Алгоритм диагностики и оказания неотложной помощи при угрожающих

Алгоритм диагностики и оказания неотложной помощи при угрожающих жизни поражениях дыхательной системы К. м. н. , доцент кафедры СНМП Альмухамбетова Эльмира Фаритовна

Маңыздылығы n n Тыныс алу жүйесі ауруы жедел жәрдем беру саласында бірінші кезекте тұрады. Көбінесе жиі шақырулар ЖМЖБ жедел вирусты-респираторлы инфекциясы, жоғарғы тыныс жүйесінің обстукциясы, бронхты демікпенің өршуі.

Бронхты демікпе: Бронхты демікпе – бұл тыныс алу жүйесінің созылмалы қабыну ауруы оның дамуының себебі көптеген жасушалар мен жасуша элементтері болып табылады. Хроническое воспаление обусловливает развитие бронхиальной гиперреактивности, которая приводит к повторным эпизодам свистящих хрипов, одышке, чувству заложенности в груди и кашлю, особенно по ночам или ранним утром. Во время этих эпизодов обычно отмечается диффузная, но вариабельная бронхиальная обструкция, обратимая спонтанно или под действием лечения. Отношение к БА как к воспалительному заболеванию влияет на постановку диагноза, профилактику и лечение

Қалыпты бронх Бронхоспазм Бронхты демікпе Воспаление и отек Эпителий Сокращение Гладкомышечные гладкоклетки мышечных Альвеолярные клеток перегородки Секреция слизи, экссудац ия плазмы Повреждение/слущива ние эпителия

БА жіктелуі: Форма: n атопиялық n инфекцялы-аллергиялық n аралас Течение заболевания: n интерметирующая (эпизодическая) n персистирующая (постоянная) Ауырлық дәрежесі : Ступень 1 – интерметирующая БА Ступень 2 – легкая персистирующая БА Ступень 3 – среднетяжелая персистирующая БА Ступень 4 – тяжелая персистирующая БА Ауру кезеңі: – өршуі – қайтуы

Классификация По уровню контроля: n контролируемая n частично контролируемая n неконтролируемая Осложнения заболевания: – легочное сердце – хроническая эмфизема легких – пневмосклероз; – сегментарный или полисегментарный ателектаз легких – эмфизема – спонтанный пневмоторакс – астматический статус – неврологические осложнения

МКБ-10 -шифралары: J 45 - Демікпе. J 45. 0 - Астма с преимущественным аллергическим компонентом J 45. 1 - Неаллергическая астма J 45. 8 - Смешанная астма J 45. 9 - Астма неуточненная J 46 - Астматический статус

Критерии контроля над бронхиальной астмой GINA 2006 Характеристики Контролируемая БА Частично (все перечисленное) контролируемая БА (наличие любого проявления в течение 1 недели) Дневные симптомы Нет (≤ 2 эпизодов в неделю) > 2 эпизодов в неделю Ограничение активности Нет Есть – любой выраженности Неконтролируемая БА Ночные симптомы/ пробуждения из-за БА Нет Есть Потребность в препаратах «скорой помощи» Нет (≤ 2 эпизодов в неделю) > 2 эпизодов в неделю Функция легких (ПСВ или ОФВ 1)* Норма <80% от должного или лучшего показателя Обострения Нет ≥ 1 за последний год** Наличие 3 или более признаков частично контролируемой БА в течение любой недели и/или… *Только у лиц в возрасте >5 лет **Каждое обострение требует немедленной переоценки адекватности терапии *** По определению неделя с обострением – это неделя неконтролируемой БА …любая неделя с обострением*** www. ginasthma. org

Астма – диагностические критерии · · · Свистящие хрипы в легких и/или Одышка, особенно в ночные/предутренние часы и/или Приступообразный малопродуктивный кашель в сочетании, по крайней мере, с одним из следующих критериев: ü Обратимость бронхиальной обструкции (возрастание ПСВ 60 л/мин или ОФВ 1 15% после ингаляции бронхолитика и/или ü Вариабельность ПСВ при ежедневном мониторинге (> 15%) n Связь между респираторной симптоматикой и вдыханием холодного воздуха, выполнением физической нагрузки, пылевой экспозицией, аллергенными воздействиями и др.

