6 –е занятие со студентами 4 курса Тема:

6 –е занятие со студентами 4 курса Тема: ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ (неспецифические и специфические) к.м.н., доцент Павловская З.А. Государственное образовательное учреждение Высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно- Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

Актуальность *Воспалительные заболевания органах мочеполовой системы (ВЗМПС) преследуют женщин и мужчин на протяжении всей жизни, начиная с младенческого возраста и даже в глубокой старости не заканчиваются (А.С.Переверзев,2000) * У 21,5% доставляемых в порядке неотложной помощи больных были острые воспалительные заболевания почек, мочевых путей и мужских половых органов. *По данным ВОЗ, каждая четвертая женщина хотя бы раз в жизни болела циститом, каждая восьмая женщина страдает этим заболеванием в течение всей жизни * У 1-17% женщин ОП осложняет течение 2-3 триместров беременности, при этом в 3,8-11,8% случаев у них развиваются разные формы острого гнойно-деструктивного гестационного пиелонефрита (ОГДГП). * Весь мир и наша страна переживает состояние эпидемии туберкулеза: в Сибири более 0,1% населения больны туберкулезом (Краснов В.А.,2004). * Туберкулез мочеполовой системы стоит на втором месте в общей структуре заболеваемости после туберкулеза органов дыхания. В ближайшие годы ожидается подъем заболеваемости нефротуберкулезом * Несмотря на значительные успехи в изучении этиопатогенеза и лечения ВЗМПС, меры раннего выявления и стадирования их остаются недостаточно эффективными.

План занятия ● ВЗМПС: этиология, патогенез, классифи-кация, клиника, диаг-ностика, лечение: *неспецифических: - пиелонефрита, - цистита, - эпидидимита, - орхита, - простатита, - везикулита, - кавернита *специфических : - туберкулеза почек и мочевых путей - туберкулеза мужских половых органов *Осложнения ВЗМПС и их профилактика

Пиелонефрит-бактериальная форма интерстициального нефрита (Н.А.Лопаткин,2005) * Пиелонефрит (П) - это неспецифический инфекционно-воспалительный процесс, в который вовлечена почечная паренхима (интерстициальная ткань, канальцы) с одновременным или последовательным вовлечением чашечно-лоханочной системы (ЧЛС), последующим распространением на сосуды и клубочки. * Интенсивность изменений в каждом морфологическом отделе почки не всегда одинакова. * Согласно патологоанатомической статистике П обнаруживается в 6-20% аутопсий, не диагностирован-ный при жизни в 20-30% наблюдений

Развитие пиелонефрита Пиелонефрит берет свое начало в детстве Особенно часто наблюдается развитие острого П у девочек до 3-х лет Развитие пиелонефрита у детей до 7 лет в связи с анатомическими особенностями развития.

Особенности развития П Женщины молодого и среднего возраста страдают П в 5 раз чаще мужчин В 75% заболевание развивается у женщин в возрасте до 40 лет Это обусловлено анатомо-физиологическими особенностями их организма: - короткий мочеиспускательный канал, через который инфекция легче проникает в мочевые пути; - близость ануса и влагалища –промежностно-интроитальный источник инфицирования мочевых путей; - прямая или косвенная травматизация уретры во время полового акта; - длительный прием препаратов, нарушающих овуляцию, приводит к изменению рН влагалища (до 7,0), что способст- вует “хорошему” росту кишечной палочки, протея - развитие пиелонефрита у 2-12% беременных, как правило, на фоне нарушения у них пассажа мочи

Классификация пиелонефрита (П) П: одно- или 2-сторонний Первичный -необструктивный Вторичный-обструктивный Острый Хронический серозный гнойный Некроти- ческий папиллит Фаза актив- ного воспа- ления Фаза Латентного воспаления Фаза ремис- сии Апостематоз- ный Карбункул почки Абсцесс почки Сморщивание почки

Классификация острого пиелонефрита Европейской ассоциации урологов *Острый неосложненный пиелонефрит - развивающийся при отсутствии обструктивных уропатий и структурных изменений в почках и мочевыводящих путях; Острый осложненный пиелонефрит - возникающий в условиях нарушенной уродинамики вследствие какого-либо урологического заболевания, порока МПО.

*Деление пиелонефрита на первичный (необструктивный) и вторичный (обструктивный) весьма условно в связи с трудностью диагностики различных нарушений уродинамики интермиттирующего обст-руктивного, рефлюксогенного или функционального характера, особенно интраренальных. *С практической точки зрения оно оправдано, ибо как на начало развития воспалительного процесса в почке, так и клинические проявления существенно влияет характер уродинамических нарушений; *Возрастает роль госпитальных инфекций .

Формы пиелонефрита Формы острого пиелонефрита: интерстициальный, серозный, гнойный (апостематозный, карбункул почки, абсцесс почки). Исходы острого пиелонефрита: выздоровление, хронизация процесса. Хронический пиелонефрит может быть следствием острого или первично-хроническим. Фазы течения хронического пиелонефрита: активного воспаления, латентного воспаления, ремиссии. Исходы хронического пиелонефрита: вторичное сморщивание почки, пионефроз. Редкие формы пиелонефрита: эмфизематозный пиелонефрит, ксантогранулематозный пиелонефрит возраста, пиелонефрит у больных сахарным диабетом и т. д. Хронический пиелонефрит может быть следствием острого или первично-хроническим.

Особенности острого пиелонефрита (ОП) *Для ОП характерна очаговость и полиморф-ность морфологических изменений как в начальной стадии интерстициального серозного(ОСП), так и в более поздней - гнойного (ОГП) воспаления; Это зависит как от индивидуальных особенностей кровообращения в почке, фаз воспалительного процесса, так и патогене-тических различий при формировании воспалительного процесса, его локализации в почечной паренхиме

Морфологическая классификация ОП (В.В.Серов, Т.Н.Ганзен,1973) *Серозный ОП (ОСП)- очаговый, диффузный: выявляются одиноч- ные или множественные воспали- тельные инфильтраты в межуто- чной ткани почки * Гнойный ОП(ОГП)-очаговый, диффузный: выявляются одиноч- ные или множественные гнойно- деструктивные изменения в ме- жуточной ткани почки

Этиология пиелонефрита (П) * Специфического возбудителя П нет. У 60- 90% больных пиелонефрит воз-никает при проникновении в почку и верхние мочевые пути грамотрица-тельной флоры (кишечной палочки; бактерии группы протея; палочки синезеленого гноя, клебсиеллы), у 30-10% - грамположительной (стафи-лококки, стрептококки). Участились случаи развития П сапро-фитными стафилококками, энтерокок-ками, грибами; развитие на фоне микробных ассоциаций – до 20% Белый и золотистый стафилококки способны вызвать пиелонефрит в здоровой почке, а наиболее тяжелые изменения в почках - плазмокоагули-рующий стафилококк и протей.  роль госпитальной инфекции, достигающей 2млн случаев в год, чаще за счет катетерных ассоциаций (по данным департамента госсанэпиднадзора МЗ РФ,А.Леонисова, 2000)

ОСОБЕННОСТИ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ОИМП Преобладающие патогены, особенно при первом эпизоде заболевания – семейство Enterobacteriaceae, главным образом E.Coli - (60-70%) Широкий спектр микроорганизмов с высокой распространенностью резистентных к антибиотикам штаммов (как внебольничные, так и нозокомиальные – P.aeruginosa, K. pneumoniae, Acinetobacter) при повторном эпизоде заболевания Спектр возбудителей ОИМП может варьировать в различных лечебных учреждениях У больных мочекаменной болезнью основными возбудителями являются уреазопродуцирующие микроорганизмы – (82%) Высокая частота неэффективности лечения при невозможности полной элиминации микроорганизмов (МКБ, рецидивное камнеобразование, наличие катетеров, стентов и т.д.) (EAU guidelines, 2008)

СПЕКТР ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ОИМП European Society of CMI, 12(Suppl.3), 67-80,2006

Нефропатогенность микроорганизмов Нефропатотогенность микроорганиз-мов определяется тропизмом к паренхи-ме почки, феноменом прилипания (адге-ренции) грамотрицательных бактерий к эпителию мочевых путей благодаря спе-циальным ворсинкам, адгезину, из них самому важному –длинным ресничкам, особенно типа Р- имеющих большую вирулентность, способных вызывать гемагглютинацию эритроццтов, раз-витие восходящей инфекции почек При пиелонефрите штаммы E.coli имеют более 90% ресничек Р, тогда как в фе-кальных штаммах их количество не превышает 20% У 44-56% патогенных штаммов E.coli обнаружено сходство микробных антигенов с антигенами человека системы АВО

Источники инфицирования почек Внеуриногенные очаги инфекции: миндалины, придаточные пазухи носа, кариозные зубы, легкие, желчные пути, гнойные поражения кожи, остеомиелит, женские половые органы, у девочек – неспецифические вульвагиниты В настоящее время основной колонией инфекции у женщин считается промежностно-интроитальная локализация, где вегетирует ректальная флора E.coli Внеуриногенные очаги инфекции могут способствовать возникновению как первичного, так и вторичного пиелонефрита, осложняющего различные урологические заболевания и аномалии почек Уриногенные источники инфицирования почек находятся в мочевом пузыре, уретре, а также в мужских половых органах

Уриногенные источники ин-фицирования: урологические заболевания, сопровождаю-щиеся наруше-ниями пассажа мочи как из верхних, так и нижних моче-вых путей

Кроме инфекции для возникновения пиелонефрита необходимы еще предрасполагающие общие и местные факторы: общие - очаг хронической инфекции в любом органе, дефекты иммунитета, сахарный диабет. местные - нарушение оттока мочи из почки (аномалии развития почек и мочевых путей, мочекаменная болезнь, уретероцеле, травмы почек и мочевых путей, ДГПЖ) и нарушение кровоснабжения самой почки Иногда развитию пиелонефрита способствуют различные инструментальные методы исследования мочевого пузыря, почек

Пути проникновения инфекции А) - гематогенный: с током крови инфекция оседает в концевых сосудах коркового слоя почки, формируя воспалительные очаг вокруг внутридольковых сосудов; Б) - восходящий (уриногенный) : а) по просвету мочевых путей с током мочи на фоне ПМР, ЛПР : инфекция проникает в интерстициальную ткань, канальцевый аппарат почки, вызывая в условиях гипоксии и флебостаза медулярного вещества развитие воспалительных очаговых процессов; б) по субэпителиальным тканям: из нижних мочевых путей → стенки мочеточника→sinus renalis→интерстициальная ткань почки ☻ Для развития воспаления в корковом слое почки необходима обсемененность ткани 100000 КОЕ, в мозговом слое - достаточно 10-100 КОЕ

Патогенез острого пиелонефрита *В начальной стадии острого ге- матогенного пиелонефрита с то- ком крови инфекция оседает в сосудистых петлях клубочков и концевых сосудов почки, форми- руя первичные воспалительные очаги вокруг внутридольковых сосудов, вызывая инфильтрацию лейкоцитами, серозное пропиты- вание, отек межуточной ткани *Задержка патогенных микробов в очагах воспаления, главным, образом в клубочках приводит к развитию первичных гнойных очагов (милиарных абсцессов) в корковом веществе – развивается апостематозный пиелонефрит(АП) * Быстрое развитие АП связано с золотистым стафилококком

Дальнейшее развитие ОП при гематогенном инфицировании Необезвреженная РЭС часть бактерий, пройдя почечные клубочки, с током крови проникает в капиллярную сеть мозгового слоя, где в условиях минимальной инфицирующей дозы повреждается сосудистая стенка, в интерстициаль-ной ткани развивается воспалительный процесс, приводящий к флебостазу, гипоксии, на фоне которых формируются мелкие гнойнички по ходу вен

Микробы оседают на сосудистых петлях почечных клубочков, вызывают изменения и разрушение внутренней оболочки сосудов, проникают в просвет почечных канальцев и выводятся с мочой. Вокруг микробных тромбов развивается воспалительный процесс. К десятому дню от начала инфекции острый период заканчивается. Через три недели начинается восстановление ткани почки, и к шестой неделе на месте воспаления формируется рубцовая ткань.

