*. А. Яссауи атында ы халы аралы

*. А. Яссауи атында ы халы аралы аза -т рік Қ ғ қ қ ү университеті Факультет: № 1 медицина Жедел бүйрек жетіспеушілігінің фармокотерапиясы. Қабылдаған: Орындағын: Тобы: ЖМ-

Б йректі жедел шамасызды ы ү ң ғ (а ыл. ғ chronic kidney disease )― нефрондарды ң азаюынан, ал ан нефрондарды қ ғ ң функциялы кемістігінен дамитын, қ а ырында гомеостазды б зылысына қ ң ұ келетін б йректі экскрециялы ж не ә ү ң қ ә инкрециялы функцияларыны қ ң жетіспеушілігі.

* Жедел б йрек жетіспеушілігіні ү ң себептері

* Жедел б йрек жетіспеушілігіні ү ң этиологиялы факторлары қ

Б йректі жедел жеткіліксіздігі – б йректі к птеген созылмалы ү ң ө ауруларыны а ыр ы сатысы. Б ан келетін аурулар: ң қ ғ ұғ ә 1)ш ма тарды басым за ымдайтын аурулар (созылмалы гломерулонефрит, ұ қ қ жеделдеу гломерулонефрит); 2)б йрек т тікшелерін ж не интерстицийін басым за ымдайтын аурулар ү ү ә қ (созылмалы пиелонефрит, интерстициялы пиелонефрит); қ 3)д некерлік тінні ж йелі аурулуры (ж йелі ызыл жиегі, ж йелі ә ң ү ү қ ү склеродермия); 4)ж йелі васкулиттер (т йінді периартериит, Вегенер гранулематозы, ү ү геморрагиялы васкулит); қ 5)б йректі туа біткен аурулары (поликистоз, б йректі гипоплазиясы, ү ң Алльпорт синдромы, Фанкони синдромы, диффузды мезангиялы қ нефросклероз); 6)зат алмасу б зылысыны аурулары ( антты диабет, амилоидоз, подагра, ұ ң қ цистиноз, гипероксалурия); 7)б йрек тамырларыны біріншілік за ымданулары (б йрек ү ң қ ү артерииясыны стенозы, артериялы гипертония); ң қ 8)обструкциялы нефропатиялар (несеп-тас ауруы, гидронефроз, қ ретроперитонеальдік фиброз, простатаны гипертрофиясы). ң

Б йректі жедел шамасызды ы ү ң ғ дамуыны негізгі механизмдері: ң 1) Негізгі ауруды ме деуінен ң ң нефрондарды біртіндеп жойылуы, ң жойыл ан нефрондарды орны ғ ң д некерлік тінге алмасуы; ә 2) Сау ал ан нефрондарды қ ғ ң гипертрофиялануы ;

Нефрондарды саныны азаюынан сау ал ан нефрондар а шамадан ң ң қ ғ ғ арты к ш т сіп, б ларды функциясы жо арылайды. Сау ал ан қ ү ү ұ ң ғ қ ғ нефрондарды функциясы 3 -4 есе жо арылауы м мкін. Функцияны ң ғ ү ң жо арылауынан рылымды згерістер туындайды. Сау ал ан ғ құ қ ө қ ғ шума тарды диаметрі 1, 5 -2 есе, т тіктерді диаметрі 4 есе ж не қ ң ү ң ә т тіктерді зынды ы 7 -8 есе л аюы аны тал ан. Осындай рылымды ү ң ұ ғ қ ғ құ қ згерістерден т тіктерді сыйымдылы ы шамамен 30 есе л аяды. ө ү ң ғ ұ ғ айта рылу процестері б йректі компенсациялы реакциясын Қ құ ү ң қ амтамасыз еткенмен, сау ал ан нефрондарды “ерте тозуына” келеді, қ қ ғ ң ә сонды тан б л процесс б йрек шамасызды ыны з- зінен ме деуіне қ ұ ү ғ ң ө ө ң септігін тигізеді. Нефрондарды те жартысы жойыл анны зінде ң ң ғ ң ө гомеостазды б зылыстар болмайды. Дегенмен, б йректі функциялы қ ұ ү ң қ резерві шектеледі. Б йрек функциясынны шектелуі белоктары мол немесе ү ң т зды та аидар мен с йы ты ты асыра ішкен кездерде ана бай алады. ұ ғ ұ қ қ ғ қ Сонымен б йректі созылмалы шамасызды ыны ерте сатысы тек арнайы ү ң ғ ң к ш салу сынамаларымен аны тау а болады. ү қ ғ Нефрондарды 50 -75% жойыл ан кезде б йректі суды, азот шлактарын, ң ғ ү ң электролиттерді толы шы ару а шамасы келмейді. Б л кезде азотты қ ғ ғ ұ қ шлактарды м лшері алыптыны жо ары шегінде болады. Нефрондарды ң ө қ ң ғ ң 75%-тен арты ы жойыл ан кезде азот шлактарыны де гейі ай ын ғ ғ ң ң қ жо арылайды (мочевинаны , креатининні ). ғ ң ң

