абылда ан: Қ ғ Сайденова М. А.

абылда ан: Қ ғ Сайденова М. А. Орында ан: ғ Ташбаева С. Д. Тобы: ЖМ-

Иценко-Кушинг ауруы нейреэндокринді аурулар ішіндегі е ң ауыр т ріні бірі. Патогенез ү ң негізінде гипоталамо-гипофизарлы- б йрек сті безі ж йесін ү ү ү ба ылайтын реттелу механизміні қ ң б зылысы жатады. ұ

Этиологиясы ж не патогенезіә Иценко-Кушинг ауруында анда кортизол ж не АКТГ қ ә м лшерi жо ө ғ арлайды ж не оларды секрециясыны ә ң ң б ip ің ғ ай б ұ зылысы бай алады (гормондарды т нгi к лемi қ ң ү ө т мендеуi жо алады). Б йрек стi безiнi ыртысты ө ғ ү ү ң қ абатында кортизол нiмiнi жылдамды ы 4 -5 есеге қ ө ң ғ к бейедi. ө Ауруды дамуына сер ететін факторлар: ң ә — басс йек миыны немесе жара аты ү ң қ — психикалы жара аты қ қ — инфекциялы аурулар қ — нейроинфекциялар (энцефалит, менингит) — гипофиз ісігі — ж ктілік ү — босану

Клиникалық көрінісі іштің май басуы, көкіректің, мойынның беттің (ай тәрізді беті , түсі қызғылт түстес, көкшіл ісік). Қол бұлшық етінің атрофиясы ( «паучьи пальцы» ) және аяқ. Тері құрғақ, мрамор түстес. Іштің тері қатпарлары қызғылт түстес, санының жоғары беті және сүт бездері, иық. Остеопороз. Электролитті – стероидты миокардиодистрофия, аритмия. Ұйқышылдық, полифагия түнде аштық сезіну, полидипсия, терморегуляциялық бұзылыс, психикалық депрессия және агрессивтілік. Көмірсу алмасуының бұзылуы, стероидты диабет. Гипертрихоз.

Иценко-Кушинг ауруында а заны дерлік ғ ң барлы ж йелерінде згерістер бай алады. қ ү ө қ Тірек- имыл ж йесінде. қ ү Остеопороз. С йекті ү ң суіні жас а байланысты алып оюы. ө ң қ қ қ Кортизол де гейіні шамадан тыс к беюі ң ң ө н тижесінде эпифизарлы шеміршекті спей ә ң ө алуы. қ Ж рек- антамыр ж йесінде. ү қ ү Тахикардия. Систолалы шу. Артериялы қ қ гипертензия. Гипертрофия. Тыныс алу ж йесінде. ү Бронхит. Пневмония. Туберкулез. Ас орыту ж йесі. қ ү Созылмалы гиперацидті гастрит. Гастродуоденалды язва. Ас азаннан қ ан кетулер. қ

Классификациясы Иценко-Кушинг ауруын Е. И. Марова ауырлы д режесіне ж не а ымына арай қ ә ә ғ қ мына топтар а б лген: ғ ө — же іл д режелі ң ә — орта д режелі ә — ауыр д режелі ә Бас а классификацияда: қ — прогрестеуші — торпидті болып б лінеді. ө

Б йрек стi безiнi ыртысында кортизол нiмiнi ү ү ң қ ө ң жылдамдылы ы 4 -5 ретке дейiн жо арылайды. З рдi ғ ғ ә ң т улiктiк экскрециясы 17 окикортико-стероидтары кортизолда, ә кортизонны ж не оларды метаболитерi ж не 17 ң ә кетостероидтарды нейтральды ң дегидроэпиондростериондар, андростерон ж не ә этиохолополдар аны талады. Иценко-Кушинга ауруы кезiнде қ з рде 17 -OKC экскрециясы немi жо ары, з рде бос кортизол ә ү ғ ә рамы жо ары. Б йрек стi безiнi ыртысыны құ ғ ү ү ң қ ң гиперплазия кезiнде йелдерде тестлестерон де гейi жо ары, ә ң ғ 17 КС рамы жо ары ж не алыпты. құ ғ ә қ З рде 17 ОКС к рамы 2 дейiн ж не АКТГ енгiзгеннен кейiн ә ұ ә метопиронды, дексаметазонды ж не КРТ-ны аны тайды. ә қ Иценко-Кушинг ауыратын нау ас АКТГ-ны метопирион қ ж не КРТ-ны енгiзгенде 17 ОКС экскрециясы 2 -3 рет н тиже ә ә де гейiмен салыстырамыз (б йрек стi безiнi ыртысында ң ү ү ң қ iсiгi нау астардан айырамыз) қ Иценко-Кушинг ауруымен ауыратындарда дексаметазон сынамасы кезiнде (2 мг эр 6 са ат 2 т улiк ) 17 ғ ә ОКС экскрециясы т мендейдi 50%-нe ара анда (iсiк кезiнде ө қ ғ згермейдi). ө