Гистологическая картина Преобладает картина гнойного интерстициального нефрита

Развитие ОП при уриногенном инфицировании *Этот путь инфицирования почки чаще всего реализу- ется при наличии пузыр- но-мочеточниковых, пие- ло-ренальных рефлюксов, при которых микрофлора проникает в общий ток крови, вызывая развитие бактериемии, новое инфи- цирование почки

Пиелоренальные рефлюксы: 1.пиелолимфатический:резорбция из почечного синуса и интерстиция в лимфатические сосуды→региональ-ные, парааортальные узлы→ магист-ральные лимфатические сосуды→ венозный кровоток 2.форникальный интерстициальный – пиеловенозный: из почечного синуса → периваскулярные пространства →v. Stellate→зкстравазаты под фиброзной капсулой почки→ абсорбция лимфати-ческими или венозными капиллярами; 3.пиеловенозный форникальный: по форникальным венам→v. аrcuate → v. Renalis→ в общий кровоток 4.тубулярный рефлюкс в условиях форникального, субфорникального фиброза: а) обратный отток,адсорбция канальцами б)при разрывах канальцев- абсорбция лимфатическими или венозными капиллярами

Причины и харакктер функциональных уродинамических нарушений

Возможные уриногенные пути проникновения инфекции в почку а) по просвету мочевых путей с током мочи на фоне ПМР, ЛПР инфекция проникает в канальцевый аппарат почки, где в условиях гипоксии и флебостаза медулярного вещества развивается воспалительный процесс б) при распространении инфек-ции по субэпителиальным пространствам мочевых пу-тей, в условиях пиело-ве-нозного рефлюкса она легко проникает в капиллярную сеть мозгового слоя почки, где на фоне воспалительно-го процесса, отека, ишемии сосочков почки, развивается септический некротический папиллит

Формы острого гнойного пиелонефрита (ОГП) - апостематозный пиелонефрит , - карбункул почки, - абсцесс почки, - некротический папиллит, - эмфизематозный пиелонефрит, - ксантогрануломатозный пиелонефрит,

Проявления Острый пиелонефрит Острое начало. Боли в пояснице, возможно напряжение передней брюшной стенки на стороне поражения, болезненность в реберно-позвоночном углу. При необструктивных пиелонефритах обычно боли тупые, ноющего характера, низкой или средней интенсивности. При наличии обструкции в мочевыводящих путях могут достигать высокой интенсивности, принимать приступообразный характер (например, при обструкции мочеточника камнем с развитием так называемого калькулёзного пиелонефрита).

Клиника первичного острого (необструктивного) пиелонефрита (ПОП) Проявляется общими симптомами общего тяжелого заболевания : ознобом, повышением Т тела, проливным потом, нарастающей Определяется стадией заболевания, наличием или отсутствием осложнений и сочетанием общих признаков тяжелого инфекционного процесса и местных симптомов; ПОП слабостью, диффузной мышечной и суставной болью, недомоганием, головной болью, бледностью кожных покровов, тахикардией, гипотонией, нередко гастроинтестинальным синдромом(тошнотой, рвотой, иногда поносом) Определение индекса шока: Р/АДс. (N = 0,5-06 ус.ед), ↑до 1,0 свидетельствует о↓ОЦК на 10%, ↑ > 1,0 – о↓ОЦК на 30%,приближение ИШ к 1,5 усл. Ед. свидетельствует о↓ОЦК на 50% Местные симптомы в начале болезни при ПОП, как правило, отсутствуют, что нередко приводит к диагностическим ошибкам Начальная стадия - серозный ОП, длительность его вариирует от 6 до 36 часов При развитии ОГП клиническая картина усугубляется, нарастает общая симптоматика, появляется местная

Местные признаки ПОП Местные признаки на стороне поражения при ПОП появляются на 3-4 сутки : болезненность при пальпации пояснично-подреберной области, здесь же - защитное напряжение мышц; пальпация увеличенной почки; при развитии острого гнойного процесса в почке (+) симптомы Ю.А.Пытеля, Мерфи При развитии диффузного гнойного перинефрита местные симптомы могут исчезнуть

Возможны расстройства мочеиспускания: дизурия или поллакиурия. Интоксикационный синдром: лихорадка до 38—40°С, озноб, проливной пот, жажда, общая слабость и недомогание, снижение аппетита, головная боль, тошнота, иногда рвота. У детей возможен абдоминальный синдром - боли в животе. У пожилых нередка атипичная клиническая картина либо со стёртой клиникой, либо с выраженнейшими общими проявлениями и отсутствием местной симптоматики.

Пальпация почки проводится по возможности в 3-х положениях: в положении больного лежа на спине, на боку, стоя во время глубокого вдоха

Пальпация почки при положении больного на боку

Диагностика ПОП * базируется на основании: - жалоб, данных анамнеза, - клинической картины, - показателей лабораторных, лучевых, при необходимости эндоскопических методов исследований. * До настоящего времени не решены вопросы ранней и точной топической диагностики, дифференциальной диагностики стадий и форм ПОП

Лабораторная диагностика ПОП *Клинический обший анализ крови (ОАК) : лейкоци-тоз, нейтрофилез, лимфопения, эозинопения. На 2-3 день - ускорение СОЭ. При выраженной гнойной интоксикации развиваются патологические изменения в эритроцитах, снижается альбумино-глобулиновый коэффициент, повышается активность лактатдегидрогеназы, сукцинат-дегидроге-назы, глюкоза-6-фосфатдегидрогеназа (в крови и моче); Клинический общий анализ мочи (ОАМ) : изменения зависят от времени развития,характера воспалительных процессов, от сопутствующей патологии: лейкоцит-урия, эритроцитурия

Лабораторные общеклинические методы исследований ●Общий анализ крови: определение форменных элементов крови, гемоглобина, гематокрита, лейкоцитарной формулы, скорости оседания эритроцитов. - Для прогноза тяжести гнойно-септических процессов с целью оценки степени эндогенной интоксикации используются дополнительно индексы: - по Кальф-Калифу(1941): ЛИИ=(4Ми+3Ю+2П+С)х(Пл+1)/(Мон+Л)х(Э+1) В норме ЛИИ=1,0-1,4; ЛИИ более 1,5 свидетельствует о легкой степени интоксикации, свыше 5 – о тяжелой, свыше 9 – угроза септического шока ●Общий анализ мочи: количественные (олигурия, анурия), качественные изменения ( цвета, прозрачности, относительной плотности:гипертсенурия, гипостенурия, изогипостенурия), реакция мочи, мочевой осадок и его элементы (характер и количество форменных элементов крови, цилиндров, кристаллов солей, бактерий, эпителиальных клеток)

Дополнительные биохимические методы исследований Остаточный азот крови: - В норме содержание остаточного азота в крови и сыворотке = 14-28ммоль/л - гиперазотемия: продукционная (катаболическая) – за счет усиления протеолиза и катаболизма белка: при шоке, ожогах, гнойно-воспалительных, онкологических заболеваниях, эндогенной интоксикации, сепсисе, гипертермических состояниях, кровотечениях - гиперазотемия ретенционная – за счет задержки азотистых шлаков: при острых и хронических заболеваниях почек, протекающих с нарушением выделительной, фильтрационно-секреторной функции (уменьшением фильтрации, секреции) - гиперазотемия резорбтивная - за счет всасывания мочи при мочевых затеках, интраренальных пиеловенозных, уретро-венозных рефлюксов

Бактериологические паразитологические методы исследований Бактериологические исследования: цель –идентификация микроба, определение чувствительности к АБП, подсчет КОЕ Тесты для выявления бактериурии,степени ее: - диагностические (“Уротест“, “ТТХ“ - подсчет КОЕ при посевах по Гоулду на чашках Петри в модификации Рябинского-Родомана - посевы на специальные среды для роста анаэробных микроорганизмов, микобактерий и др. - посевы после провокационных тестов

Иммуногенетические исследования Иммуногенетические маркеры в диагностике урологических и нефрологических заболеваний Увеличение частоты встречаемости антигена HLA А2 у пациентов с нефроптозом и при первичном остром гнойном пиелонефри-те(ПОГП), позволяет расценивать этот антиген как генетический маркер нарушений иммунного статуса, структурно-метаболических параметров лимфоцитов, выявленных у этих больных (А.В.Андрейчиков с соавт., 2002), Достоверное увеличение частоты встречаемости антигена HLA В 12 у пациентов с вторичным острым гнойным пиелонефритом и тенденция к его увеличению у лиц, перенесших в анамнезе ПОГП, позволяет авторам высказаться о нем, как о способствующем развитию ОГП факторе

Ультразвуковые признаки ПОП При необструктивном ПОП по данным УЗИ выявляется одностороннее, чаще сегментарное, увеличение пораженной почки, в основном за счет паренхимы при нормальных размерах чашечных структур Ультразвуковая характеристика паренхимы почки при серозном ПОП не отличима от нормальной При гнойном ПОП появляются повышенная гидрофильность паренхимы, неоднородные гипоэхогенные или жидкостные структуры, ограничение подвижности

Ультразвуковая диагностика ОГП Для дифференциальной диагностики объемного образования Необходимо провести ДГ, МСКТ

Исследование сосудистого рисунка почки Режим ЭД обеднение сосудистого рисунка, вплоть до исчезновения в кортикальном слое Острый пиелонефрит, инфильтративная фаза

Рентгенологические методы в диагностике ОП: *обзорная, экскреторная, экскурсионная урография, *абдоминальная аортография, *селективная почечная ангиография, *КТ

Наличие гнойно-воспалительного процесса в почке подтверждается ОСТРОФАЗОВЫМИ ПРИЗНАКАМИ: * лейкоцитозом, сдвигом влево лейкоцитарной формулы, повышением массы средних молекул, уровня -2 микроглобулинов в сыворотке крови и моче. * Критерием дисфункции регуляции деятельности проксимальных канальцев является повышение экскреции с мочой В2-МГ

