АЛГОРИТМ РЕКОМЕНДАЦИЙ АНТИГИСТАМИННЫХ ПРЕПАРАТОВ РОЛЬ АНТИГИСТАМИННЫХ ПРЕПАРАТОВ В

АЛГОРИТМ РЕКОМЕНДАЦИЙ АНТИГИСТАМИННЫХ ПРЕПАРАТОВ. РОЛЬ АНТИГИСТАМИННЫХ ПРЕПАРАТОВ В ПРАКТИКЕ ПРОВИЗОРА ЯГМУ ИПДО кафедра педиатрии Ратынская Н. В. 28. 04. 2016

ОТКУДА БЕРЕТСЯ ГИСТАМИН? Гистамин — биогенный амин, занимающий одно из центральных мест в воспалительных реакциях, в аллергической реакции немедленного типа Гистамин в организме синтезируется из гистидина –аминокислоты, которая является составным компонентом белка Он обнаружен почти во всех органах, тканях, жидких средах и выделениях организма, но еще неизвестно, содержится ли он в костной и хрящевой ткани. Его концентрация наибольшая в органах, соприкасающихся с внешней средой: коже (главным образом в эпидермисе), желудочно-кишечном тракте, легких [Вайсфельд И. Л. , Кассиль Г. Н. , 1981] Одним из важных депо гистамина служат тучные клетки и базофилы, где он накапливается в гранулах Повреждение тучных клеток приводит к переходу гистамина в активную форму и выбросу в общий кровоток, где он оказывает свое физиологическое действие.

«ПИЩЕВОЙ» ГИСТАМИН (псевдоаллергия) алкогольные напитки (особенно красное вино, некоторые сорта пива и саке) сыр (с длительным сроком созревания) копченое мясо и колбасы рыба и морепродукты (особенно, если они консервированные или хранятся в рассоле) дрожжи кофе и какао соевые, бобы и тофу пшеничная мука маринованные овощи клубника, киви, а также бананы, цитрусовые, груши и ананасы длительно хранящиеся продукты при недостаточно низкой температуре пищевые продукты, стимулирующие выработку эндогенного (внутреннего) гистамина – яйца, земляника. продукты с большим количеством пищевых добавок, которые разрушают тучные клетки

ФАКТОРЫ, ВЕДУЩИЕ К АКТИВАЦИИ И ВЫСВОБОЖДЕНИЮ ГИСТАМИНА травмы ожоги стресс некоторые лекарственные вещества иммунные комплексы лучевая нагрузка аллергические реакции с повреждением тучных клеток комплексом антиген-антитело

БИОЛОГИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ ГИСТАМИНА Спазм гладкой (непроизвольной) мускулатуры в бронхах и кишечнике (это проявляется, соответственно, болями в животе, диареей, нарушением дыхания). Выделение из надпочечников «стрессового» гормона адреналина, который повышает артериальное давление и учащает сердцебиение. Усиление выработки пищеварительных соков и секреции слизи в бронхах и носовой полости. Воздействие на сосуды проявляется сужением крупных и расширением мелких кровеносных путей, повышением проницаемости капиллярной сети. Следствие – отек слизистой дыхательных путей, гиперемия кожи, появление на ней папулезной (узелковой) сыпи, падение давления, головная боль. Гистамин в крови в больших количествах может вызвать анафилактический шок, при котором развиваются судороги, потеря сознания, рвота на фоне резкого падения давления.

ИСТОРИЧЕСКАЯ СПРАВКА 1907 – синтез гистамина 1920 – показана роль гистамина при аллергических реакциях 1942 – синтезирован первый антигистаминный препарат для человека 1966 – доказана гетерогенность гистаминовых рецепторов 1977 – синтезирован антигистаминный препарат 2 поколения

ГИСТАМИНОВЫЕ РЕЦЕПТОРЫ H 1 -рецепторы находятся в клетках гладкой (непроизвольной) мускулатуры, внутренней оболочки сосудов и в нервной системе. Их раздражение вызывает внешние проявления аллергии (бронхоспазм, отек, высыпания на коже, боли в животе и др. ). Действие противоаллергических средств – антигистаминных препаратов состоит в блокировании H 1 -рецепторов и устранении влияния на них гистамина. H 2 -рецепторы содержатся в мембранах париетальных клеток желудка (тех, которые вырабатывают соляную кислоту). Препараты из группы H 2 -блокаторов используются в лечении язвенной болезни желудка, поскольку подавляют продукцию соляной кислоты. H 3 -рецепторы находятся в нервной системе, где принимают участие в проведении нервного импульса.

