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ANESTHESIE POUR CHIRURGIE DE L’AORTE ABDOMINALE Dr A. SAMET PH ANESTHESIE POUR CHIRURGIE DE L’AORTE ABDOMINALE Dr A. SAMET PH

PLAN • Introduction • Evaluation pré-anesthésique et préparation • Perturbations hémodynamiques • Choix de PLAN • Introduction • Evaluation pré-anesthésique et préparation • Perturbations hémodynamiques • Choix de technique d’anesthésie • Monitorage • Anesthésie et Endoprothèse aortique

Introduction • Chirurgie : profonde et hémorragique • Terrain: athéromateux • anesthésie : préserver Introduction • Chirurgie : profonde et hémorragique • Terrain: athéromateux • anesthésie : préserver la stabilité hémodynamique et prévenir l’ischémie myocardique

Evaluation pré-anesthésique et préparation • Recher d’autres localisations d’athérome qui pourraient avoir une incidence Evaluation pré-anesthésique et préparation • Recher d’autres localisations d’athérome qui pourraient avoir une incidence sur le déroulement d’anesthésie ou de réa post-op. • D’autres atteintes d’organe provoquée par le tabac • Evaluer, corriger ou optimiser.

Insuffisance coronaire • 1ère cause de mortalité opératoire • Hertzer NR Arch Surg 1979 Insuffisance coronaire • 1ère cause de mortalité opératoire • Hertzer NR Arch Surg 1979 ; 114 : 1336 -44 : 60% de coronarien dont beaucoup étaient asymptomatiques • Kioka Y circ J 2002 ; 66 : 1110 -2 30% lésions sévères coronaires

ACC/AHA Guidelines Circulation 1996 ; 93 : 1278 -1317. ACC/AHA Guideline Update Aneth Analg ACC/AHA Guidelines Circulation 1996 ; 93 : 1278 -1317. ACC/AHA Guideline Update Aneth Analg 2002 ; 94 : 1052 -64 • Critères cliniques • Capacité fonctionnelle • Type de chirurgie

Major • Unstable coronary syndromes Acute or recent myocardial infarction Unstable or severe angina Major • Unstable coronary syndromes Acute or recent myocardial infarction Unstable or severe angina • Decompensated heart failure • Significant arrhythmias High-grade atrioventricular block Symptomatic ventricular arrhythmias in the presence of underlying heart disease Supraventricular arrhythmias with uncontrolled ventricular rate • Severe valvular disease

Intermediate • Mild angina pectoris (Canadian class I or II) • Previous myocardial infarction Intermediate • Mild angina pectoris (Canadian class I or II) • Previous myocardial infarction by history or pathological Q waves • Compensated or prior heart failure • Diabetes mellitus (particularly insulin-dependent) • Renal insufficiency

Minor • Advanced age • Abnormal ECG (left ventricular hypertrophy, left bundlebranch block, ST-T Minor • Advanced age • Abnormal ECG (left ventricular hypertrophy, left bundlebranch block, ST-T abnormalities) • Rhythm other than sinus (e. g. , atrial fibrillation) • Low functional capacity (e. g. , inability to climb one flight of stairs with a bag of groceries) • History of stroke • Uncontrolled systemic hypertension

Capacité fonctionnelle • • • 1 MET Can you take care of yourself? Eat, Capacité fonctionnelle • • • 1 MET Can you take care of yourself? Eat, dress, or use the toilet? Walk indoors around the house? Walk a block or two on level ground at 2 to 3 mph or 3. 2 to 4. 8 km per h? 4 METs Do light work around the house like dusting or washing dishes? Climb a flight of stairs or walk up a hill? Walk on level ground at 4 mph or 6. 4 km per h? Run a short distance? Do heavy work around the house like scrubbing floors or lifting or moving heavy furniture? Participate in moderate recreational activities like golf, bowling, dancing, doubles tennis, or throwing a baseball or football? Greater than 10 METs Participate in strenuous sports like swimming, singles tennis, football, basketball, or skiing?

Chirurgies non-cardiaques et risque cardiaque • High (Reported cardiac risk often greater than 5%) Chirurgies non-cardiaques et risque cardiaque • High (Reported cardiac risk often greater than 5%) • Emergent major operations, particularly in the elderly • Aortic and other major vascular surgery • Peripheral vascular surgery • Anticipated prolonged surgical procedures associated with large fluid shifts and/or blood loss • Intermediate (Reported cardiac risk generally less than 5%) • Carotid endarterectomy • Head and neck surgery • Intraperitoneal and intrathoracic surgery • Orthopedic surgery • Prostate surgery • Low (Reported cardiac risk generally less than 1% • Endoscopic procedures • Superficial procedure • Cataract surgery • Breast surgery

Figure 1. Stepwise approach to preoperative cardiac assessment Eagle, K. A. et al. Anesth Figure 1. Stepwise approach to preoperative cardiac assessment Eagle, K. A. et al. Anesth Analg 2002; 94: 1052 -1064 Copyright restrictions apply.