Прокальцитонин – маркер тяжелой генерализованной инфекции Прокальцитонин является белком предшественником кальцитонина, который не обладает гормональной активностью У здоровых людей прокальцитонин не определяется При тяжелых генерализованных инфекциях ( бактериальных, паразитарных) уровень прокальцитонина повышается до >100нг/мл При вирусных инфекциях, воспалительных реакциях неинфекционного генеза уровень прокальцитонина не повышается или повышен незначительно

Гнойно-медулярная форма ОГП (А.С.Переверзев,2000) Механизм развития неспецифического папиллита, патоморфологических изме-нений сосочков и пирамид почки связан: - с локальной ишемией сосочка на фоне сдавления сосудов мальпигиевых пирамид острым воспалительным инфильтратом, отеком интерстици-альной ткани мозгового вещества почки - поражением сосудов, питающих сосочки и пирамиды, в том числе токсическими продуктами метаболизма и бактериальными эндотоксинами - бактериемическим шоком, приводящим к острому расстройству гемодинамики, к сосудистому стазу в мозговом веществе почки с интерстициальным отеком и тромбозом - с нарушением проходимости мочевых путей

Схемы различных видов папиллярного некроза (А) и медуллярного некроза (В)

Ультразвуковая картина апостематоз-ного пиелонефрита Острый апостематозный пиелонефрит, развитие перинефрита,

Допплеровская ультрасонограмма Деструкция микроциркулярного русла

УЗИ почек Абсцесс почки с развитием паранефрита

Выбор метода лечения больных ОП определяется особенностями клинического течения, стадией заболевания и формой гнойного воспаления.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ НОП *Устранение причин нарушения пассажа мочи, особенно при развитии рефлюксогенного пиелонефрита * Устранение причин нарушения ренального кровообращения * Устранение причин нарушения лимфодренажа *Медикаментозная терапия: антибиотики, растительные антисептики *Санация очагов инфекции *Иммунокорригирующая терапия *Санаторно-курортное лечение *Диетотерапия, фитотерапия *Физиотерпия

Особенности терапии ОП Проведение интенсивной детоксикационной, АБТ на фоне быстрого включения контрлатеральных путей, артериовенозных шунтов в коре, юкстамедулярной зоне и в мозговом веществе может обеспечить благоприятное течение острого серозного пиелонефрита. Сложности появляются при выявлении очагово-инфильтративных или диффузных, но еще не деструктивных форм ОГП. Достичь терапевтического эффекта этиотропной терапией этих форм ОГП довольно трудно в связи с выраженными гемодинамическими интраре наль-ными нарушениями, затрудняющими создание необходимой концентрации лекарственных веществ в патологическом очаге.

При необструктивном ОСП лечение консервативное: воздействие на возбудителя АБП, дезинтоксикационная, по показаниям -иммуностимулирующая терапия

АБТ *Эрадикационная - направлена на искоренение возбудителя мочевой инфекции в ходе лечения * Супрессивная - уменьшает или устраняет бактериурию, но не устраняет очаг инфекции в мочевом тракте *Профилактическая, превентивная - предупреждает новое инфицирование, персистирование-рецидивы инфекционно-воспалительного заболевания *Периоперационная, периманипуляционная

При грам-отрицательном флоре: тиенам, меронем и др. АМП - комбинированная терапия: 2-3 антимикробных преапарата ( цефалоспорины 3-4 поколения+ амикацин+ препарат с антианаэробной активностью); в комбинацию могут быть включены фторхинолоны.

При грам-положительном флоре целесообразаны: - В-лактамы ( цефалоспорины, пенициллины, резистентные к пенициллиназе; карбапенемы, монобактамы и др); - Гликопептиды ( ванкомицин и др); При анаэробной инфекции необходимы: - Нитромедазолы ( метрнидазол); - Линкозамины ( клиндамицин) При псевдомониальной инфекции целесообразны : -Карбапенемы (тиенам, меронем и др.); -Комбинированные препараты ( тикарциллин+ клавуналовая кислота; пиперациллин + тазобактам и пр.).

Группы АБП Бета-лактамные антибиотики ( пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы, монобактамы), в структуре их имеется В-лактамное кольцо, чувствительны к гидролизирующему действию особых ферментов : В- лактомаз, вырабатываемых рядом бактерий

Бактерицидность В-лактамов зависит от времени действия препарата, а увеличение концентрации их не сопровождается ускорением гибели микробов. Целесообразна поэтому использование инфузоматов для поддержания постоянной концентрации АБП, превышающей в 2-3 раз МПК.

Группа пенициллинов Ингибиторзащищенные пенициллины : амоксициллин / клавуланат (аугментин, амоксиклав. Препарат состоит из амоксициллина и клавуланата калия в соотношении 1:5 для парентерального введения. Спектр активности: грам(+)кокки-стафил.,стрепт,энтерок;грам(-)пал- в т.ч. киш, протей,клебсиел и др.; анаэробы – споро- и неспорообраз): перед вводным наркозом 1,2 г в/в, при длительных операциях – доп-но каждые 4-8 ч.

Цефалоспорины цефалоспорины используются - в основном 2-3 поколения): 1 поколения : цефазолин ( кефзол) –1-2 г каждые 8-12ч в/в или в/м., при стептококковых , стафилококковых инфекциях кожи, м/тканей, костей и суставов( для периоперационной АБП 1-2 г за 0,5-1 ч до операции, 0,5-1 г во время оперциии и по 0,5 –1 г каждые 6-8 ч в теч. суток после операции(Г.В.Илюкевич,2002). Цефазолин(кефзол) –Не действует на энтерок,, синегнойн/п. 2-го поколения – цефуроксим, зинацеф (кетоцеф)-1,5г в/в за 30 мин Не действует на энтерок,, синегнойн/п. повторно через 4 часа. Не действует на морганеллу,ацинетобактер, синегнойн/п., бол-во анаэробов. С лечебной целью назначают цефуроксим аксетил (зиннат) – внутрь 0,25-0,5 каждые 12 ч во время еды цефалоспорины 3 поколения – Цефоперазон(цефобид) – действует на P. Aeruginosa. Для АБП – 1,0-2,0 г в/в за 30-60 минут до операции .

Цефалоспорины 3 поколения Цефалоспорины 3 поколения способствуют появлению резистентных штамов микрорганизмов и не должны использоваться рутинно для АБП Цефалоспорины 4 поколения (цефепим и цефпиром) для АБП не используются. Обладая большей чем цефалоспорины 3 поколения активностью против грам(+) кокков( кроме МRSA-, энтерококков) и грам(-) бактерий семейства Enterbacteriaceae и против P.aeruginosa применяются для лечения тяжелых, угрожающих жизни, в основном нозокомиальных, инфекциях, вызванных полирезистентной флорой.

Цефалоспорины 3 поколения Цефалоспорины 3 поколения способствуют появлению резистентных штамов микрорганизмов и не должны использоваться рутинно для АБП Цефалоспорины 4 поколения (цефепим и цефпиром) для АБП не используются. Обладая большей чем цефалоспорины 3 поколения активностью против грам(+) кокков( кроме МRSA-, энтерококков) и грам(-) бактерий семейства Enterbacteriaceae и против P.aeruginosa применяются для лечения тяжелых, угрожающих жизни, в основном нозокомиальных, инфекциях, вызванных полирезистентной флорой.

Дозировка АБП С лечебной целью назначают: Цефтриаксон( роцефин)- 1-2г /сутки – 1 введение в сутки. Цефотаксим(клафоран) –3-8г/суткив/в,в/м(в 2-3 введения); Цефтриаксон (роцефин) – 1-2г/сутки в 1 в/в или в/м( разводить лидокаином 1%) введение. Цефтазидим (фортум) – 2-4,0г/с в/в или в/м (1-2 раза)- высоко активен P. Aeruginosa. Цефоперазон(цефобид) – 4-12 г/с в 2 введения вм или в/в - активен P. Aeruginosa. Цефоперазон/сульфбактам( сульперазон)- единственный ингибиторозащищенный цефалоспорин представляе собой комбинацию цефоперазона и ингибитора бета-лактамаз - сульбактамом в соотношении 1:1.Дозировка : 2-4 г/с в 2-3 введения в/м или в/в .

Фторхинолоны: хинолоны 1 поколения (нефторированные хинолоны)- налидиксовая к-та(невиграмон, неграм) - для АБП не используется хинолоны 2 поколения: ципрофлоксацин(ципробай,ципринол, ципролет) – самый активный на синегн. пал-ку : Для АБП – 0,2-0,4 г за 30-60 мин до операции, местно – глазные капли по 1-2 к. каждые 4 ч.Мало чувствительны бол-во стрепт., энтерок, хламидии, микоплазмы, боль-во анаэробов

хинолоны 3 поколения: а). Левофлоксацин ( таваник) –внутрь независимо от еды или в/в кап-но 0,25- 0,5 г каждые 12-24 ч.- активен против пневмококков, микоплазм и хламидий послеоперационных инфекций. хинолоны 4 поколения: а) Моксифлоксацин(авелокс) внутрь независимо от еды 0,4 каждые 24 ч.

Назначения С лечебной целью назначают: а) ципрофлоксацин(ципробай,ципринол, ципролет) –0,5-0,75г –независимо от еды кажд.12 ч внутрь, В/в медл-нно 0,4-0,6 2р. б) Офлоксацин ( таревид) : независимо от еды кажд.12 ч по 0,2-0,4 г внутрь, в/в 5мг/кг/с в 2 введения. в). Норфлоксацин ( нолицин) : 0,42 раза внутрь , глазные капли . Пефлоксацин( абактал) : внутрь или в/в (на 5% глюк) кап. 0,8 на первый прием, затем по 0,4г каждые 12 ч. Хинолоны 2-го поколения (фторхинолоны) выводятся почками(70-80%) активно секретируясь в канальцах почки, при этом в моче создаются концентрации, достаточные для подавления чувствительной к нему флоры в течение длительного времени.

Проведение интенсивной детоксикационной, АБТ на фоне быстрого включения контрлатеральных путей, артериовенозных шунтов в коре, юкстамедулярной зоне и в мозговом веществе может обеспечить благоприятное течение воспалительного процесса.

Сложности в определении лечебной тактики появляются при выявлении очагово-инфильтративных или диффузных, но еще не деструктивных форм ОГП.

1) хорошее проникновение в различные ткани и органы 2) длительный период полувыведения из тканей 3) широкий спектр 4) концентрация в крови и фокусе инфекции во много раз должна превышать МПК для патогена (Лопаткин Н.А. и соавт,2000).

Согласно тактики “рациональной антибактериальной терапии”, известно, что препараты, используемые для лечения инфекционно-воспалительных осложнений, должны иметь 4 основных фармакокинетических свойства:

1) хорошее проникновение в различные ткани и органы 2) длительный период полувыведения из тканей 3) широкий спектр 4) концентрация в крови и фокусе инфекции во много раз должна превышать МПК для патогена (Лопаткин Н.А. и соавт,2000).