* Жедел б йрек жетіспеушілігіні ү ң патогенезі

ЖБЖ з кезегінде 3 кезе ге ө ң жіктеледі: 1. Жасырын кезе ң 2. ІІ. Ай ын кезе і (II сатысы — қ ң азотемия). 3. III сатысы (уремиялы ) қ

* Б йрек ызметіні ү қ ң жасырын жеткіліксіздігі. М нда объективтік ж не ұ ә субъективтік белгілер тапшы болады, оны жан-жа ты ж не тере клиникалы тексеру қ ә ң қ барысында аны тайды. Ш ма ты ғ қ ұ қ фильтрация детте 50 -60 мл/мин- а дейін ә қ кеміген, несепті осмолярлы ы 400 -500 ң ғ мосм/л шегінде болады. ант Қ экскрецияларыны артатыны, ң дизаминоацидурия, т ра сыз протеинурия ұ қ бай алады. қ

ЖБЖ-ні ң азтемия сатысында ш ма ты фильтрация мен зекшені ұ қ ө ң реабсорбциясы одан рі т мендейді. ә ө О тын-о тын гиперазотемия пайда қ қ болып, мочевинада 13 -16 ммоль/л шнгінде ж не креатининде 0, 2 -0, 35 ә ммоль/л шегінде са талады. қ Ш ма ты фильтрация 25 мл/мин- а ұ қ қ дейін ж не одан ірі т мендеген. ә ө Ацидоз дамиды.

ЖБЖ-ні ң уремиялы сатысында қ уремия ршиді. Ш ма ты фильтрация ө ұ қ 15 мл/мин- а дейін кемиді, ан плазмасында ы мочевинаны қ қ ғ ң концентрациясы 25 ммоль/-ге дейін к бейеді, азидоз артады, ө дисэлектролитемия седі ж не алмасуды барлы т рлері б зылады. Б л ө ә ң қ ү ұ ұ сатыны зі 3 клиникалы кезе ге б лінеді: ң ө қ ң ө І. Су б ліп шы ару ызметі ая тал ан (диурез – 1 л ж не одан да к п). ө ғ қ қ ғ ә ө Клиренс – 15 -10 мл/мин- а дейін. Гиперазотемия – мочевинада 16 -30 қ ммоль/л, су ба ытында. Компенсациялан ан ацидоз, су-электролит ө ғ ғ б зылуы жо. ұ қ ІІа. Олигоанурия (несепті осмольярлы ы-300 -400 мосм/л кезінде диурез ң ғ 300 мл-ден кем), с йы ты ты тежелуі, дисэлектролитемия, гиперазотемия ұ қ қ ң 33 ммоль/л-ден жо ары, ацидоз. Ж рек-тамыр ж йесі ж не бас а ішкі ғ ү ү ә қ м шелер жа ында айтымды згерістер бар. ү ғ қ ө ІІб. Белгілері ІІа кезендегідей, біра лкен ж не кіші ан айналымы қ ү ә қ б зыл ан ж рек ызметі ед уір ауыр. Артериялы гипертензия. ұ ғ ү қ ә қ ІІІ. Ауыр уремия, гиперазотемия (креатинин-1, 1 ммоль/л, мочевина-66 ммоль/л), декомпенсациялан ан ацидоз ж не дисэлектролитемия. ғ ә Декомпенсациялан ан ж рек ызметіні жеткіліксіздігі, ж рек демікпесі, ғ ү қ ң ү бауыр мен бас а да м шелерді дистрофиясы. қ ү ң

