Актуальные проблемы клинической фармакологии Е М Идрисова

Актуальные проблемы клинической фармакологии Е. М. Идрисова – профессор кафедры факультетской терапии с курсом клинической фармакологии Сиб. ГМУ, Главный клинический фармаколог Департамента Здравоохранения Администрации Томской области

“Медицина столь же стара, как и человечество; она основана на врожденном человеку инстинкте самосохранения Клод Бернас

Клиническая фармакология – наука, изучающая особенности эффективности и безопасности ЛС при физиологических и патологических состояниях у больных с различными заболеваниями и позволяющая оптимизировать фармакотерапию.

Процесс назначения ЛС зависит от: Знания и привычки врача n Недостаток времени на тщательное обследование больного n Отсутствие достоверной информации о лекарстве n Давление пациента на врача n

Процесс назначения ЛС зависит от: Влияние фармацевтических компаний, тратящих средства на продвижение препаратов на рынок n Финансовые проблемы больного или лечебнопрофилактического учреждения n Доступность лекарств у поставщиков n

Необъективная информация * Справочник Видаля. * Регистр ЛС России под ред. Ю. Ф. Крылова. * Справочники типа Настольной книги врача (Physician’s Desk Referens, PDR). * Рекламные брошюры производителей ЛС.

Объективная информация * Результаты многоцентровых рандомизированных исследований, мета-анализов (уровень А). * Международные рекомендации по лечению, стандарты лечения. * Лекарственные средства М. Д. Машковского.

Объективная информация *Лекарственная информация для Профессионалов Здравоохранения Фармакопейной Конвенции США (US Pharmacopeia Drug Information for Helth Professionals); * Справочник Американской Формулярной Службы для Лечебных Учреждений (The American Hospital Formulary Service Handbook)

МЕДИЦИНА, ОСНОВАННАЯ НА ДОКАЗАТЕЛЬСТВАХ, n n добросовестное, точное и осмысленное использование лучших результатов клинических исследований для выбора лечения конкретного больного D. Sackett et al. , 1996

МЕДИЦИНА, ОСНОВАННАЯ НА ДОКАЗАТЕЛЬСТВАХ, 1990 г. – канадские учёные из университета Мак Мастера в Торонто n Это новый подход, направление или технология сбора, анализа, обобщения и интерпретации научной информации n

Необходимость в доказательной медицине: n n n Увеличение объёма научной информации – внедрение в клиническую практику новых ЛС Результаты исследований неоднозначные, иногда прямо противоположные. Необходим анализ и обобщение. Проблема рационального расходования средств

Уровни доказательной медицины n Уровень А Данные многоцентровых рандомизированных контролируемых исследований или мета-анализа рандомизированных исследований

Уровни доказательной медицины n Уровень В Данные одного крупного рандомизированного контролируемого исследования или крупных нерандомизированных исследований

Уровни доказательной медицины n Уровень С Данные когортных исследований и/или консенсусы мнения экспертов, ретроспективные исследования или регистры

Формулярная система - Рациональное применение ЛС – отбор и правильное применение ЛС, клиническая эффективность и безопасность которых доказана

Формулярная система n n Введение должности клинических фармакологов в штатное расписание ЛПУ Мониторинг правильности использования ЛС

Формулярная система n Формулярный перечень n Формулярный справочник n Стандарты лечения

Формулярная система n n Разработка и распространение объективной информации о ЛС Обучающие программы по клинической фармакологии

Необоснованные подходы к лечению Гентамицин при внебольничной пневмонии n Антибиотики - при инфекционно-аллергическом миокардите n Препараты Калия без контроля К+ в крови n Иммунокорректоры - при герпесе, сульфаниламиды при вирусной инфекции n Антигистаминные средства при БА n

TOP 10 торговых наименований на фарм рынке РФ Розничный ЛС АРБИДОЛ Доля % Прирост USD % 0, 92 383, 94 0, 9 19, 8 ВИАГРА 0, 84 24, 05 КСЕНИКАЛ 0, 69 75, 44 БОЯРЫШНИК 0, 65 4, 94 ЭССЕНЦИАЛЕ ФОРТЕ 0, 64 51, 83 0, 6 14, 29 МЕЗИМ ФОРТЕ 0, 59 5, 66 ЭССЕНЦИАЛЕ 0, 5 29, 57 0, 49 80, 07 АКТОВЕГИН НО-ШПА ПРЕДУКТАЛ MR Мониторинг розничных продаж и госпитальных закупок ЛС, отпуск ЛС по программе ДЛО, ЦМИ «Фармэксперт»