Острый пиелонефрит, инфильтративная фаза Режим ЭД обеднение сосудистого рисунка, вплоть до исчезновения в кортикальном слое

Сотрудниками КрасГМА, ККБ накоплен достаточно большой опыт применения ДВАИ лекарственных средств в комплексной терапии у больных с ОГВЗ почек и мочевых путей. Этот способ позволяет преодо-леть вышеописанные труд-ности терапии недеструктив-ного ОГП.

Схема трансфеморального введения катетера по Сельдингеру в аорту выше почечных артерий для проведения ДВАИ АБП. Данную методику можно рассматривать как вариант ступенчатой рациональной терапии, показанной при развитии разных фаз и стадий гнойно-воспалительного процесса в почке. .

Данную методику можно рассматривать как вариант ступенчатой рациональной терапии, показанной при развитии разных фаз и стадий гнойно-воспалительного процесса в почке.

Лечебный алгоритм ОГП 1.Недеструктивные формы: интенсивная консервативная терапия с использованием ДВАИ лекарственных препаратов 2.Деструктивные формы: а). Органосохраняющие операции; б). нефрэктомия В послеоперационном периоде: интенсивная детоксикационная, антрибактериальная терапия с возможным использованием ДВАИ лекарственных препаратов в случае диффузного поражения почки, развития ГСО Благодаря проводимой комплексной терапии с использованием ДВАИ при ОГП в ККБ удалось значительно уменьшить количество нефрэктомий ( почти в 2 раза меньше в ККБ в сравнении с ГБ №6: с 8,2% против 16,7%).

Открытая хирургия При выраженном гнойно-деструктивном процессе в почке Основной метод лечения ОИМП

Нефростомия. а — в лоханку через разрез паренхимы почки введена дренажная трубка; б — дренажная трубка выведена на кожу через дополнительный разрез ниже поясничной раны.

Декапсуляция почки. а — рассечение собственной капсулы почки; б — отделение капсулы от паренхимы; в — отсечение капсулы.

Комплексное лечение ОГП в послеоперационном периоде *Инфузионно-детоксикационная терапия; *Экстракорпоральная детоксикация ( плазмаферез); *Использование лазерного излучения малой мощности ( внутрисосудистое, внутрилоханочное) УФО крови Диспансерное наблюдение после операции не менее 5 лет.

Восстановление тканевой перфузии : - низкомолекулярные декстраны, плазмозаменители на основе крахмала, гепарин, ингибиторы свободных радикалов ( Вит.С, токоферол); ингибиторы протеаз ( контрикал 100-150000ед); - Экстракорпоральная детоксикация ( плазмаферез, гемофильтрация)

Необходим форсированный диурез до 3-5л в сутки. Следует помнить, что пентоксифиллин - трентал блокируют реабсорбцию натрия и тем самым усиливают кл.фильтрацию и диурез.Целесообразны большие дозы витаминов : В12( до 1000 гамм), аскорбиновой кислоты ( до 1, 0).

Экстракорпоральные методы лечения Плазмаферез Гемосорбция Изолированная ультрафильтрация Иммунносорбция Гемофильтрация

Проявления Острый пиелонефрит Острое начало. Боли в пояснице, возможно напряжение передней брюшной стенки на стороне поражения, болезненность в реберно-позвоночном углу. При необструктивных пиелонефритах обычно боли тупые, ноющего характера, низкой или средней интенсивности. При наличии обструкции в мочевыводящих путях могут достигать высокой интенсивности, принимать приступообразный характер (например, при обструкции мочеточника камнем с развитием так называемого калькулёзного пиелонефрита).

При вторичном пиелонефрите процесс развивается на фоне нарушений дренажа мочи вследствие различных причин: камень, стриктура, нарушение строения и функции мочеточника, ДГПЖ, стриктура уретры, хронический простатит, начало половой жизни, беременность, роды, аномалии развития почек и мочевых путей, камней почек, рефлюкса (обратного тока) мочи в почку из нижележащих органов и из чашелоханочной системы в паренхиму (вещество почки) на фоне различных заболеваний мочеполовой сферы.

Урологические заболевания, сопровождаю-щиеся наруше-ниями пассажа мочи как из верхних, так и нижних мочевых путей

Микционная цистоуретрограмма - определяется правосторонний пассивный пузырномочеточниковый рефлюкс 5-й степени

Клиника вторичного (обструктивного) острого пиелонефрита (ВОП) Клиника ВОП определяется стадией заболевания, наличием или отсутствием осложнений и сочетанием местных симптомов и общих признаков тяжелого инфекционного процесса; В начале болезни при ВОП превалируют местные симптомы Одновременно нарастают и симптомы общего тяжелого заболевания : ознобы, повышение Т тела, проливной пот, нарастающая слабость, диффузная мышечная и суставная боль, недомогание, головная болью, бледностью кожных покровов, тахикардией, гипотонией, нередко гастроинтестинальным синдромом(тошнотой, рвотой, иногда поносом) Определение индекса шока: Р/АДс. (N = 0,5-06 ус.ед), ↑ его до 1,0 свидетельствует о↓ОЦК на 10%, ↑ > 1,0 – о↓ОЦК на 30%,приближение ИШ к 1,5 усл. Ед. свидетельствует о↓ОЦК на 50% Начальная стадия - серозный ВОП, длительность его вариирует от 6 до 24 часов При развитии ОГП клиническая картина усугубляется, нарастают как общая, так и местная симптоматика

Возможны расстройства мочеиспускания: дизурия или поллакиурия. Интоксикационный синдром: лихорадка до 38—40°С, озноб, проливной пот, жажда, общая слабость и недомогание, снижение аппетита, головная боль, тошнота, иногда рвота. У детей возможен абдоминальный синдром - боли в животе. У пожилых нередка атипичная клиническая картина либо со стёртой клиникой, либо с выраженнейшими общими проявлениями и отсутствием местной симптоматики.

Лабораторная диагностика ВОП *Клинический общий анализ крови (ОАК) : быстро появляется лейкоцитоз, нейтрофилез, лимфопения, эозинопения, ускоренное СОЭ. Быстро появляются признаки выраженной гнойной интоксикации: патологические изменения в эритроцитах, снижается альбумино-глобулиновый коэффициент, повышается активность лактатдегидрогеназы, сукцинат-дегидрогеназы, глюкоза -6- фосфатдегидрогеназа (в крови и моче); Клинический общий анализ мочи (ОАМ) : изменения зависят от характера нарушений пассажа мочи, возможности эвакуации мочи из пораженной почки, от сопутствующей патологии.

Наличие гнойно-воспалительного процесса в почке подтверждается ОСТРОФАЗОВЫМИ ПРИЗНАКАМИ: * лейкоцитозом, сдвигом влево лейкоцитарной формулы, повышением массы средних молекул, уровня -2 микроглобулинов в сыворотке крови и моче. * Критерием дисфункции регуляции деятельности проксимальных канальцев является повышение экскреции с мочой В2-МГ

Ультразвуковые признаки ВОП При обструктивном ВОП по данным УЗИ выявляется увеличение размеров чашечно-лоханочных структур, мочеточника, наличие теней конкрементов, одностороннее, чаще сегментарное, увеличение пораженной почки как расширенной ЧЛС, так и за счет отечной паренхимы Ультразвуковая характеристика паренхимы почки при серозном ВОП в первые часы не отличима от нормальной При гнойном ПОП появляются повышенная гидрофильность паренхимы, неоднородные гипоэхогенные или жидкостные структуры, ограничение подвижности, деформация почки, четкость изображения фиброзной капсулы почки

Ососбенности острого калькулезного пиелонефрита Развитию воспалительного процесса в почке , как правило, предшествует почечная колика На фоне нарушений уродинамики создаются условия как восходящего, так и гематогенного пиелонефрита При обтурирующих камнях наступает частое и быстрое развитие острого гнойного пиелонефрита

Ультразвуковая диагностика камней По данным УЗИ, как правило, в почке, верхней и нижней трети мочеточника четко выявляется конкремент , дающий акустическую тень

Рентгенологические методы в диагностике ВОП: *обзорная, экскреторная, экскурсионная урография, *абдоминальная аортография, *селективная почечная ангиография, *КТ

Обзорная урография

Экскреторная урография:справа обтурирующий камень мочеточника, слева- 2-сторонние камни

Экскреторная урография:справа- дефект в лоханке слева, слева-дефект в ПУС

1- визуализируются камни в правой почке 2,3- диллатирован правый уретер 4- стрелка указывает на камень в правом уретере У пациента диагностированы пиелонефрит, уретерогидронефроз, уролитиаз

МСКТ Мультипла- нарное построение: Камень мочеточника указан стрелкой

Мультиспиральная компьютерная томография

Диагностическая и лечебная нефроуретероскопия.

При проведении уретероскопии обнаружен камень мочеточника, нарушающий отток мочи из почки. Камень удален

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ООП *Устранение причин нарушения пассажа мочи !!!! * Устранение причин нарушения ренального кровообращения * Устранение причин нарушения лимфодренажа *Медикаментозная терапия: антибиотики, растительные антисептики *Санация очагов инфекции *Иммунокорригирующая терапия *Санаторно-курортное лечение *Диетотерапия, фитотерапия *Физиотерпия

При обструктивном ВСП - консервативная терапия только на фоне восстановленного пассажа мочи из почки (!).

Чрескожная перкутанная нефростомия

Сложности в определении лечебной тактики появляются при выявлении очагово-инфильтративных или диффузных, но еще не деструктивных форм ОГП.

Лечебный алгоритм ОГП 1.Недеструктивные формы: интенсивная консервативная терапия с использованием ДВАИ лекарственных препаратов 2.Деструктивные формы: а). Органосохраняющие операции; б). нефрэктомия В послеоперационном периоде: интенсивная детоксикационная, антрибактериальная терапия с возможным использованием ДВАИ лекарственных препаратов в случае диффузного поражения почки, развития ГСО Благодаря проводимой комплексной терапии с использованием ДВАИ при ОГП в ККБ удалось значительно уменьшить количество нефрэктомий ( почти в 2 раза меньше в ККБ в сравнении с ГБ №6: с 8,2% против 16,7%).

Схема трансфеморального введения катетера по Сельдингеру в аорту выше почечных артерий для проведения ДВАИ АБП. Данную методику можно рассматривать как вариант ступенчатой рациональной терапии, показанной при развитии разных фаз и стадий гнойно-воспалительного процесса в почке. .

Нефростомия. а — в лоханку через разрез паренхимы почки введена дренажная трубка; б — дренажная трубка выведена на кожу через дополнительный разрез ниже поясничной раны.

Особенности терапии ВОП Проведение на фоне восстановленного пассажа мочи интенсивной детоксикационной, АБТ в связи с восстановлением быстрого включения контрлатеральных путей, артериовенозных шунтов в коре, юкстамедулярной зоне и в мозговом веществе может обеспечить благоприятное течение острого серозного пиелонефрита. Сложности появляются при выявлении очагово-инфильтративных или диффузных, но еще не деструктивных форм ОГП. Достичь терапевтического эффекта этиотропной терапией этих форм ОГП довольно трудно в связи с выраженными гемодинамическими интраренальными нарушениями, затрудняющими создание необходимой концентрации лекарственных веществ в патологическом очаге.