Семiздiк сiресе бетте ж не денеде бiркелкi орналас ан VII ә ә қ мойын омыртка айма ында май жиналып, майлы т мпешiк ғ ө райды. Ая олдары нейропропорциональды ары болады. Бетi қү қ қ қ домала терiсi ызар ан ай т рiздес „матронизм„. қ қ ғ ә Иценко-Кушинг ауруы кезiнде анда к шейген АКТГ қ ү продукциясыны арнайы серi б йрек стi безiнi ыртысты ң ә ү ү ң қ абатында орын алады. қ А зада ы биологиялы белсендi м лшерден тыс кортизол ғ ғ қ ө б йрек стi безiнi ыртысты абатында алыпты ыр а ты ү ү ң қ қ қ ғ қ ң б зылуы м мкiн (mах та ерте гi miп кешкi са атта) ан сары ұ ү ң ң ғ қ суында ы белок абiлетiнi байланысы кортизол атынасынан ғ қ ң қ т мен. ө Ж рек антамыр б зылысыны т ра ты симптомы бiрi ү қ ұ ң ұ қ ң артериялы гипертония қ болып табылады. Сирек артериялы қ гипертонияда к здi торлы абатын, ж ректi, б йректi за ымдап, ө ң қ ү ү қ гипертониялы аурулар кезiндегiдей ас ындырады. қ қ К з алмасында торлы абатты ангиопатиясы, к ру ж йкесiнi ө қ ң ө ү ң ж не торлы абатты iсiнуi торлы абат а ан йылу ж не а ә қ ң қ қү ә қ да табылады. Миды ан айналысыны б зылу н тижесiнде қ ң ұ ә со ырлы , гемипарез, гемиплегия туады. қ қ

Ж рек жа ынан (гипертония а байланысты) ж ректi сол жа ү ғ ғ ү ң қ арынша шекараларыны сол жа арыншаны ке еюi аортада қ ң қ қ ң ң II тон акцентi, тахикардия, аритмия, ж рек кан тамыр ж йесiнi ү ү ң жеткiлiксiздiгiнi к рiнiсi (ентiгу, iсiну, бауырды л аюы) ң ө ң ү ғ бай алады. қ Ж рек б лшы етiнде дистрофиялы процесстi дамуы, ү ұ қ қ ң электролиттiк алмасуыны б зылысы: гипокалиемия абiлетi ң ү қ кан айналым жеткiлiксiздiгiн жылдам дамытады. Тахикардияны симпатикотания я ни ж рекке лсiз к ш т суiмен т сiндiредi. ғ ү ә ү ү ү Жо ары шеткерi антамыр арнасына арсыласуын ж не ғ қ қ ә коронар жеткiлiксiздiгi туындайтынын ескертедi. К бiнесе ө ЭКГ-да ж рек б лшы етiнi метоболикасы б зылып, ү ү қ ң ү электролиттi- стероидты кардиопатия белгiсi бай алады. қ Патогенезде артериялык гипертония орталы антамыр қ қ тонусыны реттелу механизмiнi б зылысы орын алады. Е ң ң ү ң ма ыздысы ай ын минералокортикоидты белсендiлiгiмен ң қ глюкокартикоищтарды гиперсекрециясы болады. Кортикостерон ж не альдестеронны б лiгi. Ренин ангиотензин ж йесiнi ә ң ө ү ң ызметiнi б зылуы т ра ты гипертония дамуына келедi. қ ң ү ү қ ә Кортизолды за гиперпродукциясына келетiн ренин ң қ қ ә к рамына атысушы I ангиотензин пайда болуын ж не ү қ ә артериялы ысымны жо арылауын тудырады. қ қ ң ғ

