АМИЛОИДОЗ ПОЧЕК НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ ОПРЕДЕЛЕНИЕ Впервые XVII

АМИЛОИДОЗ ПОЧЕК НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ Впервые: XVII в. Боне - саговая селезенка у больного с абсцессом печени В середине XIX в. Вирхов - термин "амилоид" (от греч. "amylon" - крахмал) Амилоидоз (амилоидная дистрофия) – мезенхимальный диспротеиноз, сопровождающийся глубоким нарушением белкового обмена, появлением аномального фибриллярного белка и образованием в межуточной ткани сложного вещества амилоида

Классификация • Идиопатический (первичный) амилоидоз • Наследственный (генетический, семейный) • Приобретенный (вторичный) • Старческий • Локальный опухолевидный амилоидоз

Типы амилоида и соответствующие формы амилоидоза Обозначение Белок-предшественник Вид амилоидоза Амилоид из легких цепей Ig AL Моноклональные легкие цепи (каппа или ламбда) 1) Идиопатический генерализованный 2) При миеломе 3) Виды локального Амилоид «А» АА Сывороточный белок ААS 1) Вторичный 2) Периодическая болезнь 3) Варианты идиопатического Амилоид при семейном амилоидозе AFP Гомологичный преальбумин Португальский и др. типы семейных Амилоид эндокринного происхождения AE AEL AEP Кальцитонини инсулин глюкагон Опухоли APUD-системы, выделяющие гормоны или псевдогормоны Амилоид при старческом амилоидозе AS ASc ASb Неизвестно Старческий амилоидоз, старческая деменция, болезнь Альцгеймера Амилоид у больных, находящихся на диализе АН b 2 -микроглобулин Амилоидоз больных, длительно находящихся на диализе Амилоид К АК Кератин Кожный: пятна, папулы, лихенификация Амилоид при локальном амилоидозе АL Неизвестно Локальный амилоидоз кожи Типы амилоида

ИДИОПАТИЧЕСКИЙ АМИЛОИДОЗ Этиопатогенез неизвестен • По клиническому течению: - системный - кардиопатический - нейропатический - нефротический - энтеропатический - гепатопатический

НАСЛЕДСТВЕННЫЙ АМИЛОИДОЗ 1. Нейропатический • с поражением нижних конечностей: португальский, японский, шведский и др. типы • с поражением верхних конечностей: типы Швейцария-Индиана, Германия-Мэриленд 2. Нефропатический • • периодическая болезнь лихорадка и боли в животе у шведов и сицилийцев сочетание сыпи, глухоты и поражения почек поражение почек в сочетании с артериальной гипертензией 3. Кардиомиопатический • датский — прогрессирующая сердечная недостаточность • мексиканско-американский — синдром слабости синусового узла, синус-арест 4. Смешанный • финский — дистрофия роговицы и поражение черепно-мозговых нервов • мозговые инсульты

ПРИОБРЕТЕННЫЙ (ВТОРИЧНЫЙ) АМИЛОИДОЗ • Амилоидоз как осложнение хронических инфекций в результате нарушения иммунологического гомеостаза • Параамилоидоз как результат неопластической трансформации клеток (например, при парапротеинемических хронических лимфатических лейкозах) По клиническому течению: нефротический, гепатопатический, смешанный

СТАРЧЕСКИЙ АМИЛОИДОЗ • Этиопатогенез: инволютивные нарушения обмена белков Клиническое течение: кардиопатический вариант

ПАТОГЕНЕЗ • Иммунологическая теория: доказана роль гуморального и клеточного иммунитета, появляется пул амилоидобластов, способных секретировать аномальный фибриллярный белок • Теория клеточного локального синтеза: амилоид рассматривается как продукт секреции РЭС, а амилоидоз – как «мезенхимальная болезнь» • Мутационная теория амилоидоза: при вторичном амилоидозе мутации связаны с длительной антигенной стимуляцией; при генетическом – мутация гена может произойти в любом локусе; при параамилоидозе –мутации обусловлены опухолевыми мутагенами

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА • Нефропатическая форма (первичный амилоидоз; чаще вторичный амилоидоз, периодическая болезнь – АА-амилоидоз) с развитием протеинурии и нефротического синдрома с постепенным снижением кровотока, уменьшением клубочковой фильтрации, появлением гипертензии и азотемии Общие симптомы: слабость, отсутствие аппетита, отеки, боли в поясничной области • Кардиомиопатическая форма: боли в области сердца, снижение сократительной способности миокарда, хроническая сердечная недостаточность, аритмии • Нейропатическая форма: нарушения чувствительности

