1 РАНЫКафедра Общей Хирургии и Семиологии 2

1 РАНЫКафедра Общей Хирургии и Семиологии

2 ОПРЕДЕЛЕНИЕ Рана (vulnus) – это любое механическое повреждение тканей, сопровождающееся нарушением целостности наружных покровов 2 механизма : • Внешний • Внутренний

3 МЕСТНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ Боль (dolor) • Локализация раны • Характер ранящего предмета • Быстрота повреждения • Нервно-психическое состояние пациента Кровотечение (haemorrhagia) • Калибр поврежденных сосудов и их тип • Локализация повреждения • Состояние системной гемодинамики • Состояние свертывающей системы Зияние (hiatus) Функциональные нарушения

4 ОБЩЕКЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ • Развитие острой анемии и шока • Присоединение инфекции

5 КЛАССИФИКАЦИЯ РАН ПО ПРОИСХОЖДЕНИЮ • Операционные раны • Случайные раны • Военные раны

6 КЛАССИФИКАЦИЯ РАН ПО ХАРАКТЕРУ ПОВРЕЖДЕНИЯ ТКАНЕЙ • Резаная рана • Колотая рана • Рубленая рана • Ушибленная рана • Рваная рана • Размозженная рана • Укушенная рана • Огнестрельная рана • Смешанная рана

7 ВИДЫ РАН Смешанная (минно-взрывная рана)Рваная рана

8 ОСОБЕННОСТИ ОГНЕСТРЕЛЬНОЙ РАНЫ (1) Наличие трех зон повреждения I. Раневой канал II. Зона прямого травматического некроза III. Зона молекулярного сотрясения. K E = m. V 2 /2 1. 000 атм – 120 кг / см

9(2) Сложный анатомический характер повреждения Огнестрельное ранение печени Огнестрельное ранение голени. ОСОБЕННОСТИ ОГНЕСТРЕЛЬНОЙ РАНЫ

10(3) Высокая степень инфицированности ОСОБЕННОСТИ ОГНЕСТРЕЛЬНОЙ РАНЫ

11 КЛАССИФИКАЦИЯ ПО ХОДУ РАНЕВОГО КАНАЛА • Сквозное ранение • Слепое ранение • Касательное ранение

12 КЛАССИФИКАЦИЯ ПО ОТНОШЕНИЮ РАНЕВОГО КАНАЛА К ПОЛОСТЯМ ТЕЛА Проникающие раны • С повреждением внутренних органов • Без повреждения внутренних органов Непроникающие раны

13 КЛАССИФИКАЦИЯ РАН ПО СТЕПЕНИ ИНФИЦИРОВАННОСТИ • Асептические раны • Инфицированные раны • Гнойные раны

14 РАНЕВОЙ ПРОЦЕССКафедра Общей Хирургии и Семиологии

15 РАНЕВОЙ ПРОЦЕСС Раневой процесс – комплекс последовательных изменений, происходящих в ране и связанных с ними местных и общих реакций организма 1 фаза – воспаления (1 -5 сутки) • Период сосудистых изменений • Период очищения раны от некротических тканей 2 фаза – регенерации (6 -14 сутки) 3 фаза – образования и реорганизации рубца (с 15 суток)

161 ФАЗА РАНЕВОГО ПРОЦЕССА ( I ПЕРИОД) • Спазм сосудов сменяется вазодилатацией • Изменение проницаемости сосудистой стенки • Отек тканей (гидратация) • Миграция лейкоцитов

171 ФАЗА РАНЕВОГО ПРОЦЕССА ( II ПЕРИОД) • Лизис некротических тканей • Фагоцитоз • Иммунный ответ

182 ФАЗА РАНЕВОГО ПРОЦЕССА • Реканализация и рост сосудов • Синтез коллагена

19 РОЛЬ ЛЕЙКОЦИТОВ Нейтрофилы ответственны за : • Фагоцитоз микроорганизмов , некротических масс • Внеклеточный протеолиз • Лизис нежизнеспособных тканей • Высвобождение медиаторов воспаления Макрофаги ответственны за : • Высвобождение протеолитических ферментов • Фагоцитоз некротических масс, частично разрушенных нейтрофилами • Фагоцитоз поврежденных нейтрофилов • Фагоцитоз продуктов распада бактерий • Участие в иммунных реакциях