* Еміні негізгі салалары гипертониямен, анемиямен, су-электролиттік ң балансты б зылысымен ж не организмде уытты заттарыны ң ұ ә ң жиналуымен к ресу шараларынан ралады. ү құ Комплекстік емні асты рамыны бірі – ң құ ң диетотерапия. Ішілген та амны б йрекке серлері р т рлі. Белокты та ам ғ ң ү ә ә ү қ ғ шума ты фильтрацияны к бейтеді, я ни гиперфильтрация а келеді. қ қ ө ғ ғ ә Белокты та амнан шума ты филтрацияны к шеюі, йткені аз қ ғ қ қ ң ү ө уа ытта белок шлактарын б ліп шы ару а м мкіндік береді. Біра қ ө ғ ғ ү қ шума ты фильтрацияны немі жо ары де гейде болуы, м селен қ қ ң ү ғ ң ә антты диабетте, семіздікте, нефрондарда айтымсыз б зылыстарды қ қ ұ туындатуы аны тал ан. Сонды тан БЖШ-да б йрекке т сетін к шті қ ғ қ ү ү ү азайту ма сатымен диетаны рамында ы белокты м лшері қ ң құ ғ ң ө шектеледі. Белокты м лшері азотемияны де гейіне т уелді ң ө ң ң ә шектеледі (т улігіне 60 -40 -20 г дейін). ә

* Сұйықтық мөлшері шектелмейді (1, 5 -2 л кем болмауы тиіс), неғұрлым жақсы болса, соғұрлым жақсы. Су ішкісі келуі үшін тағамдағы натрийдің мөлшері көбейтіледі. Егерде ісінулер немесе артериялық гипертензия болмаса, қосымша 3 г ас тұзын беруге болады. Тағамның дәмін келтіретін заттарға (пияз, бұрыш, әшкөк) тыйым салынбайды. * Гемодиализге немесе трансплантацияға алынатын науқастар, жүрек патологиясын болдырмау үшін темекіні және ішімдікті доғаруы тиіс. * Спонтанды диурез 1200 мл дейін төмендеген кезде диурезді көбейтетін шаралар қолданады (суды ішкізіп, оны диуретикпен айдау). Диуретиктің дозасы тәуліктік диурезді 1, 5 -2 л деңгейде ұстайтындай болуы тиіс. Қолайлы диуретиктер: фуросемид, урегит, буфенокс. Улық әсерінің аздығынан ең қолвйлысы – фуросемид. Фуросемид, бүйрек бүріссе де, зәрді айдата алады. Осы еммен науқастың өмірін, шамалы болса да ұзартуға болады.

* Диурез азайған сайын, фуросемидтің дозасын біртіндеп көбейтіп ішкізеді (2 -4 -6 -10 таблеткадан). Айына берілетін ең үлкен дозасы 9, 5 г баруы мүмкін. * Осымен қатар, уремиялық улардың ішек арқылы бөлінуін арттыратын шараларды қолданады (энтеросорбенттер, ішті өткізетін дәрмектер, ішектік диализ). Энтеросорбенттер: тотықталған крамхмал, оксийеллюлоза, йоналмастырушы шайырлар, активтендірілген көмір, энтеродез уремиялық улануды шамалы болса да жеңілдетеді.

* Энтеродезді 5 г к ніне ү 3 -4 реттен ішкізгенде (тама тан 1, 5 са ат кейін) қ ғ 4 аптадан со ж рек ң ү айнуы, ышыну азаяды қ ж не креатинин 15%- а ә ғ т мендейді. ө * Ішті ткізу шін сорбитті ө ү немесе ксилитті 50 -70 г ішкізеді. Іш ткен кезде ө 3 -5 л с йы ты ж не азот ұ қ қ ә шлактары б лінеді. ө

Сорбит Ксилит * Ішті ткізу шін сорбитті ө ү немесе ксилитті 50 -70 г ішкізеді. Іш ткен кезде ө 3 -5 л с йы ты ж не азот ұ қ қ ә шлактары б лінеді. ө

* Жағымсыз әсерлері: * Гипохлоремиялық ацидоз * Емшекпен емізу кезінде * Аллергиялық көріністер * Гипокалиемия * Дәріге сезімталдықтың жоғарылауы және т. б. * Мазасыздық

* Гемодиализді жасау а м мкіндік болма анда ғ ү ғ ішектік диализді жасап к реді. Ол шін ө ү осмолярлы ы жо ары Янг ерітіндісін ғ ғ ішкізеді. Янг ерітіндісіні рамы: маннитол ң құ – 32, 8 г/л, натрий хлориді – 2, 4 г/л, калий хлориді – 0, 3 г/л, кальций хлориді – 0, 11 г/л, натрий бикорбанаты – 1, 7 г/л. Маннитолды ң орнына маннитті немесе сорбитті алады. Осы ерітіндіні 5 -6 литрін 5 -7 минут сайын 1 ң стаканнан ішкізеді, ал іше алмаса – зонд ар ылы ішекке жіберіледі. қ

