Комы_СМП.ppt
- Количество слайдов: 44
Алгоритм оказания неотложной помощи больному в коматозном состоянии на догоспитальном этапе Кафедра анестезиологии, реаниматологии и скорой медицинской помощи ИПО
Кома l состояние глубокого угнетения функций центральной нервной системы (ЦНС), характеризующееся полной потерей сознания, утратой реакции на внешние раздражители и расстройством регуляции жизненно важных функций организма.
Особенность КОМЫ ÜНарушение координирующей деятельности ЦНС ÜАвтономное функционирование отдельных систем ÜУтрата способности к саморегуляции и поддержанию гомеостаза
Факторы патогенеза КОМЫ 1. Нарушение клеточного дыхания и обмена веществ 2. Нарушение баланса электролитов (нарушение функции К-Na насоса) 3. Нарушение образования и выделения медиаторов в синапсах ЦНС 4. Нарушения в системе микроциркуляции 5. Изменение физических свойств и структур головного мозга и внутричерепных образований
Диагностические критерии Снижение бодрствования, дефицит психических функций l Снижения чувствительности к внешним раздражителям вплоть до полной ее потери l Снижение двигательной активности l Специфические признаки помрачения сознания (продуктивного сознания). l
ФОРМЫ НАРУШЕНИЯ СОЗНАНИЯ
I. НЕПРОДУКТИВНОЕ (УГНЕТЕНИЕ) l Оглушение: обнубиляция, сомноленция (1, 2). l Сопор. l Кома (I, III). l Апаллический синдром. l Акинетический мутизм. l Синдром отсутствия двигательных функций.
Ясное сознание Полная сохранность сознания с активным бодрствованием, эквивалентным восприятием самого себя и адекватным реагированием на окружающее l Бодрствование. Способность к активному вниманию. Полный речевой контакт. Осмысление и адекватные ответы на вопросы. Полное и быстрое выполнение команд. Самопроизвольное открывание глаз. Быстрая и целенаправленная реакция на любой раздражитель. Сохранность во всех видах ориентировки в себе. Правильное поведение. Возможна антеро- и ретроградная амнезия. l
Оглушение умеренное (обнубиляция) Частичное выключение сознания с сохранением словесного контакта на фоне повышения порога восприятия всех внешних раздражителей и снижения собственной активности. l Способность к активному вниманию снижена. Речевой контакт сохранен, но получение полных ответов нередко требует повторения вопросов. Ответы замедленные, часто с задержкой, односложные. Команды выполняет правильно, но замедленно. Глаза открывает на речь. Реакция на боль активная, целенаправленная. Быстрая истощаемость, вялость. Обеднение мимики, сонливость, малоподвижность. Двигательные реакции замедлены. Контроль за функциями тазовых органов сохранен. Поведение не всегда упорядоченное. Ориентация в окружающем месте, времени неполная при сохранности ориентации в собственной личности. l
Оглушение глубокое (сомноленция) Частичное выключение сознания с сохранением словесного контакта на фоне повышения порога восприятия всех внешних раздражителей и снижения собственной активности. l Почти постоянное состояние сна. Возможно двигательное возбуждение. Речевой контакт затруднен и ограничен. После настойчивых обращений может ответить односложно по типу «да – нет» . Нередко с персеверациями может сообщить свои данные (имя, фамилию). Реагирует на команды медленно. Способен выполнять элементарные задания, но почти мгновенно истощается. Для установления контакта необходимо повторное обращение, громкий оклик, часто в сочетании с болевым раздражением. Координированная реакция на боль сохранена, реакции на другие виды раздражений снижена. Контроль за функциями тазовых органов ослаблен. Дезориентировка в обстановке, месте, времени, лицах, нередко при сохранности элементов ориентации в собственной личности. l
Сопор Выключение сознания с отсутствием словесного контакта при сохранности координированных реакций на болевые, сильные звуковые и световые раздражители l Речевой и мимически-мануальный контакт не возможен. Никакие команды не выполняет. Неподвижность или автоматизированные рефлекторные движения. При нанесении болевых раздражений появляются координированные защитные реакции. Может стонать, издавать нечленораздельные звуки. Порой открывает глаза на боль, резкие звуки. Зрачковый, корнеальный, кашлевой, глотательный и глубокие рефлексы обычно сохранены. Контроль над сфинктерами нарушен. Жизненные функции сохранены, или имеются негрубые нарушения по одному, двум параметрам. l
Кома I (умеренная) l Неразбудимость. Отсутствие реакций на любые внешние раздражители, кроме сильных болевых. В ответ на сильные болевые раздражения могут появляться разгибательные или сгибатальные движения в конечностях, тонические судороги с тенденцией к генерализации. В отличии от сопора, защитные движения не координированы, не направлены на устранение раздражителя. Глаза на боль не открываются. Зрачковые и сухожильные рефлексы обычно сохранены. Брюшные рефлексы угнетены, сухожильные чаще повышены. Появляются рефлексы орального автоматизма и патологические стопные знаки. Глотание резко затруднено. Контроль над сфинктерами нарушен. Дыхание и сердечная деятельность сравнительно стабильные, без резких отклонений.
