Актуальные проблемы антибиотикотерапии Подготовила: терапевт Ананина С. В
Антибиотики – это химические соединения биологического происхождения, оказывающие избирательное повреждающее или губительное действие на микроорганизмы. Антибиотики, применяемые в медицинской практике, продуцируются актиномицетами (лучистыми грибами), плесневыми грибами, а также некоторыми бактериями. К этой группе препаратов относят также синтетические аналоги и производные природных антибиотиков.
Существуют антибиотики с антибактериальным, противогрибковым и противоопухолевым действием (блеомицин, доксорубицин). По происхождению антибиотики можно разделить на три группы: природные, продуцируемые микроорганизмами (бензилпенициллина натриевая и калиевая соли, эритромицин); полусинтетические, получаемые путем модификации структуры природных (ампициллин, оксациллин, кларитромицин, доксициклин, метациклин, рифампицин); синтетические (циклосерин, цефуроксим, левомицетин, азлоциллин, мезлоциллин)
Побеждено множество тяжелых состояний и болезней, прежде приводящих к инвалидизации и смерти Нерациональное и не своевременное использование антибиотиков породило новые осложненные состояния и болезни
Осложнения антибактериальной терапии Выделяют две группы осложнений терапии антибактериальными препаратами: со стороны макроорганизма и со стороны микроорганизма. К первой группе осложнений антибактериальной терапии относятся: 1. Аллергические реакции – наиболее известное и чаще всего встречающееся осложнение. Степень выраженности аллергии может быть различна (от легких форм до тяжелейших проявлений, вплоть до анафилактического шока). 2. Прямое токсическое (органотоксическое) действие препаратов. Противоопухолевые антибиотики обладают гемато-, гепато- и кардиотоксичностью, все аминогликозиды – ото- и нефротоксичностью. Ципрофлоксацин (ципробай, цифран) может оказать токсическое действие на центральную нервную систему, а фторхинолоны могут обусловливать появление артропатий. Некоторые антибиотики (тетрациклины) способны проходить через плаценту и выделяться с грудным молоком, что необходимо учитывать при их назначении. Тетрациклины также нарушают формирование зубов и костей у плода, детей и подростков, вызывают гипоплазию эмали и желтую окраску зубов у взрослых людей.
3. Побочные токсические (органотропные) эффекты. Они связаны не с прямым, а с опосредственным действием антибиотиков. Фурагин, проникая через плаценту, вызывает гемолитическую анемию плода из-за незрелости его ферментных систем. Хлорамфеникол (левомицетин) может подавлять синтез белков не только в микробной клетке, но и в клетках костного мозга, что приводит у части больных к развитию стойкой лейкопении. Антибиотики, действующие на синтез белка и нуклеиновый обмен, угнетают иммунную систему человека в целом. 4. Реакции обострения. Применение бактерицидных антибиотиков в первые дни болезни при общем тяжелом состоянии больного нередко приводит к резкому ухудшению его состояния, вплоть до развития эндотоксического шока. В основе этого явления лежит массовая гибель возбудителя (граммотрицательных бактерий), сопровождающаяся освобождением большого количества эндотоксина и других токсических продуктов распада бактериальных клеток. Такая реакция чаще развивается у детей, у которых механизмы процесса детоксикации развиты слабее, чем у взрослых. 5. Дисбактериоз, антибиотик-ассоциированная диарея. На фоне использования антибиотиков широкого спектра действия наблюдается развитие дисбактериоза – нарушение качественного и количественного состава нормальной микрофлоры.
В общей популяции населения появление симптомов осложнений встречается у 5 -30% лиц, получающих антибиотики
К осложнениям антибиотикотерапии (со стороны микроорганизма) прежде всего относится развитие лекарственной устойчивости возбудителей различных заболеваний.
Механизмы резистентности (лекарственной устойчивости) Изменение мишени действия Ферментная инактивация антимикробного средства Активное выведение антимикробного средства из клетки (эффлюкс) Нарушение проницаемости микробной клетки для антимикробного средства Формирование метаболических «шунтов»
Природная Устойчивость бактерий устойчивость - врожденный видовой признак микроорганизма. Она связана с отсутствием мишени для конкретного антибиотика или ее недоступностью. Например, микоплазмы не имеют клеточной стенки, поэтому нечувствительны ко всем препаратам, действующим на этом уровне Приобретенная устойчивость - характеризуется способностью отдельных штаммов микроорганизмов выживать при концентрациях антибиотиков, способных ингибировать основную часть микробной популяции данного вида. Приобретение резистентности — это биологическая закономерность, связанная с адаптацией микроорганизмов к условиям внешней среды. к антибиотикам
Генетические основы приобретенной резистентности
Приобретенная лекарственная устойчивость может возникать и распространяться в популяции бактерий в результате: • мутаций в геноме бактериальной клетки с последующей селекцией (т. е. отбором) мутантов • переноса трансмиссивных плазмид резистентности (R-плазмид) • переноса транспозонов, несущих гены резистентности. Транспозоны могут мигрировать с хромосомы на плазмиду и обратно, а также с плазмиды на другую плазмиду. • экспрессии генных кассет интегронами. Интегроны — это генетические элементы, которые содержат в себе ген интегразы, специфический сайт интеграции и рядом с ним промотор, что придает им способность интегрировать в себя мобильные генные кассеты (например, содержащие гены резистентности) и экспрессировать присутствующие в них беспромоторные гены.
Микроорганизмы, образующие биопленку, продуцируют гликокаликс Это вещество защищает их от фагоцитов, ингибирует действие антибиотиков
Бактерии в биопленках
Эпидемиологическое значение антимикробной резистентности • Опасность для пациента, у которого выделены резистентные штаммы • Опасность для других людей, разделенных временем и пространством Резистентность к антимикробному ЛС не является универсальным Зависит от места возникновения инфекции (домашние условия, стационар) От типа стационара чаще в отделениии реанимации и интенсивной терапии, гнойной хирургии) Предшествующего приема препарата зистентность к антимикробному ЛС не является универсальным
Ассоциированная резистентность Резистентность микроорганизма к антибактериальным препаратам более чем одного химического класса одновременно (например, к β- лактамам, аминогликозидам и фторхинолонам ).
Перекрестная резистентность Резистентность микроорганизма к антимикробным препаратам одного химического класса (например, к нескольким представителям аминогликозидов, нескольким фторхинолонам и т. д. ).
Множественная устойчивость Чаще всего причиной этого явления становится полная или частичная утрата пориновых белков. Изучена система MAR (multiple antibiotic resistance множественная устойчивость к антибиотикам). Активация MAR системы приводит к одновременному снижению количества одного из пориновых белков (Omp. F) и повышению активности одной из систем активного выведения. На фоне применения тетрациклинов или хлорамфеникола формируется устойчивость не только к этим антибиотикам, но и к βлактамам и хинолонам
Возбудители внебольничных инфекций Staphylococcus spp. - устойчивость к природным и полусинтетическим пенициллинам, связанная с продукцией β-лактамаз. S. pneumoniae - устойчивость различного уровня к пенициллину (часть штаммов устойчива к цефалоспоринам III поколения), высокая частота ассоциированной устойчивости к макролидам, тетрациклинам, котримоксазолу Salmonella spp. - устойчивость к ампициллину, котримоксазолу, хлорамфениколу. Появление устойчивости к цефалоспоринам III поколения и фторхинолонам.
Возбудители нозокомиальных инфекции Pseudomonas spp. , Acinetobacter spp. , S. maltophilia ассоциированная устойчивость к цефалоспоринам, аминогликозидам, фторхинолонам, иногда карбапенемам. Enterobacteriaceae - (чаще всего среди Klebsiella spp. )клиническая неэффективность всех цефалоспоринов; очень высокая частота ассоциированной устойчивости к гентамицину/тобрамицину; в некоторых учреждениях тенденция к росту ассоциированной резистентности к фторхинолонам, амикацину.
ВАЖНО! НЕ способствовать развитию и распространению резистентности: Использование де-эскалационной терапии (смена эмпирической терапии антимикробными препаратами узкого спектра действия) Оптимизация режимов дозирования Определение чувствительности бактерий к антибиотикам
Спасибо за внимание!!!
Скачать презентацию Актуальные проблемы антибиотикотерапии Подготовила терапевт Ананина С В
355c405c861b02be8a59d008e743b76e.ppt