20 ГРАНУЛЯЦИОННАЯ ТКАНЬ • Замещение тканевого дефекта • Защита раны от проникновения микроорганизмов и попадания инородных тел • Секвестрация и отторжение некротических тканей

213 ФАЗА РАНЕВОГО ПРОЦЕССА Перестройка коллагена

22 ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ЗАЖИВЛЕНИЕ РАН • Возраст больного • Состояние питания и масса тела больного • Наличие вторичной инфекции • Состояние системной и локальной (в зоне раны) гемодинамики • Наличие дисметаболических и водно-солевых расстройств • Иммунный статус • Наличие сопутствующих заболеваний • Прием противовоспалительных препаратов

23 РАНЕВОЙ ПРОЦЕСС

24 ТИПЫ ЗАЖИВЛЕНИЯ РАН Кафедра Общей Хирургии и Семиологии

25 ТИПЫ ЗАЖИВЛЕНИЯ РАН 1. Заживление первичным натяжением (sanatio per primam intentionem) 2. Заживление вторичным натяжением (sanatio per secundam intentionem) 3. Заживление под струпом

26 УСЛОВИЯ ЗАЖИВЛЕНИЯ РАНЫ ПЕРВИЧНЫМ НАТЯЖЕНИЕМ • Отсутствие в ране инфекции • Плотное сопоставление краев раны • Отсутствие в ране гематом, инородных тел, некротических масс • Удовлетворительное общее состояние больного ( отсутствие общих неблагоприятных факторов )

27 ЗАЖИВЛЕНИЕ ПЕРВИЧНЫМ НАТЯЖЕНИЕМ

28 УСЛОВИЯ ЗАЖИВЛЕНИЯ РАНЫ ВТОРИЧНЫМ НАТЯЖЕНИЕМ • Значительное микробное загрязнение раны • Значительный раневой дефект • Наличие в ране гематом, инородных тел, некротических масс • Неблагоприятное общее состояние больного

29 ЗАЖИВЛЕНИЕ ВТОРИЧНЫМ НАТЯЖЕНИЕМ

30 ЗАЖИВЛЕНИЕ ПОД СТРУПОМ

31 ОСЛОЖНЕНИЯ РАНКафедра Общей Хирургии и Семиологии

32 КРОВОТЕЧЕНИЕ Левосторонний гематоракс. Наружное первичное кровотечение

33 ИНФЕКЦИЯ (НАГНОЕНИЕ РАНЫ) Clostridium tetani. Streptococcus faecalis. Staphylococcus aureus

34 ЭВЕНТРАЦИЯ (РАСХОЖДЕНИЕ РАНЫ)

35 ЛЕЧЕНИЕ РАНКафедра Общей Хирургии и Семиологии

36 ИСТОРИЧЕСКИЕ ЭТАПЫ В ЛЕЧЕНИИ РАН Период Достижение Древняя Греция Первая помощь при ранах Римская империя Понимание, что гной в ране нежелателен Заживление ран вторичным натяжением XVI век Использование повязки и лигирования А. Паре сосуда в лечении ран Джон Хантер Различие между первичным и вторичным 1728 -1793 заживлением ран Н. И. Пирогов Развитие учения о сортировке раненных Крымская война Понимание значения сестринской помощи 1853 —

37 Период Достижение Гражданская война Начальное использование антисептиков в США, 1861 -1865 Первая мировая Принципы хирургической обработки и война отсроченного закрытия ран давностью > 8 часов, первичное закрытие ран давностью < 8 часов Понимание, что шок связан с потерей крови, использование морской воды для восполнения Вторая мировая Рутинное применение хирургической война обработки и отсроченного закрытия ран Гемотрансфузия, быстрая эвакуация, хирургические госпиталя вблизи фронта. ИСТОРИЧЕСКИЕ ЭТАПЫ В ЛЕЧЕНИИ РАН