Удаленная почка при ОГП

Комплексное лечение ОГП в послеоперационном периоде *Инфузионно-детоксикационная терапия; *Экстракорпоральная детоксикация ( плазмаферез); *Использование лазерного излучения малой мощности ( внутрисосудистое, внутрилоханочное) УФО крови Диспансерное наблюдение после операции не менее 5 лет.

Восстановление тканевой перфузии : - низкомолекулярные декстраны, плазмозаменители на основе крахмала, гепарин, ингибиторы свободных радикалов ( Вит.С, токоферол); ингибиторы протеаз ( контрикал 100-150000ед); - Экстракорпоральная детоксикация ( плазмаферез, гемофильтрация)

Необходим форсированный диурез до 3-5л в сутки. Следует помнить, что пентоксифиллин - трентал блокируют реабсорбцию натрия и тем самым усиливают кл.фильтрацию и диурез.Целесообразны большие дозы витаминов : В12( до 1000 гамм), аскорбиновой кислоты ( до 1, 0).

Пассивная иммунотерапия : интраглобулин (Jg G -2-5 мл на кг в теч. 2-3 дн.), пентаглобин (Jg G и M- по 5 мл на кг сутки трижды).Можно использовать плазму, антистафилококковый гамма-глобулин и т.д.К неспецифическим стимуляторам относятся метацил, дибазол, левамизол.

Энтеральное питание : изокал, нутрилан, нутризон и др. смеси ( до 80% вводимого калоража). Переливание свежезамороженной плазмы ( до 1 л) особенно целесообразно при появлении кровоточивости

Течение ОП у больных сахарным диабетом Диффузно-гнойный или недеструктивный - 53,2% Калькулезный –15% Гнойно-деструктивный – 27,5% Гнойно-кулькулезный – 4,2% Летальность – 15,4% *Для развития ОГП у больных СД характерна: -упорная резистентная к инсулинотерапии декомпенсация диабета, ацидоз и кетаацидоз - необъяснимая лихорадка, признаки токсического гепатита

Эмфизематозный ОП (ЭОП) *Возбудителем ЭОП являются микробы, разлагающие глюкозу на газ и кислоту (B.aergenes, B.pyocyaneum, Proteus, микро-организмы колибацилярной группы). В связи с этим газ появляется в ЧЛС, околопочечной клетчатке. Моча имеет резко кислую реакцию. * ЭОП может сочетаться с некротическим папиллитом (при уриногенном проникновении инфекции) *2-сторонний ЭОП наблюдается у больных СД, при этом имеется несоответствие гипергликемии и глюкозурии.

Хронический пиелонефрит в большинстве случаев развивается как продолжение острого пиелонефрита: через 2-2,5 года после ОП у 20-25% больных развивается ХП Возбудители -условные патогены: а). Грамотрицательные: E.coli, Proteus. Klebsiella, Entrobackter, Serrtia и др. б). Грамположительные: St.epidermidis, St.saprophyticus в). ассоциации нескольких микроорганизмов Вирулентность их достаточно низка. Клинически выраженный процесс вызывается при достижении 100000 КОЕ/мл

Этиология ХП *В 68% случаев к развитию и поддержанию ХП обычно приводит смешанная флора (кишечная палочка,стафилококк,стрептококк,протей и др.). *Особое значение имеют протопласты и L-формы микроорганизмов, как правило, образующиеся в ответ на неэффективную антибактериальную терапию. *О длительном существовании инфекции свидетельствует обнаружение в посеве мочи более одного вида бактерий

В среднем у 42% больных ХП наблюдается артериальная гипертония; В структуре инвалидности вследствие заболеваний почек ХП составляет 41,7-38,6% ХП является самой частой причиной почечной недостаточности. Летальность больных от уремии при ХП наблюдается в 16,5%

Иммунологические механизмы при пиелонефрите Согласно теории об аутоиммунологических механизмах различных патологических процессов под влиянием микробов, вирусов и других факторов происходит превращение собственных белков в аутоантигены. В ответ на аутоантигены в организме вырабатываются антитела, которые разрушают в дальнейшем здоровые ткани.

Патогенез ХП В развитии ХП большая роль принадлежит гемодинамическим расстройствам в почке, которым, как правило, предшествуют уродинамические расстройства. Последние могут иметь обструктивный или функциональный характер (ПМР, гормональные дискорреляции). У 80% женщин с признаками ИМП отмечается совпадение видового характера возбудителя инфекции в половых и мочевых путях.

Основные патогенетические звенья ХП * Проникновение бактерий в почку; *Органическая или функциональная обструкция и нарушение оттока мочи; * Уменьшение защитных механизмов, предотвращающих рост бактерий в мочевых путях (через 2-2,5 года после ОП у 20-25% больных развивается ХП) ; *Нарушение барьерной функции уротелия

Инфильтрация межуточной ткани, ее рубцевание приводит к атрофии почечных канальцев, развитию продуктивного эндартериита, гиперплазии средней оболочки сосудов, склерозу артериол. В терминальной стадии ХП вовлекаются клубочки

По мнению Б.И.Шулутко(2002) Хронический пиелонефрит - генетически обусловленное инфекционно-опосредованное иммунное воспаление почечной ткани с инициальным преимущественным поражением интерстиция почки с последующим вовлечением в патологический процесс всех структур почки, характеризующееся рецидивирующим течением с исходом в нефросклероз

Микционная цистоуретрограмма - определяется двусторонний пассивный пузырно-мочеточниковый рефлюкс 5-й степени у новорожденного

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ *Характерная черта ХП - полиморфность и очаговость, чередование участков воспаления, со здоровыми или малоизмененными участками Воспалительный процесс, распространяясь по интерстициальной ткани почки, повреждает главным образом тубулярную систему. Постепенно лейкоцитарные инфильтраты замещаются лимфоцитарными, позднее - плазмоцитарными. На месте инфильтратов выявляется более плотный фиброз

ХП - морфологические изменения *Исход ХП - сморщивание почки-проходит в 4 стадии: 1ст. На фоне хорошо сохранившихся клубочков наблюдается атрофия собирательных канальцев и диффузная лимфоцитарная инфильтрация интерстициальной ткани 2ст. Наблюдается гиалиноз некоторых клубочков, прогрессирование атрофии канальцев, замеще- ние зон воспалительных инфильтратов соеди- нительной тканью .

Прогрессирование морфологических изменений при ХП сопровождается: 3 ст.- гибелью и гиалинизацией многих клубочков. Канальцы выстланы низким недифферен цированным эпителием и выполнены белковой массой («щитовидная почка»). 4ст. -белковое вещество из канальцев исчезает, наступает резкое сужение коркового слоя - картина сморщенной почки

Классификация ХП - фаза активного воспаления, - фаза латентного воспаления, - фаза ремиссии, - сморщивание почки, - пионефроз (Лопаткин Н.А.,Родоман В.Е.,1974)

Волнообразное течение ХП (Birehall,1952) Возраст 1 год : гипертермия, ознобы, лейкоцитурия. Функция почек - нормальная. Возраст 18 лет: пиелит , «медовый месяц» гипертермия, ознобы, лейко, наблюдаетсяцитурия. Функция почек - нормальная. Возраст 20лет: токсикоз беременности, гестационный пиелонефрит. Функция почек снижена. Возраст 30лет: мочевая инфекция гипертермия, ознобы, лейкоцитурия. Функция почек - снижена. Возраст 35 лет:уремия, функция почек низкая

Б-ная С., 13 лет. Экскреторная урограмма спустя 3 мес. после вмешательства. Восстановление выделительной функции правой почки. Отчетливо контрастируется чашечно-лоханочная система правой почки и верхняя треть мочеточника.

Хронический пиелонефрит Может иметь непрерывно прогрессирующее течение, либо с периодами обострений и ремиссии (стихания воспалительных проявлений). Возможна тупая боль в поясничной области на стороне пораженной почки. Дизурические явления чаще отсутствуют. Температура повышается в период обострения лишь у 20% больных. Нередко периодическая лихорадка единственный признак обострения болезни. Возможно сочетание пиелонефрита с хроническим гломерулонефритом.

Характеристика активности фаз воспалительного процесс в почках при ХПН:

Дополнительные симптомы в стадии ремиссии *Головная боль, *Отсутствие аппетита, похудание, *Тянущие боли в поясничной области, *Артериальная гипертония, *Познабливание при нормальной температуре

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ХП *Устранение причин нарушения пассажа мочи * Устранение причин нарушения ренального кровообращения * Устранение причин нарушения лимфодренажа *Медикаментозная терапия: антибиотики, растительные антисептики *Санация очагов инфекции *Иммунокорригирующая терапия *Санаторно-курортное лечение *Диетотерапия, фитотерапия *Физиотерпия

АБТ *Эрадикационная - направлена на искоренение возбудителя мочевой инфекции в ходе лечения * Супрессивная - уменьшает или устраняет бактериурию, но не устраняет очаг инфекции в мочевом тракте *Профилактическая, превентивная - предупреждает новое инфицирование, персистирование-рецидивы инфекционно-воспалительного заболевания *Периоперационная, периманипуляционная

Патогенетическая противовоспалительная терапия *Индометацин - (осторожно, может вызвать некроз сосочков) *Вольтарен *Гепарин *Трентал+троксевазин( для улучшения венозного оттока) *Функциональная почечная гимнастика диуретиками 2-3 раза в неделю(Ю.А.Пытель,1977)

ЛЕЧЕНИЕ ХП Препараты гр. бензимидазола(метазол, дибазол и др.) – усливают фагоцитарную активность микро- и макрофагов, повышают бактерицидную активность сыворотки крови и действия АБП Левамизол (декарис) – нормализует функциюТ и В лимфоцитов, фагоцитоз Интерферон – усиливает фагоцитоз Пентоксил 0,3 *4р,метилурацил 1,0 *4р Для подкисления мочи – бензоат натрия 0,5*4р, метионин 1,0 *4р; для подщелачивания – 1/2ч.л. Соды, Боржоми

Лечебно-профилактические бактериофаги *Поливалентные бактериофаги: по 30мл*3р/д за 30 мин до еды, по 30мл/д в МП.,по 10мл/д в уретру(эффективность 86-92% -НИИ урологии) *Жидкие бактериофаги Пермского НПО «Биолиз»: синегнойного,протейного, стафилококкого, клебсиелезного, колифага - эффективность93% (М.Н.Давидов,2000) *«Пиобактериофаг поливалентный очищенный жидкий», бактериофаг «Энтеробактер поливалентный очищенный жидкий» -Уфа

ФИТОТЕРАПИЯ Листья толокнянки – в кишечнике расщепляется на глюкозу и фенолгидрохинон - сильный антисептик Корень солодки – оказывает противовоспали-тельный и антигистаминный эффект Почечный чай – мочегонный эффект, увеличивает выведение с мочой мочевины Донник лекарственный – содержит антикоагулянты непрямого действия, уменьшает агрегацию эритроцитов Элеутерококк- адаптоген, обладает антимикробным действием Клюквенный морс- содержит б. кол-во бензойно- кислого натрия, который в печени под влиянием аминуксусной кислоты переходит в гиппуровую, действующую бактериоститически в мочевых путях при рН мочи5,5

Санаторно-курортное лечение Химический состав минеральной воды. Анионы: хлора, сульфатов, гидрокарбонатов. Катионы натрия, кальция, магния. Микроэлементы: железо,бром,йод,кремний и др. Органические вещества 1.При кислой реакция мочи: Железноводск (Славянская, Смирновская); Есентуки (№ 4,17), Боржоми 2.При кальций-оксалатном уролитиазе : Есентуки -20, Трускавец, Саирме. 3. При кальций-фосфатном уролитиазе (щелочная реакция мочи) : Железноводск,Пятигорск,Кисловодск ( воды нафтуся, нарзан, арзни - подкисляют мочу)

Главные особенности лечебных минеральных вод. Химический состав Минерализация воды Газовый состав Температура воды Степень кислотности Радиоактивность воды

Химический состав минеральной воды. Анионы: хлора, сульфатов, гидрокарбонатов. Катионы натрия, кальция, магния. Микроэлементы: железо,бром,йод,кремний и др. Органические вещества.

