АНАЛИЗ ОШИБОК ПРИ ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ ОТ

АНАЛИЗ ОШИБОК ПРИ ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ ОТ МИННО –ВЗРЫВНЫХ РАНЕНИЙ НА ЭТАПАХ ВОЕННО – МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ Фисталь Э. Я. , Сперанский И. И. Арефьев В. В. , Соболев Д. В. , Ульянова О. В. Институт неотложной и восстановительной хирургии им. В. К. Гусака, Донецкий Национальный медицинский университет им. М. Горького 1

Актуальность темы Актуальность лечения минно – взрывных повреждений в последнее время возросла, что связано с постоянно возникающими локальными военными конфликтами, в которых используются современные виды оружия, обладающие мощным поражающим действием.

Разработанная военно – полевыми хирургами система оказания помощи раненным на этапах медицинской эвакуации, основанная на едином понимании особенностей боевой травмы и причин развития инфекционных осложнений получила полное отражение в классических трудах по военно – полевой хирургии. Однако и сегодня подходы к лечению минно- взрывных повреждений во многом остаются неоднозначными, высказываются попытки пересмотра существующей военно – медицинской хирургической доктрины.

Отрицательные примеры имеют большую ценность для лучшего распознания положительных… Н. И. Пирогов • Оценить качество и эффективность оказания медицинской помощи на этапах военно – медицинской эвакуации. • Улучшить качество оказания медицинской помощи и отдаленные результаты при минно - взрывных поражениях

Материал исследования Проведен анализ оказания медицинской помощи на этапах военно – медицинской эвакуации у 142 пострадавших военнослужащих и жителей Донецкой области, которые лечились и/или консультированы в Донецком ожоговом центре ИНВХ им. В. К. Гусака, а также осматривались по линии санавиции

Виды ошибок на этапах военномедицинской эвакуции Организационные ошибки (19, 4%): эвакуация пострадавших в состоянии декомпенсированного шока без проведения инфузионной терапии до и во время нее; • необоснованно длительная задержка больных на этапе оказания квалифицированной медицинской помощи. Диагностические ошибки (48, 4%): • Поверхностный осмотр и недооценка тяжести состояния пострадавших при поступлении в стационар; • недостаточность лабораторного и рентгенологического обследования; • неправильное истолкование полученных данных; • использование устаревших методов диагностики.

Виды ошибок на этапах военномедицинской эвакуции Ошибки лечебного характера (32, 2%. ): • неадекватная инфузионно-трансфузионная терапия; • задержка с назначением антибактериальной терапии; • отсутствие профилактики осложнений; • необоснованно длительное консервативное лечение гранулирующих и некротических ран; • отказ от проведения хирургической некрэктомии или выполнение ее в поздние сроки • Неадекватная ПХО ран. • Расширение показаний к ампутациям конечностей Трудности в ведении больных с взрывной травмой диктуют необходимость поиска новых диагностических и лечебных технологий по оказанию эффективной медицинской помощи пострадавшим при данной патологии

- - - Полученные нами данные согласуются с данными литературы: Э. А. Нечаев и соавторы Минно –взрывная травма. Санкт – Петербург, 1994. - 520 с. И. П. Миннуллин, Д. М. Суровикин Лечение огнестрельных и взрывных ранений. - Санкт – Петербург 2001. - 202 с. . Материалы научно – практической конференции «Скорая медицинская помощь – 2015» , Санкт – Петербург 25 – 26 июня 2015 г. и YI межрегиональной конференции «Инновационные технологии в лечении раневой инфекции» , Санкт – Петербург, 22 – 23 октября 2015 г.

Ошибки на догоспитальном этапе оказания помощи Транспортировка раненых без повязок, введения аналгетиков, иммобилизации при явных повреждениях крупных костей верхних и нижних конечностей. При наложении жгута не всегда указывались время и дата его наложения.

Ошибки оказания врачебной помощи в неспециализированных отделениях • недооценка тяжести состояния • • пострадавшего при поступлении в неспециализированный стационар неадекватный или несвоевременный объем ПХО ран, неадекватное дренирование ран неадекватный объем и качество инфузионной терапии применение травматичных методов хирургической обработки ран при нестабильной гемодинамике Ежедневные необоснованные перевязки у пациентов в состоянии шока.

