлении в родовой блок (20 мин.), не имеет никаких преимуществ перед периодической аускультацией в случаях беременностей низкого риска. «Admission cardiotocography: a randomised controlled trial» Lawrence Impey, Lancet 2003; 361: 465-70 )

КТГ и аускультация в родах и частота КС

КТГ и аускультация в родах и частота инструментального родоразрешения

КТГ и аускультация в родах и частота ПС

Электронный мониторинг ЧСС плода Применение КТГ (при поступлении) не имеет преимуществ по сравнению с периодической аускультацией, но приводит к увеличению количества вмешательств проведение непрерывной КТГ – RR 1,49* эпидуральная анастезия – RR 1,33* и/в стимуляция – RR 1,26* оперативное родоразрешение – RR 1,36* *-достоверно Mires G et al, BMJ, Vol 322, June 2001 КТГ не является необходимым исследованием в группе родов низкого риска Goddard R, BMJ, Vol 322, Jun 2001

Имеет смысл только в сочетании с pH из предлежащей части плода В таком сочетании снижает неонатальные судороги, но не меняет отдалённых результатов Может иметь место при патологии мекониальные воды ЗВРП и т.п. Enkin et al. 2000 Постоянный электронный мониторинг ЧСС плода в родах

Влияние КТГ/КТГ+рН на неонатальные судороги

ЭКГ плода ? Пульсоксиметрия плода ???

ЭКГ плода (комплекс ST) Заключения Авторов: Результаты поддерживают использование фетальных ST анализ формы волны, когда есть необходимость, чтобы предпринять непрерывный электронный мониторинг сердечных сокращений плода. Лучший подход мог бы быть, чтобы ограничить фетальный ST анализ только при предшествующей патологической КТГ. Neilson JP. Fetal electrocardiogram (ECG) for fetal monitoring during labour. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 2.

ЭКГ плода (комплекс ST) Рекомендация Технология анализа ST волны находится в стадии разработки, но не рекомендована как стандарт помощи в настоящее время (III-C).

ИФ-спектроскопия Заключения Авторов: в настоящее время имеется недостаточное количество свидетельств эффективности инфракрасной спектроскопией для оценки состояния плода. Mozurkewich E, Wolf FM. Near-Infrared spectroscopy for fetal assessment during labour. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2000, Issue 3.

Рекомендация Инфракрасная спектроскопия, как дополнение к электронному FHR мониторингу, в настоящее время не рекомендуется, поскольку нет достаточных данных по оценке ее эффективности при наблюдении за плодом (III-D).

Пульсоксиметрия Рекомендация Пульсовая оксиметрия плода, как дополнение к электронному мониторингу частоты сердечного ритма плода у пациенток с неутешительным FHR статусом, не рекомендована как стандарт помощи в настоящее время (III-D).

УЗИ-Допплер Заключения Авторов: использование Doppler при беременности высокого риска, кажется, улучшает перинатальные исходы. Neilson JP, Alfirevic Z. Doppler ultrasound for fetal assessment in high risk pregnancies. The Cochrane Database of Systematic Reviews 1996, Issue 2.

Диагностика в родах партограмма КТГ Определение pH крови из предлежащей части плода (менее 7.0)

Меконий в водах – патология всегда? Небольшое количества мекония, слегка окрашенные меконием воды могут наблюдаться в конце беременности, чем больше срок, тем большее количества мекония может быть При тазовом предлежании может быть в норме Появление любого количества мекония, особенно в процессе родов может быть признаком дистресса плода

Определение Нарушение ЧСС плода, появление тахикардии – более 170 уд. В мин. Или брадикардии – менее 110 уд. В мин. Густой меконий в околоплодных водах

Профилактика дистресса плода “В пределах определенных временных интервалов повторная аускультация эквивалентна непрерывному мониторингу ЧССП в выявлении ухудшения состояния плода” (Мониторинг частоты сердечных сокращений плода, Бюллетень ACOG, 132. 1989).

Профилактика дистресса плода Каждой роженице необходимо обеспечить одинаковый уровень медицинской помощи независимо от типа мониторинга состояния плода, который используется. Необходимый мониторинг в случае неосложненной беременности Рекомендуется периодическая аускультация (ПА) В активной фазе родов ПА следует проводить после сокращения матки в течение минимум 60 сек и минимум Каждые 15 мин во время первого периода родов Каждые 5 мин во время второго периода родов.

Профилактика дистресса плода Переход на непрерывный электронный мониторинг состояния плода (ЭМСП) рекомендуется, если во время аускультации определяются Отклонения ЧСС плода от „основной линии” (< 110 или > 170 за 1 мин.) Любое урежение сердечного ритма плода Если появляется любой интранатальный фактор риска. Evidence-based Obstetrics, 2004

Отрицательные стороны КТГ Длительный или постоянный мониторинг повышает риск оперативных родов, включая кесарево сечение. Кроме того определение «дистресса плода», основанное только на результатах КТГ, имеет низкую специфичность (50% ложноположительных результатов).

Интранатальная оценка состояния плода (SCOGC протокол 2002) Рекомендации по стандартному наблюдению за плодом во время родов Женщины в активной стадии родов должны находиться под непрерывным пристальным наблюдением соответствующим образом подготовленного специалиста. Рекомендуется уход и наблюдение «один на один» (I-А). Периодическая аускультация в соответствии с установленным протоколом наблюдения и реакции ( рисунок 1) - предпочтительный метод наблюдения за плодом при здоровых беременностях в активной стадии родов (I-А). Возбуждение родовой деятельности требует тщательного мониторинга сокращений матки и частоты сердечного ритма плода (III-В).

