1 Доказательная медицина: информационные ресурсы О.Г.Пузанова К.м.н., доцент

1 Доказательная медицина: информационные ресурсы О.Г.Пузанова К.м.н., доцент Кафедра медицинской информатики и компьютерных технологий обучения НМУ имени А.А. Богомольца 2015

2 Sackett D, Rosenberg W, Gray J, Haynes R, Richardson W. Evidence based medicine: what it is and what it isn’t. BMJ 1996;312:71-2 “Доказательная практика есть интеграция наилучших доказательств из исследований с клинической экспертизой и ценностями пациента”

3 Evidence based medicine (EBM) − Sackett D. et al., 1986, 1995 Evidence based practice (EBP) − Sackett D. et al., 1996, 2000; Glasziou P., Del Mar C., 2003; Jackson R., 2011 Evidence based policy and practice − Mullen E., Streiner D.,2004; Gray M., 2013 Evidence based health care (EBHC) − Gray J.A.M., 2001 Evidence based social care (EBSC) − Sheldon B., 2003 Evidence based social work − Gibbs L., 2003; Gambrill E., 2006 Evidence based public health (EBPH) − ECDC, 2011 Evidenz-basierte Medizin → Nachweiz-gestuetze Medizin − Lehmacher W., 2013

4 Доказательства − “результаты соответствующих клинических исследований, касающиеся точности диагностических тестов, силы прогностических маркеров или эффективности и безопасности вмешательств”. Modified from Sackett et al. EBM 2nd Edition 2000 Outcomes = 5 ”D”: death, disease, discomfort, disability, dissatisfaction

5 Классификация исследований – источников доказательств (T. Greenhalgh, 2009) Первичные: Эксперименты (experiments) Клинические исследования и испытания (clinical trials) Популяционные исследования, или выборочные исследования населення (surveys) Вторичные: Несистематические, или описательные, литературные обзоры (non-systematic, narrative reviews) Систематические обзоры (systematic reviews) Метаанализы (meta-analyses) Клинические рекомендации (clinical recommendations) Анализы решений (guidelines) Экономические анализы (economic analyses)

6 Типы исследований (1)

7 Типы исследований (2)

8 4 шага доказательной практики Формулировка структурированного вопроса Провести поиск соответствующих эпидемиологических доказательств − для ответа («track down the best evidence of outcomes available») Критически оценить доказательства («find out how good is it») Применить доказательства («integrate the results with clinical expertise and patient values»)

9 P E C O GATE: Graphic Appraisal Tool for Epidemiology T Рамка GATE и принцип PECOT (PICO) Population Exposure Comparison Outcome Time

10 Вас интересует возможность контроля слуха у пожилых с помощью теста на шепотную речь («whispered voice test»). То есть − насколько плохие результаты этого теста отражают снижение слуха (по данным эталонного теста − аудиограммы) Вопрос: Population – elderly patients Indicator – «poor» whispered voice test Comparator – «normal» whispered voice test Outcome – predict poor hearing (audiogram)

11 Population Популяция P Comparison Сравнение E C Outcomes Исходы O да нет Exposure Влияние (фактор) a b c d Рамка GATE

12 Population: Женщины в пост-менопаузе P Исходы: Ишемическая болезнь сердца O Рандомизированное исследование HERS: Время T Рандомизация I C Вмешательство: Гормоно- заместительная терапия Cравнение: Плацебо Hulley et al. JAMA 1998;280:605-13

13 Популяция - когорта P Группа вмешательства (факторы риска…) Группа контроля (без факторов риска) Нерандомизированное распределение Исходы: болезнь, здоровье … O Жизнь ≈ когортное исследование: природный «эксперимент» Когортное исследование (наблюдение) Время T Длительность жизни EG CG

14 Когорта женщин с диагнозом рак молочной железы P Были роды менее чем за 2 года до диагноза Нерандомизированное распределение да смерть нет O Когортное (прогноз): Danish Breast Cancer Cooperative 10 лет T EG CG Не было родов менее чем за 2 года до диагноза Kroman et al. BMJ 1997;315:851-5

15 Популяция P Британские врачи (когорта отобрана в 1951) Курильщики Некурящие Нерандомизированное распределение (сами сообщали о курении) да Рак легкого нет O Когортное (этиология): British Doctors Study T EG CG 50 лет Doll et al. BMJ 2004;328:1519

16 Популяция P Медсестеры США ГЗТ (гормоно-заместительная терапия) Нет ГЗТ Нерандомизированное распределение (сами сообщают о ГЗТ) Да ИБС Нет O Когортное (вмешательство): Nurses Health Study T EG CG 10 лет Stampfer et al. NEJM 1991;325:756-762

17 Популяция P EG C Группу контроля не набирают Исходы O Время Серия случаев T Основная группа

18 Описания клинических случаев − короткие сообщения об успешном лечении или угрожающих побочных эффектах фармакотерапии (-) – низкая доказательность информации, (+) – ее скорость и эффективность

19 Все пациенты с изучаемым заболеванием Достоверность Виборка отбор Систематическая ошибка при отборе Систематическая ошибка при измерении Систематическая ошибка из-за вмешивающихся факторов Случайная ошибка ВЫВОД Обобщаемость ?? ?