Диагностика астмы. Спирометрия. Диагноз БА вероятен, ОФВ 1 до и после ингаляции если: бронходилататора Норма Объем, л ОФВ 1 <80% от должного* значения и 4 После • Через 15 -20 минут после бронходилат. ингаляции 3 короткодействующего До бронходилататора ( 22 агониста сальбутамола 400 мкг) ОФВ 1 увеличивается на 12% и более от 1 Прирост исходного значения ОФВ 1>12 такой прирост ОФВ 1 служит % критерием обратимости Время, с бронхиальной 0 1 2 обструкции 3 *должные значения ОФВ 1 и других показателей функции легких зависят от пола, возраста и роста (см. специальные таблицы)

Диагностика астмы. Пикфлуометрия • Пиковая объемная скорость выдоха (PEF, ПСВ- л/мин) коррелирует с объемом форсированного выдоха за 1 сек (FEV 1, л/сек ) • В норме суточные колебания PEF не более 20%

Критерии оценки тяжести приступа бронхиальной астмы Признаки Физическая активность Легкий Сохранена Среднетяжелый Тяжелый Резко снижена, Резко снижена или вынужденное отсутствует положение Разговорная речь Сохранена Ограничена, роизносит Речь затруднена п Отсутствует отдельные фразы Сфера сознания Не изменена, иногда Возбуждение, испуг, Спутанность сознания, возбуждение “дыхательная паника” коматозное состояние Частота дыхания* Нормальная или Выраженная Резко выраженная Тахипноэ или учащенное до 30% от экспираторная одышка брадипноэ нормы более 30 -50% от нормы более 50% от нормы Участие вспомога- Нерезко выражено Выражено Резко выражено Парадоксальное торакотельной мускулатуры, абдоминальное дыхание втяжение яремной ямки Свистящее дыхание Отмечается обычно в Выражено Резко выражено “Немое легкое” конце выдоха отсутствие ыхательных д шумов ПСВ (%) от нормы 70 -90% 50 -70% Менее 50% или лучших значений больного ** Частота пульса* Увеличена Резко увеличена Брадикардия ОФВ 1, ПСВ* в % от Более 80% нормы или лучших значений больного ** Sа. О 2 в норме >95% Ограничена Status asthmaticus 60 -80% Менее 60% 90 -95% <90%

Дифференциальный диагноз Признаки БА ХОБ Аллергия Характерна Не характерна Кашель Приступообразный Постоянный, разной интенсивности Одышка Приступы экспираторной одышки Постоянная, без резких колебаний выраженности Суточные изменения ОФВ 1 Более 15% от должного Менее 10% от должного Бронхиальная обструкция Обратимость характерна, прогрессивного ухудшения функции легких нет Обратимость не характерна, прогрессивное ухудшение функции легких Эозинофилия крови, мокроты Характерна Не характерна

Различия между БА и ХОБЛ Признаки Начало заболевания в молодом возрасте Внезапное начало болезни Курение в анамнезе Аллергия Приступообразная одышка Продуктивный кашель Вариабельность БО Обратимость БО Гиперреактивность Астма ХОБЛ Часто Практически никогда Часто Редко Часто Практически всегда Редко Часто Иногда Редко Практически всегда Редко

Небулайзер - это устройство для преобразования жидкости в аэрозоль

Неотложная помощь приступе бронхиальной астмы При легком и среднетяжелом приступах БА: n Бета-2 -агонисты (беротек, сальбутамол), Мхолинолитики (атровент) или комбинированные препараты (беродуал) с помощью дозирующего аэрозольного ингалятора или через небулайзер n При отсутствии дозирующего аэрозольного ингалятора или небулайзера 2, 4% р-р эуфиллина 10, 0 (детям из расчета 1, 0 млгод жизни) на изотоническом растворе натрия хлорида в/в медленно

Неотложная помощь приступе бронхиальной астмы При тяжелых приступах БА: n То же, что и при легком и среднетяжелом приступах БА n Преднизолон 60 -90 мг (детям из расчета 2 -3 мгкг массы тела) в/в или в/м n Оксигенотерапия через маску или носовой катетер n Инфузионная терапия глюкозо-солевыми растворами n Срочная госпитализация

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ • тяжелое обострение БА • астматический статус • длительное использование или недавно прекращенный прием системных кортикостероидов • пациенты, несколько раз госпитализировавшиеся в отделение интенсивной терапии в течение последнего года • пациенты, не придерживающиеся плана лечения БА