Применение минеральных вод в лечение болезней мочеполовой системы. Используют только слабоминерализованные воды – 2-5 г\л Действуют противовоспалительно, растворяя слизь. Оказывают диуретическое действие; этот эффект во многом зависит от гипотоничности минеральной воды, реже от её минерального состава. Улучшают почечный плазмоток и фильтрацию мочи. Воздействуют на pH мочи в сторону ощелачивания. Уменьшают спазм гладкой мускулатуры почечной лоханки и мочеточника (Нафтуся)

Сморщенная почка Апостематозный пиелонефрит карбункул почки абсцесс почки Нефролитиаз Осложнения Пионефроз

Пионефроз (гнойная почка или гнойный пиелонефрит) – это, как правило, результат хронического воспаления почек, сопровождающегося мочекаменной болезнью или аномалиями развития мочевых путей, нарушающих отток мочи. Чаще болеют люди в возрасте после 35 лет при отсутствии лечения пиелонефрита. В этом случае ткань почки полностью расплавляется, и почка состоит из участков гнойного расплавления, полостей, заполненных мочой и участков распадающейся ткани почки. Воспалительный процесс всегда переходит и на окружающую почки жировую клетчатку.

Симптоматика При пионефрозе в проекции почки на заднюю брюшную стенку обычно отмечаются тупые, ноющие боли, усиливающиеся в период обострения заболевания. При пальпации прощупывается плотная увеличенная почка с гладкой поверхностью и ограниченной подвижностью, снижение подвижности обусловлено паранефритом. Выраженность клинических проявлений пионефроза во многом определяется проходимостью мочевыводящих путей — при нарушеннии её, быстро усиливаются симптомы гнойной интоксикации. Для двустороннего пионефроза характерно быстрое появление и усиление симптомов хронической почечной недостаточности. Симптом Пастернацкого слабоположительный при хроническом течении заболевания и более выражен при обострении заболевания. Для пионефроза типична интенсивная пиурия: моча мутная, с большим количеством хлопьев, а при ее стоянии, на дне ёмкости с ней, быстро образуется гнойный осадок, составляющий до 1/4 объема мочи. Наблюдаются интенсивные клинические симптомы интоксикации: бледность, слабость, потливость, повышенная утомляемость.

Калькулезный пионефроз

Пионефроз на УЗИ

Диагностика При проведении хромоцистоскопии наблюдается быстрое помутнение промывной жидкости, инъецированность сосудов слизистой оболочки в области устья мочеточника, из которого, как паста из тюбика, выходит густой гной; краситель на стороне поражения не выделяется. Важную роль в диагностике пионефроза играют рентгенологические методы исследования. На обзорной рентгенограмме визуализируется плотная тень увеличенной почки, контур поясничной мышцы не просматривается. На экскреторных урограммах рентгеноконтрастное вещество в пораженной почке либо совсем не выявляется, либо появляется только на поздних рентгенограммах (через 1,5—3 ч), имеются слабые бесформенные его тени. При ретроградной пиелографии видны расширенные полости различной величины с неровными контурами, их наличие подтверждается ультразвуковым исследованием почек, определяющим также истончение слоя паренхимы. Важную роль в диагностики пионефроза играет ультразвуковая диагностика. Почка как правило увеличена в размерах, паренхима истончена, либо замещена соеденительной тканью, отмечается гидронефротическая трансформация почки, содержимое синуса неоднородное, с включениями. Дыхательная экскурсия отсутствует.

Лечение Лечение исключительно оперативное. Чаще всего больную почку удаляют, иногда вместе с мочеточником. Если поражены обе почки, иногда почку рассекают и дренируют (вставляют дренажную трубку для оттока гноя и введения лекарственных веществ). При одностороннем пионефрозе и своевременном лечении прогноз относительно благоприятный.

Ксантогранулематозный пиелонефрит (КГП) Впервые описан R. Schlagenhaufer(1916) КГП характеризуется агрессивностью течения интерстициального нефрита, характеризующегося сочетанием гнойно-деструктивных и пролиферативных процессов, разрастанием в почке гранулематозной ткани, распространяющейся на всю паренхиму, прорастающей фиброзную капсулу, инфильтрирующей окружающие органы забрюшинного пространства, способной проникать в брюшную и грудную полости.

Факторы, способствующие развитию ксантомных гранулем *Продолжительная, чаще мало- эффективная АБТ хрониче ского пиелонефрита; * Развивающиеся на фоне пе- дункулита, сдавления почеч- ной ножки нарушения крово- обращения в почке (как арте- риального, так и венозного) *Уростаз на фоне полной или частичнои обструкции верх- них мочевых путей; *Обструкция лимфатических сосудов почки *В ткани почки определяются поля разрастания ксантомных клеток

Особенности КГП Почка при КГП представляет собой бессосудистую псевдо-опухоль Большинство больных инфицированы грам(-) флорой, чаще протеем.

Туберкулез почек, мочевых путей и мужских половых органов (МПО) МПТ, занимая по частоте после легочных форм заболевания 2 место, 1- среди всех внелегочных локализаций (ВЛТ) диагностируется у 60% больных в запущенных стадиях, из них у 40-50% выполняются органоуносящие операции. В условиях повсеместного резкого нарастания е напряженности эпидемиологической ситуации по туберкулезу в целом проблемы раннего выявления, дифференциальной диагностики МПТ с неспецифическими воспалительными заболеваниями МПО весьма актуальны

Туберкулез почек, мочевых путей, мужских половых органов (МПТ) *МПТ – возникает на фоне измененной реактивности организма при первичном, чаще при вторичном заражении гематогенным путем почек, МПО. * С током лимфы и крови при первичной, чаще вторичной генерализации или МБТ попадают в кору обеих почек, оседают в периглобулярной области, образуя мельчайшие туберкулезные очажки. *Заживление туберкулезных очажков возможно путем рассасывания, уплотнения, петрификации. * Исходом заживления диссеминированного туберкулеза почек может быть коховский диффузный нефросклероз, ничем себя не проявляющий до возникновения артериальной гипертензии и хронической почечной недостаточности ( А.И.Фрейдович, 2002)

Этапы развития туберкулеза * Наиболее распространен туберкулез органов дыхания(ТБЦЛ). Микобактерии (МБ) в клетках эпителия вызывают некроз, тромбоваскулиты, тромбозы, нарушение мелких сосудов - формируется первичный аффект Из первичного очага воспалительный процесс распространяется на лимфатические сосуды и регионарные ЛУ. С током лимфы и крови происходит первичная генерализация или метастазирование МБТ по всему организму, в том числе и в почки..

Схема расположения пораженных туберкулезным процессом тканей в почках, мочевых путях, мужских половых органах

ТБЦв/полюс справа, папиллит слева ТБЦ папиллит, выключение в/чашечек

Запущенность МПТ Запущенность МПТ у взрослых - 47,5-49,3%, из них 1/3 уже имеют инвалидность. Более чем у 50% пациентов МПТ выполняются органоуноуносящие оперативные вмешательства Запущенность НТБЦ у детей в стране составляет 50-70%, чаще у девочек в возрасте 7-12 лет - до 62% ( Северо-Западный регион, Саратовская, Свердловская области: Лысова А.В. и др; Морозова Т.И.и др; Нечаева О.Б.и др.2002). Больной МПТ – бактериовыделитель, эпидемиологически опасен

Специфический пионефроз

Туберкулез мочевого пузыря, язвенный цистит Туберкулёз мочевого пузыря: бугорки серо- желтого цвета,высту- пающие над поверх- ностью слизистой оболочки, изъязля- ющиеся конгломераты бугорков, очаги гнезд- ной гиперемии Язвенный туберкулёз мочевого пузыря: изъязвление конгломе- ратов бугорков Язвенный цистит: некроз эпителия, формирование одиночных или множественных язв, прикрытых фибринозными наложениями, отек слизистой оболочки

Туберкулез мужских половых органов ( ТМПО) В структуре ВЛТ на долю полового приходится 6,4-9,4%, у 1/3 из них - в анамнезе ТБЦ других локализаций (С.И.Шкуратов,1987;В.Т.Хомякова,1995); МБТ проникают гематогенно, интраканикулярно Излюбленная локализация МБ -хвост придатка яичка (острый или хронический эпидидимит), чаще в возрасте 35 лет. Формы ТБЦ придатка : милиарные, очаговые, очаглво-деструктивные и свищевые; ТБЦ придатка.б.источником поражения МПО

С течением времени туберкулезные гранулемы подвергаются казеозному распаду, образуя абсцессы, вскрывающиеся на коже (туберкулезные свищи). Семявыносящий проток в это время бывает утолщен, уплотнен, иногда с четкообразными утолщениями. Изъязвление кожи вокруг свищевого отверстия

ПР МЗ СССР №579 от 21.07.88 Ответственность за распознавание туберкулеза почек, мочевых путей и мужских половых органов лежит на врачах общей лечебной сети. Врач общей лечебной сети должен своевременно заподозрить МПТ, провести минимум обследования, направить к фтизиоурологу МПТ диагностируется при гематогенно-диссемини-рованных формах ТБЦЛ в 14,3% случаев, при фиброзно-кавернозном - в 6,6%. При костно-суставном поражении МПТ наблюдается в 7-12,5% (до 50%, по данным Ю.В.Пикулевой,1983) Фтизиоурология - гибрид урологии и фтизиатрии, возникший для диагностики и лечения больных МПТ.