20 “Вероятность неблагоприятного исхода в течение определенного периода времени”. Dictionary of Epidemiology, 1988 “Комбинация вероятности, природы и тяжести события (обычно неблагоприятного)”. National Academy of Sciences In: How to report statistics in medicine. - American College of physicians, 2006. – P.21. Что такое риск?

21 Абсолютный риск, или риск, − это вероятность (%) (неблагоприятного) исхода или события. Фактор риска (ФР) – это переменная, влияющая на исход. Редукция абсолютного риска (ARR) – это разница между частотой события в группах – контрольной (CER) и экспериментальной (EER): ARR = CER - EER Для каждого отдельного пациента ARR отражает (+) влияние мед. вмешательства.

22 Пример: если частота стенокардии у мужчин, принимающих аспирин, составляет 1,2 %, а у мужчин, принимающих плацебо, − 2,2 %, то ARR составляет 1 % (2,2-1,1=1), что означает: прием аспирина снижает риск стенокардии у пациента-мужчины на 1 %. Величина, обратная ARR [1/ARR], называется number needed to treat (NNT) – количество пациентов, которых нужно лечить, чтобы предотвратить 1 неблагоприятный исход.

23 Уровень сывороточного холестерина − фактор риска ишемической болезни сердца (Framingham Heart Study) Castelli WP. Am J Med. 1984;76:4-12 0 25 50 75 100 125 150 <204 (<5.3) 205-234 (5.3-6.1) 235-264 (6.1-6.8) 265-294 (6.8-7.6) >295 (>7.6) Заболеваемость ИБС / 1000 Сывороточный уровень холестерина, мг/дл (ммоль/л)

24 Артериальная гипертензия (АД > 140 / 90 mm Hg) − фактор риска смерти от инсульта Prospective Studies Collaboration. Lancet 2002;360:1903-1913

25

26 Общий кардиоваскулярный риск - абс. риск развития сердечно-сосудистых событий в течение 10 лет: Стенокардия Инфаркт миокарда Сердечная недостаточность Внезапная смерть Инсульт / ТИА Заболевание периферических сосудов Многофакторный !

27

28 Framingham Study: Курение Артериальная гипертензия Гиперхолестеринемия Комбинация факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний

29 Снижение АД на 2 мм рт. ст. снижает риск смерти на 7–10% Increase of BP by 2 mm Hg 10% reduction of risk of death from stroke 7% reduction of risk of death from coronary heart disease Lewington et al. Lancet 2002;360:1903–13

30 Относит. риск (relative risk, or risk ratio, RR) - соотношение 2-х абс. рисков – риска события в экспериментальной и в контрольной группе : RR=EER / CER. Не путать с редукцией отн.риска relative risk reduction (RRR): RRR = (CER-EER) / CER. В примере с аспирином (ARR=1) RRR у мужчин составляет 45%: (2,2 - 1,1) / 2,2 = 45.

31 Эффекты антигипертензивной терапии Hebert et al, 1993; *Moser,1996; **Collins,1990

32 Лучшие доказательства для разных типов вопросов (1)

33 Классы доказательств І – «плюс» (имеются доказательства и/или консенсус о пользе вмешательства) ІІ – есть спорные доказательства и/или различия в мнениях экспертов о вмешательстве: ІІa – «скорее плюс» (преобладают доказательства / мнения в пользу его эффективности); ІІb – «скорее минус» (польза непоследовательно поддержана доказательствами / мнениями). ІІІ – «минус» (имеются доказательства и/или консенсус о неэффективности или вреде вмешательства). .