Б лшы ет жасушаларында жо алуы, жо ары антамыр ұ қ ғ ғ қ тонусыны ж не тамырлы реактивтiлiгiнi згеруiн тудырады. ң ә қ ң ө Патогенезiнде арнайы р льдi глюкокортикоидтарды ө ң потенцирленуiмен катехоламиндер ж не биогендi аминдер, ә серотонин тиiмдiлiгi ойнайды. Ауруды т ра ты симптомы ң ұ қ болып табылады. Егерде ауру бала жасында басталса бойды ң алыс алуы бай алады. Кортизол эпифизорлы шемiршектi қ қ қ ң дамуын тежейдi. Остеопорозды даму д режесiн нау асты ң ә қ ң ауыр жагдайын аны тайды. Жиi к бiне кеуде ж не омырт аны қ ө ә қ ң бел айма ы, т с, бас с йегi за ымдалады. Е ауыр жа дайда ғ ө ү қ ң ғ остеопороз жалпа ж не т тiкшелi с йекте дамиды. Ай ын қ ә ү ү қ остеопорозды згерiстер омырт аларда о биiктiгiні ң ө қ ң ң т мендеуiнен ретiн сон остеопорозды згерiстер ө ү қ ө омырт аларда ж не оларды компрессионды сыны тармен, қ ә ң қ кейде физикалы к ш т сiргенде ж не сирек себепсiз қ ү ү ә к рiнiстерден туындайды. Остеопороз патогенезiнде ө Иценко-Кушинг ауру кезiнде глюкокортикоидтарды с йек ң ү тiндерiне катоболикалы серiне к п ма ызы жо ары. С йек қ ә ө ң ғ ү тiндерiнi салма ына онда ы органикалык заттарды ж не одш ң ғ ғ ң ә р мында ы компоненттерi (коллагеидер ж мукополисахаридтер) қ ғ т мендеп, сiлтiлi фосфатаза белсендiлiгi т седi. Салма ты ө ү қ қ са талу серiнен ж не белокты матрицалар рамы қ ә ә қ қү т мендейдi с йек тiнiнi абiлеттiлiгi кальцийдi бекiтедi. ө ү ң қ

Ай ын митохондрияларды за ымдалуы қ ң қ б лшы ет тiндерiн зерттеу кезiнде табылады. ұ қ Иценко-Кушинг ауруына ызару, мрамор т рiздi, қ ә терi абатыны р ауы ж не солуы қ ң қү ғ ә полицитемилмен байланысты, сонымен бiрге терi атрофиясы коллагендер интезiнi т мендеуiмен ң ө катоболизмнi жо арлауымен ша ыруы ң ғ қ капиллярларды ткiзгiштiгiне келедi. Терiнi ң ө ә ң солуы ж не майды тез жиналуы, стрияларды ә ң ң пайда болуына келедi. ә Ауру симптомына т н б лшы ет лсiздiгi ә ү қ ә болып табылатын б лшы ет дистрофиясы ж не ұ қ ә гипокалиемия, дистрофиялы згерiстерiмен қ ө т сiндiрiледi. Гипокалиемиялык алкалоз ү глюкокортикоидтар электролиттi алмасу серiне ә байланысты. Гормондар а зада ы натрийдi ғ ғ ң кешiгуiн абiлеттейдi. йтпесе К т зыны қ Ә ұ ң шы уына келедi. Калийдi рамы плазмада, ғ ә ң құ эритроциттерде, б лшы ет тiндерiнде ж не ұ қ ә ж рек б лшы етте бiртiндеп т мендейдi. ү ұ қ ө

Бойды тежелуi. Иценко-Кушинг ауруына т н ң ә симптом болып табылады. Балаларда ол глюкокортикоидтар ды м лшерден тыс болуымен ң ө байланысты, б л белок синтезiнi б зылуына ұ ң ұ келедi, сонымен бiрге гиперглюкокортиктицизм ә кезiндегi хондро ж не остеогенез процесiнi тез ә ң жойылуы бай алады. а аны эпифизарлы қ Қ ңқ ң айма ты кеш жабылуынан бой суi тежеледi. қ ң ө Жынысты дамуы тежелуi. л балаларда б л ң Ұ ұ аталы бездi ж не жыныс м шесiнi дамымауын қ ң ә ү ң ыздарда етеккiрiнi болмауы ж не с т безiнi қ ң ә ү ң л аюы бай алады. Сонымен бiрге екiншiлiк ұ ғ қ жынысты белгiлерi те ерте бай алады. қ ө қ ыздарда беттi верильдi т ктенуi, еркек т рiздес Қ ң ү ә немесе ма дайды т ктенуi дамиды, жыныс ң ң ү дамуыны б зылуы гипофиздi гонадотропты ң ұ ң ызметтi т мендеуiнен ж не б йрек стi безiнi қ ң ө ә ү ү ң тестостерон секрециясыны жо арлауына ң ғ байланысты.

Ж йке ж йесiнi згерiсi бас с йек ж йкесiнi за ымдалу ү ү ң ө ү ү ң қ т рiне, оз алыс шегiнi б зылысы басты ауруы, омырт а ү қ ғ ң ұ ң қ сiндiсiнi негiзiн бас ан кезде ауырсыну, кейде терi ө ң қ аймагында гиперальгезия аны талады. қ Гипоталамиялы б зылыстарына (гипертония ж не май қ ұ ә алмасуыны б зылуы) й ыны б зылуы ж не трофикалы ң ү ү қ ң ү ә қ б зылыстар жатуы м мкiн. Нау астарда ойлау абiлетiнi ү ү қ қ ң т мендеуi, эмоциональды т ра сызды болады. Ауру жиi ө ұ қ қ эмоциональды жылжиды ж не психикалы б зылуы к iл ә қ ү өң к йдi б зылуына депрессия т рiнде ай ын психозды ү ң ү ү қ ң болуы, озfышты ж не паранойдты жа дайда сирек суицидтi қ ң ә ғ ойлар туындайды. Гормонды б зылыстар ұ 17 -OKC ж не алыпты бiрнеше ә қ 17 -OKC з р ар ылы шыгуымен к рiнедi. Бiра та андрогендер ә қ ө қ шы уыны жогарлауы серiнен вирилизацияланудан ғ ң ә анаболикалы тиiмдiлiгiнен туады ол дененi суi ж не қ ң ө ә остеопороз симптомдарыны ж мсаруын абiлеттендiредi. ң ұ қ Бас а б зылыстар: қ ұ Бауырды циррозы ж не майлы дистрофиясыны ң ә ң функциональды б ұ зылуы. Шеткерi анда гемоглобин де гейiнi ж не эритроциттер қ ң ң ә саныны жогарылауы. Лимфоцитоз нитрофилезбен ң лимфопения, эозинопения миелоциттер ж не жас ә нитрофильдерге жатады

Дифференциальная диагностика болезни и синдрома Иценко-Кушинга Показатели Болезнь Иценко-Куш инга Синдром Иценко-Кушинга Полосы растяжения Истончение и сухость кожи Гиперпигмента ция Характер ожирения Уровень 17 -ОКС и 17 -КС в моче Уровень АКТГ в крови Проба с дексаметазоно м Широкие, цианотичны + + Диспластич еский Повышенны й Умеренно повышен + Гиперплазия обоих надпочечник ов Широкие, цианотичны + + Диспластический Повышенный Нормальный или сниженный — Увеличение одного надпочечника, пораженного опухолью

. Диагностика Иценко-Кушинг ауруына диагнозды анамнезге, клиникалы к рiнiстерiне, рентинологиялы ж не ө қ ә лабораторлы белгiлерiне с йенiп ойылады. ү қ Негізгі клиникалық зерттеу. Гормондық тексеру: кортизолдық бос экскрециясы зәрмен бірге, кіші дексаметазонды тест, АКТГ дәрежесі. Топикалық диагностика: морфологиялық субстрат бас сүйек миының рентгенофиясы және омыртқаларының аурулары. Рентгенологиялы зерттеу дiсi қ ә диагностикалауда к ө п басты ма ызга ие. 95% ауруларда а а остеопорозы ң қ ңқ аны талады. Бас а асыны рентгенограммасында т рiк қ қ ңқ ң ү ерто ымы жанама морфологиялык сипатта гипофиздi қ ң жа ғ дайына, оны ң к лемiне байланысты болады. ө Гипофиз макроаденомасында т рiк ерто ымы л аяды. ү қ ұ ғ Микроаденоманы компьютерлi ж не магниттi-резонансты ә томографияда ж не хирургиялы аденоэктомия кезiнде ә қ табу а болады. ғ

Компьютерлi топография. Б йрек ү стi безiнi рылысын, биiктiгiн, т рiн ү ң құ ү аны тайды. Б йрек стi безiнi жал ыз қ ү ү ң ғ немесе к птеген аденомаларда ө (екiншiлiк макроаденоматоз) жi iшке ң немесе перифериялардан табуы м мкiн. ү Сауса тар рентгенограммасы қ : 2 -4 жыл а с йектiк жастан алыс алуы. ғ ү қ қ Б йрек стi безiн зерттеу кезiнде ү ү пневморетроперитонизм, инфузионды урография. Шеткерi анда- эозинопения, қ лимфопения, лейкоцитоз. Е ауыр жа дайда анда глюкоза ң ғ қ жо арылайды калий де гейi т мендейдi. ғ ң ө

Б йрек стi безi рентгенографиясында: ү ү оксигеносупрарентгенография, ангиография, анда ы гормондарды аны тау, компьютерлi ж не қ ғ қ ә магниттi-резонанстi томография. Ультрадыбысты томография б йрек стi ү ү безi лгаюын немi аны тамайды. ұ ү қ Радиоизотопты к ру 19 йод-холестерин, мечендi ө 1 З 1 J-ді олданумен ж ргiзедi б йрек стiнi қ ү ү ү ң гиперплазиясын д лелдеу изотопты жо ар ы ә ң ғ ғ жиналуына, б йрек стi безiнде iсiктi ү ү ң орналасуын аны тайды. қ Радиоиммунды дiс ә гипоталамо-гипофизарлы , б йрек стi безi қ ү ү ж йесiнi функциясын зерттеу шiн ү ң ү олданылады. З рде ж не анда гормондарды қ ә ә қ ң рамын аны тайды қү қ

Емi: Емдеу дiстерi: ә патогенитикалы : қ гипофизарлы — б йрек стi безiнi ү ү ң арым- атынасын алыптастыруына ба ыттал ан. қ қ қ ғ ғ симптоматикалы : қ алмасулы компенсациясыны қ ң б зылысына ба ыттыл ан. ұ ғ ғ 1. АКТГ ж не ә кортизолды продукциясыны қ ң алыптасуы шiн олданылады: қ ү қ а) гипофизды с улендiру- дистационды с улелiк терапия: ә ә Г-терапия (40 -50 грей м лшерi) ж не протонды шо ыр ө ә ғ (80 -100 грей курсты м лшерi) 1 сеансы Г терапия кезiнде қ ө 20 -30 протонды с улелендiру. ә Тиiмдiлiгi: емдегеннен кейiн 6 -12 айдан кейiн сауы тандыру (90%) қ ремиссия а жылдам т седi. ғ ү б) екi жа ты б йрек стi безiнi оперативтi т рде алып қ ү ү ң ү тастау. Глюко- ж не минералокортикоидтармен мiр бойы ә ө алмастыру терапиясыны адреналоэктомиясы. ң

Операциядан кейiнгi ас ынуларқ : нельсон синдромы, (гипофиздi iсiктi суi) б йрек стi безiнi ң ң ө ү ү ң жеткiлiксiздiгiнi лабильдiлiгi ж не терi жамыл ысыны ң ә ғ ң ай ын гиперпигментациясы. қ в) комбирленген ем: ауруды орташа ауылы а ымы ң қ ғ кезiнде б йрек стi безiнi бiреуiн оперативтi т рде алып ү ү ң ү тастап ж не аралы гипофизарлы айма а с улелi ә қ ққ ә терапиямен емдейдi. г) нейрохирургиялы емдеу дiсi- гипофиздi селективтi қ ә адено-эктомиясы: микро ж не макро аденоманы алып ә тастау (90% сауы ады). ғ д) медикаментозды дiсi гипофиз ж не б йрек стi ә ә ү ү безiнi ызметi т мендейдi. Б йрек стi безiнi ң қ ө ү ү ң ыртысында кортикостероидтар биосинтезiн қ блоктап, заттарды ж не АКТГ секрециясын басатын емдiк ә терапия осады. қ 1 Резерпин 1 мг/т улiгiне 3 -6 ай, дифенин, ципрогептадин, ә бромокриптин (парлодел) + с улелi терапия ә

II Элиптен, хлодитан + с улелi немесе оперативтi ем. ә 3) Симптоматикалы терапия белощмiрку, электролит қ алмасуыны коррекциясын ж не компенсациясына А ж не ң ә Қ ә ж рек-тамыр жеткiлiксiздiгiне карсы ж ргiзiледi. ү ү а) анаболикалы стероидтар 0, 5 г 1 рет 10 -15 к нге берiледi қ ү дистрофиялык б зылыстар ауырлы ына байланысты ү ғ б) К препараттары ж не верошприон-гипокалиемиялы ә қ алкалозды емдеу шiн ү в) бигуанидтер, кейде сонымен бiрге стероидты диабетте. Инсулин- оперативтiк к мек алуында. ө г) Ж рек гликозидтерi ж рек тамыр жеткiлiксiздiгiнде ү ү монегонды д рiлер берiлмейдi ә д) антибиотиктер- септикалы белгiлер бол анда қ ғ е) остеопорозды емдеуде: (12 -18 ай) iшектегi Са т здарыны сi iрiлу процессiн жеделдетуге карсы ү ң ң с йек матрицасында ы Са т здарыны фиксациясына карсы ү ғ ү ң с йек тканiндегi белок компонентiн алыптастыру а арсы ДЗ ү қ ғ қ витаминi 4 -6 ай Са препараттары Зг/т улiгiне ә Иммунодефицит жа дайда биостимуляторлар ғ Т-активин