Ошибки на этапе оказания квалифицированной и/или специализированной помощи * основной ошибкой было стремление врачей за одно оперативное вмешательство сделать весь объем хирургической помощи при данном поражении, включая элементы пластической хирургии и зашивание наглухо ран после первичной хирургической обработки, часто с чрезмерным натяжением краев раны

Об зашивании ран наглухо • Рувилуа «…если первичный шов является идеалом в опытных и осторожных руках, то будучи возведённым в догму, он может стать чрезвычайно рискованным в условиях будущей войны» • Франц «Нужно совершенно определённо отметить, что манипуляции с первичным, первично – отсроченным и вторичным швом могут быть доверены только опытным хирургам. Шаблонное применение его может принести вред, так же как и шов после ампутации»

Ошибки на этапе оказания квалифицированной и/или специализированной помощи * Неадекватное дренирование ран после ПХО и раннее удаление дренажей на 2 -3 день после операции при наличии скудного отделяемого, что способствовало развитию краевого некроза кожи и частоты развития вторичного некроза тканей, при их зашивании с натяжением, острых воспалительных осложнений в ране, вплоть до развития сепсиса.

Об зашивании ран наглухо • Противопоказанием к наложению первичных швов является невозможность проведения полноценной хирургической обработки раны, загрязнение её и наличие воспалительных проявлений на коже и в ране, чрезмерное натяжение краев раны при зашивании. • Отток раневого отделяемого из раны обеспечивается двояким путём: посредством пассивного дренажа (предложен Шассеньяком в 1859 г. ) выводившего отделяемого по закону тяжести, и активного (предложенного англичанином Райтом), высасывающего по закону капиллярности.

О дренировании раны: * « …шаблонное введение дренажа в существующие отверстия не только не обязательно, но и нежелательно. В каждом случае необходимо обдумать анатомические особенности области ранения, изучить полость раны и нередко сделать новые разрезы специально для дренажа» Н. Н. Петров (1917)

Ошибки специализированной помощи *Появился термин «двухстепенная первичная хирургическая обработка» - на раннем этапе выполняется рассечение тканей раны, фасциальных влагалищ поврежденных мышц для уменьшения травматического отека, удаление явно нежизнеспособных тканей и активное дренирование. Рана промывается антисептиками и санируется в течение несколько суток - до выявления очагов вторичного некроза. Затем радикальное иссечение выявленных очагов вторичного некроза и долечивание раны.

Ошибки на этапе оказания квалифицированной и/или специализированной помощи • Длительное консервативное лечение при явном некрозе мягких тканей и развитии воспалительных осложнений. • Частой ошибкой на первом этапе оказания квалифицированной и /или специализированной медицинской помощи и транспортировке пострадавших дальше являлось отсутствие или неадекватная иммобилизация пораженного сегмента при нарушении целостности костей.

Основные ошибки стационарного лечения больных • Неадекватная антибактериальная терапия • Отсутствие необходимого ухода за центральными венозными катетерами. • Длительная катетеризация мочевого пузыря • Недооценка важности проведения психотерапевтических мероприятий и пренебрежение ими, а порой и прямое нанесение больному ятрогенной психо эмоциональной травмы.

Ошибки лечения ран на всех этапах эвакуации Залогом успеха при местном лечении ран является своевременное и патогенетически обоснованное оказание первой врачебной помощи • Одной из частых причин неадекватного оказания медицинской помощи является использование различных лекарственных веществ ( растворов, мазей, гелей, покрытий и т. д. ) для местного лечения ран без учета фазности раневого процесса

Процент ранней генерализации инфекции у тяжелораненых

Ранние осложнения огнестрельных и минно - взрывных ран: • Со стороны кожи: лимфангоиты, абсцессы, целлюлиты. • Со стороны мышц и фасций: фасцииты, флегмоны, гнойные затёки. • Со стороны суставов: артриты. Генерализованные осложнения: • Анемия, • Сепсис,

Факторы, способствующие осложнённому течению ран : - Неадекватность и несвоевременность консервативного лечения - несвоевременность оперативного лечения - сниженный иммунитет, - массивное бактериальное загрязнение ран.