Основные принципы лечения МПТ Лечение МПТ - комплексное, длительное; Цели лечения : - достижение клинического излечения; - предупреждение рецидивов; - подавление размножения, распространения МБ -прекращение бацилловыделения; Методы лечения : антибактериальное, патогенетическое и хирургическое ; Медикаментозная терапия показана в 1 и 2 ст. Комбинированная терапия в 3 и 4 стадии МПТ

Органосберегающие операции на фоне ПМТ Санирующие почку операции:резекция почки,кавернотомия, кавернэктомия Восстановление оттока мочи из почки: каликоуретеростомия,пиелоуретеронеостомия,резекция мочеточника, уретероцистонеостомия, уретероуретероанастомоз, илеоуретеропласттка Иссечение язв мочевого пузыря(трансуретрально резекция стенки мочевого пузыря с язвой множественная дилатационная цистотомия кишечная пластика мочевого пузыря

1.Органоудаляющие операции Нефрэктомия, нефроуретерэктомия Эпидидимэктомия Тотальная позадилобковая простатэктомия Везикулэктомия 2.Эндоскопические операции: трансуретральная резекция предстательной железы (ТУР ПЖ), эндоскопическая уретротомия, трансуретральная сфинктеротомия

Половая система: 1 — мочевой пузырь; 2 — семенной пузырек; 3 — мембранозная часть уретры; 4 — железа Литтре; 5 — яички; 6 — мошонка; 7 — венчик; 8 — головка члена; 9 — наружное отверстие уретры; 10 — хвост придатка; 11— головка придатка; 12 — спермии (увеличены); 13 — семенной пузырек (продольный разрез); 14 — предстательная железа; 15 — семявыносящий проток; 16 — семявыбрасывающий проток; 17 — семенной бугорок; 18 — белочная оболочка; 19 — извитые канальцы; 20 — долька; 21 — средостение яичка.

Орхоэпидидимит

Лечение орхоэпидидимита При острой форме заболевания назначают: антибактериальную терапию применение холодного компреса обильное питье общий покой Для лечения хронической формы применяют: антибактериальную терапию физиотерапию химиопрепараты рассасывающую терапию

Что такое фимоз? Фимоз - это сужение отверстия крайней плоти полового члена, при котором выведение его головки не возможно.

Осложнения фимоза Баланопостит - воспаление головки и крайней плоти полового члена. Этиология и клиника баланопостита -в связи с невозможностью осуществления гигиенического ухода в препуциальном мешке скапливается смегма, в которой размножаются бактерии. При этом появляются болевые ощущения, покраснение, зуд в области головки полового члена.

Осложнения фимоза Синехии - приращением крайней плоти к головке полового члена. Этиология синехий - тесный продолжительный контакт головки и внутреннего листка крайней плоти приводит к эпителиальному склеиванию соприкасающихся поверхностей и образованию сращений.

Осложнения фимоза Парафимоз – ущемление головки полового члена суженной крайней плотью. Обычно парафимоз возникает при попытке обнажить головку полового члена. Клиника парафимоза - Ущемление приводит к нарушение кровообращения, отеку головки полового члена, так что ее обратное вправление становится невозможным. Головка синеет, при касании до нее возникает резкая боль.

Парафимоз

Консервативное- бескровное Лечение фимоза, парафимоза Раскрытие препуциального мешка показано: детям до 1,5 лет при нарушении мочеиспус-кания(раздувании крайней плоти) частых баланопоститах рецидивах инфекций мочевыводящих путей После антисептической обработки и местной анестезии кожи (рис. a) стерильной иглой (внешний диаметр 0.45 мм) делают 20 проколов в месте отека (рис. b). Затем нежно выдавливают отечную жидкость из крайней плоти (рис. с) до полного уменьшения отека (рисd)

Тактика лечения парафимоза Консервативные методы Вправление головки по Эсмарху Смазав головку полового члена вазелином, средним и указательным пальцами обеих кистей плотно охватывают половой член ниже ущемляющего кольца. В то же время большими пальцами стараются продвинуть головку члена в ущемляющее кольцо, одновременно натягивая на нее крайнюю плоть.

Тактика лечения парафимоза Оперативные методы 1— рассечение крайней плоти; 2а. — линия разреза по выпуклой поверхности ущемляющего кольца, 2б. — выделение лоскута из наружного листка ущемляющего кольца; 2в.— наложение узловых швов на рану.

Лечение фимоза Консервативное- бескровное раннее раскрытие препуциального мешка. Показания: Дети до 1,5 лет Нарушения мочеиспускания(раздувания крайней плоти) Частые баланопоститы Рецидивы инфекций мочевыводящих путей

Воспалительные процессы МПО Некроз неопущенного яичка Гиперемия кожи мошонки, увеличение в размерах ее - острый левосторонний эпидидимоорхит

Бимануальная пальпация органов мошонки

В настоящее время при острых простатитах принято различать следующие формы: Катаральный Фолликулярный Паренхиматозный Абсцедирующий простатиты

Морфологические особенности острого простатита Катаральный простатит: расширение ацинусов, реактивный отёк интерстиция, воспаление выводных протоков и долек простаты Фолликулярный простатит: воспаление простатических желёз отдельных долек или всей простаты; образование гнойного секрета, выделяющегося в уретру или образующего отдельные гнойнички Паренхиматозный простатит: диффузно-гнойный характер воспаления с переходом на интерстициальную ткань

Признаки и симптомы Острый простатит характеризуется симптомами общей интоксикации организма вызванной инфекционным процессом: озноб, повышение температуры тела. Поражение простаты проявляется болями в промежности и паховой области. Также наблюдаются болезненные ощущения при мочеиспускании и частые позывы (особенно ночью). Характерно затрудненное мочеиспускание, иногда вплоть до острой задержки мочи. В некоторых случаях возможны гнойные выделения из мочеиспускательного канала. Локальный воспалительный процесс в предстательной железе, может дать начало сепсису (заражению крови), в таких случаях, общее состояние больного расценивается как критическое и требует экстренной госпитализации. Встречается острый простатит редко.

Положение больного при исследовании предстательной железы

Острый простатит – острая инфекция предстательной железы с клиническими проявлениями: Лихорадка (фебрильная, высокая) Интоксикация Боль: выраженная, внизу живота, промежности и /или половых органах Дизурия: учащённое, болезненное, затруднённое мочеиспускание, императивные позывы на мочеиспускание

Катаральный простатит характеризуется наличием воспалительного процесса в слизистой и подслизистой оболочках выводных протоков железистых долек предстательной железы. В тех случаях, когда воспалительный процесс прогрессирует, отек стенок выводных протоков приводит к застою слизисто-гнойного содержимого в фолликулах железы. В результате этого инфекция проникает в ткань долек, вызывая в них нагноение. Развивается фолликулярный простатит. Если с гнойно-воспалительным процессом имеется множественное поражение долек, то говорят опаренхиматозном простатите. Когда же несколько мелких гнойников сливаются в один крупный, возникает абсцесс предстательной железы. Абсцесс может самостоятельно вскрыться в прямую кишку, мочевой пузырь, на промежность. Однако чаще всего он вскрывается в мочеиспускательный канал.

Катаральный простатит Катаральный простатит нередко возникает на фоне уже имеющегося уретрита. Он может явиться осложнением и общих инфекций (грипп, ангина и др.). В этих случаях симптомы заболевания могут быть нерезко выраженными. Больные отмечают учащенное мочеиспускание, особенно в ночное время, умеренную болезненность во время него. Однако иногда болевые ощущения отсутствуют, а наблюдается лишь тяжесть в промежности, особенно когда больной сидит. Дизурия (расстройства мочеиспускания) также непостоянна и чаще незначительная. Температура тела обычно нормальная или слегка повышена. Общее состояние резко нарушается. Ректально предстательная железа несколько увеличена или не изменена, слегка болезненна. В секрете предстательной железы содержатся большое количество лейкоцитов, слизисто-гнойных нитей, достаточное количество лецитиновых зерен. Состав мочи, как правило, не изменяется, однако иногда могут появляться лейкоциты в связи с опорожнением выводных протоков желез.

Клиника фоллликулярного простатита Острый фолликулярный простатит характеризуется изолированным поражением отдельных долек предстательной железы. Клинические признаки более бурно выражены. Общие симптомы проявляются остро, сильными болями в промежности с распространением на головку полового члена и задний проход. Отмечаются боли при дефикации Мочеиспускание учащено и болезненно, часто затруднено.

Клиническая картина При паренхиматозном простатите : температура тела на высоких цифрах (39°С и выше), озноб, общая слабость, разбитость,жажда, потеря аппетита, резко учащенное и затрудненное мочеиспускание. дизурия выражена и быстро нарастает. Возможна острая задержка мочи. предстательная железа увеличена в размерах, с нечеткими контурами, пальпация ее резко болезненна. интенсивные боли при мочеиспускании . Боль может локализоваться в прямой кишке, носить пульсирующий характер. Больные ощущают наличие инородного тела в прямой кишке. Дефекация бывает резко болезненной. Поскольку значительно увеличенная предстательная железа глубоко вдается в просвет прямой кишки, наступают запоры, резкие боли в животе. В прямой кишке возможно развитие реактивного воспаления, появляются слизистые выделения из заднего прохода. Исходами острого гнойного паренхиматозного простатита могут быть разрешение, абсцедированuе и переход в хроническую форму

Следующая стадия болезни-паренхиматозную. При этой форме воспалительный процесс носит гнойный характер и распространяется диффузно почти на все дольки железы При паренхиматозном простатите гнойный секрет железок лишь в отдельных случаях может опорожниться в заднюю уретру. Это лучший вариант Чаще этого не происходит, так как эпителий выводных протоков набухает, просвет их закупоривается гноем и слизью При этом воспалительный процесс распространяется в подслизистую оболочку. Отток секрета из железы нарушается. Паренхиматозный простатит

Клиническая картина паренхиматозного простатита проявляется бурно и носит резко выраженный характер. Температура тела на высоких цифрах (39 °С и выше), озноб, общая слабость, разбитость, жажда, потеря аппетита, интенсивные боли при мочеиспускании и дефекации, резко учащенное и затрудненное мочеиспускание. Дизурия выражена и быстро нарастает. Возможна острая задержка мочи. Предстательная железа увеличена в размерах, с нечеткими контурами, пальпация ее резко болезненна

Клиническая картина Абсцесс предстательной железы: на фоне уже имеющихся симптомов отмечается усиление боли в промежности, нарастает лихорадка, ухудшается общее состояние, усиливаются дизурические явления вплоть до задержки мочи и газов, боли в животе, симптомы общей интоксикации. при ректальном исследовании предстательной железы в это время отмечается крайняя болезненность ее, контуры нечеткие, определяются неравномерное увеличение железы, участки размягчения и флюктуации При самопроизвольном вскрытии абсцесса в мочеиспускательный канал или прямую кишку наблюдается обильное выделение гноя с мочой или калом. Вслед за этим стихают боли и нормализуется температура, общее состояние улучшается, предстательная железа уменьшается в размерах, на месте абсцесса выявляется западение. гнойник может прорваться в парапростатическую клетчатку, ретциево пространство, к прямой кишке, распространиться по семявыносящим протокам в паховые каналы.

Абсцесс ПЖ Абсцесс предстательной железы – гнойное воспаление, при этом температура тела повышается до 39-40° С. Больного бросает то в жар, то в озноб. Мочеиспускание крайне затруднено и сопровождается сильными болевыми ощущениями Практически невозможна дефекация Развивается отек предстательной железы, который может вызвать острую задержку мочеиспускания.