Руководителям органов управления здравоохранением субъектов РФ «О мерах по усилению контроля за назначением лекарств» 28. 12. 2000 МЗ РФ

Необоснованные подходы к лечению Полипрагмазия > 5 - 6 ЛС n Политерапия n Препараты с недоказанной эффективностью: рибоксин, АТФ, кокарбоксилаза n Витамины при заболеваниях внутренних органов n Необоснованно часто в стационарах: снотворные, транквилизаторы, антидепрессанты n

Необоснованные подходы к лечению Необоснованно часто в/в струйное и кап. введение ЛС n Без показаний в/в и в/м введение фуросемида, эуфиллина, препаратов калия, смеси электролитов n Нет возрастной коррекции доз n Парентерально большие объёмы жидкости у больных > 60 лет n

Необоснованные подходы к лечению Длительный приём ЛС при отсутствии эффекта n Комбинация препаратов с однонаправленным действием: эуфиллин+теопэк, кавинтон +циннаризин, диклофенак в/м+внутрь n Фуросемид и нифедипин короткого действия при АГ n Противопоказанные комбинации: ББ+Вп n

Фармакоэкономический анализ n «стоимость - эффект» n «стоимость- преимущество» n «минимальная стоимость» n «стоимость - польза» n «стоимость заболевания»

Структура стоимости препаратов Прямые затраты это закупочная стоимость

Структура стоимости препаратов Скрытые затраты, связанные с введением ЛС: 1. Расходный материал 2. Затраты времени медицинского персонала 3. Утилизация расходного материала

Структура стоимости препаратов Скрытые затраты, НЕ связанные с введением ЛС 1. Стоимость госпитализации 2. Стоимость дополнительного лечения при осложнениях, отсутствии эффекта лечения 3. Стоимость микробиологического исследования

О биоэквивалентности лекарств можно судить: T max C max эталон C max генерик AUC 0 -t эталон AUC T 1/2 эталон Т 1/2 0 -t генерик не превышает 15%

Формулярная система VEN-анализ и n АВС-анализ n

ABC/VEN – анализ n n Оценка рациональности закупок ЛС Vital –Жизненно важные ЛС: ЛС, важные для спасения жизни (вакцины), для лечения заболеваний с тяжёлым прогнозом (ИБС, АГ, тяжёлые инфекции и т. д. ), постоянно необходимые для поддержания жизни, имеющие опасный для жизни синдром отмены (инсулины, стероиды и т. п. ); Essential- Необходимые ЛС: ЛС , эффективные для лечения менее опасных, но серьёзных заболеваний; Non-essential – Второстепенные ЛС: ЛС для лечения лёгких заболеваний, лекарства сомнительной эффективности, дорогостоящие ЛС с симптоматичес-кими показаниями

VEN-анализ Препарат Форма E Ранитидин таб N Дибазол амп N Кокарбоксилаза амп E Метоклопрамида г-ридтаб N Солкосерил амп V Верапамил таб E Ретаболил амп N Анальгин амп E Фурадонин таб N Рибоксин амп V Инсулин Актрапид фл V Цефотаксим фл V Преднизолон амп V Дигоксин таб Цена Израсход. Общая в 2005 г стоимость 500 4000. 00 5000 2500. 00 1000 1250. 00 1200 2004. 00 700 14. 084. 00 1200 6. 000. 00 800 1. 392. 00 2000 600. 00 3000 450. 00 3000 4. 710. 00 2000 11. 000. 00 2000 4. 800. 00 1900 2. 299. 00 600. 00

АВС-анализ Препарат Форма Цена Израсход. Общая % в 2005 г стоимость N Солкосерил амп 700 14. 084. 00 14. 5 V Инсулин Актрапид фл 2000 11. 000. 00 11. 3 N Но-шпа таб 5000 10. 750. 00 11. 1 V Верапамил таб 1200 6. 000. 00 6. 2 V Цефотаксим фл 2000 4. 800. 00 4. 9 N Рибоксин амп 3000 4. 710. 00 4. 8 E Ранитидин таб 500 4000. 00 4. 1 N Дибазол амп 5000 2500. 00 2. 6 V Преднизолон амп 1900 2. 299. 00 2. 4 E Метоклопрамида г-ридтаб 1200 2004. 00 2. 1 E Ретаболил амп 800 1. 392. 00 1. 4 N Кокарбоксилаза амп 1000 1250. 00 1. 3 E Анальгин амп 2000 600. 00 0. 6 V Дигоксин таб 600. 00 0. 6