Кома II (глубокая) l Отсутствие каких-либо реакций на внешние болевые раздражители, включая очень сильные. Полное отсутствие спонтанных движений. Разнообразные изменения мышечного тонуса в пределах от децеребрационной ригидности до мышечной гипотонии. Гипо- или арефлексия без двухстороннего мидриаза. Сохранность спонтанного дыхания и сердечно-сосудистой деятельности при выраженных их нарушениях
Кома III (запредельная) l Двухсторонний запредельный мидриаз, глазные яблоки неподвижны. Тотальная арефлексия, диффузная мышечная атония. Грубейшие нарушения функции жизненно важных органов: расстройства ритма и частоты дыхания до апноэ, резкая тахикардия, артериальное давлении критическое или не определяется. Кома IV (терминальная) l Агония
II. ПРОДУКТИВНЫЕ (ПОМРАЧЕНИЕ) l Делирий l Онейроид l Аменция l Сумеречные расстройства сознания l Психомоторное возбуждение
Первичные комы l Цереброваскулярные l Эпилептические l Внутричерепные (образования) l Инфекционные l Травматические
Вторичные комы l Диабетические l Алиментарно-дистрофические l Интоксикационные l Гипертермические
Этиология догоспитальных ком l l Инсульт - 57, 2% Передозировка наркотиков - 14, 5% Неясной этиологии – 11, 9% Гипогликемическая кома - 5, 7% l l l Черепно-мозговая травма - 3, 1% Диабетическая кома – 2, 5 % Отравления лекарствами - 2, 5% Алкогольная кома - 1, 3% Отравления различными ядами - 0, 6% Догоспитальная летальность достигает 4, 4%.
Особенности коматозных состояний l Характеризуется прогрессирующим угнетением витальных функций l Необходимость в ранней интенсивной терапии
Опасности коматозных состояний 1. Нарушение защитных рефлексов – аспирация; 2. Нарушение дыхания 3. Нарушение гемодинамики 4. Гипо- и гипертермия 5. Судорожные синдромы 6. Нейротрофические нарушения 7. Позиционная травма 8. Отсутствие контроля физиологических отправлений 9. Нарушения водно-электролитного и энергетического обмена.
Действия врача в неотложной ситуации
Общие правила оказания помощи l l l Обследование больного в коматозном состоянии следует начинать с состояния жизненно важных функций – дыхания, кровообращения Сочетать обследование больного с неотложными мероприятиями по устранению угрожающих жизни нарушений дыхания и кровообращения Первоначально допустима синдромологическая диагностика
Вопросы, требующие ответа 1. Какова скорость развития комы? 2. Имеются ли какие-нибудь признаки травмы? 3. Возможна ли экзогенная интоксикация? 4. Какая клиническая картина предшествовала развитию комы? 5. Имеется ли у больного какое-нибудь хроническое заболевание 6. Какие лекарственные препараты, психотропные и токсические вещества могли быть использованы больным?
Обследование больного в КОМЕ НА ДЭ 1. Оценка дыхательной и сердечно-сосудистой систем 2. Неврологическое обследование l l l Оценка уровня сознания (Шкала ком Глазго) Исследования глаз Исследование мышечного тонуса и рефлексов 3. Клинико-лабораторное исследование l l l Общий осмотр и объективное обследование Лабораторные данные (глюкометрия, экспресс-тест на Д-димер) Инструментальное исследование (ЭКГ, пульсоксиметрия)
ОЦЕНКА НАРУШЕНИЯ СОЗНАНИЯ ПО ШКАЛЕ КОМ ГЛАЗГО Тест – симптом баллы 1. Открывание глаз Произвольное На обращенную речь На болевой стимул 4 3 2 Отсутствует 2. Двигательная реакция выполняет команды целенаправленно на боль нецеленаправленнно на боль тоническое сгибание на боль тоническое разгибание на боль отсуствует 1 6 5 4 3 2 1
ОЦЕНКА НАРУШЕНИЯ СОЗНАНИЯ ПО ШКАЛЕ КОМ ГЛАЗГО 3. Речь Ориентированная полная Спутанная Непонятные слова Нечленораздельные звуки Отсутствует 4. Общая сумма и прогноз Благоприятный Неблагоприятны 5 4 3 2 1 10 -15 3 -5 балла
Оценка сознания по баллам l 15 Ясное сознание l 13 -14 Оглушение l 9 -12 Сопор l 4 -8 Кома l 3 Смерть мозга
Принципы терапии коматозных состояний 1. Устранение причины коматозного состояния 2. Обеспечение адекватного дыхания 3. Обеспечение адекватного кровообращения 4. Нормализация показателей ВЭБ и КЩР 5. Обеспечение адекватного диуреза и функций ЖКТ 6. Нормализация микроциркуляции 7. Нормализация температурного баланса 8. Искусственного питания 9. Симптоматическая терапия 10. Интенсивный уход
Последовательность действий при комах неясной этиологии I. НЕОТЛОЖНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ II. ДИАГНОСТИКА ТЯЖЕСТИ КОМЫ III. БАЗИСНАЯ ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ IV. ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА КОМЫ V. ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
I. НЕОТЛОЖНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ 1. Восстановление (или поддержание) адекватного состояния жизненно важных функций: а) дыхания б) кровообращения 2. Обеспечение необходимых условий для проведения лечения и контроля. Правило «трех катетеров» при ведении ком на догоспитальном этапе не столь категорично.