ИСТОРИЧЕСКИ СЛОЖИЛОСЬ ТАК Под термином «антигистаминные» препараты понимают средства, блокирующие Н 1 -гистаминовые рецепторы, (используются для лечения аллергических заболеваний) Лекарства, воздействующие на Н 2 -гистаминовые рецепторы (циметидин, ранитидин, фамотидин и др. ), называют Н 2 -гистаминоблокаторами и применяют в качестве антисекреторных средств.

МЕДИАТОРЫ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ Биогенные амины (гистамин, серотонин) Лейкотриены Простагландины Кинины Хемотаксические факторы Катионические протеины и др. В последние годы синтезированы и апробированы новые препараты с антимедиаторными эффектами – антагонисты лейкотриеновых рецепторов (зафирлукаст, монтелукаст), ингибиторы 5 -липоксигеназы (зелиутон), антихемотаксические агенты. Однако наиболее широкое применение в клинической практике нашли препараты с антигистаминным действием.

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ АНТИГИСТАМИННЫХ ПРЕПАРАТОВ Антигистаминные препараты блокируют действие гистамина на Н 1 -рецепторы, но не способны вытеснить гистамин, связанный с рецептором. Н 1 -блокаторы наиболее эффективны для предупреждения аллергических реакций немедленного типа, а в случае развившейся реакции предупреждают выброс новых порций гистамина.

КЛАССИФИКАЦИЯ АНТИГИСТАМИННЫХ ПРЕПАРАТОВ Согласно одной из наиболее популярных классификаций антигистаминные препараты по времени создания подразделяют на препараты первого и второго поколения. Препараты первого поколения принято также называть седативными (по доминирующему побочному эффекту), в отличие от неседативных препаратов второй генерации. В настоящее время принято выделять и третье поколение: к нему относятся принципиально новые средства — активные метаболиты, обнаруживающие, помимо наивысшей антигистаминной активности, отсутствие седативного эффекта и характерного для препаратов второго поколения кардиотоксического действия

КЛАССИФИКАЦИЯ АНТИГИСТАМИННЫХ ПРЕПАРАТОВ Антигистаминные препараты первого поколения (седативные). Все они хорошо растворяются в жирах и, помимо Н 1 -гистаминовых, блокируют также холинергические, мускариновые и серотониновые рецепторы. Являясь конкурентными блокаторами, они обратимо связываются с Н 1 -рецепторами, что обусловливает использование довольно высоких доз.

АНТИГИСТАМИННЫЕ ПРЕПАРАТЫ 1 ПОКОЛЕНИЯ Хлоропирамина гидрохлорид (супрастин) Дифенгидрамин (димедрол) Прометазина гидрохлорид (пипольфен) Клемастина фумарат (тавегил) Диметиндена малеат (фенистил) Хифенадин (фенкарол)

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ АНТИГИСТАМИННЫХ ПРЕПАРАТОВ 1 ПОКОЛЕНИЯ Седативное действие (связывание с Н 1 -рецепторами головного мозга и блокирование центральных серотониновых и ацетилхолиновых рецепторов - потенцируют действие седативных и снотворных лекарств, наркотических и ненаркотических анальгетиков, ингибиторов моноаминооксидазы и алкоголя) Анксиолитическое действие (подавление активности в определенных участках подкорковой области ЦНС) Атропиноподобные реакции (сухость слизистых, задержка мочи, запоры, тахикардия, нарушения зрения) Противорвотный и противоукачивающий эффект (центральное холинолитическое действие) Противокашлевое действие (непосредственное действие на кашлевой центр в продолговатом мозге) - дифенгидрамин Антисеротониновый эффект (при мигрени) - ципрогептадин

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ АНТИГИСТАМИННЫХ ПРЕПАРАТОВ 1 ПОКОЛЕНИЯ Транзиторное снижение артериального давления у чувствительных лиц (периферическая вазодилятация) Местноанестезирующее (кокаиноподобное) действие (снижение проницаемости мембран для ионов натрия) Системный хинидиноподобный эффект (удлинение рефрактерной фазы и развитием желудочковой тахикардии) Тахифилаксия (снижение антигистаминной активности при длительном приеме, требующее смены лекарственных средств каждые 2– 3 недели)

ДОСТОИНСТВА АНТИГИСТАМИННЫХ ПРЕПАРАТОВ 1 ПОКОЛЕНИЯ Кратковременность воздействия Относительно быстрое наступление клинического эффекта Выпуск в парентеральных формах Низкая стоимость Ниша в лечении некоторых патологий (мигрень, нарушения сна, экстрапирамидные расстройства, тревога, укачивание и др. ), не связанных с аллергией Немало антигистаминных препаратов первого поколения входит в состав комбинированных препаратов, применяющихся при простуде, как успокаивающие, снотворные и другие компоненты