Клинические примеры :

«Ворчун» , 08. 09. 76 г. р. : 13. 02. 15 г подорвался на растяжке, сдетонировал боекомплект на левом боку. Доставлен в специализированное отделение через 2 часа» по поводу минно- взрывной травмы: множественные осколочные ранения левой ягодичной области и левого плеча. Открытый перелом проксимального отдела левой бедренной кости, головки бедренной кости и подвздошной кости с дефектом костной ткани и множеством инородных тел металлической плотности, постгеморрагической анемии

Ворчун» , 08. 09. 76 г. : Rо-грамма в приемном отделении 13. 02. 15 Узкий Короткий снимок

«Ворчун» . : Rо-грамма в ожоговом отделении после некрэктомии 20. 02. 15

«Ворчун» : 05. 03. 15 в ожоговом отделении - после некрэктомии 20. 02. 15 г. и 27. 02. 15 г.

«Ворчун» : 13. 03. 15 - после некрэктомии, комбинированной пластики 05. 03. 15

«Ворчун» : 20. 03. 15 - после некрэктомии, комбинированной пластики 13. 03. 15 г.

«Ворчун» : 22. 03. 15 - после некрэктомии, комбинированной пластики 20. 03. 15

«Ганс» 33 г: 44 день минно – взрывная травма правой голени, перелом костей голени в н/з

Пациент М. , 49 лет, поступил через 4 часа с момента травмы: огнестрельное ранение в/3 бедра с повреждением поверхностной бедренной артерии

Некрэктомия с последующей аутодермопластикой при скальпированной ране с утратой кожного покрова в результате комбинированной травмы

Использование VAC - терапии • 1 -ый ДЕНЬ ПРИМЕНЕНИЕ V. A. C. 21 -ый ДЕНЬ 29 -ый ДЕНЬ

Стабилизация костных отломков при переломах костей конечностей аппаратами внешней фиксации с одномоментной пластикой раневого дефекта

Искусство врачевания – не шаблон, не стандарт, а сложнообозримый аспект индивидуальных реакций, индивидуальных вариантов течения болезни… В. Ф. Войно – Ясенецкий, профессор медицины, святитель Лука, исповедник, архиепископ, Красноярский и Крымский

Специализированная хирургическая помощь Полный объём хирургической помощи возможен только в специализированных многопрофильных центрах, где первое хирургическое вмешательство выполняют высококвалифицированные специалисты в максимально короткий срок от момента травмы.

Заключение: * Не существует универсального метода лечения огнестрельных и минно – взрывных ран, который подходил бы всем пострадавшим • В сложных и дискутабельных случаях при составлении программы лечения раненых всегда должны побеждать интересы больного и здравый смысл.

Спасибо за внимание • Чёткая организация, раннее и комплексное оказание специализированной помощи пострадавшим при минновзрывных и огнестрельных ранах на всех этапах эвакуации позволила улучшить результаты лечения у этих больных, значительно снизить летальность и уменьшить инвалидизацию.

При организации неотложной и специализированной помощи на этапах медицинской эвакуации и лечения требуется унификация и усовершенствование применяемых средств и материалов для оказания помощи пострадавшим Первая помощь должна быть оказана немедленно на месте поражения и заключается: * Прекращение действия повреждающего фактора * Предотвращение загрязнение раны * Уменьшение болевого фактора * Улучшение микроциркуляции в сосудах кожи, подкожной клетчатки, мышцах и костях

Перед транспортировкой: * На раневую поверхность накладываются асептические повязки с растворами антисептиков, которые бы не изменяли окраску раны, не прилипали к раневой поверхности, не причиняли дискомфорта пострадавшему и его транспортируют в лечебное учреждение. Следует избегать применение мазевых и масляных повязок, различных присыпок и т. д. * Введение обезболивающих препаратов * При артериальном кровотечении – наложение жгута с указанием даты и времени его наложения * Иммобилизация пораженного участка тела

В приёмном отделении: * Оценить ситуацию и определить очерёдность проводимых мероприятий * Временная остановка кровотечения при его наличии * Иммобилизация поврежденного участка тела и/или исправление повязок при транспортировке в другое лечебное учреждение * Введение обезболивающих * Решение вопроса о необходимости стационарного лечения в данном учреждении или транспортировки в специализированное отделение * Транспортировка по назначению

Несмотря на постоянное усовершенствование методик оперативных вмешательств, частота инфекционных осложнений в хирургии составляет в среднем 315%, а по данным отдельных авторов достигает 30%. В настоящее время 35 -40% больных хирургического профиля составляют пациенты с гнойно-воспалительными заболеваниями

Основные принципы лечения ран * Местное медикаментозное лечение * Физическая и химическая антисептика * Хирургическая обработка ран и возможно раннее закрытие раны * Общая и местная антибактериальная терапия * Повышение специфической и неспецифической реактивности организма

Использование УЗ –кавитации обусловлено: * Выраженным бактерицидным и бактериостатическим действием на различные микроорганизмы * Снижением антибиотикорезистентности возбудителей раневой инфекции * Стимуляция внутриклеточного биосинтеза и регенераторных процессов расширением кровеносных сосудов и увеличением регионарного кровотока * Потенцированием действия лекарственных растворов * Образованием нежного рубца

Первая фаза раневого процесса * Превалирует реакция на повреждение тканей (вазоконстрикция, отёк, увеличение проницаемости капилляров, агрегация клеток крови, миграция лейкоцитов) и гемостатическая реакция, локализующая воспаление в пределах поврежденных тканей Эти процессы взаимосвязаны, опосредованы активацией плазмокининовой системы, действием активных аминов, полипептидов, протеаз, простагландинов

Первая фаза раневого процесса: 1. Подавление инфекции в ране 2. Нормализация местного гомеостаза 3. Активация отторжения некротических тканей и адсорбция раневого отделяемого, т. е. токсических продуктов микробного и тканевого распада

Лечение раны в первой фазе раневого процесса должно направлено на скорейшее очищение раны от погибших и нежизнеспособных тканей, уменьшение степени микробной обсеменённости раны, создание оттока раневого отделяемого богатого продуктами распада тканей и жизнедеятельности микробов, подавление жизнедеятельности раневой микрофлоры.

Лекарственные средства в 1 фазе раневого процесса * Влажно – высыхающие повязки с использованием антисептиков ( фурациллина, риванола, хлоргексидина, гипертонического раствора хлорида натрия, 2 -4% раствора , эктерицида и т. д) ушли в прошлое, их можно использовать только в качестве оказания первой медицинской помощи * Повязки должны многослойными, многокомпонентными с разнонаправленным спектром противомикробной активности, содержать несколько активных препаратов

Лекарственные средства в 1 фазе раневого процесса * Препараты на основе сульфадиазина серебра: фламазин, факдермин, дермазин, сульфаргин, аргедин, аргосульфан * Препараты «Диоксизоль» и «Офлокаин» * С 3 -5 дня мази «Нитацид» или «Мирамистин – Дарница» * Препараты на гидрофильной синтетической основе – левомеколь, левосин, бетадиновая мазь и др.

Вторая и третья фаза раневого процесса: * Предотвращать вторичную контаминацию с одновременным подавлением роста в ней «остаточной» микрофлоры * Оказывать протекторное действие в отношении регенерируемых тканей от механических повреждений, высушивания и т. д. * Обеспечивать активацию обменных процессов в тканях и улучшение регионального (локального) кровотока * Обеспечивать направленную стимуляцию репаративных процессов в ранах

Механизмы психологической защиты (неконструктивная реакция на неудачу) 1. Вытеснение (забывание). 2. Замещение на консервативные методы 3. 4. 5. подготовки. Рационализация или «перевод стрелок» . (виноват в неудаче кто-то другой) Фантазии ( «вот, если бы …» ). Деперсонализация (проблема «плохого» больного).

Донецкий ожоговый центр ИНВХ им. В. К. Гусака АМН Украины • Чёткая организация, раннее и комплексное оказание специализированной помощи пострадавшим при минновзрывных и огнестрельных ранах на всех этапах эвакуации позволила улучшить результаты лечения у этих больных, значительно снизить летальность и уменьшить инвалидизацию.

Спасибо за внимание