* Манниттың молекулалық құрылысы

* Қолдануға қарсы көрсеткіштер: * Бүйрек функциясыеың фильтрациялық жетіспеушілігі * Геморрагиялық инсульт * Дегидратацияның ауыр формалары * Гипонатриемия * Гипокалиемия * Маннитолға сезімталдықтың жоғарылауы

* Артериалық гипертензияны емдеу * Гипотензеиялық ем үздіксіз жүргізіледі. Бүйрек қан ағымын және шумақтық фильтрацияны жеткілікті деңгейде ұстау үшін артериялық қысымды қалыптыдан сәл жоғары болуы тиіс. Гипертензиямен күресу үшін бүйрек қан ағымын азайтпайтын дәрмектерді қолданады: бета-адреноблакаторлар, АПФ ингибиторлары, кальций антагонистері, орталық адренергиялық әсер ететіндер.

* Анемияны емдеу шаралары * Анемия, креатинин деңгейін 0, 3 ммоль/л келген кезден дамиды. Темір тапшылығында темір дәрілері беріледі. Эритропоэтиннің жетіспеушілігінен дамыған анемияда эритропоэтин тиімді әсер етеді. * Рекормон- 1 ампуласына 1000 ХБ. Басында 20 ХБ/кг есебінен тері астына аптасына 3 реттен салынады. Гемотокрит 30 -35% көтерілген соң, сүйемелдеуші дозаға ауысырылады. Сүйемелдеуші дозасы – гемотакриттің биіктеуіне әкелген дозаның жартысы, оны 1 -2 аптада бір рет салып тұрады. * Соңғы кездері анемияның емінде қан құю шаралары оншалықты қолданылмайды. Эритроциттік масса анемияның ауыр деңгейде ғана құйылады.

* Аталған ем шараларымен қатар эритропоэзды белсендіру мақсатында ер адамдарға андрогендерді қолданады – тестостерон 400 -600 мг 5% ерітіндісі түрінде аптасына 1 рет бұлшықетке; сустанон 100 -150 мг 10% ерітіндісі, аптасына 3 реттен.

* Жағымсыз әсерлері * АҚ жоғарылауы * Судорог * Тромбоцитоз * Тромбоцитопения * Тромбоэмболиялық асқынулар * Гиперкалиемия * Теміржетіспеушілікті анемия * Аллергиялық жағдайлар және т. б. Қарсы көрсеткіштер: резистентті артериялық гипертензия, жүктілік және емшекпен емізу кезінде.

* Гемодиализ адам өмірін 15 -28 жылға дейін ұзартуға мүмкіндік береді. Науқастар гемодиализге ішкі ағзаларында дистрофиялық бұзылыстар дамымай тұрған кезінде алынады. Созылмалы гемодиализді аптасына 2 -3 рет жүргізеді. Бір сеанс 4 -6 аптаға созылады.

* Созылмалы гемодиализдің көрсетпелері: * Шумақтық фильтрацияның 5 мл/мин кем болуы; * Бүрек ағымының 200 мл/мин дейі төмендеуі; * Плазмадағы креатининнің деңгейінің 1 ммоль/л, мочевинаның 35 ммоль/л; * 6 ммоль/л жоғары гиперкалиемия; * Тәулігіне 500 мл аз олигурия; * Уремиялық перикардит

* Созылмалы гемодиализде мүлдем қарсы көрсетпелері * Метастаздалған қатерлі ісіктер; * Ақылаздық; * Орталық нерв жүйесінің аурулары; * Психикалық бұзылыстар.

* Созылмалы гемодиализдің асқынулары: * Уремиялық остеодистрофияның өрістеуі; * Гепатит вирустарын жұқтыру; * Шунттың іріңдеуі, шунттық сепсис; * Диализдік перикардит; * Шунттың тромбозы; * Гиперкинетикалық типті жүрек шамасыздығы.

* Бүйрек трансплантацияс ы * Донор мен реципиенттің АВО жүйесі және резус-фактор бойынша эритроциттік антигендердің ұқсастығы; * Реципиент қанының құрамындағы лимфоцитотоксикалық антиденелердің деңгейі; * Донор мен реципиент лимфоциттерінің арасындағы қиылыспа сынама және лимфоциттердің аралас культурасы.

* НАЗАР САЛЫП ТЫҢДАҒАНДАРЫҢЫ ЗҒА РАХМЕТ!