Интранатальная оценка состояния плода (SCOGC протокол 2002) Рекомендации по стандартному наблюдению за плодом во время родов При наличии аномальных характеристик частоты сердечного ритма плода выявляемых путем периодической аускультации, и отсутствии реакций на реанимационные меры, следует установить повышенное наблюдение путем непрерывного электронного мониторинга плода или забора образца скальпа плода или извлечения (I-A). Непрерывный электронный мониторинг плода во время родов рекомендован: а). при беременностях с повышенным риском перинатальной смерти, церебрального паралича или неонатальной энцефалопатии (III-C). б). когда окситоцин используется для усиления родовой деятельности (I-A) в). когда окситоцин используется для возбуждения родовой деятельности (III-C)

Интранатальная оценка состояния плода (SCOGC протокол 2002) Рекомендации по стандартному наблюдению за плодом во время родов Записи электронного мониторинга плода должны проверяться и документироваться каждые 15 минут в активной фазе родов и, по меньшей мере, каждые 5 минут во второй фазе родов (III-C). Время получения результатов электронного мониторинга плода следует определять в сочетании с сокращениями матки. Частоту, длительность, интенсивность сокращений и тонус в состоянии покоя следует оценивать и документировать. Пальпация живота, токодинамометр или катетер внутриматочного давления могут быть использованы, чтобы облегчить оценку (III-C).

Интранатальная оценка состояния плода (SCOGC протокол 2002) Рекомендации по стандартному наблюдению за плодом во время родов: Практикующие врачи должны использовать стандартную терминологию при описании характеристик частоты сердечного ритма плода на записи, полученной при электронном мониторинге (III-C). Забор крови из вены головы плода рекомендован в связи с результатами электронного мониторинга, которые не поддаются интерпретации или вызывают тревогу, такими как стойкая минимальная или отсутствующая вариабельность, неустранимые поздние замедления, нарастающая тахикардия плода или аномальные характеристики FHR ( fetal heart rate- частота сердечного ритма плода) при аускультации (II-3B).

Интранатальная оценка состояния плода (SCOGC протокол 2002) Новые технологии наблюдения за плодом во время родов Использование только компьютерных алгоритмов для интерпретации паттернов частоты сердечного ритма плода не рекомендуется как стандарт помощи в настоящее время (III-D). Пульсовая оксиметрия плода как дополнение к электронному мониторингу частоты сердечного ритма у пациентов с неутешительным FHR статусом не рекомендуется как стандарт помощи в настоящее время (III-D). Технология анализа формы ST волны находится в стадии разработки, но не рекомендована как стандарт помощи в настоящее время (III-C). Почти инфракрасная спектроскопия как дополнение к электронному мониторингу плода в настоящее время не рекомендована, поскольку недостаточно доказательств по оценке ее эффективности при наблюдении за плодом (III-D). Поощряется дальнейшее исследование пульсовой оксиметрии плода, анализа ST волны и почти инфракрасной технологии в клинических условиях (III-B).

Диагностика дистресса плода Подсчет движений плода (типическая чувствительность 12-50%, специфичность 91-97%) Нестрессовый тест (типическая чувствительность 14-59%, специфичность - 79-97%) Биофизический профиль плода (типическое ОП положительного результата - 2.5-27.4, ОП отрицательного результата - 0.2 до 0.9) Регистрация нарушений сердечного ритма плода (типическая чувствительность - 70%, специфичность - 80%) рН крови плода (уменьшает чувствительность до 31% и повышает специфичность до 93% на фоне мониторинга СРП)

Амниоинфузия Показана там, где нет возможности подтвердить дистресс плода – рН крови плода (RHL № 7)

Кислородотерапия Заключения Авторов: Практические рекомендации. Не достаточно свидетельств эффективности, чтобы поддержать использование терапии кислородом как профилактического средства для женщин в родах, ни оценивать эффективность определения патологического состояния плода. Fawole B, Hofmeyr GJ. Maternal oxygen administration for fetal distress. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 4.

Неотложная помощь при дистрессе плода Отключить окситоцин (если применяется) Поверенуть женщину на левый бок Дать кислород через маску (кратковременно) (?) Токолитики (?) Амниоинфузия при (?) сдавливании пуповины мекониальных водах Родоразрешать!

Эффективная терапия При подтвержденном дистрессе плода – родоразрешение: Своевременное (не позднее 30 мин.) Адекватное (с учетом условий для родоразрешения, оснащения, опыта персонала и т.д.)

Методы родоразрешения при асфиксии Оперативные (кесарево сечение) Инструментальные методы (вакуум-экстракция, акушерские щипцы)

Выводы «Больше информации» – не всегда лучше В случае, если тест позволяет прогнозировать нежелательный исход, основаны на этом вмешательства не обязательно улучшат этот исход Неонатальные исходы не всегда сопоставимы с отдалёнными результатами Перинатальные потери, к счастью, редки, поэтому необходимы очень объёмные исследования Нужно соблюдать здоровый скептицизм – принимать на вооружение новую технологию только после обширных РКИ

Спасибо за внимание!