38 Период Достижение Война в Корее Использование вертолетов для эвакуации Развитие сосудистой хирургии Войны во Вьетнаме Развитие санитарной авиации с и Афганистане уменьшением периода повреждение- операция до 1 часа Подготовка раненного к эвакуации санитарным вертолетом ИСТОРИЧЕСКИЕ ЭТАПЫ В ЛЕЧЕНИИ РАН

39 ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ РАНАХ • Устранение ранних осложнений, представляющих угрозу для жизни больного Наложенный жгут при огнестрельном повреждении бедренной артерии Широкая асептическая повязка при выпадении внутренних органов при обширной ране живота

40 • Предотвращение инфицирования раны Механическая очистка окружающей кожи Промывание раны. ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ РАНАХ

41 ЛЕЧЕНИЕ АСЕПТИЧЕСКИХ (ОПЕРАЦИОННЫХ) РАН (1) Обезболивание (2) Профилактика вторичной инфекции (3) Ускорение процессов заживления в ране (4) Коррекция общего состояния больного

42 ЛЕЧЕНИЕ ИНФИЦИРОВАННЫХ РАН Первичная хирургическая обработка (ПХО) раны – это первая хирургическая операция, выполняемая больному с раной, с соблюдением правил асептики и с обезболиванием Этапы: • Рассечение раны • Ревизия раневого канала • Иссечение краев, стенок и дна раны Методика иссечения краев, стенок и дна раны

43 ПЕРВИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАНЫ Этапы: • Гемостаз • Восстановление целостности поврежденных органов Резаная рана предплечья с повреждением лучевого нерва. Гемостаз в ране

44 Рану не ушивают при: • Позднем выполнении ПХО • Загрязнении раны землей • Массивном повреждении тканей • Наличии сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, иммунодефицит) • Локализации раны на стопе или голени • Огнестрельных ранах Этапы: • Ушивание и дренирование раны. ПЕРВИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАНЫ

45 ПЕРВИЧНЫЙ ШОВ Первичный отсроченный шов. Первичный шов

46 ВТОРИЧНЫЙ ШОВ Поздний вторичный шов (3 -4 неделя)Ранний вторичный шов (2 -я неделя)

47 ВИДЫ ШВОВ Вторичный шов. Первичный шов на рану лица

48 ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ РАН Вторичная хирургическая обработка раны Дополнительные физические способы обработки гнойных ран : • Обработка раны пульсирующей струей антисептиков • Ультразвуковая кавитация • Применение хирургического лазера • Лечение ран в управляемой абактериальной среде

49 МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ РАН В ПЕРВОЙ ФАЗЕ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА Антисептические растворы: • 3 -5% раствор борной кислоты • 0, 02% раствор хлоргексидина • 1% раствор диоксидина • Раствор фурацилина • Гипертонический раствор (10% раствор хлорида натрия) Водорастворимые мази: • Левосин • Левомеколь • Мафенид-ацетат Энзимотерапия: • Трипсин • Химотрипсин • Ируксол

50 МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ РАН ВО ВТОРОЙ ФАЗЕ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА Мази на жировой основе: • Метилурациловая мазь • Троксевазиновая мазь • Мазь Вишневского • Синтомициновая эмульсия

51 ОБЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ • Антибактериальная терапия • Детоксикация • Иммунокоррекция • Энтеральное и парентеральное питание • Гипербарическая оксигенация • Симптоматическое лечение

52 МЕТОДЫ КОЖНОЙ ПЛАСТИКИ Шагающим стеблем по Филатову. Полнослойным перемещенным лоскутом

53 МЕТОДЫ КОЖНОЙ ПЛАСТИКИ Свободным перфорированным лоскутом

54 Перфорация трансплантанта. Донорский участок МЕТОДЫ КОЖНОЙ ПЛАСТИКИ

55 КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНОЙ РАНЫ

56 КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНОЙ РАНЫ

57 КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНОЙ РАНЫ