Для лечения бронхиальной астмы НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ ПРИМЕНЯТЬ: Психотропные препараты угнетение дыхания за счет центрального миорелаксирующего действия Наркотические анальгетики угнетение дыхательного центра Антигистаминные препараты 1 поколения усугубляют бронхообструкцию за счет повышения вязкости мокроты, сродство димедрола к Н 1 гистаминовым рецепторам значительно ниже, чем у собственно гистамина, не вытесняется гистамин, уже связавшийся с рецепторами, а имеется лишь профилактическое действие, гистамин не играет ведущей роли в патогенезе приступа бронхиальной астмы. Массивная гидратация Нестероидные противоспалительные препараты (аспирин) Эффект не доказан, показана лишь адекватная регидратация с целью восполнения потерь жидкости с потом или вследствие усиленного диуреза после использования эуфиллина противопоказаны при “аспириновой” астме, риск непереносимости аспирина

n Астматическое состояние (АС) – не купирующийся приступ бронхиальной астмы длительностью 6 часов и более с развитием резистентности к симпатомиметическим препаратам, нарушением дренажной функции бронхов и возникновением гипоксемии и гиперкапнии

К астматическому статусу могут привести: n n n присоединение или обострение бронхолегочной инфекции, ОРВИ массивный контакт с причинно-значимыми аллергенами развитие глюкокортикоидной недостаточности несвоевременное и запоздалое начало лечения избыточное и длительное применение симпатомиметических препаратов, способствующих блокаде β 2 - адренорецепторов

Стадии астматического статуса I. Относительной компенсации - затянувшийся приступ бронхиальной астмы с выраженными нарушениями бронхиальной проходимости и резистентностью к симпатомиметическим препаратам При осмотре: одышка, отхождение мокроты затруднено, тахикардия, повышение АД, дыхательная недостаточность, акроцианоз n

Стадии астматического статуса n II. Нарастающей дыхательной недостаточности - характерен синдром «молчания в легких» (ослабление, а затем исчезновение дыхательных шумов в легких), развивающийся вследствие обструкции бронхов густым вязким секретом, выраженной воспалительной инфильтрации слизистой оболочки и спазма гладкой мускулатуры бронхов. Сопровождается нарастанием цианоза, снижением АД, тахикардией.

Стадии астматического статуса n III. Гипоксическая кома - глубокая дыхательная недостаточность с «молчанием» в легких, адинамия, потеря сознания, судороги, диффузный цианоз кожи и слизистых, снижение АД

Алгоритм неотложной помощи при астматическом статусе 1) Полная отмена симпатомиметиков 2) Увлажненный кислород через маску 3) Инфузионная терапия, с целью восполнения дефицита жидкости, устранения гемоконцентрации, разжижения бронхиального содержимого - внутривенно декстраны, глюкозу, инсулин, гепарин, натрия гидрокарбонат 4) Внутривенное введение кортикостероидов: преднизолон 90 -120 мг (детям из расчета 3 -7 мг/кг веса)

Алгоритм неотложной помощи при астматическом статусе 5) 2, 4% р-р эуфиллина 10, 0 (детям из расчета 4 -6 мг/кг веса) на одно введение внутривенно медленно на изотоническом растворе натрия хлорида 6) При прогрессирующем нарушений легочной вентиляции показана искусственная вентиляция легких (ИВЛ) n Госпитализация в ОРИТ

ПНЕВМОНИЯ n Пневмония — группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний с очаговым поражением респираторных отделов лёгких и обязательной внутриальвеолярной экссудацией

Классификация пневмоний по этиологии (ERS, ATS, 1992; Москва, 1995): n n Пневмония приобретенная. Возникает у человека, который находился дома или в другом месте, в стационаре до 2 -3 суток. Возбудитель- пневмококк, гемофильная палочка, легионеллы, хламидии, вирус гриппа и др. Пневмония госпитальная (больничная, нозокомиальная). Возникают в стационаре после 2 -3 суток госпитализации, обычно у больных на искусственной вентиляции легких. Возбудитель - кишечная палочка, синегнойная палочка, гемофильная палочка, золотистый стафилококк. Пневмония у больных с иммунодефицитными состояниями. Пневмония атипичная (микоплазменная, легионеллезная, хламидиозная, вирусная).

n n Классификация пневмонии по локализации : Очаговая бронхопневмония. Сегментарная пневмония. Крупозная пневмония. Интерстициальная пневмония. Осложнения пневмонии: дыхательная недостаточность (степень), токсические, кардиореспираторные, гнойные (легочные, внелегочные), обструктивный синдром, ателектаз и др.

«Золотой стандарт» при постановке диагноза пневмонии: 1. 2. 3. 4. 5. острое начало заболевания, сопровождается лихорадкой кашель и отделение гнойной мокроты перкуторно укорочение легочного звука, аускультативно ослабленное везикулярное дыхание, появление разнокалиберных влажных хрипов над пораженным участком легкого лейкоцитоз или лейкопения инфильтрат (который ранее не определялся) в легких, обнаруженный с помощью рентгенологического исследования

n n n Очаговые пневмонии наиболее часто у детей. Кашель вначале сухой, затем с выделением слизисто-гнойной мокроты, боли в грудной клетке, слабость, повышение температуры, выраженная интоксикация При центральном расположении очагов воспаления данные объективного исследования скудные, при периферической локализации выявляются участки притупления перкуторного звука. Аускультативно: жесткое дыхание или влажные разнокалиберные хрипы У детей раннего возраста очаговые бронхопневмонии чаще двусторонние, развиваются на фоне острого респираторного заболевания

n Крупозная пневмония – внезапное начало с повышения температуры до высоких цифр, ознобом, сухим кашлем, со 2 -3 дня заболевания появляется мокрота ржавого цвета. Гиперемия щек, особенно на стороне поражения, цианоз губ, носа. При дыхании отмечается отставание пораженной половины грудной клетки, боль в грудной клетке при дыхании, одышка, тахикардия

Показания для госпитализации Возраст старше 60 лет/ менее 1 года § Больные со средним и тяжелым течением заболевания § Наличие сопутствующих заболеваний (ХОБЛ, сахарный диабет, ХПН, сердечная недостаточность, алкоголизм, наркомания, дефицит массы тела, ЦВЗ) § Наличие осложнений (кровохарканье, кровотечение, ИТШ, отек легких), выраженный интоксикационный синдром, судорожный синдром § Неэффективность стартовой антибактериальной терапии § Наличие ОДН § Нарушение сознания § ЧДД >30 в мин § САД <90 мм рт ст или ДАД <60 мм рт ст § Желание пациента и/или членов его семьи ЕСЛИ ЕСТЬ ХОТЯ БЫ ОДИН ПРИЗНАК, ТО ПАЦИЕНТУ 33 ПОКАЗАНА ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ §

Ранние осложнения пневмоний острая артериальная гипотензия ▼ делириозный синдром ▼ инфекционно-токсический шок ▼ отек легких ▼ ОДН ▼ 34

Острая артериальная гипотензия головная боль ▀ слабость ▀ головокружение, резко усиливающиеся при изменении положения тела ▀ АД в положении лежа < 90/60 мм рт. ст. , а при попытке сесть или встать могут быть тяжелые обмороки ▀ связана с периферической вазодилатацией, патологическим депонированием крови и снижением ОЦК вследствие перехода жидкости из сосудистого русла во внеклеточное пространство ▀ 35

Делириозный синдром беспокойство ▄ чувство тревоги ▄ больные мечутся, стремятся уйти из помещения, где находятся, могут выпрыгнуть в окно ▄ возбуждение, говорливость ▄ галлюцинации, часто устрашающего характера ▄ ухудшение вечером и ночью ▄ развивается на высоте интоксикации, чаще у пациентов с сопутствующим алкоголизмом ▄ 36

Инфекционно-токсический шок § § § крайне тяжелое состояние расстройства сознания бледность кожи нитевидный пульс снижение АД < критического в основе лежат сверхвысокая проницаемость сосудистой стенки и массивный выход жидкой части крови в межклеточное пространство с резким снижением ОЦК § распространенный периферический сосудистый спазм § 37

Неотложная помощь при острой артериальной гипотензии Придание положения с опущенным головным и приподнятым ножным концом ▌ срочная пункция или катетеризация центральной или периферической вены ▌ в/в струйно полиглюкин, реополиглюкин— 10001500 мл ▌ преднизолон 60 -90 мг струйно в/в (до 300 мг) ▌ норадреналин 0, 1 % р-р 2 -4 мл или допамин 5 мл на 200 -400 мл одного из плазмозамещающих р-ров до достижения уровня АД не менее 90 -100 мм рт. ст. █ Кислород █ гепарин 5000 -10 000 ЕД в/в капельно или струйно, трентал 50 -300 мг в/в (при отсутствии кровохарканья) ▌ 38

Неотложная помощь при делириозном синдроме надежная фиксация пациента ➨ срочная пункция или катетеризация периферической вены ➨ в/в бензодиазепины — седуксен, реланиум, сибазон, мидазолам 0, 2 -0, 3 мг/кг; повторное введение (не раньше чем через 15 мин) до достижения седации; при недостаточном эффекте от введения бензодиазепинов - натрия оксибутират 20 % р-р 80 -100 мг/кг в/в медленно ➨ 39

n n n Пневмоторакс греч. pnéuma —воздух, thorax — грудная клетка – скопление газа в плевральной полости, ведущее к спадению ткани легкого, смещению средостения в здоровую сторону, сдавлению кровеносных сосудов средостения, опущению купола диафрагмы, что, в конечном итоге вызывает расстройство функции дыхания и кровообращения. Проникающий в полость плевры воздух вызывает повышение внутриплеврального давления (в норме оно ниже, чем атмосферное) и приводит к спадению части или целого легкого (частичному или полному коллапсу легкого)

Этиологическая классификация n Самопроизвольный (спонтанный) — при разрыве лёгочных альвеол: – первичный — при отсутствии клинически значимой лёгочной патологии – вторичный — осложнение существующей лёгочной патологии (туберкулёз, буллезная эмфизема лёгких и т. д. ) n Травматический — при повреждении грудной клетки: – проникающая травма грудной клетки – тупая травма грудной клетки n Ятрогенный — осложнение после лечебного или диагностического вмешательства: – – – после пункции плевральной полости после катетеризации центральных вен после плевроцентеза и биопсии плевры после трансбронхиальной эндоскопической биопсии лёгкого, вследствие баротравмы

Виды пневмоторакса n По связи с окружающей средой различают: – Закрытый пневмоторакс. в плевральную полость попадает небольшое количество газа, которое не нарастает. Сообщение с внешней средой отсутствует – Открытый пневмоторакс. плевральная полость сообщается с внешней средой, поэтому в ней создаётся давление, равное атмосферному. При этом лёгкое спадается – Клапанный пневмоторакс. возникает в случае образования клапанной структуры, пропускающей воздух в одностороннем направлении, из лёгкого или из окружающей среды в плевральную полость, и препятствующее его выходу обратно

n n n Диагностика пневмоторакса пациент принимает вынужденное сидячее или полусидячее положение кожные покровы покрыты холодным потом, одышка, цианоз расширение межреберных промежутков и грудной клетки ограничение экскурсии грудной клетки на пораженной стороне снижение артериального давления, тахикардия, смещение границ сердца в здоровую сторону рентгенография легких -на стороне пневмоторакса определяется зона просветления, лишенная легочного рисунка на периферии и отделенная четкой границей от спавшегося легкого; смещение органов средостения в здоровую сторону, а купола диафрагмы книзу при поведении диагностической плевральной пункции получается воздух, давление в полости плевры колеблется в пределах нуля

Неотложная помощь при пневмотораксе: n n n Покой Обезболивающие средства Если предмет, поранивший грудную клетку, все еще торчит в ране и воздух при этом через нее не проходит, то вынимать его нельзя. Нужно лишь укоротить его так, чтобы он не мешал транспортировке и наложить на рану асептическую и герметичную повязку Наложение герметичной повязки на рану при открытом пневмотораксе Быстрейшая доставка в хирургическое отделение

Плевральная пункция n n при напряженном пневмотораксе после обработки кожи антисептиками, если больной находится в сознании, проводят новокаиновую анестезию (0, 5% раствора новокаина) для удаления воздуха пунктируют во втором или третьем межреберье по среднеключичной линии иглой для плевральной пункции с надетым на резинку 10 -миллилитровым шприцем производят прокол грудной стенки по верхнему краю нижележащего ребра

Плевральная пункция n n n Во время транспортировки проводят пассивную аспирацию плеврального содержимого по методу Бюлау К резинке иглы для плевральной пункции подсоединяют длинную резиновую трубку и клапан, сделанный из отрезанного пальца перчатки Это дает возможность проводить реанимационные мероприятия, в том числе и ИВЛ, без опасности нарастания пневмоторакса

Спасибо за внимание!