При ОРВИ (препараты с антихолинергическим действием оказывают "подсушивающее" действие на слизистые оболочки): Фенирамин (Avil); + парацетамол + аскорбиновая кислота (Fervex). Прометазин (Pipolphen, Diprazin); + парацетамол + декстрометорфан (Coldrex Nite). Хлоропирамин (Suprastin). Хлорфенамин; + парацетамол + аскорбиновая кислота (Antigrippin); + парацетамол + псевдоэфедрин (Theraflu, Antiflu); + биклотимол + фенилэфрин (Hexapneumine); + фенилпропаноламин (CONTAC 400); + фенилпропаноламин + ацетилсалициловая кислота (HL-cold). Дифенгидрамин (Dimedrol).

Для подавления кашля: Дифенгидрамин (Dimedrol) Прометазин (Pipolphen, Diprazin) Для коррекции нарушений сна (улучшают засыпание, глубину и качество сна, однако эффект сохраняется не более 7 -8 дней): Дифенгидрамин (Dimedrol); + парацетамол (Efferalgan Nightcare). Для стимуляции аппетита: Ципрогептадин (Peritol); Астемизол (Hismanal). Для профилактики тошноты и головокружения, обусловленного лабиринтитом или болезнью Меньера, а также для уменьшения проявлений морской болезни: Дифенгидрамин (Dimedrol) Прометазин (Pipolphen, Diprazin)

Для лечения рвоты беременных: Дифенгидрамин (Dimedrol) Для потенциирования действия анальгетиков и местных анестетиков (премедикация, компонент литических смесей): Дифенгидрамин (Dimedrol) Прометазин (Pipolphen, Diprazin) Для лечения небольших порезов, ожогов, укусов насекомых (эффективность местного применения препаратов строго не доказана, не рекомендуется использовать > 3 недель изза увеличения риска местнораздражающего действия): Бамипин (Soventol).

АНТИГИСТАМИННЫЕ ПРЕПАРАТЫ ВТОРОГО ПОКОЛЕНИЯ (НЕСЕДАТИВНЫЕ) В отличие от предыдущего поколения они почти не обладают седативным и холинолитическим эффектами, а отличаются избирательностью действия на Н 1 -рецепторы Но для них в разной степени отмечен кардиотоксический эффект

СВОЙСТВА АНТИГИСТАМИННЫХ ПРЕПАРАТОВ II ПОКОЛЕНИЯ Высокая специфичность и высокое сродство к Н 1 -рецепторам при отсутствии влияния на холиновые и серотониновые рецепторы Быстрое наступление клинического эффекта и длительность действия Минимальный седативный эффект при использовании препаратов в терапевтических дозах Отсутствие тахифилаксии при длительном применении Отсутствие инактивации препарата пищей Способность блокировать калиевые каналы сердечной мышцы (удлинение интервала QT и нарушением ритма сердца). Риск возникновения данного побочного эффекта увеличивается при сочетании антигистаминных средств с противогрибковыми (кетоконазолом и интраконазолом) макролидами (эритромицином и кларитромицином) антидепрессантами (флуоксетином, сертралином и пароксетином) при употреблении грейпфрутового сока у пациентов с выраженными нарушениями функции печени

АКТИВНЫЕ КОНЕЧНЫЕ МЕТАБОЛИТЫ ПРЕПАРАТОВ II ПОКОЛЕНИЯ (III поколение) первым был цетиризин (аналергин, зиртек, зодак, летизен, цетрин) незначительно подвергается метаболизму не взаимодействует с препаратами, угнетающими систему цитохрома Р 450 не оказывает побочных действий на сердечно-сосудистую систему способен подавлять не только раннюю, но и позднюю фазы аллергического ответа (уменьшает заложенность носа) период полуэлиминации цетиризина у взрослых после однократного приема 10 мг препарата составляет 7– 11 ч следы метаболита цетиризина появляются в плазме через 10 ч. для цетиризина характерны низкий объем распределения и высокая способность проникновения в кожу при курсовом лечении постоянная концентрация в плазме достигается в течение 3 суток, а при дальнейшем применении не наступает аккумуляции препарата и не изменяется скорость элиминации

АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ занимают первое место по распространенности среди соматических заболеваний у детей

АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ у детей Частота составляет в России более 30% Бронхиальная астма - от 2% до 10% Аллергический ринит - более 14% Атопический дерматит у детей 10 -28% Крапивница 15, 3 -31%

Атопический марш – это последовательное развитие клинических симптомов атопической болезни, когда одни симптомы становятся более выраженными, а другие идут на убыль1 Атопический дерматит в раннем детском возрасте Аллергический ринит (у 15. 0%-45. 0% пациентов) Бронхиальная астма (у 40. 0% - 43. 0%) 1. J M. Spergel and AS Paller Atopic dermatitis and atopic march. J Allergy Clin Immunol, Dec 2003, 112; 6: 118 -126.

ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ НАЗНАЧЕНИЯ АНТИГИСТАМИННЫХ ПРЕПАРАТОВ Аллергический ринит Поллиноз Атопический дерматит Хроническая крапивница Отек Квинке Профилактика осложнений при АСИТ Псевдоаллергия Бронхиальная астма? Острые респираторные заболевания?

АНТИГИСТАМИННЫЕ ПРЕПАРАТЫ И БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА Не являясь препаратом первой линии, антигистаминные препараты последнего поколения, показаны больным с бронхиальной астмой с сопутствующими аллергическими заболеваниями (аллергический ринит, атопический дерматит и др. ) ARIA

Рекомендуется назначать антигистаминные препараты всем пациентам с ОРВИ при наличии у них аллергических заболеваний или при высоком риске их развития. . . Но использовать при этом антигистаминные препараты 1 поколения нежелательно Национальная научно-практическая программа «Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика» 2002 г.

АНТИГИСТАМИННЫЕ ПРЕПАРАТЫ У ДЕТЕЙ С АЛЛЕРГИЕЙ (ПОСЛЕДНЕЕ ПОКОЛЕНИЕ!) Цетиризин (зиртек, капли) – с 6 мес. Цетиризин (зодак, парлазин) - с 1 года Дезлоротадин (эриус, сироп) – с 1 года Левоцетиризин (ксизал, капли) – с 2 лет Лоротадин (кларитин, сироп) – с 2 лет Фексофенадин (тефаст, табл. ) – с 6 лет

НЕДОСТАТКИ АНТИГИСТАМИННЫХ ПРЕПАРАТОВ 1 -ГО ПОКОЛЕНИЯ У ДЕТЕЙ Седативное действие – сонливость, нарушение циклов сна и бодрствования, повышается судорожный порог. Нарушение когнитивных функций – снижение способности к мышлению, запаздывание развития эмоциональной сферы, снижение памяти, сниженная способность к обучению: дети стали хуже учиться в школе и хуже усваивать знания; снижается индекс IQ. Кратковременность действия Тахифилаксия Связывание М-холинорецепторов. Сухость очень опасна при бронхиальной астме, при ОРЗ. Категорически не следует использовать эти препараты при ОРЗ. Кардиотоксичность и аритмогенность при передозировке из-за мускаринового действия. Было много публикаций о связи смертей от аритмий, особенно у детей из-за большей возможности передозировки при небольшой массе тела.

КОНСЕНСУС ПО РИСКАМ, СВЯЗАННЫМ С ПРИМЕНЕНИЕМ Н 1 -ГИСТАМИННЫХ ПРЕПАРАТОВ 1 -ГО ПОКОЛЕНИЯ не следует назначать младенцам до 6 -ти месяцев антигистамины детям до 6 -ти лет антигистамины 1 -го поколения FDA до 6 -ти месяцев любые Н 1 -гистаминоблокаторы не рекомендованы

Зодак - препарат от аллергии последнего поколения, который начинает действовать уже через 20 минут Действие препарата Зодак сохраняется в течение 24 -х часов Возраст Суточная Кратность Капли Таблетки 5 капель доза 1 – 2 года 2, 5 мг Х 1 р/д 2 – 6 лет 5 мг 2, 5 мг Х 2 р/д или 5 мг Х 10 капель 1 р/д Старше 6 лет 10 мг Х 1 р/д 20 капель 1 табл.

Начинает действовать уже через 12 минут!* Возраст Суточная доза Кратность Таблетки Старше 6 лет 5 мг 1 табл. 5 мг Х 1 р/д

Телфаст/Аллегра – оригинальный препарат от аллергии последнего поколения, который действует 24 часа и не имеет седативного эффекта! Действующее вещество: Фексофенадин Таблетки Возраст Показания Кратность, дозировка 120 мг 12 лет Сезонный аллергический ринит 120 мг (1 таб) Х 1 раз в день 180 мг 12 лет Хроническая идиопатическая крапивница 180 мг (1 таб) Х 1 раз в день

ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ НАЗНАЧЕНИЯ АНТИГИСТАМИННЫХ ПРЕПАРАТОВ Аллергический ринит Поллиноз Хроническая крапивница Отек Квинке Атопический дерматит Псевдоаллергия Профилактика осложнений при АСИТ Бронхиальная астма? Острые респираторные заболевания?

Спасибо за внимание