3. Иммобилизация шейного отдела позвоночника при любом подозрении на травму. 4. Диагностика нарушений углеводного обмена и кетоацидоза -определение концентрации глюкозы -определение кетоновых тел в моче
5. Профилактика потенциально смертельного осложнения - острой энцефалопатии Вернике. l введению 40% раствора глюкозы во всех случаях при отсутствии непереносимости должно предшествовать болюсное ведение 100 мг тиамина (2 мл витамина В 1 в виде 5% раствора тиамина хлорида).
6. Лечебно-диагностическое применение антидотов: l а) антагониста опиатных рецепторов. Показаниями к введению налоксона служат • частота дыханий < 10 в мин, • точечные зрачки, • подозрение на интоксикацию наркотиками, l доза налоксона может колебаться от 0, 4 -1, 2 мг до 2 мг с возможным дополнительным введением через 20 -30 минут l при повторном ухудшении состояния, достаточно 0, 4 -0, 8 мг, что обеспечивает и наибольшую безопасность.
б) антагониста бензодиазепиновых рецепторов показано введение флумазенила (анексата) в дозе 0, 2 мг внутривенно в течение 15 секунд с последующим введением при необходимости по 0, 1 мг каждую минуту до общей дозы 1 мг, опасность использования флумазенила заключается в риске развития судорожного синдрома при смешанном отравлении бензодиазепинами и трициклическими антидепрессантами. l
При всех комах обязательна регистрация ЭКГ. Обязательная немедленная госпитализация в реанимационное отделение, а при черепно-мозговой травме или субарахноидальном кровоизлиянии - в нейрохирургическое отделение. Несмотря на обязательную госпитализацию, неотложная терапия при комах во всех случаях должна быть начата немедленно.
НЕДОПУСТИМЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ, ПРИ КОМАТОЗНЫХ СОСТОЯНИЯХ 1. Введение средств, угнетающих ЦНС Исключение составляют комы, с судорожным синдромом, при котором показан диазепам. 2. Применение средств со стимулирующим действием Психостимуляторы, дыхательные аналептики. 3. Ноотропы при нарушениях сознания глубже оглушения. 4. Проведение инсулинотерапии.
Философия догоспитальных ошибок l Несоответствием материального обеспечения бригад "скорой помощи" современным требованиям l Недостаточным знакомством персонала "скорой помощи" с этими требованиями.
Тактические ошибки 1. 2. 3. 4. 5. 6. Внутримышечный путь введения Избыточное снижение АД Нет теста с глюкозой Не вводится Тиамин Не регистрируется ЭКГ Отказ от госпитализации
«Субъективные» и «Объективные» ошибки Отсутствие подготовки к выполнению манипуляций (сосудистый доступ, вентиляция) Отсутствие: расходного материала, антидотов, тест-полосок, инфузионных сред, мониторной техники
II. ДИАГНОСТИКА ТЯЖЕСТИ КОМЫ Шкалы: Глазго, Шахновича, Боголепова
III. БАЗИСНАЯ ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ 1. 2. 3. 4. 5. Инфузионная терапия в соответствии с нарушениями ВСО, гематокрита (должный 35%) и показателей гомеостаза Респираторная поддержка (должная SО 2 90%) Поддержание стабильной гемодинамики в пределах зоны ауторегуляции мозгового кровообращения (130 мм Hg АДсреднее 60 мм Hg) Синдромная терапия Защита мозга
IV. ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА КОМЫ Клинические методы Параклинические методы Эхо. ЭГ и ЭКГ R-графия черепа и легких Компьютерная томография черепа или ЯМР по показаниям Исследование глазного дна Анализы крови и мочи в т. ч. на токсины Анализ ликвора по показаниям Антидотная диагностика ком
Антидоты l l l l l полные антагонисты опиатов (налоксон) антагонист бензодиазепинов (флумазенил) антагонист нейролептиков (аминостигмин) антагонист барбитуратов (бемегрид) антагонист ФОС (атропин) Диагностика ex juvantibus введение глюкозы при гипогликемии введение витамина В 1 при энцефалопатии Вернике введение викасола детям при синдроме Рея
Отказ от реанимационных мероприятий l Терминальная стадия хронического заболевания l Травма, несовместимая с жизнью l Опасность для здоровья проводящего оживления лица или окружающим лицам l Признаки БС до окончания реанимационных мероприятий l Неэффективная реанимация
Комы_СМП.ppt