Клиническая картина предстательная железа увеличена в размерах, напряжена, уплотнена, чаще асимметрична, резко болезненна при пальпации. Болезненность в отдельных участках может быть больше выражена. Прогноз при фолликулярном простатите может быть благоприятным при условии своевременно начатого и энергичного лечения. Однако возможен переход и в следующую стадию болезни - паренхиматозную.

Диагностика Опрос, жалобы больного (боли в промежности, прямой кишке, болезненное и затрудненное мочеиспускание, слизисто-гнойные выделения из уретры, повышение температуры тела, озноб и др.) Пальцевое исследование предстательной железы выявляет ее увеличение, отечность, болезненность.

Диагноз Диагностика острого простатита не представляет трудностей из-за характерной клинической картины и основывается на жалобах больного и данных осмотра. При пальцевом ректальном исследовании простата резко болезненна, отечна. В моче определяется большое количество лейкоцитов. Характерно увеличение количества лейкоцитов в периферической крови, а также увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ). При сепсисе в крови больного выявляются специфические микроорганизмы проникшие в кровь из очага воспаления в предстательной железе. Используются инструментальные методы исследования – такие, как УЗИ предстательной железы и окружающих органов, иногда используется компьютерная томография или магнито-резонансная томография.

Диагностика острого простатита Ректальное исследование: простата отёчна, увеличена в размерах, напряжена. При абсцедировании – флюктуация. Микроскопический и бактериологический анализ мочи: выделение возбудителя, лейкоцитурия (в средней порции) Секрет простаты не получают (массаж предстательной железы противопоказан) Общеклинические методы (ОАК, ОАМ)

Диагностика Микроскопическое исследование секрета предстательной железы.При наличии воспалительного процесса число лейкоцитов возрастает, а лецитиновых зерен - уменьшается или они даже полностью исчезают. Бактериологическое исследование мочи и секрета предстательной железы. УЗИ предстательной железы, при котором выявляются негомогенные умеренные образования . Прочие спец. методы обследования (КТ,МРТ, исследование ферментов предстательной железы, эндоскопические исследования и т. д.) Радиоиммунное исследование уровня PSA (простат-специфический антиген) .

Лечение острого простатита В лечении острого бактериального простатита используют антибактериальные препараты (антибиотики) хорошо проникающие в ткани предстательной железы например Ципрофлоксацин (en:Ciprofloxacin). Показаниями к госпитализации является тяжёлое состояние больного с признаками тяжёлой интоксикации. При неосложнённом течении больные острым простатитом лечатся амбулаторно.

Принципы лечения острого простатита Госпитализация Ступенчатая антибактериальная терапия: парентеральное введение препаратов до купирования симптомов острого простатита с последующим переходом на пероральный приём препаратов. Общая длительность терапии не менее 4-х недель. Препараты выбора: - ципрофлоксацины - «защищённые» пенициллины - цефалоспорины 2-3 поколения Альтернативные препараты: - макролиды - доксициклин

Лечение В лечении острого бактериального простатита используют антибактериальные препараты (антибиотики) хорошо проникающие в ткани предстательной железы, например, Ципрофлоксацин (en:Ciprofloxacin). Показаниями к госпитализации является тяжёлое состояние больного с признаками тяжёлой интоксикации. При неосложнённом течении больные острым простатитом лечатся амбулаторно.

Этиологическое лечение : Всем больным острым простатитом необходимы постельный режим, щадящая диета с исключением острой, раздражающей пищи. Назначение антибиотиков широкого спектра действия (сульфаниламидные препараты). После получения результатов антибиотикограммы назначают антибиотики узкого спектра. Для уменьшения болей и болезненных позывов на мочеиспускание назначают анальгин 50 %-ный раствор 3 мл внутримышечно или 2 %-ный раствор промедола 1 мл. С этой же целью применяют тепловые процедуры в виде согревающего компресса на промежность. Для регулярного опорожнения кишечника назначают слабительные средства. Для уменьшения воспаления назначают УВЧ-терапию и микроволновую СВЧ-терапию. При развитии острой задержки мочи следует отдать предпочтение капиллярной пункции мочевого пузыря. Катетеризация опасна, болезненна и часто безуспешна, поэтому к ней при острых простатитах прибегать не следует.

Линия разреза и положение иглы при оперативном лечении абсцесса предстательной железы.

Патогенитическое лечение : К нему относят лечебные мероприятия, направленные на ликвидацию: внеуриногенных очагов инфекции (тонзиллит, кариозные зубы, заболевания придаточных пазух носа, пиодермия и др.), воспалительных заболеваний в уретре (уретриты стриктуры мочеиспускательного канала), заболеваний соседних органон таза (проктит, ректальные свищи, геморрой). При абсцессе предстательной железы показано оперативное лечение. Большинство авторов рекомендуют промежностный доступ для вскрытия абсцесса с последующим дренированием его полости. Возможен и ректальный доступ.

Хронический простатит – воспалительное заболевание инфекционного генеза паренхиматозной и интерстициальной ткани предстательной железы, результат острого воспаления или первичного хронического течения.Выявляется у 8—35% мужчин 20—40 лет. Простатит развивается более интенсивно и начинает проявлять себя при наличии неблагоприятных факторов: Переохлаждение организма Малоподвижный образ жизни Сидячая работа (водители, операторы, руководители и пр.) Длительное половое воздержание Регулярные запоры Подавленная иммунная система, стрессы, некачественное питание Воспалительные заболевания Венерические и урологические заболевания

ПРИ

ПРИ

ТРУЗИ простаты

Аппаратное лечение Лазеротерапию (наружную, внутривенную, внутриполостную). Магнитотермотерапию - воздействие на железу электромагнитным полем и теплом. Грязепарафиновое лечение - лечебные грязи в виде аппликаций и интраректально. Инстилляции раствора серебра - введение раствора серебра в мочеиспускательный канал. Электрофорез - чрезкожное введение препаратов, восстанавливающих функцию предстательной железы.

Склероз ПЖ – исход ХП Цистограмма – симптом фигурной скобки Возникают выраженные уродинамические нарушения Лечение: ТУР ПЖ

Везикулит (неспецифические сперматоцистит) Везикулит - это воспаление семенных пузырьков. Инфекция проникает в семенные пузырьки непосредственно из предстательной железы или через заднюю уретру и семявыбрасывающие протоки

Кавернит Кавернит (лат. caverna - пещера, полость +...ит ), воспаление кавернозных (пещеристых) тел полового члена . При каверните в одном из пещеристых тел образуется воспалительный инфильтрат, что проявляется появлением болезненного уплотнения в половом члене. Различают хроническую (спонгиозит) и острую форму заболевания, при которой развивается ограниченный либо разлитой воспалительный процесс. Бывает перелойного и сифилитического происхождения

Этиология.Патогенез. является следствием закрытой травмы полового члена и мочеиспускательного канала. На месте гематомы возникает воспаление. может возникнуть при распространении инфекции по лимфатическим сосудам из соседних органов, а также в результате метастазирования ее из отдаленных очагов.

Гонорейный кавернит Гонорейный (перелойный) кавернит происходит вследствие перехода воспаления со слизистой оболочки мочеиспускательного канала на подслизистую ткань и отсюда на спонгиозное тело мочеиспускательного канала. По ходу канала замечается болезненный узел, который может под влиянием лечения рассосаться, т. e. бесследно пройти, или же навсегда остается на этом месте узелок; Если остающийся узел велик, то вследствие происходящего в этом месте запустевания пещеристого тела половой член при эрекции сгибается, что может служить препятствием для соития. Узел может также, вскоре после своего появления, нагноиться; образовавшийся гной может прорваться или внутрь, в мочеиспускательный канал, или наружу.

Сифилитический кавернит Сифилитический кавернит наблюдается чаще в пещеристых телах собственно полового члена (а не мочеиспускательного канала); он наблюдается в виде ограниченного узла или бывает различным; он появляется в третичном (гуммозном) периоде сифилиса и трудно поддается местному и общему лечению. Появившиеся узлы иногда уменьшаются, но совсем не проходят.

Хронический кавернит Хронический кавернит может быть осложнением хронического уретрита или результатом неправильного или недостаточного лечения острого кавернита. Заболевание проявляется нерезкими болями в половом члене, болезненной эрекцией или эректильной дисфункцией, наличием в половом члене участка болезненного уплотнения.

Лечение кавернита Лечение кавернитов как правило консервативное: антибиотики, сульфаниламиды, нитрофураны, физиотерапевтические мероприятия (ультразвук, лазеро - или магнитотерапия), рассасывающие средства (алоэ, амниоцен). Нагноение при острых кавернитах требует хирургического вмешательства в виде глубокого продольного вскрытия и опорожнения гнойной полости. Хронические процессы в основном лечат физиотерапевтическими средствами, стимуляцией защитных сил организма. При развитии фиброза с искривлением полового члена проводится хирургическая коррекция - эндопротезирование полового члена.

Общие проявления заболеваний МПО Лихорадка( острый простатит, острый эпидидимит, острый ор-хит, кавернит, гангрена Фурнье ). Изменение формы, размеров половых органов Слабость, быстрая утомляемость Потеря массы( хроническая инфекция).

Гангрена Фурнье: длится 5—8 дней заболевание длится 5—8 дней, главных факторов. Один из главных факторов, способствующих прогрессированию гангрены, - стафилококковая гиалуронидаза, в 3—5 % случаев исход летальный

Госпитализация в урологическое отделение ККБ в течение 2004-2009гг

Увеличение заболеваемости ОП подтверждается ростом удельного веса его среди госпитализированных Динамика госпитализаций больных ОП в ККБ годы 2002-2004 2006 -2008 Кол-во б-х ОП 468 704 Уд.вес ОП среди госпитализированных 10,9% 15,2 %

О поздней диагностике ОГП свидетельствуют нефрэктомии ( до 20-50%), выполняемые при тотальном остром гнойном поражении почки

Список литературы Урология. Учебник / Н.А. Лопаткин, А.Г.Пугачев, О.И.Аполихин и др.; Под ред. Н.А. Лопаткина. –5-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002, 520с. Чухриенко Д.П., Люлько А.В. Атлас операций на органах мочеполовой системы, М. Медицина, 2001. Хинман Ф. Опероативная урология : Атлас: пер. с англ. – М.:ГЭОТАР-МЕД, 2001.- 1192 с. Урология по Дональду Смиту:Под ред Э.Танаго и Дж. Маканинча.Пер. с анг.- М.,Практика,2005.-819с. Оперативная урология. Классика и новации: Руководство для врачей /Манагадзе Л.Г.,Лопаткин Н.А., Лоран О.Б., Пушкарь Д.Ю, Даренков С.П.,Турманидзе Н.Л.,Гогенфеллнер Р..М.:Медицина, 2003.-740с. Андрология. Мужское здоровье и дисфункция репродуктивной системы: пер. с англ./Под ред. Э.Нишлага, Г.М. Бере. – ООО”Меди цирнское информационное агентство“,2005 – 554с. И.Н.Большаков, П.А.Самотесов, З.А.Павловская, Т.А.Большакова. Оперативная урология:Учебно-методическое руководство. Алгоритмы поиска действий. /Краснояр. Гос.ун-т,Красноярск,2001.- 594 с.