Insuffisance cardiaque • baisse de FEVG : facteur de pronostic défavorable Insuffisance cardiaque • baisse de FEVG : facteur de pronostic défavorable

HTA • équilibrer et évaluer ses retentissements (cœur, rein, cerveau) • Isolée et équilibrée: HTA • équilibrer et évaluer ses retentissements (cœur, rein, cerveau) • Isolée et équilibrée: n’est pas un facteur de pronostic défavorable

BPCO (Tabac) • augmente la morbidité post-opératoire • le tabac multiplie par 4 le BPCO (Tabac) • augmente la morbidité post-opératoire • le tabac multiplie par 4 le risque de complications respiratoires post-opératoire • Evaluer et préparer

Perturbations hémodynamiques • • hémorragie syndrome de traction mésentérique clampage aortique déclampage aortique Perturbations hémodynamiques • • hémorragie syndrome de traction mésentérique clampage aortique déclampage aortique

Choix de technique d’anesthésie • Objectifs: assurer une bonne stabilité HDN et prévenir l’ischémie Choix de technique d’anesthésie • Objectifs: assurer une bonne stabilité HDN et prévenir l’ischémie myocardique • AG: adapté au terrain et à la chirurgie (cf anesthésie du coronarien) avec ou sans protection myocerdique pharmacologique (b bloquants, a 2 agonistes) • AG + APD

Monitorage • conventionnel et obligatoire • ischémie myocardique • volémie Monitorage • conventionnel et obligatoire • ischémie myocardique • volémie

Monitorage de l’ischémie myocardique • Mécanisme • La majorité des accidents ischémiques surviennent en Monitorage de l’ischémie myocardique • Mécanisme • La majorité des accidents ischémiques surviennent en l’absence de modification HDN • Post-op > pér-op • facteur prédictif de complication cardiaque post-op • électrique, échographique, HDN, biologique

Electrique ML London Anesthesiology 1988 ; 69 : 232 -241 • CM 5 (équivalent Electrique ML London Anesthesiology 1988 ; 69 : 232 -241 • CM 5 (équivalent bipolaire V 5) pour cardioscope, interprétation délicate • Analyse automatique ST: transformation analogique-digital, échantillonage, fixer points de repère.

Electrique (2) • Ischémie myocardique = sous-décalage anormal du segment ST, horizontal descendant ou Electrique (2) • Ischémie myocardique = sous-décalage anormal du segment ST, horizontal descendant ou ascendant. – sous-décalage horizontal ou descendant > ou = 1 mm, – sous-décalage ascendant >ou = 1, 5 mm, – sus-décalage (ischémie transmurale) > ou = 1, 5 mm, pendant 1 mn.

Electrique (3) • L’amplitude des modifications serait proportionnelle à la masse de myocarde ischémique. Electrique (3) • L’amplitude des modifications serait proportionnelle à la masse de myocarde ischémique. • Sensibilité : V 5 = 75%, D 2+V 5 = 80%, D 2+V 5+V 4 = 96%. • Spécificité : digitaliques, HVG, BBG, hypo. K+, déplacement cœur, . .

Hémodynamique • augmentation PAP, Pcap dues à l’altération de la compliance du VG: témoin Hémodynamique • augmentation PAP, Pcap dues à l’altération de la compliance du VG: témoin précoce d’ischémie.

ETO • troubles cinétique segmentaire, • précèdent les modifications électriques, • sensible +++. ETO • troubles cinétique segmentaire, • précèdent les modifications électriques, • sensible +++.

Volémie • • Simple surveillance des pertes sanguines Clinique Les variations cycliques de la Volémie • • Simple surveillance des pertes sanguines Clinique Les variations cycliques de la PA avec VPPI PVC Kt artériel pulmonaire Débit cardiaque ETO Practice Guidelines for Perioperative Transesophageal Echocardiography. Anesthesiology 1996 ; 84 : 986 -1006

Les variations cycliques de la PA avec la VVPI Perel A Anesthesiology 1987; 67: Les variations cycliques de la PA avec la VVPI Perel A Anesthesiology 1987; 67: 498 -502 • • Élévation des pressions intra-thoraciques Modification Qc – modification PAS Se majore lors de l’hypovolémie Ne différencie pas hypovolémie absolue et relative • Non spécifique: élévation des pressions intrathoraciques

Anesthésie et Endoprothèse aortique • Diminuer la mortalité (3 à 6%) et la morbidité Anesthésie et Endoprothèse aortique • Diminuer la mortalité (3 à 6%) et la morbidité (38%) en diminuant « l’agression » • Pas de laparotomie • Critères anatomiques : collet AAA > 1, 5 cm A. rénales et > 1 cm bifurcation Ao, une fémorale libre de sténose diamètre > 7, 7 mm. • Problème d’embolisation distale fréquente, utilisation de PDC iodé, mauvais positionnement ou migration, rupture et conversion (2, 9%).

Endoprothèse Aortique (2) • Recommandations ANAES mars 1999 • Recommandation AFSSAPS décembre 2003 Endoprothèse Aortique (2) • Recommandations ANAES mars 1999 • Recommandation AFSSAPS décembre 2003

Tiesenhausen K. et col : Acta Chir Belg 2000 ; 100 : 213 • Tiesenhausen K. et col : Acta Chir Belg 2000 ; 100 : 213 • 67 patients, 51 à 81 ans, sous AG, 28, 4% complications post-op, • 13, 4% conversion, 1, 4% mortalité à 30 jours, • 19 réinterventions chez 13 patients durant 15 mois de suivi