Амилоидоз почки

Клиническое течение 1. Доклиническая (латентная, бессимптомная) стадия – 2. Протеинурическая (альбуминурическая) стадия – 3. Нефротическая (отечная, отечно-гипотоническая) стадия – амилоидно-липоидный нефроз – амилоид во всех амилоид в интермедиарной зоне, отек и очаги склероза по ходу прямых сосудов пирамидок (длительность 3 -5 и более лет) амилоид в мезангии, в петлях капилляров, в пирамидах и корковом веществе гломерул, в сосудах. Склероз и атрофия нефронов, гиперемия и лимфостаз. Стадия перемежающейся протеинурии (периоды селективной и неселективной протеинурии) (длительность 10 -13 лет) отделах нефрона. Большая сальная почка. Склероз и амилоидоз мозгового слоя. Классический нефротический синдром (длительность до 6 лет) 4. Уремическая (терминальная, азотемическая) стадия – амилоидная сморщенная почка. Прогрессирующая ХПН (на фоне низкого АД и нефротического синдрома)

НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ ОПРЕДЕЛЕНИЕ: Клинико-лабораторный симптомокомлекс, включающий высокую протеинурию, отеки, нарушение белкового, липидного, водноэлектролитного обменов с развитием гипопротеинемии, диспротеинемии, гиперлипидемии

Классификация • Первичный ( «чистый» , «идиопатический» , липоидный нефроз) • Нефритический нефротический синдром (острый и различные формы хронического гломерулонефрита) • Вторичный (амилоидоз почек, сахарный диабет, ятрогенный, аллергозы, интоксикации)

Этиология Основные факторы: • • Иммуновоспалительные Аутоиммунные Метаболические Генетические

Клиническое течение • ОТЕКИ • ПРОТЕИНУРИЯ (белок Бенс-Джонса при первичном амилоидозе) • АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ (может отсутствовать при амилоидозе) • Поражения печени, селезенки, надпочечников, ЖКТ, поджелудочной железы

Лабораторная диагностика 1. Клинический анализ крови (анемия, повышение СОЭ) 2. Биохимический анализ крови: повышение уровня мочевины, креатинина гипопротеинемия, гипоальбуминемия, диспротеинемия, гиперлипидемия, гиперкалиемия, гипофосфатемия, гипокальциемия. 3. Общий анализ мочи: протеинурия, цилиндрурия 4. Высокие показатели суточной потери белка с мочой

Диагностика амилоидоза 1. Анамнез (наследственный, вторичный) 2. Клинические данные (гепато-, спленомегалия, нефротический синдром) 3. РСК с амилоидным антигеном 4. Специальные красочные пробы (с конго красным, с метиленовым синим, с краской Эванса) 5. Аспирационная биопсия печени (50 -95%) и почки (85%), слизистой оболочки толстой кишки (70%, первичный и вторичный), десны и языка (40%, первичный системный амилоидоз) Окрашивание препарата конго-красным и/или тиофлавином Т или S Типирование АА- и AL-амилоидоза (инкубация срезов в растворе марганцевокислого калия, фиксация формалином, иммунопероксидазный метод выявления АА-протеина)

Лечение амилоидоза 1. При вторичном (реактивном) амилоидозе – лечение основного заболевания 2. Диета: ограничение белка до 60 -70 г/сут, поваренной соли, продуктов, содержащих казеин (молоко, сыр, творог) 3. Лечение нефротического синдрома и ХПН (диуретики, и. АПФ, коррекция анемии, электролитных нарушений, витамины, диализ) 4. При АА-амилоидозе – колхицин (1 -2 мг/сут) 5. При амилоидной нефропатии – унитиол (5 -10 мл 5% р-ра в/в в/м. Курс 30 -40 дней 2 -3 - раза в год) (связывание сульфгидрильных групп предшественников амилоида)

6. При вторичном амилоидозе (ревматоидный артрит) – димексид (при амилоидозе почек – малые дозы 1 -5 мг/сут внутрь) 7. На ранних стадиях – делагил (0, 25 мг 2 раза в сутки) , плаквенил – 1 -2 года 8. При вторичном амилоидозе – сырая обжаренная печень 80 -120 г/сут 9. При первичном системном амилоидозе – мельфалан 0, 25 мг/кг в сутки 10. Пересадка костного мозга, почки

Прогноз • Хроническое прогрессирующее течение • Продолжительность жизни – от 1 до 3 лет • Причины смерти: ХПН, синдром мальабсорбции (вторичный амилоидоз), кровоизлияния, тромбозы, инфекции • Выздоровление – крайне редко (ранняя диагностика, своевременное начало лечения, успешное лечение основного заболевания)