34 Уровни доказательств А: данные получены в нескольких РКИ. В: данные получены в 1 РКИ или в нерандомизированных исследованиях. С: мнение экспертов или данные серий случаев. Примеры: возможно IA, IIIA, IIIC, IIbC…

35 Лучшие доказательства для разных типов вопросов (2)

36 Примеры: Компьютерные базы ДМ Учебники по ДМ Резюме журнальных статей Систематические обзоры Оригинальные статьи Принятие решений на основе доказательств

37 База данных TRIP − одновременный поиск Отфильтрованная информация Неотфильтро-ванная информация J. Clover et al., 2006

38 Систематический обзор (статья и процесс): это − объединение и критическая оценка доказательств, полученных в исследованиях, посвященных определенному клиническому вопросу и осуществленное с помощью методов уменьшения вероятности систематических ошибок; это − идентификация, отбор, оценка и обобщение первичных исследований по определенному клиническому вопросу, осуществленные с помощью методов уменьшения вероятности систематических ошибок. Cловарь JAMA, 2012

39 Мета-анализ − часть систематического обзора Исследователями отобран или рассчитан определенный параметр (RR, OR, HR etc.) в первоисточниках. Systematic review Meta-analyses

40 Что делает обзор “систематическим”? Основа – структурированный вопрос Идентификация первичных исследований Оценка их качества Обобщение доказательств на основе определенной методологии Комментарии, основанные на собранных доказательствах

41 Происходит неуклонный рост публикаций РКИ. Ежегодно выходят в свет результаты более чем 20 000 исследований. Ежедневно − более 50 РКИ и 14 систематических обзоров. Таким образом, работа с этими информационными ресурсами может отнять все время клинициста! P. Glasziou, C. Del Mar, 2003; H. Bastian et al., 2010

42 Получение информации: “push”– метод: “just in case” learning; “pull” – метод: “just in time” learning.

43 «TOP-4» рецензируемых научно-медицинских журналов British Medical Journal (BMJ, www.bmj.com), Journal of the American Medical Association (JAMA, www.jama.ama-assn.org), Lancet (thelancet.com), New England Journal of Medicine (NEJM, www.nejm.org).

44 «Evidence-Based Medicine»: www.evidence-basedmedicine.com «Clinical evidence»: www.сlinicalevidence.com “Evidence-Based On-Call” (EBOC): www.eboncall.org «ACP Journal Club»: www.acpjc.org

45 Поиск лучших доказательств 2 основные компьютерные базы первичной информации для поиска доказательств − PubMed (MEDLINE) и Cochrane library. PubMed - the National Library of Medicine – is electronic on-line free database in Medline. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrex/query.fcgi Cochrane library http://www.thecochranelibrary.com

46 Cochrane library Cochrane Database of Systematic Reviews – > 4600 Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (DARE) – > 5000 Cochrane Register Controlled Trials (CENTRAL) – > 300 000 Cochrane Review Methodology Database Health Technology Assessment Database NHS Economic Evaluation Database

47 В 1972 году английский эпидемиолог Archibald Lemon Cochrane предложил исследователям и практикам сотрудничать для создания систематических обзоров первичных клинических исследований высокого качества. В начале 1990-х годов UK National Health Care создан Cochrane Center in Oxford.

48 В 1993 New York Academy of Sciences проведен 1-й кокрановский коллоквиум, на котором основано Кокрановское Сотрудничество. Cochrane collaboration – всемирная добровольная ассоциация (53) групп исследователей, создающих систематические обзоры. http://www.cochrane.org

49

50 ДM: другие компьютерные базы AMED BNI, CINAHL Current Contents Embase Health star LILACs, IndMed / MedInd TRIP

51 Medline (≈ 22 млн.) Embase Cochrane Trials Registry (≈ 400 000) Сравнивая объем данных… Medline ≈ Pubmed

52 Возвращаясь к вопросу о тесте на шепотную речь ‘whispered voice test’ у пожилых людей. Компоненты принципа PICO становятся поисковыми терминами! Вопрос: Population – in elderly patients does Indicator – a ‘poor’ whispered voice test Comparator – a ‘normal’ whispered voice test Outcome – predict poor hearing (audiogram) 1 2 3

53 Начало поиска Перейти на веб-сайт MEDLINE www.pubmed.gov С помощью CAPS lock ввести поисковые термины, соответствующие PICO, при необходимости − союзы AND и OR… То же возможно на веб-сайте базы доказательств TRIP www.tripdatabase.com Возможен поиск по ключевым словам в названии статьи, фамилиям авторов, названиям организаций и стран-разработчиков, клиническим категориям, с помощью системы медицинских предметных показателей MESH и т.п.

54 * Means any other letters AND means both terms required Check the question type Check the emphasis

55 ДМ и стандартизация мед.помощи Рекомендации - систематически разрабатываемые положения, призванные помочь профессионалам здравоохранения и пациентам в принятии решений о соответствующей мед. помощи в определенных обстоятельствах Медицинские стандарты – нормативные документы, устанавливающие перечень требований к мед.помощи и определяющие соответствия индикаторам Клинические протоколы– нормативные документы, детальные инструкции

56 БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ !